Ostéosynthèse des os longs Enclouage centro-médullaire Plaques Vis Fixateurs externe N. MERCIER

Ostéosynthèse Ostéosynthèse des os longsdes os longs

Enclouage centro-médullaireEnclouage centro-médullairePlaquesPlaques

VisVisFixateurs externeFixateurs externe

N. MERCIER

Appareil Appareil locomoteurlocomoteur

SqueletteSquelette

200 os qui sont articulés 200 os qui sont articulés

autour de la colonne autour de la colonne vertébrale.vertébrale.

Le squelette osseux sert Le squelette osseux sert à lutter contre la à lutter contre la pesanteur. pesanteur.

Ces os bougent entre Ces os bougent entre eux par le biais des eux par le biais des articulations.articulations.

ArticulationsArticulations

C’est la partie entre C’est la partie entre 2 os qui est mobile 2 os qui est mobile ou non.ou non.

CartilageCartilage

Liquide synovialLiquide synovial

MusclesMuscles

Ils s’attachent Ils s’attachent aux os par des aux os par des tendons,tendons,

les muscles sont les muscles sont recouvert recouvert d’aponévroses.d’aponévroses.

MobilitésMobilités

FractureFracture

DéfinitionDéfinition

Une fracture est une Une fracture est une rupture de la continuité rupture de la continuité

de l’os.de l’os.

Caractéristiques

. son étiologie

. son siège

. son type (trait, déplacement)

EtiologiesEtiologies

Fracture Fracture traumatiquetraumatique sur os sain sur os sain

1. Traumatisme direct1. Traumatisme direct

2. Traumatisme indirect2. Traumatisme indirect

Fracture Fracture pathologiquepathologique

1. Ostéoporose1. Ostéoporose

2. Tumeur ostéolytique2. Tumeur ostéolytique

Fracture de Fracture de fatiguefatigue

Fractures traumatiquesFractures traumatiques

Traumatisme Traumatisme directdirect

Choc direct Choc direct

Fractures traumatiquesFractures traumatiques

Traumatisme Traumatisme indirectindirect : :

Fractures pathologiquesFractures pathologiques

Définition : fracture suite à un Définition : fracture suite à un traumatisme sur un traumatisme sur un os fragiliséos fragilisé

OstéoporoseOstéoporose : : Diminution de la densité osseuseDiminution de la densité osseuse fracture du col fémoral chez le fracture du col fémoral chez le

vieillardvieillard

TumeursTumeurs ostéolytiques : ostéolytiques : maligne : métastases de cancers (sein, maligne : métastases de cancers (sein,

rein, prostate, thyroïde), cancer rein, prostate, thyroïde), cancer primitif des osprimitif des os

bénignes :bénignes : kysteskystes

Fractures de fatiguesFractures de fatigues

Définition : Définition : fractures fractures survenant sur un os survenant sur un os sain. résultant de sain. résultant de contraintes minimes contraintes minimes longtemps répétéeslongtemps répétées..

Ex : jeunes recrues de Ex : jeunes recrues de

l’armée, fracture du col l’armée, fracture du col

du 2ème métatarsiendu 2ème métatarsien

SiègeSiège

DiaphysaireDiaphysaire : : 1/3 moyen, 1/3 moyen, 1/3 supérieur, 1/3 supérieur, 1/3 inférieur1/3 inférieur

MétaphysaireMétaphysaire

EpiphysaireEpiphysaire : : fracture articulaire et intra-capsulaire. fracture articulaire et intra-capsulaire. pronostic est mauvais avec de lourdes pronostic est mauvais avec de lourdes

séquelles fonctionnelles liées à l’atteinte séquelles fonctionnelles liées à l’atteinte de la congruence articulaire.de la congruence articulaire.

Les dégâts cartilagineux sont non visibles Les dégâts cartilagineux sont non visibles à la radiographie.à la radiographie.

Caractéristiques du traitCaractéristiques du trait

Trait simple :Trait simple :

transversal : fracture avec trait transversal : fracture avec trait

perpendiculaire à la corticale perpendiculaire à la corticale

osseuseosseuse

oblique : court ou longoblique : court ou long

spiroïde : trait de fracture tournant spiroïde : trait de fracture tournant

autour de la diaphyse comme une autour de la diaphyse comme une

spiralespirale

Fractures transversalesFractures transversales

Fractures spiroïdes par torsionFractures spiroïdes par torsion

Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

Caractéristiques du traitCaractéristiques du trait

Trait complexe :Trait complexe : Fracture bifocale : Il s’agit d’une Fracture bifocale : Il s’agit d’une

fracture à deux traits qui séparent un fracture à deux traits qui séparent un fragment intermédiaire diaphysaire.fragment intermédiaire diaphysaire.

Fracture en «aile de papillon » : ou Fracture en «aile de papillon » : ou fracture à 3 fragmentsfracture à 3 fragments

Fracture comminutive : Il y a plus de 3 Fracture comminutive : Il y a plus de 3 fragments osseux et quelques fois une fragments osseux et quelques fois une grande quantité de fragments. Elles grande quantité de fragments. Elles surviennent souvent suite à un choc à surviennent souvent suite à un choc à haute énergie avec des lésions haute énergie avec des lésions importantes des parties molles en importantes des parties molles en regard.regard.

Fractures à double étageFractures à double étage

Il y a un fragment diaphysaire séparé

Fracture en aile de papillonFracture en aile de papillon

Fractures comminutivesFractures comminutives

Chocs directsLésions cutanéesLésions des parties molles :

musclesvaisseauxnerfs

AngulationAngulation : :- Plan - Plan

frontal : valgus, varusfrontal : valgus, varus- Plan - Plan

sagittal : récurvatum, sagittal : récurvatum, flessumflessum

TranslationTranslation : déplacement  : déplacement en baïonnette du membre en baïonnette du membre avec translation d’un avec translation d’un fragment par rapport à fragment par rapport à l’autrel’autre

RotationRotation

ChevauchementChevauchement

DéplacementsDéplacements

Consolidation Consolidation des des

fracturesfractures

11erer stade : stade : HématomeHématome

Réaction inflammatoire (J0-20)Réaction inflammatoire (J0-20) 22èmeème stade : stade : Cal conjonctif (J20-30)Cal conjonctif (J20-30) 33èmeème stade : stade : Ossification du cal (J30-60)Ossification du cal (J30-60) 44ème ème stade :stade : Phase de remodelagePhase de remodelage

Consolidation naturelleConsolidation naturelle

Consolidation aidéeConsolidation aidée

OstéosynthèseOstéosynthèse

Modification du déroulement de Modification du déroulement de la consolidationla consolidation

Réduction des fragments osseuxRéduction des fragments osseux

Stabilisation des pièces osseusesStabilisation des pièces osseuses

Réduction Stabilisation

1. Ostéosynthèse par vis

2. Ostéosynthèse par plaque.

3. Enclouage centro-médullaire.

4. Fixateur externe.

Moyens

Principes généraux de Principes généraux de l’ostéosynthèsel’ostéosynthèse

Rétablir une anatomie normaleRétablir une anatomie normale

Fixation suffisamment stableFixation suffisamment stable

Mobilisation rapide du membre Mobilisation rapide du membre fracturéfracturé

Ostéosynthèse Ostéosynthèse par par visvis

VisVis Vis isoléeVis isolée

En complément En complément d’une plaqued’une plaque

Normes de Normes de fabrication (NF fabrication (NF 90414)90414)

Norme du matériau Norme du matériau (NF 90401, NF (NF 90401, NF 90404)90404)

DescriptionDescription

Tête de visTête de vis

Corps de la visCorps de la vis

Extrémité de la Extrémité de la visvis

MatériauMatériau

AcierAcier

Chrome cobaltChrome cobalt

Alliage titaneAlliage titane

Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux

Vis corticales vis spongieuses

Filetage:# métal

Filetage:# bois

Ostéosynthèses par vis simplesOstéosynthèses par vis simples

Ostéosynthèses par vis simplesOstéosynthèses par vis simples

Vis creuses guidées sur broches percutanéesVis creuses guidées sur broches percutanées

Ostéosynthèse du col fémoralOstéosynthèse du col fémoral

Lame-plaque AO Clou-plaques Vis à compression

Ostéosynthèse du col fémoralOstéosynthèse du col fémoral

Traitement des fractures trochantériennesTraitement des fractures trochantériennes

Clou Gamma

Indications / Contre-Indications / Contre-indicationsindications

Petits os : carpePetits os : carpe

Petits fragments Petits fragments isolésisolés

Fracture Fracture oblique,spiroideoblique,spiroide

Fracture complexeFracture complexe

Avantages / Avantages / InconvénientsInconvénients

Abord minime Abord minime

Réduction du foyer Réduction du foyer de fracturede fracture

Faible tenue Faible tenue osseuseosseuse

Pas de stabilité Pas de stabilité mécaniquemécanique

Ostéosynthèse Ostéosynthèse par par

plaqueplaque

PlaquePlaqueLa fixation interne :La fixation interne :

Ostéosynthèse par plaque:Ostéosynthèse par plaque:fractures simples, peu déperiostées ou fractures simples, peu déperiostées ou

métaphyso-métaphyso- épiphysairesépiphysairescouverture de la plaque possiblecouverture de la plaque possiblela voie d’abord est dictée par l’ouverture la voie d’abord est dictée par l’ouverture

cutanéecutanée

HistoriqueHistorique

Fin du XIX (Hansmann 1886)Fin du XIX (Hansmann 1886)

1943 : plaque à trou ovale 1943 : plaque à trou ovale permettant la compressionpermettant la compression

Muller : système moderne de Muller : système moderne de plaque à compressionplaque à compression

BiomécaniqueBiomécanique

Théorie de la poutreThéorie de la poutre

Os et plaque sont deux poutres Os et plaque sont deux poutres accolés sans mouvementaccolés sans mouvement

Intérêt de l’ostéosynthèse avec mise en Intérêt de l’ostéosynthèse avec mise en compressioncompression

Répartition des contraintes sur les corticales interne et externe

Ostéosynthèse par plaque

Ostéosynthèse par plaqueOstéosynthèse par plaque

Vissage d’un fragment intermédiaire et Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaireneutralisation par une plaque complémentaire

Plaques chantournées pour E inf du tibia

Ostéosynthèse par plaque

Ostéosynthèse du tibia par plaque visséeOstéosynthèse du tibia par plaque vissée

Plaque sur la corticale externe ou interne

Ostéosynthèse par plaque

Plaque et vis pour les fractures épiphysairesPlaque et vis pour les fractures épiphysaires

Ostéosynthèse par plaque

Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du

fémur

Ostéosynthèse par plaque

Fractures supra et inter-condyliennesFractures supra et inter-condyliennes

Vis-plaque de Judet

Ostéosynthèse par plaque

Indication des plaques : les fractures Indication des plaques : les fractures métaphysairesmétaphysaires

Indication des plaques : les fractures comminutives

Fractures comminutives : pontage par Fractures comminutives : pontage par plaquesplaques

Ostéosynthèses des petits os par Ostéosynthèses des petits os par mini-plaquesmini-plaques

Plaques prémoulées pour les ostéosynthèses de la paroi postérieure du cotyle

Fractures articulaires

Fracture-séparation du plateau tibial

Fractures articulaires

Fracture métaphysaire et des plateaux tibiaux

Indications / Contre-Indications / Contre-indicationsindications

Fracture Fracture épiphysaire, épiphysaire, diaphysairediaphysaire

Tout type de Tout type de fracturefracture

Syndrome des Syndrome des logesloges

Fractures non Fractures non déplacéesdéplacées

Lésion des Lésion des parties mollesparties molles

Risque septiqueRisque septique

Avantages / InconvénientsAvantages / Inconvénients

Abord direct du Abord direct du foyer de fracturefoyer de fracture

Réduction Réduction anatomiqueanatomique

Mise en Mise en compression des compression des fragments osseuxfragments osseux

Dépériostage des Dépériostage des fragments: fragments: dévascularisation des dévascularisation des fragments osseuxfragments osseux

Risque toujours Risque toujours possible d'infection possible d'infection

Pas d'appui précoce Pas d'appui précoce possible (45 j)possible (45 j)

Risque de fracture Risque de fracture itérative après itérative après l'ablationl'ablation

EnclouageEnclouage

EnclouageLa fixation interne :

Ostéosynthèse par clou:fractures diaphysairesà distance de l’ouverturematériel non exposépas d’aggravation de la dévascularisation

osseuse

PrincipePrincipe

Utiliser le vide du canal Utiliser le vide du canal médullairemédullaire

Tuteur qui assure une rigidité de Tuteur qui assure une rigidité de l’os fracturé jusqu’à consolidationl’os fracturé jusqu’à consolidation

Künstcher pendant la deuxième Künstcher pendant la deuxième guerre mondialeguerre mondiale

Principe mécaniquePrincipe mécanique

Tenue par coincement Tenue par coincement longitudinalelongitudinale

Utilisation d’un alésageUtilisation d’un alésage

Cavité régulièreCavité régulière

Les clous sont de longs tubes creux Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque osadaptés à la forme de chaque os

Il y a des clous pour Il y a des clous pour Le fémurLe fémur Le tibiaLe tibia L’humérusL’humérus

Le plus souvent Le plus souvent possible on réalise possible on réalise l’enclouage sans l’enclouage sans ouvrir le foyer de ouvrir le foyer de fracture :fracture :

« enclouage à foyer « enclouage à foyer fermé »fermé »

Clou tibial

Ostéosynthèse par clou

Clous pour le fémurClous pour le fémur

Installation pour enclouage du fémurInstallation pour enclouage du fémur

Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie

L’enclouage des fracturesL’enclouage des fractures diaphysaires diaphysaires nécessite un alésage du canal nécessite un alésage du canal

médullairemédullaire

• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments

• Introduction des alésoires de calibres croissants

• Introduction du clou

• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales

Clou verrouilléClou verrouillé

Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments

Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique »

Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments

Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et comminutives afin de préserver la longueur et

empêcher la rotationempêcher la rotation

Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et comminutives afin de préserver la longueur et

empêcher la rotationempêcher la rotation

Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et comminutives afin de préserver la longueur et

empêcher la rotationempêcher la rotation

Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé

Enclouage rétrogradeEnclouage rétrograde dans les fractures distales du fémurdans les fractures distales du fémur

Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou

Enclouage rétrogradeEnclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémurdans les fractures comminutives distales du fémur

Installation pour enclouage du Installation pour enclouage du tibiatibia

Table orthopédiqueTable orthopédique Traction longitudinaleTraction longitudinale Broche trans-calcanéenne Broche trans-calcanéenne

ou étrier de Cunéoou étrier de Cunéo Genou fléchiGenou fléchi Contrôle radioscopique de Contrôle radioscopique de

la réductionla réduction

Enclouage à foyer fermé du tibia

Installation pour enclouage du tibiaInstallation pour enclouage du tibia

• Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales

• Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

Ostéosynthèse par clouOstéosynthèse par clou

Courbure adaptée Clou creux

- - Un clou centro-médullaire ne bloque Un clou centro-médullaire ne bloque pas toujours la rotation (sauf quand les pas toujours la rotation (sauf quand les deux fragments ont pu être alésés sur deux fragments ont pu être alésés sur une longueur suffisante)une longueur suffisante)

- La solution est de verrouiller le clou - La solution est de verrouiller le clou avec l’os par des vis transversalesavec l’os par des vis transversales

Blocage de la rotationBlocage de la rotation

Enclouage du tibia à foyer ferméEnclouage du tibia à foyer fermé

Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis

Cal après enclouage du tibia à foyer Cal après enclouage du tibia à foyer ferméfermé

Avantages de Avantages de l’enclouagel’enclouage

Préservation de Préservation de l’hématomel’hématome

Pas de dépériostagePas de dépériostage

Cal volumineuxCal volumineux

Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois

Guérison 6 mois

Clou pour humérusClou pour humérus

Point d’entréePoint d’entrée

par en haut par le par en haut par le

trochiter ou trochiter ou par en bas par la fossette par en bas par la fossette

olécranienneolécranienne

Verrouillage possibleVerrouillage possible

Correction d’un cal vicieux du fémurCorrection d’un cal vicieux du fémur

Les retards de consolidation et les Les retards de consolidation et les pseudarthroses sont rares après pseudarthroses sont rares après

enclouage à foyer ferméenclouage à foyer fermé

Dans ces conditions le Dans ces conditions le clou peut casserclou peut casser

Une greffe s’impose Une greffe s’impose avant que cela ne se avant que cela ne se produiseproduise

Indications / Contre-Indications / Contre-indicationsindications

Fracture Fracture diaphysairediaphysaire

Pas de lésion des Pas de lésion des parties mollesparties molles

Risque septiqueRisque septique

Syndrome des Syndrome des logesloges

Fractures Fractures métaphysairesmétaphysaires

Fractures Fractures articulairesarticulaires

Avantages / Avantages / InconvénientsInconvénients

Pas de dépériostage des Pas de dépériostage des

fragmentsfragments

Pas d'évacuation de Pas d'évacuation de

l'hématome périfracturairel'hématome périfracturaire

Risque d’infection réduitRisque d’infection réduit

Mobilisation précoce des Mobilisation précoce des

articulationsarticulations

Appui précoceAppui précoce

Bonne qualité du cal obtenuBonne qualité du cal obtenu

Pas de risque de fracture Pas de risque de fracture

itérative à l'ablation (après itérative à l'ablation (après

18 mois) 18 mois)

Réduction partielle du Réduction partielle du foyerfoyer

Réduction incomplète des Réduction incomplète des fragmentsfragments

Trouble de la rotationTrouble de la rotation

Cal vicieuxCal vicieux

Ablation nécessaire du Ablation nécessaire du matéreilmatéreil

Fixateur externeFixateur externe

GénéralitésGénéralités

Lambotte au début du XX siècleLambotte au début du XX siècle

Stabilisation du foyer de fracture à Stabilisation du foyer de fracture à distancedistance

Evite de mettre au contact du foyer du Evite de mettre au contact du foyer du matérielmatériel

Chaque fois que le risque infectieux est Chaque fois que le risque infectieux est majeurmajeur

Stabilisation osseuse

La fixation externe :

JUDET 1932, HOFFMAN 1936Technique de choix pour les fractures ouvertes stade II et III.Rapidité de poseStabilisation de la fracture en évitant la

présence de matériel au contact du foyerPas d’aggravation de la dévascularisation

osseuse.Le site de pose ne doit pas gèner le geste de

revascularisation et de couvertureFractures comminutives

Principes générauxPrincipes généraux

Ancrage dans Ancrage dans l’os : fichesl’os : fiches

Barres d’unionBarres d’union

Elements d’unionElements d’union

Types de fixateursTypes de fixateurs

Le fixateur externeLe fixateur externeindispensable lors de dégâts des parties indispensable lors de dégâts des parties

mollesmolles

Fixateurs externesFixateurs externes

Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches

Traitement d’une fracture à double étage par fixateur externe avec montage sur le fragment

intermédiaire

Traitement d’une fracture ouverte à double étage par fixateur

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Fixateur de SheffieldFixateur de Sheffield

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et de la métaphyse et mise en place d’un fixateur

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et mise en place d’un fixateur.

Quand le péroné est déplacé, une plaque est possible si la peau est intacte en dehors

En cas de perte de substance osseuse, on fera une greffe secondairement

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

Lortat-jacob

Très modulaireLourdTrès stable

Hoffman II

Très simple à poserRapidité de mise en placeTrès modulaire

Fessa

Faible coutTrès modulaireTrès ridgide

Illizarov

Très rigideDifficulté de poseFractures métaphysairesEvite de ponter une articulation

Indications / Contre-Indications / Contre-indicationsindications

Dégâts des Dégâts des parties mollesparties molles

Risques Risques septiquesseptiques

Pertes de Pertes de substances substances osseusesosseuses

Atteinte vasculo-Atteinte vasculo-nerveusesnerveuses

Avantages / Avantages / InconvénientsInconvénients

RapideRapide

SimpleSimple

SauvetageSauvetage

Peu de risque Peu de risque septiqueseptique

Faible réductionFaible réduction

Interventions Interventions itérativesitératives

InesthétiqueInesthétique

MERCI

DE

VOTRE

ATTENTION