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Ph. Merloz, Clinique Universitaire d’Orthopédie – Traumatologie. CHU A. Michallon ; CS 10217
38043 Grenoble Cedex, France
Optimisationdelagestionpéri-opératoiredesfracturesdel’extrémitésupérieuredufémur
chezlesujetâgé.
VieilHomme(G.DeLaTour)
Absencedeconflitd’intérêt
Fracturedel’ExtrémitéSupérieureduFémur(FESF)
FESFdanslemonde2000:1.6million2050:>6.5millionsNOMBREABSOLUaugmenteINCIDENCEGLOBALEdiminue
JohnellO,KanisJA,OsteoporosInt.2006;17:1726-1733.
INCIDENCEaugmentechezlessujets>84ansINCIDENCEaugmentechezlessujetsdefaiblepoidsINCIDENCEdiminuechezlesméditerranéens
●France2015:70000cas●Mortalité1an:20à24%●Complicationspostop:20%●Réd.autonomie:30à50%●Dépendance:10à30%●Institutionà1an:25%
Lesoinglobal(«GlobalCare»)
• Associerlamédecine(gériatrie)àlachirurgie(orthopédie):• Réduirelamortalitéintra-hospitalièreetlescomplicationsmédicalespost
chirurgie.• Préserverouaméliorerlescorefonctionnel.• Eviterlasurvenuedeladépendance.
MBDEVASBritishMedicalJournal
1974
GériatrieOrthopédique1991
-DevasMB:Geriatricorthopaedics.BrMedJ1974;1:190-2-PioliG,etal.AgingClinExpRes.2008Apr;20(2):113-22.
Vieilhomme(Rembrandt)
MuravchickS.Doallanesthesiologistshavea"sellby"date?JClinAnesth.2012
BettelliG.Preoperativeevaluationingeriatricsurgery:comorbidity,functionalstatusandpharmacologicalhistory.MinervaAnesthesiol.2011
Apartirde50–55ansonobserveundéclinprogressifdelacapacitéfonctionnelledesprincipauxorganes:
REINSPOUMONSCŒURFOIE
Capacitéfonctionnelledesprincipauxorganes
Lespatientsâgésonttous
• unehoméostasiediminuée,• despathologiesmultiplesetsouventatypiques,• unenchevêtrementdefacteurssomatiques,psychiquesetsociaux
• unepharmacocinétiquedifférentedessujetsjeunes
Vieillissementphysiologique Vieillissementpathologique+COMORBIDITES
FRAGILITECOMPLICATIONS
Quatrequestions
• Existe-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?
• Quelssontlespointsclésàconsidérerlorsdelapriseencharge?
• Quelssontlesprincipauxfacteursderisqueetdepronosticsurleplananesthésiqueetchirurgical?
• Y-a-t-ilunintérêtàdévelopperunefilièrepéri-opératoire
gériatriqueetqueprévoirpendantlapériodederééducation?
1.Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?
FESF,comorbiditésetmortalité
4à6% 10à14%
Sujetsâgésde70ansouplus
50%:02comorbidités30%:03comorbidités
HungWW,etal.JAMA2012;307(20):2185-2194
MortdeGericault1791(A.Scheffer)
20à24%0%
20%
40%
60%
80%
100%
MORTALITEGLOBALE
TEMPS
Hôpital 6mois 12mois
Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedela
personneâgée?FESF,comorbiditésetmortalité
Comorbidités Décèsà30jours
Survivants>30jours
Significativité
Démence 40% 22% OUI
Cardiopathies(ischémie,congestion,arythmie)
60% 27% OUI
BPCO 26% 13% OUI
Insuffisancerénale 23% 9% OUI
Diabète 3% 12% NON
HTA 34% 36% NON
Pathologieneurologique 11% 13% NON
Thyroïde 6% 5% NON
Cancer 9% 9% NON
KhanMA,etal.IntOrthop2013ScoredeComorbiditédeCharlson=IndicedecomorbiditéScoredeNottingham=Evaluationdurisquedemortalitéà6moishttp://www.riskprediction.org.uk/index-nhfs.php
Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?FESFetsurmortalité
• Surmortalité• Pathologiescardiaques• Pathologiespulmonaires• Fragilitéosseuse• Insuffisancerénale• Confusionpréexistante• Ischémiemyocardique
• ScoreASA• ASA1ou2:1• ASA3ou4:X9• Autresfacteurs• Origineadmission• Pertemarche,escarres• Hémoglobinebasse• Créatinineélevée
-HaentjensP,etal.Meta-analysis:excessmortalityafterhipfractureAnnInternMed2010-ForrestJB,etal.Anesthesiology.1992Jan;76(1):3-15.
Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?
FESF:surmortalitéetrécidivefracturaireCourbedesurvie
Temps
1
0.5
0
Sansfracture
Avecfracture0.3
6mois SURMORTALITECeuxquimeurentleplussontlesplusjeunes(<75ans)
Risquerécidive
Temps15ans3ans0
RECIDIVERisquependant15ans
Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?
Cinqcritèresdefragilité
DENUTRITION
SARCOPENIE
BAISSEDELAFORCE
MUSCULAIRELENTEUR
INACTIVITE
BAISSEDESDEPENSES
ENERGETIQUES
CycledeFRIED
Pertedepoidsinvolontaire
Maladies
Epuisement
DiminutionVitessedemarche
Limitationactivitésphysiques
FriedLP,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2001Mar;56A(3):M146-56.
Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?FESFetFragilité
ROBUSTE60%
FRAGILE30%
DEPENDANT10%
Niveaude Fragilité(%)
Temps 012243648mois
Seuil
050100
NORMAL
MALADIESCHRONIQUES
FACTEURSDERISQUE
ADL+IADL-
-BettelliG.MinervaAnesthesiol.2011Jun;77(6):637-46.-FriedLP,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2001Mar;56A(3):M146-56.
Phénotypesdefragilité:hétérogénéité
Y-a-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?FESFetFragilité
-FriedLP,etal.JGerontolABiolSciMedSci.2001Mar;56A(3):M146-56.-CleggA,etal.Lancet.2013Mar2;381(9868):752-62.
FRAGILITE:PertedesréservesphysiologiquesPuisrupturerapidedel’homéostasie
Dépendance:retourIMPOSSIBLE
EvaluationGériatriqueGlobalecausesdelafragilité
Stratégied’évitement
DENUTRITION
SARCOPENIE
BAISSEDELAFORCE
MUSCULAIRELENTEUR
INACTIVITE
BAISSEDESDEPENSES
ENERGETIQUES
CycledeFRIED
LesdifférentesfacettesdelafragilitéDomainepsycho-socialetsensoriel
Domainepsycho-social:Isolement,deuil,difficultésfinancières,maltraitance,hospitalisation,entréeeninstitution…Evaluerlemodedevie,l'entouragefamilial,etleséventuellesaidesàdomicileLesyndromedépressifestsouventdeformeatypique.Recherche:MiniGeriatricDepressionScale(MGDS)
Domainesensoriel:Ladésafférentationvisuelleetauditiveconcerne40à60%despersonnesâgéesdeplusde75ans.
vieillefemmesomnolant1656NicolasMAESMuséesRoyauxBruxelles
LesdifférentesfacettesdelafragilitéPolymédication
AquinoJP,etal.Guidepratiqueduvieillissement.ElsevierMassonEdit,Paris2016.
ModificationspharmacodynamiquesetpharmacocinétiquesBiodisponibilitédecertainesmoléculesconsidérablementmodifiée:anticoagulants,anti-inflammatoires,antidépresseurs,anxiolytiques,antibiotiquesetc…Atouslesniveaux:absorption,circulation,métabolisationetélimination.
CirculationFOIEREINGRAISSES
AnticoagulantsAINSANXIOLYTIQUESANTIDEPRESSEURSANTIBIOTIQUES
LesdifférentesfacettesdelafragilitéDomainenutritionnel
DrevetSetal.OrthopTraumatolSurgRes2014;100:669-74
Malnutrition=carence,MalnutritionProtéino-Energétique(MPE)MNA(Mini-NutritionalAssessement):«biennourri»àrisquedeMPEVS«dénutri»
Prévalence>30%Bonprédicteurdelamortalitéà6mois
MPEassociéeàdescomorbiditéssévères,fractures,troublescognitifs
«Syndromeduréfrigérateurvide»
LesdifférentesfacettesdelafragilitéDomainefonctionnel
-PenrodJD,JAmGeriatrSoc.2007;55(3):407-413-NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE)www.nice.org.uk
-Dubljanin-RaspopovicE,ClinOrthopRelatRes2013;471:2703-10
EvaluationdelaréservefonctionnelleALDdeKatz(toilette,continence,habillage,repas)
IADLdeLawton(courses,ménage,transportsencommun,comptes)
BaissedesIADL:premiersigned’entréeendépendanceStatutvitalà1an:fonctionduscorefonctionnelensortied’hospitalisation
LesdifférentesfacettesdelafragilitéDomaineNeurocognitif
Vieillissementneurocognitif«naturel»:
réductiondescapacitésmentalesélémentairesetdehautniveau
ConcentrationMémorisation
Raisonnement
JugementRésolutiondeproblèmes
DiversitéindividuelleRéservecognitive
Vieillissementneurocognitif«pathologique»:
DémencesDementia(anglais)
1Maladied'Alzheimer2Démencevasculaire3Démencefronto-temporale4DémenceàcorpsdeLévySub-aigüouchroniqueIgnoréesdans50%descas
Diagnostic:MMSE(MiniMentalStateExam)endehorsdetoutétatconfusionnel+++Ethorsconditionsd’urgence+++
LesdifférentesfacettesdelafragilitéDomaineNeurocognitif
ConfusionouSyndromeConfusionnel:EtataigüDelirium(anglais)
Diagnostic:CAM(ConfusionAssessementMethod)Réversiblesaufsidémencesous-jacente
MortalitéFESFX3
ConfusionPost-opératoire(CPO):5–15%descas.Inattention,désordredelapenséeet/ouniveaudeconsciencealtéré.Etiologiemultifactorielle:surdosage,interactions,ousevragebrutaldemédicaments,désordresmétaboliques,douleurpostopératoiremalcontrôlée(1,3,4)
Dysfonctioncognitivepost-opératoire(DCPO):10–13%descasDétériorationdelafonctionintellectuelleintéressantlamémoireoulaconcentration.Etiologiemultifactorielle:étatpréopératoire,événementsperopératoiresliésàlachirurgieouàl’anesthésie(2,5)
(1)InouyeSKetal.DementGeriatrCognDisorders,1999(2)MonkTGetal.Anesthesiology,2008(3)DeinerSetal.BJA,2009(4)RudolphJLetal.AnesthAnalg,2011(5)MonkTGetal.CurrOpinCritCre,2011
DufeuN,etal.e-mémoiresdel'AcadémieNationaledeChirurgie,2013,12(2):079-084
LesdifférentesfacettesdelafragilitéSarcopénie
• Sarcopénie:diminutiondelamassemusculairesquelettique
• C’estunemaladiePRIMITIVE(pertedemassemusculaireliéeàl’âge)
• SECONDAIREparinactivitéouMPE
• Prévalenceestestiméeàplusde50%>85ans
• Forcedepréhensionmesure:dynamomètre
• Massemusculairemesure:absorptiométrie
-NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE);June201www.nice.org.uk-SvedbomA,etal.EconomicBurdenofOsteoporosisinFrance;ArchOsteoporos(2013)8:137:67-74
LesdifférentesfacettesdelafragilitéOstéoporose,fragilitéosseuse
Ostéoporose:réductiondelacompétenceosseusequicréel’augmentationdurisquefracturaireUnefemmesurtroisetunhommesurcinqDensitéMinéraleOsseuse(DMO):absorptiométriebiphotoniqueMoinsuneDS=ostéomalacie;MoinsdeuxDS=ostéoporoseLerisquefracturaireXpar2silaDMObaissed’unedéviationstandardEvaluationdurisqueetduseuild’interventionthérapeutique:FRAXwww.shef.ac.uk/FRAX/?lang=fr50%descas:DMOestNORMALE
OsNormal
Ostéoporose
CorticalesfinesArchitecturetrabéculairedésorganisée
-NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE);June201www.nice.org.uk;-SvedbomA,etal.EconomicBurdenofOsteoporosisinFrance;ArchOsteoporos(2013)8:137:67-74
LesdifférentesfacettesdelafragilitéOstéoporose,fragilitéosseuse
• FacteursderisquedeFESFindépendammentdelaDMO:
• antécédentsdefracture(fracturesentinelle)
• âgeélevé• sexemasculin• lacorticothérapie• baissedel’acuitévisuelle• indicedeMasseCorporelle
bas(IMC)<19Kg/m2• chutesàrépétition• letabagisme.
• Risquemajorépar:• ensembledescomorbidités• unedémence• poly-médication• troublesneurocognitifs.
NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE);June201www.nice.org.uk;SvedbomA,etal.EconomicBurdenofOsteoporosisinFrance;ArchOsteoporos(2013)8:137:67-74
LesdifférentesfacettesdelafragilitéFracturessévères
Fracturessévères:FESF,rachis,bassin,fémurdistal,tibiaproximal,humérusproximalsaufune:extrémitédistaleduradius!Caractéristiques:basseénergie,densitéminéraleosseusebasse,tabagisme,âgeélevé,quadricepsfaibleTRAITEMENTMEDICALdelaFragilitéOsseuse+++
NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE);June201www.nice.org.uk;SvedbomA,etal.EconomicBurdenofOsteoporosisinFrance;ArchOsteoporos(2013)8:137:67-74
LesdifférentesfacettesdelafragilitéOstéoporose,fragilitéosseuseetsarcopénie
BaissedelaDMOde40% Pertede500grdemassemusculaireGainde300grdemassegraisseuse
Danslessixmoisquisuiventl’épisodefracturaire
Sansfracture
Avecfracture
Temps
DensitéMinéraleOsseuse1
0.6
0.2
06mois 6mois
Temps
Muscle
Graisse
massemusculaireetgraisseuse
JayMagazineretal.FragilityFractureNetwork,FirstInternationalmeeting,Berlin2012
Existe-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?
Résumé
• Spécificitéfortesurleplanphysiologique• Lamulti-morbiditéexpliquelamortalitéélevéeetjustifiel’expertisegériatrique
• L’évaluationdesréservesfonctionnellesetcognitivespermetd’estimerlerisquededépendance
• ADLpréopératoireetstatutnutritionnelsontdeuxvariablesimportantes
Existe-t-ilunehoméostasiespécifiquedelapersonneâgée?
Résumé
• Lafragilitéaugmentepeulacapacitéprédictivedemortalitéquirestereprésentéepar:
• L’âge• Lesexe• Lescomorbidités
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Capacitéprédictivedemortalité
SEXE
AGE
COMORBIDITES
Fragilité
2.Pointsclésàconsidérerlorsdelaprise
encharge
• Dèsl’admission
• Lesantalgiquesetlesanticoagulants
• Lapriseenchargedescomorbidités
• Dépistagedestroublesneurocognitifsetpréventiondelaconfusion
• Evaluationdelafragilitédespatients
Dèsl’admissionetsurleplanpratique
• Priseenchargegériatrique• Bilandelachute• Identifierlesprincipalescomorbidités• Troublescognitifs(confusion)• ScoreParker(capacitédemobilisationfonctionnelle)• Douleur• Médications• Rétentionvésicale• Eviterunséjourprolongéauxurgences:transfertrapideenmilieuchirurgical
NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE):Themanagementofhipfractureinadults;June2011www.nice.org.uk;N25711P16kJun11-ISBN978-1-84936-613-7
BilandelachuteFacteursderisquedechute
Facteursdevulnérabilité
Facteursprécipitants
Conséquencesdelachute
>80ansPolymédication>4Désafférentation(Presbyacousie)Troublesdelamarcheetdel’équilibreTroublescognitifsPsychotropesPathologiesspécifiques(Démence,Parkinson,Dépression,AVC)CarenceenvitamineDAntécédentsdechuteTAUetUGTest
Iatrogène(AntiHTA,IPP)MétaboliqueAlcoolMalnutritionLogementmaladapté
FractureGestionpostchute
PriseenchargepostchuteRévisionordonnance-BilancognitifOstéoporose
PriseenchargegériatriqueLessyndromesgériatriques
DEFINITION MmeD.94ans SonTraitementSymptomesayantunimpactsurqualitédevieetl’autonomiefonctionnelle●Polyfactoriel:maladiesmultiples;facteursderisquemultiples●Refletdelafragilité●Prévalenceaugmenteavecâge
●InsuffisancecardiaqueàFEVGpréservée●FApermanente●BlocAtrio–ventriculaire:Pacemaker●Angor●IRCmodérée●OstéoporosetraitéeparBiphosphonates●Arthrose●Anémie●Cataractebilatéraleopérée●Kysteseindroit
APIXABAN(Eliquis®)2.5mg1.0.1FUROSEMIDE(Lasilix®)40mg2.0.0AMIODARONE(Cordarone®)200mg1.0.0LORAZEPAM(Temesta®)1mg0.0.2DIFFUK1.0.0CHOLECALCIFEROL(Uvédose®)
AquinoJP,etal.Guidepratiqueduvieillissement.ElsevierMassonEdit,Paris2016.
LesAntalgiques• DOULEUR:Identifieretquantifier• Pièges:syndromeconfusionnel,démence,douleurchronique
• MORPHINE?OUI.Titration-bolusIV2à3mg/5mnAttentionausyndromeconfusionnelpréexistantetàl’âge>
85ansAlternancepossibledeMorphine/Paracétamol
• MEOPA,Kalinox®• Anesthésiesloco-régionales(ALR):BlocsnerveuxIlio-fémoralouIlio-fascialréalisablesenurgence• AINS>NEFOPAM,Accupan®
AubrunFetal.Anesthesiology.2002Jan;96(1):17-23.BeaudoinFLetal.AmJEmergMed.2010Jan;28(1):76-81.doi:10.1016/j.ajem.2008.09.015
PriseenchargedescomorbiditésLeproblèmedesanticoagulantset
antiplaquettaires
• LesHéparinesdeBasPoidsMoléculaire(HBPM)• LesAntivitaminesK:Premièrecausedeiatrogénie!• Neutralisationpar:• 10mgdevitamineKperos(délaide6à8heures)• 25UI/kgdeConcentrédeComplexeProthrombinique(PCC,Octaplex®)
• LesAntiplaquettaires(aspirine;clopidogrel,Plavix®)necontre-indiquentpaslachirurgie
• LeClopidogrel,Plavix®:Méta-analysede2000patients(2016):unepriseenchargechirurgicaleprécoce(<48heures)n’augmentepas:lesaignementperopératoireetlamortalitéà30jours,3moiset12mois.
FaraoniDetal.CritCare.2015Apr29;19:203.doi:10.1186/s13054-015-0930-9MattesiLetal.RevChirOrtho,102(2016):779-783
PriseenchargedescomorbiditésLeproblèmedesanticoagulantsorauxdirects
• LesAnticoagulantsOrauxDirects(AOD):Dabigatran,Pradaxa®AgentderéversionspécifiqueduDabigatran:Idarucizumab,Praxbind®IV,2X2,5gren15minutes.
Rivaroxaban,Xarelto®Apixaban,Eliquis®Absenced’antidoteuniversel
• Seulledosagepondéralàunseuilinférieurà30ng/mlpermetd’éliminertoutrisquedesaignement.
FaraoniDetal.CritCare.2015Apr29;19:203.doi:10.1186/s13054-015-0930-9.
PriseenchargedescomorbiditésTraiterenprioritélespatients«instables»
• Infectionaigüepulmonaire
• Bronchitechroniqueexacerbée
• Diabètemalcontrôlé• Insuffisancerénale• Insuffisancecardiaque
congestive• Arythmie• Ischémiemyocardique.
Exemples• Avisanesthésiqueduxx/
xx/2017:• PatientA:• IDMRécent• FEVGà30%• PatientB:• Insuffisancerénale• Insuffisancecardiaque
congestive
NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE):Themanagementofhipfractureinadults;June2011www.nice.org.uk;N25711P16kJun11-ISBN978-1-84936-613-7
Dépistagedestroublesneurocognitifsetpréventiondelaconfusion
Statutneurocognitifdupatientenphaseaigüe
-BettelliG.Preoperativeevaluationingeriatricsurgery.MinervaAnesthesiol.2011Jun;77(6):637-46.-DufeuN,etal.e-mémoiresdel'AcadémieNationaledeChirurgie,2013,12(2):079-084
CONFUSION:Facteursprédisposants CONFUSION:Facteursdéclenchants
- Démenceavéréeoutroublescognitifschroniquessous-jacents
- Immobilisation,aggravéeparunecontentionphysique
- Déficitsensoriel(visuelouauditif)- Existencedecomorbiditésmultiples- Dénutrition- Polymédication- Antécédentsdeconfusion,notammentpost-
opératoire- Troublesdel’humeur,enparticulierlesétats
dépressifs
- Infectieux(infectionurinaire,pulmonaire,etc.)- Médicamenteux(dontlesevrageen
benzodiazépine)- Cardiovasculaires(parexemple,syndrome
coronarien)- Neurologiques(accidentvasculairecérébral,
hématomesous-dural,épilepsie,etc.)- Métaboliquesetendocriniennes
(déshydratation,hypoxie,etc.)- Psychiatriques(dépression,stress,deuil,etc.)- Toxiques(alcool,monoxydedecarbone,etc.)- Généraux(chirurgie,anesthésiegénérale,
subocclusion,fièvre,contention,privationsensorielle,etc.)
Dépistagedestroublesneurocognitifsetpréventiondelaconfusion
Statutneurocognitifdupatientenphaseaigüe
-BettelliG.Preoperativeevaluationingeriatricsurgery.MinervaAnesthesiol.2011- NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence
(NICE):Themanagementofhipfractureinadults;June2011;www.nice.org.uk
-DufeuN,etal.e-mémoiresdel'AcadémieNationaledeChirurgie,2013
RéversiblesaufsidémencePasdetraitementcuratifTraitementsymptomatique(f.déclenchants)PasdeMMSEenurgence
Confusion Facteursdéclenchants
- Infectieux(infectionurinaire,pulmonaire,etc.)- Médicamenteux(dontlesevrageen
benzodiazépine)- Cardiovasculaires(parexemple,syndrome
coronarien)- Neurologiques(accidentvasculairecérébral,
hématomesous-dural,épilepsie,etc.)- Métaboliquesetendocriniennes
(déshydratation,hypoxie,etc.)- Psychiatriques(dépression,stress,deuil,etc.)- Toxiques(alcool,monoxydedecarbone,etc.)- Généraux(chirurgie,anesthésiegénérale,
subocclusion,fièvre,contention,privationsensorielle,etc.)
Evaluationdelafragilitédespatients
-LeManachY,etal.OutcomesAfterHipFractureSurgeryComparedWithElectiveTotalHipReplacement.Jama2015;314:1159–66.-NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE):Themanagementofhipfractureinadults;June2011www.nice.org.uk
LesFRAGILESsont:Autonomespourlesgestesdelaviequotidienne(ADL)Endifficultépourlestâchesinstrumentales:ménage,transports,courses,comptes(IADL)Fatiguésdefaçonquotidienne,avecunemarchelenteetsontsouventisolés.
05critèresdeFRAGILITEàisoler:1°Pertedepoidsinvolontaire,2°Sensationd'épuisement,3°Limitationdesactivitésphysiques,4°Diminutiondelavitessedemarche,5°Diminutiondelaforcemusculaire,
RESERVEFONCTIONNELLERESERVECOGNITIVE
EstimationdurisquedeDEPENDANCE
PointsclésàconsidérerlorsdelapriseenchargeRésumé• Expertisegériatriqueetanesthésique
• Deuxcatégoriesdesituationspathologiques:• 1°SituationsSTABLESetsansCOMORBIDITE
• 2°SituationsINSTABLESavec-Risqueaccrudedécèshospitalier-NécéssitéderecouriràuneEvaluationGériatriqueGlobale-Priseenchargepersonnaliséeetmultifactorielle
• Chercherl’étiologied’unétatconfusionnel
3.Principauxfacteursderisqueetdepronosticsurleplananesthésiqueet
chirurgical
• Ledélaichirurgical
• Influencedutyped’anesthésiesurlepronostic
• Influencedutypedechirurgiesurlacomorbidité
Ledélaichirurgical
Délaidepriseenchargechirurgicale
pluslespatientssontgravesplusilsattendent
plusilssecompliquentplusilnesertàriend'attendre.
Patientsousanticoagulantsorauxdirects?Peut-onjustifierundélaitrèscourt?
Pasderéférences!
DECOMPENSATIONDESCOMORBIDITES
PRISEENCHARGERETARDEEBENEFICENONETABLI
Chirurgie«précoce»<48heures Chirurgie«tardive»>48heures
Deuxméta-analysesetdeuxarticles
-MojaL,etal.AMeta-Analysisandmeta-Regressionofover190,000Patients.PLoSONE2012-SimunovicN,etal.AMeta-Analysis2010CMAJ,13478patients
-CarettaE,etal.IntOrthop2011-SimunovicN,etal.Doessurgicaldelayaffectoutcomes?IndianJOrthop.2011Jan;45(1):27-32.
MORTALITEà30JOURS
TauxdeMORTALITEà30jours=X2
Influencedutyped’anesthésiesurlepronosticQuelleanesthésieprivilégier?AGvsALR
• ALR:RachianesthésieouPéridurale
• Nonconfusiogène• Moinsdephlébites,de
pneumopathiesetDMS• Escarres!
• AG• Potentiellementconfusiogène
• Hypotension++
AGversusALR:pasdedifférenceMortalitéintra-hospitalièreetà30joursTauxdecomplicationscardio-vasculaires
GuayJ,etal.Anesthesiaforfracturesurgeryinadults.CochraneDatabaseSystRev.2016Feb22;2:CD000521.
Influencedutyped’anesthésiesurlepronosticAnesthésiegénérale
Legrandproblème:hypotensionperopératoireRISQUE:hypotension<55mmdemercure1°Mortalité(ischémiemyocardique,insuffisancerénaleetAVC)2°Confusionpost-opératoire(CPO)
Limiterlesrisques:Pressionartériellemoyenne(PAM)=PAMpréopératoire+ou-30%
Rachianesthésieencontinuelimitel’hypotensionMonitorageanesthésie
Eliminerouéviterlesmédicamentsconfusiogènes
GuayJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2016Feb22;2:CD000521.doi:10.1002/14651858.CD000521.pub3.Review.
Benzodiazépinesàdemi-vielongueAntidépresseurstricycliquesAntihistaminiques,Tramadol
monitoragePA=PAMpréop
+/-30%Rachianesthésie
continue
Influencedutyped’anesthésiesurlepronostic
Quelleanesthésie?Approchemutimodale
• AG+Blocilio-fascialouilio-fémoral
• ALR(Rachi/Péri)+Bloc
Ilio-fascialouIlio-fémoral
• Infiltrationvoied’abord:pasd’avantage
GuayJ,etal.Anesthesiaforfracturesurgeryinadults.CochraneDatabaseSystRev.2016Feb22;2:CD000521.
Influencedutypedechirurgiesurlacomorbidité
critèresdedécision
• Critèresdedécision:• Analysedutypedefracture• Leterrain• Lesfacteursderisque
principaux:ScoreASADegréd’arthroseetd’ostéoporoseRisquehémorragiqueTroublescognitifsDénutrition• Expérienceduchirurgien
• Appuicompletprécoce• Enjeupermanent• Conditionnelarapiditédela
reprisedelamarcheetlaqualitédurésultat.
DuriezPetal.OrthopTraumatolSurgRes.2016Oct;102(6):689-94.ReinaNetal.OrthopTraumatolSurgRes.2017Feb;103(1):3-7.
SymposiumSOFCOT2015
InfluencedutypedechirurgiesurlacomorbiditéPrivilégierlamobilisationprécoce
StevenLordetal.Howtostopfallsafterafracture;FragilityFractureNetwork,FirstInternationalmeeting,Berlin2012
Principauxfacteursderisqueetdepronosticsurleplananesthésiqueet
chirurgicalRésumé
• LaFESFestunefracturesévère• Traitementchirurgicaldoitsefairesansdélai• Anesthésiemultimodaledepréférence• Techniquechirurgicaleéprouvée• MiseenchargeetmobilisationprécocesToutedécisionàdesconséquencessurlamorbi-mortalité
4.Y-a-t-ilunintérêtàdévelopperunefilièrepéri-opératoiregériatrique?
Queprévoirpendantlapériodederééducation?
• Complexitédesbesoinsensoinsgériatriques• Equipesmultidisciplinairesetapprochescoordonnées
Modèles Préopératoire–Postopératoire–réhabilitationprécoce
Réhabilitationtardive
A Orthopédie,appelgériatriqueponctuel(modèletraditionnel)
HôpitalpuisDomicileouInstitution
B Orthopédie,équipegériatriqueconsultante HôpitalpuisDomicileouInstitution
C UnitédeGériatrie,gestionnonhiérarchisée,interdisciplinaire
HôpitalpuisDomicileouInstitution
D UnitédeGériatrie.Orthopédisteconsultant
Unitéderéhabilitationgériatrique
E Gériatrie+Orthopédieinterdisciplinarité«ComanagedCare»
Unitéderéhabilitationorthopédiqueetgériatrique
Y-a-t-ilunintérêtàdévelopperunefilièrepéri-opératoiregériatrique?
• Délaisd’interventionbrefs,• Pronosticfonctionnelmeilleur(marche),• Duréedeséjourpluscourte.
-GiustiA,etal.Optimalsettingandcareorganizationinthemanagementofolderadultswithhipfracture.EurJPhysRehabilMed2011;47:281-96-PepersackT,Ortho-gériatrie:lespreuvesduconcept,RevMedBrux2013;34:38-45
Modèles Préopératoire–Postopératoire–réhabilitationprécoce
Réhabilitationtardive
A Orthopédie,appelgériatriqueponctuel(modèletraditionnel)
HôpitalpuisDomicileouInstitution
B Orthopédie,équipegériatriqueconsultante HôpitalpuisDomicileouInstitution
C UnitédeGériatrie,gestionnonhiérarchisée,interdisciplinaire
HôpitalpuisDomicileouInstitution
D UnitédeGériatrie.Orthopédisteconsultant
Unitéderéhabilitationgériatrique
E Gériatrie+Orthopédieinterdisciplinarité«ComanagedCare»
Unitéderéhabilitationorthopédiqueetgériatrique
Modèles Préopératoire–Postopératoire–réhabilitationprécoce Réhabilitationtardive
A Orthopédie,appelgériatriqueponctuel(modèletraditionnel) HôpitalpuisDomicileouInstitution
B Orthopédie,équipegériatriqueconsultante HôpitalpuisDomicileouInstitution
C UnitédeGériatrie,gestionnonhiérarchisée,interdisciplinaire HôpitalpuisDomicileouInstitution
D UnitédeGériatrie.Orthopédisteconsultant
Unitéderéhabilitationgériatrique
E Gériatrie+Orthopédieinterdisciplinarité«ComanagedCare»
Unitéderéhabilitationorthopédiqueetgériatrique
Filièrepéri-opératoiregériatriqueEssaisrandomisésetcontrôlés
Y-a-t-ilunintérêtàdévelopperunefilièrepéri-
opératoiregériatrique?Âge,sexe,comorbidités
Pasd’effetmesurablesurl’étatdedémence
Tauxdesurvivantsà06mois Tauxderéadmissionà06mois
-BoddaertJ,etal.PLoSOne.2014Jan15;9(1):e83795.doi:10.1371/journal.pone.0083795-GiustiA,etal.Optimalsettingandcareorganizationinthemanagementofolderadultswithhipfracture.EurJPhysRehabilMed2011;47:281-96-PepersackT,Ortho-gériatrie:lespreuvesduconcept,RevMedBrux2013;34:38-45
Y-a-t-ilunintérêtàdévelopperunefilièrepéri-
opératoiregériatrique?CollaborationOrthopédistesetGériatres
Unitéorthogériatriedansunserviced’orthopédie-traumatologie;10lits
SabineDrevet,CatherineBioteau,JérômeTonetti,GaëtanGavazzi;CHUGrenoble,2017
Y-a-t-ilunintérêtàdévelopperunefilièrepéri-
opératoiregériatrique?Valorisation
racine GHM cohorte Effectifs DMS (j) valo. moyenne 08C49 Chirurgicale 11 13,7 7 196 € 08C49 OrthoGer. 12 15,3 9 072 €
Unitéorthogériatriedansunserviced’orthopédie-traumatologieDMSvalorisationajustée
racineGHM08C49:fracturecoldufémur
gériatre=diagnosticmorbiditéT2Agériatre=valorisation
SabineDrevet,CatherineBioteau,JérômeTonetti,GaëtanGavazzi;CHUGrenoble,2013
Queprévoirpendantlapériodederééducation?Phasetoujourslongue…etparfoisincertaine
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ADLà6mois:50%despatients IADLà6mois:
25%despatients
ADLetIADLàl’admission
-PenrodJD,etal.Heterogeneityinhipfracturepatients,JAmGeriatrSoc.2007;55(3):407-413-Dubljanin-RaspopovicE,etal.ClinOrthopRelatRes2013;471:2703-10.
Rééducationlongue
Récupérationfonctionnelleincertaine
Queprévoirpendantlapériodederééducation?“FractureLiaisonService”ou
CoordinationPluridisciplinairePostFracturaire
• BUTS:• Prévenirleschutes• Prévenirdenouvelles
fractures• Enrayerlasarcopénie• Traiterlafragilité
osseuse• ConceptdeFLS:
“FractureLiaisonService”-HuntjensKM,etal.Fractureliaisonservice:impactonsubsequentnonvertebralfractureincidenceandmortality.JBoneJointSurgAm.2014;96:e29.-Bischoff-FerrariHA,etal.ApooledanalysisofvitaminDdoserequirementsforfractureprevention.NEnglJMed2012;367:40-49
Queprévoirpendantlapériodederééducation?Préveniretréduirelesrisquesdechutes
• Intrinsèques:• Âge>80• Troubles
neuromusculaireset/oulocomoteurs
• Baisseacuitévisuelle• Baisseaudition• Prisedepsychotropes• Polymédication>4• carencevitamineD• Pathologiesspécifiques:
Démence,Parkinson,dépression,AVC
• Extrinsèques:• Alcool• Sédentarité• Malnutrition• Nonoumauvaise
utilisationd’unecanne• Facteurs
environnementaux:logementmaladapté,espacepublicmalsécurisé,• Facteurssocio-
économiques:logement,revenus,éducation,intégration
AquinoJP,etal.Guidepratiqueduvieillissement.ElsevierMassonEdit,Paris2016.
AcuitévisuelleAuditionRéduirelespsychotropesPolymédicationminiCarencevitamineD+++MalnutritionExercicesphysiquesAidesàlamarcheEnvironnement
Réductionetpréventiondesrisques
Queprévoirpendantlapériodederééducation?Prévenirdenouvellesfracturesetlasarcopénie
• Encouragerl’exercicephysique.• Marche(20à40mn/jour)• Stimulerlesfonctions
neurocognitivesetprévenirl’étatconfusionnel
• Interventionnutritionnelle
Colón-EmericCetal.Thecontributionofhipfracturetoriskofsubsequentfracture:datafromtwolongitudinalstudies.OsteoporosInt.2003;14:879-83.
1°fracture201284ansrefracture201486ans
Fracturedroite86ans2°fractureàgauche06moisaprès…
Incidencedesre-fractures10%/an
Queprévoirpendantlapériodederééducation?Traiterlafragilitéosseuse
• Qui?• FESF,trèsâgés,
polypathologiques,chuteurs+facteursderisque
• DMO:TScore<-1• Comment?
Anticatabolisants• Calcium(1gr/J)etvitamineD
(1000UI/J)• Biphosphonates=Acide
Zolédronique[Aclasta™,Zometa™]
CI:Clairancecréat.<35ml/mn
• Traiterenprioritélesfracturessévères
• Associeruneactivitéphysique+++
• Traiterlongtemps(12mois).Intérêtd’uneFLS
• Touslestraitementssonthypocalcémiants
JohnellO,KanisJA,OsteoporosInt.2006;17:1726-1733.Bischoff-FerrariHA,etal.ApooledanalysisofvitaminDdoserequirementsforfractureprevention.NEnglJMed2012;367:40-49
Queprévoirpendantlapériodederééducation?“FractureLiaisonService”ou
CoordinationPluridisciplinairePostFracturaire
• Etçamarche!
• Canada(Ontario):moinsde20%àprèsde70%
OsteoporosisCanada• Ecosse:11%àprèsde100%
(poignet,rachis)SIGN:ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork
• RESULTATS:• Risquedechutes:-30%• Risquederéhospitalisation
pourchute:-25%• Risquedesurvenuede
nouvellesfractures:-30%• Traitementdelafragilité
osseuse:de20%àplusde60%descas
-HuntjensKM,etal.Fractureliaisonservice:impactonsubsequentnonvertebralfractureincidenceandmortality.JBoneJointSurgAm.2014;96:e29.-Bischoff-FerrariHA,etal.ApooledanalysisofvitaminDdoserequirementsforfractureprevention.NEnglJMed2012;367:40-49
Intérêtd’uneFLSAméliorationdupronosticvital
• Lemodèledesoinsleplusappropriéestmultidisciplinaire
• Utiliserlescompétencesetlesstructureslocales• Unefilièreorthogériatriquenécessitedesmoyens…• FLS:CoordinationPluridisciplinairePostFracturaire:Traiterlafragilitéosseuse,Prévenirleschutes,Eviterlesréhospitalisationspourchute,Prévenirlesnouvellesfractures• Aufinal:FRAGILITEDEPENDANCE
Filièrepéri-opératoiregériatrique
PériodedeRééducationRésumé
Optimisationdelagestionpéri-opératoiredesfracturesdel’extrémitésupérieuredufémur
chezlesujetâgé.Conclusion
Leconceptde«soinglobal»estconcrétisépartroismotsclésforts:
SPECIFICITEdel’homéostasiedusujetâgédontlesréservescognitivesetfonctionnellesdoiventêtrepréservéesàtoutprixgrâceàune
EXPERTISEMULTIPLEévoluantauseind’unefilièreorthogériatrique
associantétroitementUrgentistes,ChirurgiensOrthopédistes,Anesthésistes,Gériatres,Pharmaciens,RééducateursetInfirmièrespour
IDENTIFIERpuistraiterl’ensembledesproblèmesmédicauxet
chirurgicauxliésaugrandâge
Vieilhomme(Fragonard)
Vieillefemme(Rembrandt)
Remerciements
• Gériatres,chirurgiensetanesthésistesdel’unitéd’orthogériatrieduCHUdeGrenoble.
• DirectoiredelaSOFCOT.• MembresdelacommissionorthogériatriquedelaSOFCOT.
• Membresducomitéd’expertsdelaSociétéFrançaised’AnesthésieRéanimation(SFAR).
• SociétéFrançaisedeGériatrie–Gérontologie(SFGG).
• AlbertScémama(HAS).
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