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ACADEMIE DE PARIS
Année 2016
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoit Plaud
Par Sacha Rozencwajg
Présenté et soutenu le 9 septembre 2016.
Travail effectué sous la direction de Mesdames le Professeur Paugam-Burtz
et le Docteur Linda Khoy-Ear
Oxygénothérapie nasale, précoce, à haut débit et
hypoxémie post-opératoire après chirurgie digestive :
étude multicentrique, prospective, randomisée, contrôlée
(étude OPERA)
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REMERCIEMENTS
Ce travail de mémoire est le fruit de la collaboration avec de nombreuses personnes que je
souhaite remercier dans ces quelques lignes.
Je tiens tout d’abord à remercier le Docteur Linda Khoy-Ear pour m’avoir aidé à mener à bien
ce projet de recherche et l’écriture de ce mémoire, pour tous ces rendez-vous Beaujonnais où
l’on parlait autant mémoire que Versailles, restau, séries…
Je souhaite ensuite remercier le Professeur Catherine Paugam-Burtz pour m’avoir invité dans
ce projet et m’avoir fait confiance dans sa mise en œuvre. Merci des conseils que vous m’avez
prodigué jusqu’ici et de ceux que vous continuez à me donner pour me guider dans mon
parcours professionnel.
Enfin, rien n’aurait été possible sans mes co-internes, tout particulièrement Ambre, Paul
(Polo !), Sarah et Sophie, ainsi que toute l’équipe médicale et paramédicale de l’Anesthésie-
Réanimation – que dis-je, la famille ! – de l’Hôpital Beaujon.
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TABLE DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS .......................................................................................................................... 4
RESUME ................................................................................................................................................................. 5
1. INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 6
1.1. CHIRURGIE ABDOMINALE ET COMPLICATIONS RESPIRATOIRES ................................. 6
1.1.1. Epidémiologie ................................................................................................................................................... 6
1.1.2. Facteurs de risque et prévention .............................................................................................................. 6
1.2. OXYGÉNATION À HAUT DEBIT ............................................................................................................ 7
1.2.1. Principe ............................................................................................................................................................... 7
1.2.1. Rationnel en chirurgie abdominale ......................................................................................................... 8
1.3. OBJECTIF DE L’ÉTUDE ............................................................................................................................... 9
2. METHODES .............................................................................................................................................. 10
2.1. TYPE D’ÉTUDE ............................................................................................................................................ 10
2.1. CRITÈRES D’INCLUSION ........................................................................................................................ 10
2.2. CRITÈRES D’EXCLUSION ...................................................................................................................... 10
2.3. RANDOMISATION ET AVEUGLE ....................................................................................................... 11
2.4. DEROULEMENT DE L’ÉTUDE ............................................................................................................. 12
2.5. CRITÈRES D’ÉVALUATION .................................................................................................................. 14
2.5.1. Critère de jugement principal ................................................................................................................. 14
2.5.2. Critères de jugement secondaires ......................................................................................................... 14
2.6. ANALYSE STATISTIQUE ........................................................................................................................ 14
2.7. PARTICIPATION A L’ETUDE ................................................................................................................ 16
3. RESULTATS ............................................................................................................................................. 17
3.1. POPULATION ................................................................................................................................................ 17
3.2. CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL ............................................................................................... 21
3.3. CRITÈRES DE JUGEMENT SECONDAIRES .................................................................................... 22
3.3.1. Complications respiratoires .................................................................................................................... 22
3.3.2. Tolérance du traitement ............................................................................................................................ 24
3.3.3. Analyse post-hoc en sous-groupe .......................................................................................................... 25
4. DISCUSSION ............................................................................................................................................ 26
5. CONCLUSION ......................................................................................................................................... 28
6. ANNEXES .................................................................................................................................................. 29
7. REFERENCES .......................................................................................................................................... 39
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LISTE DES ABREVIATIONS
ARISCAT : Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia
ASA : American Society of Anesthesiologists
BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive
CHU : centre hospitalo-universitaire
DS : dérivations standards
EI : écart interquartile
FiO2 : fraction inspirée en oxygène
IMC : indice de masse corporelle
OHD : oxygénation à haut débit
PaCO2 : pression artérielle en dioxyde de carbone
PaO2 : pression artérielle en oxygène
PEP : pression expiratoire positive de fin d’expiration
pH : potentiel hydrogène
RR : risque relatif
SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë
SAOS : syndrome d’apnée obstructive du sommeil
SaO2 : saturation artérielle en oxygène
SpO2 : saturation pulsée en oxygène
VMI : ventilation mécanique invasive
VNI : ventilation non-invasive
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RESUME
Introduction : L'oxygénothérapie à haut débit (OHD) présente un intérêt grandissant en
médecine péri-opératoire. Cependant, son utilisation pour prévenir les complications
respiratoires après chirurgie abdominale n'a pas été évaluée. L’objectif de cette étude est
d’évaluer l'efficacité de l’OHD en post-extubation comme alternative à la l’oxygénothérapie
standard dans la prévention de l'hypoxémie après une chirurgie abdominale majeure.
Matériels et méthodes : Essai multicentrique, randomisé, contrôlé, en double-aveugle, mené
entre novembre 2013 et mars 2015 dans 3 CHU en France. Les patients présentant un risque
modéré à élevé de complications pulmonaires post-opératoires ayant subi une chirurgie
abdominale majeure étaient inclus dans l’étude. Les patients étaient répartis au hasard pour
recevoir une OHD ou une oxygénothérapie conventionnelle en post-extubation immédiat. Le
critère de jugement principal était la proportion de patients présentant une hypoxémie post-
opératoire, définie comme un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 300 mmHg. Les critères de
jugement secondaires incluaient les complications respiratoires post-opératoires dans les 7 jours
après la chirurgie, la durée du séjour et la mortalité.
Résultats : 220 patients ont été inclus dans l’étude répartis entre les groupe OHD (n=108) et
oxygénothérapie conventionnelle (n=112). En fin du traitement, le critère de jugement principal
était atteint chez 29 des 108 patients (27%) du groupe OHD et 34 des 112 patients (30%) du
groupe oxygénothérapie conventionnelle (réduction du risque absolu -4 % [IC95%, -15% à 8%] ;
risque relatif ajusté [RR] 0,87 [IC95%, 0,53 à 1,43] ; p=0,58). Au cours des 7 jours post-
opératoires, 50 patients (46%) du groupe OHD et 44 patients (39%) du groupe oxygénothérapie
conventionnelle sont restés indemnes de toute complication pulmonaire (réduction du risque
absolu 7% [IC95%, -6% à 20%]; RR ajusté 1,19% [IC95%, 0,80% à 1,79% ; p=0,40]). Il n'y avait
pas de différence significative entre les groupes pour tous les résultats secondaires.
Conclusion : En post-extubation de chirurgie abdominale à risque modéré à élevé de
complications respiratoires, l’application d’une oxygénothérapie à haut débit, en comparaison
avec une oxygénothérapie conventionnelle, ne diminue pas le risque d’hypoxémie post-
opératoire ni le recours à la ventilation non-invasive prophylactique. Ces résultats ne
soutiennent pas l'utilisation systématique de l’oxygénothérapie nasale à haut débit après
extubation chez ce type de patients.
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1. INTRODUCTION
1.1. CHIRURGIE ABDOMINALE ET COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
1.1.1. Epidémiologie
En dehors de la chirurgie cardiaque et thoracique, la chirurgie abdominale est la plus
pourvoyeuse de complications respiratoires post-opératoires, celles-ci se plaçant en 2ème
position en terme d’incidence au cours de cette chirurgie après les complications du site
opératoire. [1-3] La survenue d’une insuffisance respiratoire aiguë varie entre 3 et 19% des
patients opérés selon les études et est responsable d’une morbi-mortalité non-négligeable ainsi
qu’un coût lié au prolongement de la durée d’hospitalisation. [3,4-7]
1.1.2. Facteurs de risque et prévention
Les facteurs de risque de complications respiratoires après chirurgie abdominale peuvent être
classiquement divisés en deux catégories : les facteurs liés au patient et ceux liés à la chirurgie.
Parmi les facteurs liés au patient figurent l’âge, une classe ASA ≥ 2, une cardiopathie
chronique et/ou une BPCO ; parmi les facteurs liés à la chirurgie abdominale, on retient en
particulier la durée de la chirurgie, le caractère sus-mésocolique (versus sous-mésocolique) et
l’abord par laparotomie (versus laparoscopie) [1,2,8]
Ainsi, des scores prédictifs de complications respiratoires post-opératoires ont été établis parmi
lesquels le score ARISCAT (Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia)
(Annexe 1) est celui qui possède les meilleures caractéristiques à la fois intrinsèques –
avec une aire sous la courbe ROC de 0,88 (IC95% [0,84 – 0,93]) dans l’étude princeps [2] – et
extrinsèques – avec un rapport de vraisemblance positif de 11,56 (IC95% [8,63 – 15,47]) dans
une récente cohorte de validation externe. [9]
De nombreuses études ont été effectuées afin de réduire l’incidence des complications
respiratoires post-chirurgicales, en particulier en chirurgie thoracique et abdominale. Les
avancées récentes dans la compréhension de la physiopathologie des lésions associées à la
ventilation mécanique (ventilator-induced lung injuries – VILI) ont mené à des travaux
rapportant que l’utilisation d’une ventilation dite « protectrice » au bloc opératoire permettait
de réduire l’incidence des complications respiratoires. [3,10,11] Les modalités de cette
ventilation sont tirées des essais réalisés chez les patients souffrant de syndrome de détresse
respiratoire aiguë (SDRA) et se déclinent sous le bundle de prise en charge suivant : réduction
du volume courant entre 6 et 8 mL/kg de poids idéal, pression expiratoire positive de fin
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d’expiration (PEP) élevée (entre 5 et 10 cmH2O) en respectant une pression de plateau
inférieure à 30 cmH2O, ainsi que des manœuvres de recrutement répétées.
Malgré ces avancées, un nombre important de patients reste à risque de développer des
complications respiratoires dans la période post-opératoire précoce [10,12] et il existe donc une
possibilité d’amélioration chez ces patients.
1.2. OXYGÉNATION À HAUT DEBIT
1.2.1. Principe
L’oxygénation à haut débit (OHD) est un système de délivrance d’oxygène à travers une canule
nasale (Figure 1), à un débit nettement supérieur (> 50 L/min) à ce que peuvent délivrer les
systèmes actuels (entre 1 et 15L/min) et permettant un réglage plus précis de la fraction
inspirée en oxygène (FiO2) supposée administrée au patient.
Figure 1 : Présentation du système Optiflow® Airvo2
En effet, la FiO2 administrée au patient dépend principalement de deux paramètres : 1) le débit
en oxygène réglé par le médecin, variant classiquement de 1 L/min aux lunettes à 15 L/min au
masque à haute concentration, et 2) le débit inspiratoire du patient, variant en fonction de
l’effort inspiratoire de ce dernier. Ainsi, il a été démontré qu’il existe une très grande variabilité
dans la FiO2 réellement administrée au patient avec les systèmes usuels en comparaison avec
l’OHD. [13,14] De plus, les rares études physiologiques ayant évalué la FiO2 délivrée chez des
patients en situation de détresse respiratoire aiguë (qu’elle soit réelle ou instrumentale)
indiquent que cette variabilité a tendance à s’accroître. [15-17] Ainsi, l’OHD permettrait
théoriquement de surpasser systématiquement la demande inspiratoire du patient et permettrait
un contrôle fiable de la FiO2 administrée.
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1.2.1. Rationnel en chirurgie abdominale
L’hypoxémie post-opératoire, un des principaux facteurs associés à un mauvais pronostic du
patient opéré, peut survenir dans 30 à 50% des cas après extubation en chirurgie non-cardiaque.
[1,18] Sa physiopathologie est multifactorielle mais semble faire appel à deux mécanismes
principaux : l’inadéquation des rapports ventilation-perfusion (V/Q missmatch) et le
dérecrutement alvéolaire [19,20] (c’est-à-dire la perte d’aération d’alvéoles fonctionnelles). Sa
prise en charge actuelle se fait par l’administration d’oxygène et permet de prévenir ou de
corriger partiellement l’hypoxémie en influant sur la part d’inadéquation des rapports
ventilation-perfusion. [21-23]
Or, en plus de permettre un contrôle plus précis de la FiO2, l’OHD possèderait également un
« effet PEP » pouvant s’opposer au dérecrutement alvéolaire. En effet, de récentes études
physiologiques ont rapporté que l’OHD permet de créer une pression positive dans les voies
aériennes, directement dépendante du débit d’oxygène. [24-29] Les pressions positives
générées par l’OHD se situent entre 1,93 ±1,25 cmH2O et 3,31 ± 1,05 cmH2O pour des débits
respectivement entre 30 et 50 L/min dans l’étude de Parke et al. [26] et jusqu’à 7,4 (5,4- 8,8)
cmH2O dans l’étude de Groves et al. [24]
De plus, bien qu’il existe certaines incertitudes, il semble exister un bénéfice à l’application
d’un support ventilatoire prophylactique en cas d’hypoxémie survenant en post-extubation. En
effet, dans un essai randomisé contrôlé de non-infériorité récent, Stéphan et al. [30] concluent à
l’équivalence entre l’OHD et la VNI en post-extubation après chirurgie cardiaque chez les
patients présentant une hypoxémie post-opératoire. D’autres études se sont intéressées à un
relais par OHD systématique en post-extubation en comparaison à l’oxygénothérapie
conventionnelle, chez les patients de réanimation [31,32] ou après chirurgie cardiaque [33,34].
Les résultats sont en faveur de l’OHD avec une réduction de la dyspnée, de la PaCO2 à 24 et
48h, de la fréquence respiratoire, une augmentation du volume télé-expiratoire et une
diminution du recours à d’autres supports respiratoires (en particulier la VNI). Enfin, en
comparaison à la VNI, l’OHD demandait une charge de travail paramédicale moindre et il
existait une meilleure tolérance du patient.
Bien qu’il soit raisonnable de penser que ces effets soient retrouvés en cas de chirurgie
abdominale lourde, aucune étude randomisée contrôlée à ce sujet n’existe à ce jour.
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1.3. OBJECTIF DE L’ÉTUDE
L’objectif de l’étude est de déterminer si l’administration précoce d’une oxygénothérapie
nasale à haut débit (OHD) permet de diminuer le risque d’hypoxémie en post-opératoire de
chirurgie abdominale chez des patients à risque modéré à élevé de complications respiratoires.
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2. METHODES
2.1. TYPE D’ÉTUDE
L’étude OPERA est une étude prospective, randomisée, contrôlée, multicentrique, en aveugle,
en 2 groupes parallèles, menée dans les services d’anesthésie-réanimation de 3 centres
hospitalo-universitaires (CHU) en France (CHU de Clermont-Ferrand, CHU de Montpellier et
CHU de Beaujon à Clichy).
Le protocole de l’étude a fait l’objet d’une publication avant inclusion des patients. [35] Le
protocole et l’analyse statistique ont été validés par le Comité de Protection des Personnes
(CPP Sud-Est VI, Clermont-Ferrand, France) avec le numéro d’enregistrement IDRCB 2013-
A00030-45. L’étude a été déclarée sur ClinicalTrials.gov avec le numéro d’identifiant
NCT01887015. Un consentement écrit a été obtenu pour tous les patients avant la chirurgie.
2.1. CRITÈRES D’INCLUSION
Chirurgie abdominale ou abdominale avec temps thoracique, réglée ou non ;
Durée de chirurgie estimée supérieure à deux heures ;
Risque de complications respiratoires post-opératoires modéré à élevé, défini par un
score ARISCAT supérieur ou égal à 26 points (Annexe 1) ;
Patient affilié à un régime de sécurité sociale, ayant donné son consentement écrit pour
l’utilisation de ses données à des fins de recherche.
2.2. CRITÈRES D’EXCLUSION
Refus de participation ;
Patient mineur ;
Obésité morbide (définie par un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m2) ;
Syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS) ;
Patient dont l’état de santé justifie d’une chirurgie en urgence vitale ;
Patiente enceinte ou allaitante.
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2.3. RANDOMISATION ET AVEUGLE
La randomisation a été effectuée selon une séquence d’allocation générée par ordinateur et était
centralisée avec un système téléphonique accessible à tout moment. La randomisation était
stratifiée selon 2 critères : 1) le centre et 2) l’emploi d’une analgésie post-opératoire par
péridurale, facteur pouvant influencer le critère d’évaluation. [36] Dans chaque centre, un
investigateur était responsable d’inclure les patients dans l’étude et d’assurer l’adhérence au
protocole.
Un coordinateur de recherche, aveugle au traitement alloué, était responsable de la
centralisation des données émanant de chaque site et de leur enregistrement dans une base de
données électronique. Bien que le traitement alloué ne puisse être masqué aux personnels en
charge du patient au cours de la chirurgie ni au cours du séjour en salle de surveillance post-
interventionnelle (SSPI), les personnes en charge de l’évaluation des patients au cours des 7
jours post-opératoires sont restées en aveugle du traitement alloué tout au long de l’étude.
Le centre coordinateur n’a pas été informé de l’évolution des patients du groupe interventionnel
avant la fin de l’étude. Le statisticien a analysé les résultats en utilisant un plan défini a priori.
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2.4. DEROULEMENT DE L’ÉTUDE
Le déroulement de l’étude est résumé dans la Figure 2.
Après obtention du consentement de participation à l’étude, les patients ont été randomisés
selon 2 bras :
Groupe oxygénothérapie conventionnelle (= bras contrôle) : administration
d’oxygène via des lunettes (canule nasale) avec un débit d’oxygène minimal pour
maintenir une saturation pulsée en oxygène (SpO2) supérieure ou égale à 95 % ;
Groupe oxygénothérapie à haut débit (OHD) (= groupe interventionnel) :
administration d’oxygène via une canule nasale à haut débit (système OptiflowTM,
Fisher & Paykel Healthcare Ltd, Auckland, New Zealand avec humidificateur chauffant
MR850 et circuit de ventilation RT202) avec un débit d’oxygène de 50 à 60 L/min et
une fraction inspirée en oxygène (FiO2) minimale pour maintenir une saturation pulsée
en oxygène (SpO2) supérieure ou égale à 95 % ;
Au cours de la chirurgie était appliquée une ventilation protectrice, consistant en un bundle tel
que décrit plus haut [10,35] : volume courant réduit (entre 6 et 8 mL/kg de poids idéal), PEP de
plus de 5 cmH2O tout en conservant une pression de plateau inférieure à 30 cmH2O, ainsi que
des manœuvres de recrutements (application d’une pression constante de 30 cmH2O pendant 30
secondes) toutes les 30 minutes ou autant que possible. [10]
En fin de chirurgie, le patient était extubé selon les critères usuels et le traitement alloué était
débuté jusqu’au lendemain entre 07h00 et 08h00 (J1), heure à laquelle le traitement était
interrompu et où était évalué la nécessité de poursuivre ou non l’oxygénothérapie.
Le traitement était interrompu en cas d’insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une
intubation immédiate ou d’inconfort respiratoire sévère.
Le reste de la prise en charge, per-opératoire ou post-opératoire, était laissé à la discrétion du
médecin en charge et régit par les pratiques locales de chaque centre.
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Figure 2 : déroulement de l’étude
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2.5. CRITÈRES D’ÉVALUATION
2.5.1. Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal était la proportion de patients présentant une hypoxémie post-
opératoire, définie par un rapport entre la pression artérielle en oxygène (PaO2) et la fraction
inspirée en oxygène (FiO2) inférieur ou égal à 300 [37] une heure après extubation, critère
définissant le recours à une ventilation non-invasive.
2.5.2. Critères de jugement secondaires
Analyse des gaz du sang (PaO2 et PaCO2) une heure après extubation (H1) et à l’arrêt
du traitement alloué ;
Confort respiratoire, évalué par l’intermédiaire d’un score sous forme d’échelle
numérique graduée de 0 (très inconfortable) à 10 (confort maximal) ;
Incidence des complications respiratoires post-opératoires évaluées selon 4 grades, de 0
(aucune complication) à 4 (complications les plus sévères) [38] (Annexe 2), dans les 7
jours suivant l’intervention chirurgicale ;
Nécessité de poursuivre une oxygénothérapie après arrêt du traitement pour hypoxémie
persistante (définie par une saturation pulsée en oxygène – SpO2 – inférieure à 93% en
air ambiant) ;
Incidence du recours à une ré-intubation et/ou à une ventilation non-invasive dans les 7
jours suivant l’intervention chirurgicale ;
Admission inattendue ou réadmission en service de réanimation ;
Durée de séjour en réanimation et à l’hôpital ;
Mortalité intra-hospitalière.
2.6. ANALYSE STATISTIQUE
En accord avec les données de la littérature existante, l’incidence d’hypoxémie post-opératoire
après extubation chez les patients présentant les critères d’inclusion était prédite entre 30 et
50%. [1,18,37] En estimant la survenue d’hypoxémie post-opératoire à 40% dans le cadre de la
chirurgie abdominale, nous avons calculé qu’un échantillon de 220 patients donnerait à l’étude
une puissance de 90% pour détecter une différence relative de 50% sur le critère de jugement
principal entre les deux groupes en prenant un risque de alpha de 0,05. Toutes les analyses ont
été réalisées en intention-de-traiter.
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Une analyse intermédiaire a été réalisée après l’inclusion des 110 premiers patients afin de
s’assurer des critères de sécurité et de l’adhésion au protocole. Cette analyse ne recommandant
pas d’arrêt prématuré de l’étude, 220 patients ont donc été inclus. Huit patients ont été exclus
après randomisation : 3 patients ont eu une chirurgie arrêtée prématurément (< 2 heures) pour
carcinose péritonéale, et 5 présentaient un critère d’exclusion. Huit patients supplémentaires
ont donc été randomisés pour obtenir l’échantillon complet.
Les variables continues ont été comparées en utilisant le « t test non-apparié » ou le test de
Mann-Whitney U selon nécessaire. Le test de Shapiro-Wilk a été utilisé pour s’assurer de la
distribution normale, et le test de Fischer-Snedecor pour s’assurer de l’homoscédasticité.
Un test de chi-2 non-ajusté a été utilisé pour l’analyse du critère de jugement principal.
L’analyse ajustée a été réalisée en utilisant le modèle linéaire généralisé de Poisson afin de
prendre en compte 1) l’ajustement sur les possibles facteurs confondants, choisis en fonction
des résultats de l’analyse univariée et de leur pertinence clinique, 2) les critères de stratification
et 3) la variabilité inter- et intra-centre.
Les résultats des critères de jugement principal et secondaires sont exprimés en réduction du
risque absolu avec leur intervalle de confiance à 95% (IC95%) et en différence entre les groupes.
Les résultats du modèle de régression sont exprimés en risque relatif avec leur intervalle de
confiance à 95%.
Les courbes de Kaplan-Meier ont été utilisées pour évaluer la probabilité d’être indemne de
complications respiratoires post-opératoires à l’arrêt du traitement alloué. La durée de survenue
des complications était analysée en utilisant un modèle de Cox avec des résultats exprimés en
hazard ratio avec leur intervalle de confiance à 95%. Les données manquantes représentant
moins de 5% des données totales, aucune prise en compte n’a été effectuée.
Nous avons réalisé une analyse post-hoc en sous-groupe, qui incluait les patients ayant reçu des
manœuvres de recrutement en association avec une ventilation à faible volume et haute PEP, et
étant donc considérés comme ayant adhéré au bundle de ventilation protectrice, sur la base
d’une interaction entre le groupe de randomisation et les manœuvres de recrutement (oui/non)
dans le modèle de régression.
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Toutes les analyses ont été réalisées en utilisant Stata version 13.0 (StataCorp LP, College
Station, TX, USA). Une valeur de P inférieure ou égale à 0,05 était considérée comme
significative.
2.7. PARTICIPATION A L’ETUDE
Mon implication dans cette étude s’est divisée en 3 grands axes.
Le premier a été l’implémentation et la coordination locale de cet essai. Cela est passé
essentiellement par la formation des équipes paramédicales (salle de soins post-interventionnels
– SSPI, et réanimation) à l’utilisation de l’oxygénothérapie haut débit et par l’information des
équipes médicales (anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens) et paramédicales de la mise en
route de cet essai – gage d’une ambiance propice au succès de cette étude. (Annexe 3a)
Le second axe a été l’inclusion des patients dans l’essai. Pour ce faire, je participais de
façon hebdomadaire au staffs de chirurgie hépato-biliaire (Prs Belghiti puis Soubrane) et
digestive (Pr Panis) afin de permettre le screening des patients et la vérification de leurs critères
d’inclusion et de non-inclusion. Ensuite, pour les patients éligibles, le Dr. Khoy et moi-même
nous occupions de leur délivrer, la veille de l’intervention, l’information la plus complète
concernant l’étude et ainsi obtenir leur consentement. La randomisation se faisait ensuite par
contact téléphonique centralisé.
Le troisième volet de mon implication concernait le suivi des patients au cours de la
période per- et post-opératoire. Le Dr Khoy et moi-même avions décidé, afin d’assurer le
maintien de l’aveugle dans l’évaluation des critères de jugement, de diviser l’organisation du
suivi en deux :
Celui qui randomisait les patients (au courant du groupe d’allocation) s’occupait de la
période per-opératoire. Il fallait s’assurer que 1) le patient bénéficie d’une ventilation
protectrice au bloc opératoire, 2) l’OHD soit immédiatement administrée en post-
extubation et 3) soit bien effectué le gaz du sang à H1 post-extubation ;
Celui qui restait en aveugle du groupe de randomisation s’occupait du suivi des
patients pendant les 7 jours post-opératoires. Sans interférer avec les prescriptions ni
les soins post-opératoires, chaque patient était examiné quotidiennement et, si elles
étaient prescrites, les radiographies de thorax étaient relues.
Mon implication dans ce projet s’est faite en contrepartie d’un accès anticipé aux
données des 3 centres, me permettant de présenter mon mémoire de Diplôme d’Etudes
Spécialisées d’Anesthésie-Réanimation (DESAR).
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3. RESULTATS
3.1. POPULATION
De Novembre 2013 à Mars 2015, 691 patients ont été admis dans les 3 centres participants pour
une chirurgie abdominale ou abdominale avec temps thoracique. Sur les 388 patients éligibles
pour inclusion, 220 ont été randomisés avec 112 patients dans le groupe oxygénation
conventionnelle et 108 patients dans le groupe OHD. (Figure 3)
Figure 3 : diagramme de flux
Les caractéristiques initiales des patients sont résumées dans le Tableau 1.
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Caractéristiques, N(%)
Groupe
conventionnel
(N=112)
Groupe
OHD
(N=108)
Age, moyenne (DS), ans 61 (13) 62 (12)
Sexe masculin, 64 (57) 61 (56)
Taille moyenne (DS), cm 168 (9) 168 (8)
Poids, moyenne (DS), kg 70 (14) 70 (13)
IMC, moyenne (DS), kg/m2 25 (4) 25 (4)
Poids idéal, moyenne (DS), kga 61 (11) 61 (10)
Classe ASA
1 20 (18) 20 (18)
2 75 (67) 72 (67)
3 ou supérieure 17 (15) 7 (15)
Score de risque pré-opératoire (ARISCAT)
Risque modéré 95 (85) 90 (83)
Risque élevé 17 (15) 18 (17)
Comorbidités
Hypertension 35 (31) 34 (31)
Tabagisme actif 30 (27) 36 (33)
Perte de poids récente >10% 16 (14) 14 (13)
Ethylisme chronique 8 (7) 14 (13)
BPCO 6 (5) 2 (2)
Asthme 2 (2) 8 (7)
Diabète 13 (12) 12 (11)
Cancer 88 (79) 91 (84)
Type de chirurgie
Résection hépatique 46 (41) 38 (35)
Duodéno-pancréatectomie 35 (31) 34 (32)
Gastrectomie 4 (3) 9 (8)
Œsophagectomie 5 (4) 7 (6)
Résection colorectale 13 (12) 14 (13)
Splénectomie 2 (2) 2 (2)
Autres 7 (6) 4 (4)
Chirurgie planifiée 112 (100) 106 (98)
Chirurgie par cœlioscopie 10 (9) 10 (9)
Incision chirurgicale
Médiane 53 (47) 50 (46)
Transverse 47 (42) 46 (43)
Autre 12 (11) 12 (11)
Durée de la chirurgie, moyenne (EI), minb 300 (190-380) 270 (195-370)
Tableau 1 : Caractéristiques initiales des patients
a Le poids idéal est calculé comme suit : pour les hommes, 50 + 0.91*(taille en centimètres −
152.4) ; et pour les femmes, 45.5 + 0.91*(taille en centimètres − 152.4) ; b La durée de la chirurgie était mesurée de l’incision à la fermeture cutanée.
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On ne notait aucune différence significative entre les deux groupes. En particulier, les patients
étaient pour deux tiers des hommes, avec un âge moyen de 60 ans ayant subi une laparotomie
dans 90% des cas. Il n’y avait aucune différence significative en terme de type d’incision
chirurgicale ou de durée de chirurgie et les patients avaient un score de risque de complications
respiratoires post-opératoires (score ARISCAT) de 40,1 (6,4) dans le groupe oxygénothérapie
conventionnelle et de 40,9 (8,7) dans le groupe OHD (p=0,48).
Le Tableau 2 résume la prise en charge per-opératoire des patients dans les deux groupes.
Variable, N(%)
Groupe
conventionnel
(N=112)
Groupe
OHD
(N=108)
Durée de ventilation mécanique, médiane (EI), min 390 (290-500) 377 (290-490)
Volume courant, moyenne (DS), mL/kg de poids idéal
En début de chirurgie 7,6 (1,3) 7,4 (1,2)
En fin de chirurgie 7,5 (1,3) 7,3 (0,9)
PEP, moyenne (DS), cmH2O
En début de chirurgie 6,1 (1,3) 6,3 (1,8)
En fin de chirurgie 6,2 (1,3) 6,3 (1,3)
Manœuvres de recrutement, nombre (%) 69 (62) 67 (62)
Nombre de manœuvres de recrutement, moyenne (DS)b 6 (3) 6 (4)
Pression de plateau, moyenne (DS), cmH2O
En début de chirurgie 16,4 (3,6) 15,9 (3,0)
En fin de chirurgie 16,2 (2,8) 15,6 (3,6)
FiO2, % 49 (14) 52 (16)
Volume administré, médiane (EI), mL
Cristalloïdes 3000 (2000-4000) 2500 (2000-3500)
Colloïdes 1000 (500-1500) 750 (500-1000)
Analgésie péridurale, No. (%) 37 (33%) 37 (34%)
Pertes sanguines, médiane (EI), mL 350 (200-700) 350 (150-600)
Transfusion sanguine, No. (%) 13 (12%) 12 (11%)
Utilisation d’une sonde nasogastrique, No. (%) 76 (68%) 63 (58%)
Tableau 2 : prise en charge per-opératoire
La prise en charge globale était similaire entre les deux groupes, en particulier concernant les
niveaux de volume courant et de PEP. Cependant, il est à noter que seuls 67 des 108 patients
(62%) du groupe OHD et 69 des 112 patients (62%) du groupe conventionnel avaient une prise
en charge en accord strict avec le bundle de ventilation protectrice définie a priori (respect du
nombre de manœuvres de recrutement), sans différence entre les deux groupes (p=0,85).
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Il n’y avait aucune différence entre les groupes concernant l’utilisation d’une analgésie
péridurale, les pertes sanguines, le volume de fluides ou de transfusion administré.
La durée de ventilation mécanique ne différait pas entre les groupes (p=0,89) avec une
extubation sans complication chez tous les patients. La durée médiane de traitement était de 16
heures (interquartile 14-18 heures) dans le groupe conventionnel et de 15 heures (interquartile
8-18 heures) dans le groupe OHD (p=0,03). Huit patients (7,4%) ont arrêté précocement le
traitement dans le groupe OHD suite à un inconfort lié à l’interface (durée médiane d’arrêt du
traitement, 1,8 heures [interquartile 0,8-4,5 heures]), contre aucun dans le groupe conventionnel
(p=0,003).
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3.2. CRITÈRE DE JUGEMENT PRINCIPAL
Le critère de jugement principal, la proportion de patients présentant une hypoxémie post-
opératoire (PaO2/FiO2 < 300) 1 heure après extubation, était rencontré chez 27 des 112 patients
(24%) du groupe conventionnel et 23 des 108 patients (21%) du groupe OHD, soit une
réduction du risque absolu de -3% [IC95%, -14% à 8%, p=0,62] (Tableau 3).
No./No. total (%) Réduction du risque
absolu ou différence entre
les deux groupes (IC95%)
Groupe
conventionnel
Groupe
OHD
P
Critère de jugement principal
Hypoxémie post-opératoire
1 heure après extubation 27/112 (24) 23/108 (21) -3 (-14 à 8) 0,62
A l’arrêt du traitement 34/112 (30) 29/108 (27) -4 (-15 à 8) 0,57
Tableau 3 : critère de jugement principal
Après ajustement sur les critères de stratification (centre et analgésie péridurale) et le score
ARISCAT, l’effet lié au traitement restait non-significatif avec un RR non-ajusté de 0,88
[IC95% 0,44-1,52] et un RR ajusté de 0,87 [IC95% 0,53-1,43] (p=0,58).
De même, le taux d’hypoxémie survenant à l’arrêt du traitement ne différait pas de manière
significative entre les deux groupes (24% versus 21% respectivement dans le groupe
conventionnel et OHD, p=0.57).
Tous les résultats des analyses univariées et multivariées sont données dans l’Annexe 4 .
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3.3. CRITÈRES DE JUGEMENT SECONDAIRES
3.3.1. Complications respiratoires
Il n’y avait aucune différence significative entre les deux groupes pour les critères de jugement
secondaires : nécessité de poursuivre une oxygénothérapie après arrêt du traitement, sévérité
des complications respiratoires post-opératoires au cours des 7 jours suivant la chirurgie, durées
de séjour en unité de réanimation ou à l’hôpital. (Annexe 5 )
On note également qu’il n’y avait aucune différence significative concernant le nombre de
patients nécessitant une ré-intubation ou la mise en route de VNI pour une défaillance
respiratoire dans les 7 jours post-opératoires. (Figure 4)
Abréviations : VMI : ventilation mécanique invasive ; VNI : ventilation non-invasive
Figure 4 : Prise en charge des patients ayant développé une insuffisance respiratoire aiguë en
post-opératoire.
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Au cours des 7 jours de suivi post-opératoire, la proportion de patients exempts de
complication respiratoire était légèrement plus faible dans le groupe OHD (réduction du risque
absolu de 7% [IC95% de -6% à 20%] ; RR non-ajusté 1,19% [IC95% 0,79-1,78%], RR ajusté
1,19% [IC95% 0,80-1,79% ; p=0,40]).
Figure 5 : courbe de Kaplan-Meier représentant les patients n’ayant présenté aucune
complication respiratoire au cours des 7 jours de suivi post-opératoires
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3.3.2. Tolérance du traitement
Les résultats étaient similaires en terme de confort respiratoire, d’échanges gazeux et de
paramètres hémodynamiques, tant à une heure post-extubation qu’à l’arrêt du traitement.
(Tableau 4)
Variable, N(%)
Groupe
conventionnel
(N=112)
Groupe
OHD
(N=108)
P
Confort respiratoire du patient, moyenne (DS), cma
A 1 heure 8,1 (2,4) 7,9 (2,1) 0,47
A l’arrêt du traitement 8,5 (2,3) 8,5 (1,8) 0,92
Pression artérielle systolique, moyenne (DS), mmHg
A 1 heure 128 (25) 124 (24) 0,14
A l’arrêt du traitement 134 (95) 123 (22) 0,26
Pression artérielle diastolique, moyenne (DS), mmHg
A 1 heure 68 (13) 64 (11) 0,01
A l’arrêt du traitement 66 (13) 65 (10) 0,70
Pression artérielle moyenne, moyenne (DS), mmHg
A 1 heure 86 (15) 83 (13) 0,21
A l’arrêt du traitement 85 (14) 85 (12) 0,97
Fréquence cardiaque, moyenne (DS), battements/min
A 1 heure 91 (17) 88 (15) 0,14
A l’arrêt du traitement 90 (15) 89 (16) 0,60
PaO2, moyenne (DS), mmHgb
A 1 heure 87 (32) 89 (35) 0,78
A l’arrêt du traitement 77 (20) 77 (16) 0,81
PaCO2, moyenne (DS), mmHg
A 1 heure 41 (6) 41 (7) 0,93
A l’arrêt du traitement 42 (8) 40 (6) 0,10
pH, moyenne (DS)
A 1 heure 7,34 (0,05) 7,35 (0,06) 0,41
A l’arrêt du traitement 7,39 (0,04) 7,34 (0,61) 0,38
Tableau 4 : évaluation de la tolérance du traitement alloué
a Confort mesuré à l’aide d’une échelle numérique graduée de 0 (confort minimal) à 10 (confort
maximal) b Tous les gaz du sang artériels ont été réalisés en air ambiant (FiO2 = 0,21)
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3.3.3. Analyse post-hoc en sous-groupe
Dans l’analyse post-hoc, il existe une interaction significative entre l’utilisation de manœuvres
de recrutement et le groupe de traitement vis-à-vis du recours à la VNI prophylactique à l’arrêt
du traitement (p=0,019).
Aussi, dans le sous-groupe des patients dont la prise en charge était en accord avec le bundle de
ventilation protectrice, l’effet du traitement était renforcé dans le groupe OHD par rapport au
groupe conventionnel sans toutefois atteindre la significativité statistique (réduction du risque
absolu, -13 % [IC95% de -27 à 2 %, p=0,09] ; RR non-ajusté 0,58% [IC95%, 0,28-1,17%] ; RR
ajusté 0,53% [IC95% 0,26-1,09%, p=0,08]).
No./No. total(%) Réduction du risque
absolu ou différence entre
les deux groupes (IC95%)
Groupe
conventionnel
Groupe
OHD
P
Critère de jugement principal
Hypoxémie post-opératoire
1 heure après extubation 17/69 (25) 11/67 (16) -8 (-22 à 5) 0,24
A l’arrêt du traitement 21/69 (30) 12/67 (18) -13 (-27 à 2) 0,09
Tableau 5 : critère de jugement principal dans l’analyse en sous-groupe des patients dont la
prise en charge était en accord avec le bundle de ventilation protectrice
Les caractéristiques des patients et leur prise en charge per-opératoire étaient similaires et sont
résumées dans l’Annexe 6a .
Il n’existait par ailleurs aucune différence significative concernant les autres critères de
jugement, en particulier aucune différence concernant le recours à une intubation ou une VNI
pour défaillance respiratoire. (Annexe 7 ).
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4. DISCUSSION
Dans cette étude randomisée contrôlée multicentrique incluant des patients présentant un
risque modéré à élevé de complications respiratoires en post-opératoire de chirurgie
abdominale lourde, l’application systématique d’une oxygénothérapie à haut débit en post-
extubation n’a pas montré de bénéfice en terme de réduction de l’hypoxémie comparée à
l’oxygénothérapie standard. Il n’y avait également aucune différence en terme de recours à la
ventilation non-invasive, ni dans le déroulement de la période post-opératoire, en particulier
concernant les complications respiratoires et la durée d’hospitalisation.
Malgré les avancées récentes en anesthésie et chirurgie, l’hypoxémie post-opératoire reste
un problème préoccupant après chirurgie majeure. En se basant sur de larges cohortes de
patients de chirurgie abdominale [1,18], nous avions estimé l’incidence d’hypoxémie post-
opératoire à 40%. Notre étude retrouve un taux supérieur à celui reporté dans d’autres études
[37], ce qui pourrait être dû à la fois à notre sélection de patients à risque modéré à élevé de
complications respiratoires post-opératoires et également à la grande proportion de patients
ayant subi une chirurgie sus-mésocolique. Une étude prospective multicentrique récente
présentant des critères d’inclusion proches des nôtres [12] – en particulier en terme de facteurs
de risque de complications pulmonaires post-opératoires – Hemmes et al. ont retrouvé une
incidence de 23% d’hypoxémie post-opératoire.
A notre connaissance, il s’agit de la première étude évaluant l’utilité de l’utilisation
prophylactique de l’OHD directement en post-extubation chez des patients en post-opératoire
de chirurgie abdominale. Malgré de nombreuses données physiologiques [28] et des résultats
encourageants chez les patients hospitalisés en réanimation pour détresse respiratoire aiguë
[39,40], rares sont les données qui rapportent l’utilisation de l’OHD dans la prévention de la
survenue d’une dégradation de la fonction respiratoire. Les résultats de notre étude s’inscrivent
dans la continuité des 2 essais randomisés réalisés chez des patients de chirurgie cardiaque qui
ne retrouvent pas de bénéfice en terme d’oxygénation ni d’amélioration de la fonction
respiratoire à l’utilisation de l’OHD en post-extubation systématique comparée à l’oxygénation
standard. [33,34]
Une des caractéristiques de notre essai est l’utilisation de l’OHD dans la continuité d’un
bundle de prise en charge incluant une ventilation protectrice au bloc opératoire. Bien que la
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physiopathologie de l’hypoxémie post-opératoire soit multifactorielle, la littérature s’accorde à
dire que l’utilisation d’une ventilation protectrice en chirurgie abdominale majeure a un impact
sur les complications respiratoires pouvant survenir durant la période post-opératoire [41].
Considérant que le dérecrutement alvéolaire est fréquent après extubation [19] et les effets
induits par l’OHD sur les volumes pulmonaires [27,42], nous avons émis l’hypothèse que
l’OHD puisse en partie lutter contre ce dérecrutement. A l’inverse de récentes études réalisées
en réanimation [43], nous n’avons pas mis en évidence de différences concernant les
complications respiratoires entre nos deux groupes de traitement. Plusieurs hypothèses peuvent
expliquer ces résultats.
Premièrement, de précédentes études ont montré une variabilité importante des pressions
des voies aériennes pendant le cycle respiratoire avec l’OHD et notamment le fait qu’un débit
élevé ne puisse se traduire par une augmentation significative des pressions des voies
respiratoires qu’avec la bouche fermée. [24,44] Conformément à la nature pragmatique de notre
essai, aucune tentative n'a été faite pour assurer ou non que les patients avaient la bouche
fermée. De la même façon, les débits utilisés dans notre étude sont ceux utilisés en pratique
courante et l’on peut supposer que des débits supérieurs auraient pu être nécessaires afin de
prévenir le dérecrutement alvéolaire en post-extubation et exercer un effet prolongé sur
l’oxygénation [45].
Deuxièmement, il a été souligné dans de précédentes études que l’efficacité des supports
ventilatoires non-invasifs appliqués en post-extubation dépend notamment de deux paramètres :
1) un court délai après l'extubation et 2) une durée prolongée de traitement. [37] Bien que dans
notre essai l’OHD ait été appliquée de façon prophylactique immédiatement après l'extubation,
et bien qu’il n’existe pas de recommandations concernant la durée optimale de traitement, il est
possible que la durée nécessaire afin de produire des effets significatifs soit plus longue que
dans notre étude (durée médiane de traitement de 16 heures).
Troisièmement, il est actuellement reconnu qu’au cours de la chirurgie abdominale, la
ventilation protectrice devrait inclure des manœuvres de recrutement [10,41] qui faisaient
défaut chez 40% des patients dans notre essai. Bien que non-significatif et bien que notre étude
n’ait pas la puissance nécessaire à démontrer cette association, l’effet du traitement était
renforcé dans l'analyse post-hoc en sous-groupe des patients ayant eu des manœuvres de
recrutement concernant le recours à la VNI prophylactique.
Cette étude possède plusieurs limites. La limite principale provient probablement du choix
de notre critère de jugement principal. Bien qu’il n’existe pas de consensus concernant le
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recours à la ventilation non-invasive en post-opératoire, l’hypoxémie post-opératoire telle que
définie dans notre étude est un critère retenu dans la littérature [37], non-soumis aux biais de
l'observateur et facilement accessible aux cliniciens. De plus, ce critère est pertinent en pratique
courante pour identifier les patients à risque de développer une complication respiratoire post-
opératoire et donc pouvant bénéficier d’une ventilation non-invasive. Enfin, il a été récemment
démontré que l’utilisation de la VNI en cas d’apparition d’une insuffisance respiratoire aiguë
en post-opératoire de chirurgie abdominale était significativement associée à une diminution du
recours à l’intubation oro-trachéale (avec une diminution du risque absolu de 12,4%) en
comparaison à l’oxygénothérapie conventionnelle et ce en utilisant l’hypoxémie post-opératoire
comme l’un des critères définissant l’insuffisance respiratoire aiguë. [46]
Une autre limite de notre protocole concernait l’absence de standardisation des soins
administrés aux patients. Cependant, les centres participants avaient une pratique relativement
similaire (les centres ayant précédemment participé à plusieurs essais sur le sujet) et en accord
avec les dernières recommandations de prise en charge, permettant de minimiser les
interférences avec le traitement alloué. Il est raisonnable de penser que les autres facteurs
pouvant intervenir dans l’hypoventilation alvéolaire post-opératoire comme par exemple l’effet
résiduel des anesthésiques n’ont donc eu aucun impact susceptible d’influencer les résultats.
Enfin, parce que nous avons étudié une population homogène de patients chirurgicaux, avec
un risque global modéré à élevé de complications pulmonaires, nos résultats ne font pas
obstacle à la possibilité d'effets bénéfiques significatifs de l'utilisation de l’OHD chez des
patients à risque élevé de complications respiratoires post-opératoires.
5. CONCLUSION
En conclusion, les résultats de l’étude OPERA montrent qu’en post-extubation de chirurgie
abdominale à risque modéré à élevé de complications respiratoires, l’application d’une
oxygénothérapie à haut débit en comparaison avec une oxygénothérapie conventionnelle, ne
diminue pas le risque d’hypoxémie post-opératoire ni le recours à la ventilation non-invasive
prophylactique.
L’utilisation de l’oxygénothérapie à haut débit en post-extubation de chirurgie abdominale ne
semble pas justifiée en routine.
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6. ANNEXES
Annexe 1 : Score ARISCAT
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Annexe 2 : Définitions des complications respiratoires post-opératoires [38]
Grade 0 Aucune complication
Grade 1 Toux sèche ;
Micro-atélectasies sur la radiographie thoracique avec température > 37,5°C
sans autre cause documentée ;
Dyspnée sans autre cause documentée
Grade 2 Toux productive, sans autre cause documentée ;
Bronchospasme (défini par l’apparition d’un sifflement expiratoire) ;
Hypoxémie avec signes de dyspnée ;
Atélectasies confirmées radiologiquement avec température > 37,5°C ;
Hypercapnie nécessitant un traitement
Grade 3 Epanchement pleural justifiant d’un drainage thoracique ;
Pneumopathie suspectée sans argument de confirmation bactériologique ;
Pneumonie prouvée (CF arguments infra) ;
Pneumothorax ;
Ré-intubation postopératoire ou maintien d’une ventilation postopératoire ≤ 48h
Grade 4 Défaillance ventilatoire (assistance ventilatoire ≥ 48 heures).
Une Pneumonie est définie par l’apparition de nouveaux infiltrats pulmonaires plus au moins
deux des critères suivants :
1) Fièvre > 38,5°C ou hypothermie < 35,5°C ;
2) Leucopénie < 4 000 GB/mm ou hyperleucocytose > 12 000 GB/mm ;
3) Sécrétions purulentes.
La confirmation bactériologique sera faite par la présence de micro-organismes dans les
prélèvements bronchiques (ECBC > 10 UFC/mm, Aspiration bronchique > 10 UFC/mm, LBA
> 10 UFC/mm, PDP ou brosse protégée > 10 UFC/mm).
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31
Annexe 3a : fiche d’information « bloc » figurant sur les dossiers des patients inclus
ETUDE OPERA
A l’attention des MARs et IADEs prenant en charge les patients au bloc opératoire
Vous êtes en charge de ces patients au bloc opératoire :
- Induction
o Pré-oxygénation pour FeO2 > 90 %
o Induction classique
- Entretien
o Anesthésie par Desfurane pour BIS entre 40 – 60
o Ventilation protectrice : « faire du IMPROVE »
VT = 6-8 mL/kg de poids théorique et FR pour EtCO2 entre 30 – 35
PEEP = 6 – 8 cmH2O
Manœuvres de recrutement
o Apports hydriques
De base : Ringer Lactate® (de préférence) 5 mL/kg/h (poids idéal)
Remplissage libre
- Réveil
o Analgésie post-opératoire « classique »: PARACETAMOL et/ou NEFOPAM et/ou
TRAMADOL et/ou XYLOCAÏNE +/- PCA de morphine
o Extubation selon les critères conventionnels
o Oxygénothérapie aux lunettes QSP SpO2> 95 % et transfert en SSPI
o VERIFIER LE GROUPE DE RANDOMISATION ET PREVENIR LE REVEIL
o PRESCRIRE LES GDS A H1 et J1 (entre 7h et 8h)
Merci d’avance pour votre participation.
En cas de question/doute, n’hésitez pas à contacter les médecins responsables de l’étude :
Dr. Linda Khoy-Ear
Dr. Sacha Rozencwajg
Pr. C. Paugam Burtz
Paramètres à recueillir (à bien faire figurer sur la feuille d’anesthésie / le CRF)
- Paramètres ventilatoires (VT, FR, PEEP) post-intubation et pré-extubation
- Durée d’anesthésie générale (minutes)
- Quantité de fluides administrés (mL)
- Pertes sanguines (mL)
- Délai « fin de la chirurgie – extubation » (min)
- Complications per-opératoires (case en bas à droite de la feuille)
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32
OXYGENOTHERAPIE « CONTRÔLE »
=
Lunettes à 2-6 L/min QSP SpO2 > 95 %
OXYGENOTHERAPIE « HAUT DEBIT »
=
OptiFlow à 50 L/min et FiO2 QSP SpO2 > 95 %
Annexe 3b : fiche d’information « SSPI-USC » figurant sur les dossiers des patients inclus
ETUDE OPERA
A l’attention des MAR et IDEs prenant en charge les patients en SSPI ou USC
Vous êtes en charge de ces patients en SSPI :
- Vérifier le groupe de randomisation du patient (OptiFlow® ou lunettes)
- Mettre le patient en proclive 30°
- Démarrer le traitement dès l’arrivée du patient (H0)
- PRATIQUER DES GDS ARTERIELS EN AIR AMBIANT
(arrêter 2 minutes l’oxygénothérapie uniquement si possible, sinon noter la FiO2)
o A H1
et
o LE LENDEMAIN ENTRE 7H00 ET 8H00
Paramètres à recueillir (à faire figurer sur la feuille au verso)
- Surveillance HORAIRE PENDANT 4 HEURES
o FC et FR
o PAS/PAM/PAD
o SpO2 et FiO2
o EVA et confort respiratoire
o Résultat des GDS (H1 et lendemain si possible)
- Heure d’arrivée
- Heure de sortie (avec destination de sortie)
Merci d’avance pour votre participation.
En cas de question/doute, n’hésitez pas à contacter les médecins responsables de l’étude :
Dr. Linda Khoy-Ear
Dr. Sacha Rozencwajg
Pr. C. Paugam Burtz
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Annexe 4 : Analyses univariée et multivariée des facteurs associés au critère de jugement principal
Analyse univariée Analyse multivariée
Critère de jugement principal
No./ No. total (%)
Odds ratio
P Odds ratio P
Oui Non
Groupes de randomisation
Traitement conventionnel 34/63 (54) 78/157 (50) 1.00
OHD 29/63 (46) 79/157 (50) 0,84 (0,47-1,51) 0,57 0,83 (0,45-1,56) 0,57
Caractéristiques des patients
Age, moyenne (DS), ans 62 (14) 61 (12) 1,00 (0,98-1,03) 0,68
Sexe masculin 35/63 (56) 90/157 (57) 0,93 (0,52-1,68) 0,81
IMC, moyenne (DS), kg/m² 26 (4) 24 (4) 1,11 (1,02-1,20) 0,01 1,09 (1,00-1,19) 0,05
Poids idéal, moyenne (DS), kg 61 (10) 61 (11) 1,01 (0,98-1,03) 0,69
Classe ASA
1 9/63 (14) 31/157 (20) 1,00
2 40/63 (63) 107/157 (68) 1,29 (0,56-2,94) 0,55 1,08 (0,44-2,66) 0,86
3 ou plus 14/63 (23) 19/157 (12) 2,54 (0,92-6,99) 0,07 1,57 (0,51-4,87) 0,43
Score ARISCAT
Risque modéré 45/63 (71) 140/157 (89) 1,00
Risque élevé 18/63 (29) 17/157 (11) 3,30 (1,57-6,93) 0,002 3,18 (1,44-7,05) 0,004
Tabagisme actif, No (%)
Non 43/63 (68) 111/157 (71) 1,00
Oui 20/63 (32) 46/157 (29) 1,12 (0,60-2,11) 0,72
Perte de poids récente > 10 %
Non 56/63 (89) 134/157 (85) 1,00
Oui 7/63 (11) 23/157 (15) 0,73 (0,30-1,79) 0,49
Cancer
Non 11/63 (17) 30/157 (19) 1,00
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Oui 52/63 (83) 127/157 (81) 1,12 (0,52-2,39) 0,78
(continuer)
Adhésion à la stratégie de ventilation
protectrice
Non 30/63 (48) 54/157 (34) 1,00
Oui 33/63 (52) 103/157 (66) 0,58 (0,32-1,04) 0,07 0,63 (0,33-1,20) 0,16
Incision médiane
Non 31/63 (49) 86/157 (55) 1,00
Oui 32/63 (51) 71/157 (45) 1,25 (0,70-2,25) 0,45
Analgésie péridurale
Non 46/63 (73) 100/157 (64) 1,00
Oui 17/63 (27) 57/157 (36) 0,65 (0,34-1,24) 0,19
Volume administrés, médiane (EI), mL
Cristalloïdes 3000 (2000-4000) 3000 (2000-4000) 1,00 (0,99-1,01) 0,86
Colloïdes 625 (500-1000) 1000 (500-1500) 0,99 (0,98-1,01) 0,68
Transfusion sanguine
Non 56/63 (89) 139/157 (89) 1,00
Oui 7/63 (11) 18/157 (11) 0,96 (0,38-2,44) 0,94
Utilisation d’une sonde nasogastrique
Non 21/63 (33) 60/157 (38) 1,00
Oui 42/63 (67) 97/157 (62) 1,24 (0,67-2,29) 0,50
Durée de traitement, médiane (EI), h 15 (8-18) 15 (14-18) 0,95 (0,89-1,01) 0,37
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Annexe 5 : Résultats des critères de jugement secondaires
No./No. total(%)
Groupe
conventionnel
Groupe
OHD
Réduction du risque absolu ou
différence entre les deux
groupes (IC95%)
P
Critères de jugement secondaires
Nécessité de poursuivre l’oxygénothérapie à l’arrêt du traitement 92/112 (82) 79/108 (73) -9 (-20 to 2) 0.11
Complications respiratoires dans les 7 jours
Grade 1 ou 2 49/112 (44) 37/108 (34) -10 (-25 to 4) 0.17
Grade ≥ 3 19/112 (17) 21/108 (20) 2 (-8 to 13) 0.63
Encombrement bronchique 14/112 (13) 16/108 (15) 2 (-7 to 11) 0.62
Hypoxémiea 30/112 (27) 30/108 (28) 0 (-11 to 13) 0.87
Pneumonie 10/112 (9) 10/108 (9) 0 (-7 to 8) 0.93
Nécessité d’intubation ou VNI pour détresse respiratoire aiguëb 14/112 (13) 20/108 (19) 6 (-4 to 16) 0.22
Ré-intervention chirurgicale dans les 7 joursc 5/112 (4) 2/108 (2) -3 (-7 to 2) 0.45
Admission imprévue en unité de réanimation 16/112 (14) 16/108 (15) 0 (-9 to 10) 0.91
Durée de séjour en réanimation, médiane (EI), jours 5 (3 to 13) 6 (4 to16) 3 (-5 to 12) 0.53
Durée de séjour à l’hôpital, médiane (EI), jours 11 (7 to 18) 12 (7 to 20) 0.5 (-3.5 to 4.5) 0.58
Mortalité intra-hospitalière 3/112 (3) 2/108 (2) -1 (-5 to 3) 0.68
a Une hypoxémie post-opératoire était définie comme une SpO2 < 92% sous au moins 10 L/min d’oxygène, une PaO2 < 60 mmHg en air ambiant
ou une PaO2 < 80 mmHg sous oxygénothérapie [37] b Une détresse respiratoire aiguë était définie par une hypoxémie (telle que définie ci-dessus) et au moins l’un des critères suivants : recrutement
des muscles inspiratoires accessoires et respiration abdominale paradoxale, fréquence respiratoire > 25/min, acidose respiratoire avec pH < 7,30
et PaCO2 > 50 mmHg c Les patients ayant subi une ré-intervention ont été considérés comme une ré-intubation seulement s’ils nécessitaient une ventilation mécanique
de plus de 6 heures en post-opératoire
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Annexe 6a : Caractéristiques initiales des patients du sous-groupe dont la prise en charge était
en accord avec le bundle de ventilation protectrice
Caractéristiques
Groupe conventionnel
(N=69)
Groupe
OHD
(N=67)
Age, moyenne (DS), ans 61 (12) 61 (11)
Sexe masculin, 44 (64) 41 (61)
Taille, moyenne (DS), cm 169 (9) 169 (9)
Poids, moyenne (DS), kg 71 (14) 70 (14)
IMC, moyenne (DS), kg/m2 25 (4) 24 (4)
Poids idéal, moyenne (DS), kg 63 (10) 62 (9)
Classe ASA
1 12 (17) 14 (21)
2 49 (71) 48 (72)
3 ou supérieure 8 (12) 5 (7)
Score de risque pré-opératoire (ARISCAT)
Risque modéré 61 (88) 54 (81)
Risque élevé 8 (12) 13 (19)
Comorbidités
Hypertension 23 (33) 20 (30)
Tabagisme actif 20 (29) 24 (36)
Perte de poids récente >10% 13 (19) 10 (15)
Ethylisme chronique 3 (4) 9 (11)
BPCO 1 (1) 1 (1)
Asthme 1 (1) 4 (6)
Diabète 7 (10) 7 (10)
Cancer 54 (78) 58 (87)
Type de chirurgie
Résection hépatique 28 (41) 23 (34)
Duodéno-pancréatectomie 20 (29) 24 (36)
Gastrectomie 4 (6) 5 (7)
Œsophagectomie 3 (4) 4 (6)
Résection colorectale 8 (12) 8 (12)
Splénectomie 0 0
Autres 6 (8) 3 (5)
Chirurgie planifiée 69 (100) 66 (99)
Chirurgie par cœlioscopie 5 (7) 7 (10)
Incision chirurgicale
Médiane 36 (52) 33 (49)
Transverse 27 (39) 26 (39)
Autre 6 (9) 8 (12)
Durée de la chirurgie, moyenne (EI), min 313 (215-420) 283 (220-400)
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Annexe 6b : Prise en charge per-opératoire des patients du sous-groupe dont la prise en charge
était en accord avec le bundle de ventilation protectrice
Variable
Groupe
conventionnel
(N=69)
Groupe
OHD
(N=67)
Durée de ventilation mécanique, médiane (EI), min 400 (300-510) 400 (315-492)
Volume courant, moyenne (DS), mL/kg de poids idéal
En début de chirurgie 7,4 (0,9) 7,2 (0,9)
En fin de chirurgie 7,5 (1,3) 7,3 (0,9)
PEP, moyenne (DS), cmH2O
En début de chirurgie 6,3 (1,4) 6,4 (1,2)
En fin de chirurgie 6,5 (1,3) 6,7 (1,1)
Nombre de manœuvres de recrutement, moyenne (DS)b 6 (3) 6 (4)
Pression de plateau, moyenne (DS), cmH2O
En début de chirurgie 16,3 (3,1) 15,8 (3,0)
En fin de chirurgie 16,3 (2,7) 15,5 (3,5)
FiO2, % 46 (14) 50 (17)
Volume administré, médiane (EI), mL
Cristalloïdes 3000 (2000-4500) 2500 (2000-3500)
Colloïdes 1000 (500-1500) 750 (500-1000)
Analgésie péridurale, Nombre (%) 22 (32%) 24 (34%)
Pertes sanguines, médiane (EI), mL 400 (200-700) 350 (150-600)
Transfusion sanguine, Nombre (%) 8 (12%) 8 (12%)
Utilisation d’une sonde nasogastrique, No. (%) 51 (74%) 39 (58%)
Durée du traitement, médiane (EI), h 16 (14-17) 15 (12-17)
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Annexe 7 : Résultats des critères de jugement secondaires des patients du sous-groupe dont la prise en charge était en accord avec le bundle de
ventilation protectrice
No./No. total(%)
Groupe
conventionnel
Groupe
OHD
Réduction du risque absolu ou
différence entre les deux
groupes (IC95%)
P
Critères de jugement secondaires
Nécessité de poursuivre l’oxygénothérapie à l’arrêt du traitement 55/69 (80) 48/67 (72) -8 (-22 à 6) 0,27
Complications respiratoires dans les 7 jours
Grade 1 ou 2 28/69 (41) 20/67 (30) -9 (-27 à 10) 0,34
Grade ≥ 3 11/69 (16) 16/67 (24) 8 (-5 à 21) 0,25
Encombrement bronchique 8/69 (12) 12/67 (18) 6 (-6 à 18) 0,30
Hypoxémie 23/69 (33) 23/67 (34) 1 (-15 à 17) 0,90
Pneumonie 4/69 (6) 6/67 (9) 3 (-6 à 12) 0,48
Nécessité de VNI pour détresse respiratoire aiguë 9/69 (13) 12/67 (18) 5 (-7 à 17) 0,43
Nécessité d’intubation ou VNI pour détresse respiratoire aiguë 10/69 (14) 14/67 (21) 6 (-6 à 19) 0,33
Ré-intervention chirurgicale dans les 7 jours 3/69 (4) 1/67 (1) -3 (-8 à 3) 0,32
Admission imprévue en unité de réanimation 10/69 (14) 11/67 (16) 2 (-10 à 14) 0,76
Durée de séjour en réanimation, médiane (EI), jours 8 (4-14) 11 (4-22) 5 (-7 à 16) 0,57
Durée de séjour à l’hôpital, médiane (EI), jours 11 (8-15) 12 (8-20) 1 (-5 à 7) 0,81
Mortalité intra-hospitalière 1/69 (1) 1/67 (1) 0 (-4 à 4) 0,98
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39
7. REFERENCES
[1] Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for
predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The
National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg
2000;232:242–53.
[2] Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Castillo J, et al. Prediction of
postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort.
Anesthesiology 2010;113:1338–50. doi:10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a.
[3] Serpa Neto A, Hemmes SNT, Barbas CSV, Beiderlinden M, Biehl M, Binnekade JM,
et al. Protective versus Conventional Ventilation for Surgery: A Systematic Review
and Individual Patient Data Meta-analysis. Anesthesiology 2015;123:66–78.
doi:10.1097/ALN.0000000000000706.
[4] Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, Haynes AB, Lipsitz SR, Berry WR, et al.
An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available
data. Lancet 2008;372:139–44. doi:10.1016/S0140-6736(08)60878-8.
[5] McAlister FA, Bertsch K, Man J, Bradley J, Jacka M. Incidence of and Risk Factors
for Pulmonary Complications after Nonthoracic Surgery. Am J Respir Crit Care Med
2005;171:514–7. doi:10.1164/rccm.200408-1069OC.
[6] Shander A, Fleisher LA, Barie PS, Bigatello LM, Sladen RN, Watson CB. Clinical and
economic burden of postoperative pulmonary complications: Patient safety summit on
definition, risk-reducing interventions, and preventive strategies*. Critical Care
Medicine 2011;39:2163–72. doi:10.1097/CCM.0b013e31821f0522.
[7] Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, Mosca C, Healey NA, Kumbhani DJ.
Determinants of Long-Term Survival After Major Surgery and the Adverse Effect of
Postoperative Complications. Transactions of the Meeting of the American Surgical
Association 2005;123:32–48. doi:10.1097/01.sla.0000179621.33268.83.
[8] Qaseem A, Snow V, Fitterman N, Hornbake ER, Lawrence VA, Smetana GW, et al.
Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for
patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College
of Physicians. Ann Intern Med 2006;144:575–80.
[9] Mazo V, Sabaté S, Canet J, Gallart L, de Abreu MG, Belda J, et al. Prospective
external validation of a predictive score for postoperative pulmonary complications.
Anesthesiology 2014;121:219–31. doi:10.1097/ALN.0000000000000334.
[10] Futier E, Constantin J-M, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, et al.
A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery. N
Engl J Med 2013;369:428–37. doi:10.1056/NEJMoa1301082.
[11] Ladha K, Vidal Melo MF, McLean DJ, Wanderer JP, Grabitz SD, Kurth T, et al.
Intraoperative protective mechanical ventilation and risk of postoperative respiratory
complications: hospital based registry study. Bmj 2015:h3646–9.
doi:10.1136/bmj.h3646.
[12] PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the European Society
of Anaesthesiology, Hemmes SNT, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. High
versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open
abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial.
Lancet 2014;384:495–503. doi:10.1016/S0140-6736(14)60416-5.
[desarmi.org/]. D
ocum
ent sou
s Licen
se Crea6
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
40
[13] Bazuaye EA, Stone TN, Corris PA, Gibson GJ. Variability of inspired oxygen
concentration with nasal cannulas. Thorax 1992;47:609–11.
doi:10.1097/TP.0000000000000776.
[14] Wettstein RB, Shelledy DC, Peters JI. Delivered oxygen concentrations using low-flow
and high-flow nasal cannulas. Respiratory Care 2005;50:604–9.
[15] Ritchie JE, Williams AB, Gerard C, Hockey H. Evaluation of a humidified nasal high-
flow oxygen system, using oxygraphy, capnography and measurement of upper airway
pressures. Anaesth Intensive Care 2011;39:1103–10.
[16] Sim MAB, Dean P, Kinsella J, Black R, Carter R, Hughes M. Performance of oxygen
delivery devices when the breathing pattern of respiratory failure is simulated*.
Anaesthesia 2008;63:938–40. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05536.x.
[17] Markovitz GH, Colthurst J, Storer TW, Cooper CB. Effective inspired oxygen
concentration measured via transtracheal and oral gas analysis. Respiratory Care
2010;55:453–9.
[18] Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP. Risk of pulmonary complications
after elective abdominal surgery. Chest 1996;110:744–50.
[19] Lindberg P, Gunnarsson L, Tokics L, Secher E, Lundquist H, Brismar B, et al.
Atelectasis and lung function in the postoperative period. Acta Anaesthesiol Scand
1992;36:546–53. doi:10.1111/j.1399-6576.1992.tb03516.x.
[20] Futier E, Marret E, Jaber S. Perioperative positive pressure ventilation: an integrated
approach to improve pulmonary care. Anesthesiology 2014;121:400–8.
doi:10.1097/ALN.0000000000000335.
[21] Canet J, Ricos M, Vidal F. Early postoperative arterial oxygen desaturation.
Determining factors and response to oxygen therapy. Anesth Analg 1989;69:207–12.
[22] Moller JT, Wittrup M, Johansen SH. Hypoxemia in the postanesthesia care unit: an
observer study. Anesthesiology 1990;73:890–5.
[23] Futier E, Jaber S. High-flow nasal cannula following extubation: is more oxygen flow
useful after surgery? Intensive Care Med 2015;41:1310–3. doi:10.1007/s00134-015-
3902-2.
[24] Groves N, Tobin A. High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in
adult volunteers. Aust Crit Care 2007;20:126–31. doi:10.1016/j.aucc.2007.08.001.
[25] Parke R, McGuinness S, Eccleston M. Nasal high-flow therapy delivers low level
positive airway pressure. Br J Anaesth 2009;103:886–90. doi:10.1093/bja/aep280.
[26] Parke RL, Eccleston ML, McGuinness SP. The effects of flow on airway pressure
during nasal high-flow oxygen therapy. Respiratory Care 2011;56:1151–5.
doi:10.4187/respcare.01106.
[27] Corley A, Caruana LR, Barnett AG, Tronstad O, Fraser JF. Oxygen delivery through
high-flow nasal cannulae increase end-expiratory lung volume and reduce respiratory
rate in post-cardiac surgical patients. Br J Anaesth 2011;107:998–1004.
doi:10.1093/bja/aer265.
[28] Spoletini G, Alotaibi M, Blasi F, Hill NS. Heated Humidified High-Flow Nasal
Oxygen in Adults. Chest 2015;148:253–9. doi:10.1378/chest.14-2871.
[29] Ritchie JE, Williams AB, Gerard C, Hockey H. Evaluation of a humidified nasal high-
flow oxygen system, using oxygraphy, capnography and measurement of upper airway
pressures. Anaesth Intensive Care 2011;39:1103–10.
[30] Stéphan F, Barrucand B, Petit P, Rézaiguia-Delclaux S, Médard A, Delannoy B, et al.
High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic
Patients After Cardiothoracic Surgery. Jama 2015;313:2331–9.
doi:10.1001/jama.2015.5213.
[desarmi.org/]. D
ocum
ent sou
s Licen
se Crea6
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
41
[31] Rittayamai N, Tscheikuna J, Rujiwit P. High-Flow Nasal Cannula Versus
Conventional Oxygen Therapy After Endotracheal Extubation: A Randomized
Crossover Physiologic Study. Respiratory Care 2014;59:485–90.
doi:10.4187/respcare.02397.
[32] Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, Botha J. High-flow nasal oxygen vs high-flow face
mask: A randomized crossover trial in extubated patients. Journal of Critical Care
2010;25:463–8. doi:10.1016/j.jcrc.2009.06.050.
[33] Corley A, Bull T, Spooner A, Barnett A, Fraser J. Direct extubation onto high-flow
nasal cannulae post-cardiac surgery versus standard treatment in patients with a BMI
above 30: a randomised controlled trial. Intensive Care Med 2015:1–8.
doi:10.1007/s00134-015-3765-6.
[34] Parke R, McGuinness S, Dixon R, Jull A. Open-label, phase II study of routine high-
flow nasal oxygen therapy in cardiac surgical patients. Br J Anaesth 2013;111:925–31.
doi:10.1093/bja/aet262.
[35] Futier E, Paugam-Burtz C, Constantin J-M, Pereira B, Jaber S. The OPERA trial -
comparison of early nasal high flow oxygen therapy with standard care for prevention
of postoperative hypoxemia after abdominal surgery: study protocol for a multicenter
randomized controlled trial. Trials 2013;14:1–1. doi:10.1186/1745-6215-14-341.
[36] Pöpping DM, Elia N, Marret E, Remy C, Tramèr MR. Protective effects of epidural
analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-
analysis. Arch Surg 2008;143:990–9–discussion1000.
doi:10.1001/archsurg.143.10.990.
[37] Squadrone V, Coha M, Cerutti E, Schellino MM, Biolino P, Occella P, et al.
Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a
randomized controlled trial. Jama 2005;293:589–95. doi:10.1001/jama.293.5.589.
[38] Hulzebos EHJ, Helders PJM, Favié NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van
Meeteren NLU. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent
postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG
surgery: a randomized clinical trial. Jama 2006;296:1851–7.
doi:10.1001/jama.296.15.1851.
[39] Sztrymf B, Messika J, Mayot T, Lenglet H, Dreyfuss D, Ricard J-D. Impact of high-
flow nasal cannula oxygen therapy on intensive care unit patients with acute
respiratory failure: A prospective observational study. Journal of Critical Care
2012;27:324.e9–324.e13. doi:10.1016/j.jcrc.2011.07.075.
[40] Frat J-P, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al. High-Flow Oxygen
through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med
2015;372:2185–96. doi:10.1056/NEJMoa1503326.
[41] Yang D, Grant MC, Stone A, Wu CL, Wick EC. A Meta-analysis of Intraoperative
Ventilation Strategies to Prevent Pulmonary Complications: Is Low Tidal Volume
Alone Sufficient to Protect Healthy Lungs? Ann Surg 2016;263:881–7.
doi:10.1097/SLA.0000000000001443.
[42] Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, Shaffer TH. Research in high flow therapy:
Mechanisms of action. Respiratory Medicine 2009;103:1400–5.
doi:10.1016/j.rmed.2009.04.007.
[43] Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal
High-Flow versus Venturi Mask Oxygen Therapy after Extubation. Effects on
Oxygenation, Comfort, and Clinical Outcome. Am J Respir Crit Care Med
2014;190:282–8. doi:10.1164/rccm.201402-0364OC.
[desarmi.org/]. D
ocum
ent sou
s Licen
se Crea6
ve Com
mon
s (by-‐nc-‐sa).
42
[44] Parke RL, McGuinness SP. Pressures delivered by nasal high flow oxygen during all
phases of the respiratory cycle. Respiratory Care 2013;58:1621–4.
doi:10.4187/respcare.02358.
[45] Parke RL, Bloch A, McGuinness SP. Effect of Very-High-Flow Nasal Therapy on
Airway Pressure and End-Expiratory Lung Impedance in Healthy Volunteers.
Respiratory Care 2015;60:1397–403. doi:10.4187/respcare.04028.
[46] Jaber S, Lescot T, Futier E, Paugam-Burtz C, Seguin P, Ferrandiere M, et al. Effect of
Noninvasive Ventilation on Tracheal Reintubation Among Patients With Hypoxemic
Respiratory Failure Following Abdominal Surgery: A Randomized Clinical Trial. Jama
2016;315:1345–53. doi:10.1001/jama.2016.2706.
