Traitement chirurgical des fractures du cotyle · Mots clés : Cotyle ; Fracture du cotyle ; Acétabulum ; Voies d’abord du cotyle ; Classiﬁcation de Letournel ; Ostéosynthèse

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Traitement chirurgical des fracturesdu cotyle

F. de Peretti, R. Bernard de Dompsure

Nous traitons la prise en charge chirurgicale des fractures récentes du cotyle chez l’adulte. Les voiesd’abord du cotyle peuvent être classées en voie postérieure, antérieures, élargies et combinées. La voie deKocher-Langenbeck est la seule voie postérieure et met en évidence toute la colonne postérieure. La voieilio-inguinale est la principale voie antérieure et met en évidence toute la colonne antérieure. Les voiesélargies abordent en même temps les deux colonnes et comprennent toute la désinsertion des musclesmoyen et petit glutéal et un risque d’ossification. Les voies combinées, successives ou simultanées, ontpour but d’aborder les deux colonnes sans avoir les inconvénients des voies élargies. Il faut savoir évaluerle type de fracture, les possibilités de chaque voie d’abord, les facteurs de comorbidité. Les fracturesantérieures sont ostéosynthésées par voie d’abord antérieure, les fractures postérieures sontostéosynthésées par voie d’abord postérieure. Pour les fractures transversales et les fractures complexes,le choix de la voie d’abord est plus délicat. La radiothérapie postopératoire et l’administration d’untraitement anti-inflammatoire ont pour but de réduire les ossifications. L’implantation immédiate d’uneprothèse totale de hanche, associée à une technique de reconstruction du cotyle, est une technique qui sedéveloppe. Les sujets en bon état général présentant une fracture déplacée sont une indicationd’ostéosynthèse par un opérateur entraîné. Chez les sujets âgés ou en mauvais état général, le but dutraitement est une chirurgie unique permettant un nursing immédiat. Le choix se fait entrel’ostéosynthèse mini-invasive, l’ostéosynthèse classique si possible par voie antérieure ou l’implantationimmédiate d’une prothèse. Les résultats de l’ostéosynthèse à ciel ouvert sont bons en l’absence de lésionsassociées, de comminution importante et de complications. Chez les sujets âgés, la morbidité desfractures du cotyle est importante.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cotyle ; Fracture du cotyle ; Acétabulum ; Voies d’abord du cotyle ; Classification de Letournel ;Ostéosynthèse du cotyle ; Prothèse totale de hanche

Plan

¶ Introduction 1

¶ Voies d’abord du cotyle 2Voie postérieure 2Voies d’abord antérieures 4Voies élargies 7Voies combinées 10

¶ Techniques chirurgicales 10Principes de réduction et de fixation interne 10Ostéosynthèse des fractures simples 11Ostéosynthèse des fractures complexes 15Traitement adjuvant de l’ostéosynthèse : préventiondes ossifications 16Ostéosynthèse percutanée des fractures du cotyle 17Mise en place immédiate d’une prothèse totale de hanche 17

¶ Indications et contre-indications du traitement chirurgical 18

¶ Résultat 19Résultat de l’ostéosynthèse 19Résultat de l’implantation immédiate des prothèses totaleschez le sujet âgé 20

¶ Conclusion 20

■ IntroductionNous ne parlons que du traitement chirurgical des fractures

récentes, de moins de 21 jours, du cotyle de l’adulte. Letraitement orthopédique n’est pas étudié ; nous ne le citonsqu’au chapitre indication lorsque nous identifions les indica-tions du traitement chirurgical. Nous ne parlons pas du bilan etde l’iconographie des fractures du cotyle. La connaissance desdifférentes fractures du cotyle est considérée connue etnous utilisons la classification communément nommée classifi-cation de Letournel [1, 2] (Fig. 1, 2). Nous envisageons successi-vement les voies d’abord du cotyle, les techniques d’ostéo-synthèse, les traitements adjuvants du traitement chirurgical, lesparticularités de la chirurgie du vieillard, les indications et lesrésultats.

Judet et Letournel [2] ont développé une description compré-hensible des fractures du cotyle et un traitement chirurgicallogique et adapté à chaque type de lésion. La table ronde de laSofcot de 1981, présidée par Duquenoy et Sénégas [3], a comparéles résultats du traitement orthopédique et chirurgical. Depuis,s’est développée la chirurgie du vieillard par nécessité démogra-phique. Les avancées du scanner et de la navigation chirurgicalepermettent le développement timide de l’ostéosynthèse percu-tanée ou par abord mini-invasif.

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1Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie

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L’article de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale de Letour-nel [1], en 1991, est princeps ; nous allons tenter de montrerl’évolution actuelle.

■ Voies d’abord du cotyleElles peuvent être classées en voies postérieure, antérieures et

élargies. Les voies postérieure et antérieures peuvent êtrecombinées et réalisées en même temps ou successivement.

Voie postérieureLa voie postérieure de Kocher-Langenbeck est la seule voie

postérieure communément utilisée. C’est l’association d’unevoie verticale de Kocher et d’une voie transglutéale de Langen-beck. L’installation est soit en décubitus ventral, soit endécubitus latéral. Le genou doit être fléchi à 90° pour détendrele nerf ischiatique. En décubitus ventral, le pied peut être misdans une chaussure orthopédique, la hanche est en extension etle genou est maintenu en flexion par le pied suspendu à lapotence (Fig. 3). En décubitus latéral, la flexion du genou estmaintenue par un aide ou par un appui. Le patient peut êtreinstallé sur une table orthopédique avec une traction transcon-dylienne. L’incision comprend d’une part une branche verticalepartant du sommet du grand trochanter, longeant son bordpostérieur et le bord postérieur du fémur et, d’autre part, unebranche oblique en haut et en arrière partant du sommet du

grand trochanter et dirigée vers l’épine iliaque postérosupérieure(Fig. 4). Le premier plan musculaire traversé est en haut lemuscle grand glutéal et en bas le fascia lata. Les musclespelvitrochantériens et le nerf ischiatique sont ensuite repérés(Fig. 5). Le muscle obturateur interne et ses muscles jumeauxsont sectionnés à 1 cm du grand trochanter pour préserver lavascularisation de la tête fémorale, puis désinsérés de dehors endedans donnant ainsi accès à la petite échancrure ischiatique.Rabattu vers l’arrière, maintenu par un fil tracteur, ce planmusculaire protège le nerf ischiatique (Fig. 6). La petite échan-crure ischiatique est maintenant visible, un doigt peut enexplorer le pourtour et sa face médiale. Un écarteur à boutmousse peut prendre appui sur la petite échancrure ischiatique.Le muscle piriforme est soit récliné vers le haut, soit sectionnépour aborder facilement la grande échancrure ischiatique et letoit du cotyle. Il faut être prudent si l’on glisse un écarteur dansla grande échancrure ischiatique car cet écarteur pourrait blesserle nerf ischiatique qui à ce niveau n’a pas de protectionmusculaire. On peut, en revanche, au doigt, explorer la facemédiale de la grande échancrure ischiatique. L’épine ischiatiqueet les deux échancrures ischiatiques sont ainsi libérées. En bas,la tubérosité ischiatique est visualisée en désinsérant le tendoncommun des muscles ischiojambiers. Au-dessus du musclepiriforme, le pédicule glutéal supérieur est repéré et correspondà la limite supérieure infranchissable de l’abord osseux. Lacolonne postérieure est vue de la tubérosité ischiatique au bordsupérieur de la grande échancrure ischiatique, la vision s’étenden avant au toit du cotyle (Fig. 7).

Figure 1. Les cinq fractures simples de Letournel et Judet.A. Fracture de la paroi postérieure.B. Fracture de la colonne postérieure.C. Fracture de la paroi antérieure.D. Fracture de la colonne antérieure (variété basse).E. Fracture de la colonne antérieure (variété haute).F. Fracture transversale (vue latérale).G. Fracture transversale (vue postérieure montrant l’obliquité du trait).

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2 Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


L’index recourbé et glissé en arrière des échancrures ischiati-ques permet de palper la surface quadrilatère et la face internede l’ischion (Fig. 8). Cette voie d’abord ne permet pas d’aborderl’aile iliaque. Les dangers de cette voie sont, d’une part le nerfischiatique que l’on protège par le muscle obturateur interne etses muscles jumeaux rabattus vers l’arrière et que l’on détend engardant fléchi le genou, d’autre part le pédicule glutéal supé-rieur, et enfin l’artère circonflexe médiale (postérieure) qui passeen arrière ou à travers le muscle carré fémoral qu’il ne faut passectionner pour minimiser le risque d’ostéonécrose aseptique de

la tête fémorale. La voie de Kocher-Langenbeck peut bénéficierd’extension. Si le patient est installé en décubitus latéral, ellepeut être transformée en voie triradiée de Mears (cf. infra).Quelle que soit l’installation, on peut réaliser une ostéotomie dugrand trochanter soit de façon conventionnelle, soit en laissantle grand trochanter rattaché en haut aux muscles moyen etpetit glutéal et en bas au muscle vaste latéral comme l’onprésenté Siebenrock [4] et Agudelo [5]. Cette trochantérotomie apour but, d’une part d’aborder le toit du cotyle d’arrière enavant et d’autre part de réaliser une arthrotomie exploratrice,voire une luxation peropératoire de la tête du fémur [4].

Figure 2. Les cinq fractures complexes de Letournel et Judet.A. Fracture en « T ».B. Fracture de la colonne postérieure et de la paroi postérieure.C. Fracture transversale avec fracture de la paroi postérieure.D. Fracture de la colonne antérieure et fracture transversale postérieure.E. Fracture des deux colonnes.

Figure 3. Installation du patient en décubitus ventral sur table ortho-pédique avant la réalisation d’une voie postérieure.

Figure 4. Incision cutanée de la voie de Kocher-Langenbeck vue sur unpatient en décubitus ventral.

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Voies d’abord antérieures

Voie ilio-inguinale de Judet et Letournel [1, 2]

et ses variantes

Le patient est en décubitus dorsal ou latéral si l’on désire faireun double abord antérieur et postérieur simultané. L’incisionsuit en arrière le bord supérieur de la crête iliaque et s’étend enavant jusqu’à la symphyse pubienne (Fig. 9). Les musclestransverses de l’abdomen sont désinsérés de la crête iliaque. Leligament inguinal n’est que le bord inférieur de l’aponévrose dumuscle oblique externe. L’opérateur a deux possibilités : soit ildésinsère l’aponévrose du muscle oblique externe du ligamentinguinal qui reste en place, soit il désinsère le ligament inguinalde l’os coxal et le rabat vers le haut. Chez l’homme, le cordonspermatique et les piliers du muscle oblique externe sontrepérés. Cette voie d’abord comprend trois fenêtres d’abord del’os coxal. La fenêtre latérale, ou fenêtre iliaque, est la facemédiale de l’aile iliaque que l’on aborde en ruginant le muscleiliaque (Fig. 10). La fenêtre moyenne, ou fenêtre musculaire,correspond à l’échancrure du muscle iliopsoas (ou vallée dupsoas) que l’on aborde en libérant le muscle iliopsoas et enrepérant le nerf fémoral (Fig. 11). La fenêtre interne, ou fenêtre

Figure 6. Voie de Kocher-Langenbeck. Vue latérale. 1. Muscle piri-forme ; 2. muscle obturateur interne ; 3. nerf ischiatique ; 4. pédiculeglutéal supérieur ; 5. colonne postérieure ; 6. muscle carré fémoral.

Figure 7. Voie de Kocher-Langenbeck : en rouge, ce qui est vu sur laface latérale de l’os coxal.

Figure 5. Voie de Kocher-Langenbeck réalisée en décubitus latéral :repérage des muscles pelvitrochantériens et du nerf ischiatique.

Figure 8. Voie de Kocher-Langenbeck : en vert, ce qui est palpable audoigt en glissant l’index en avant de la grande et de la petite échancrureischiatique (vue médiale de l’os coxal).

Figure 9. En rouge, incision de la voie ilio-inguinale de Letournel.




pubienne, correspond au pubis que l’on aborde en disséquantles vaisseaux fémoraux. Pour aborder l’os coxal entre la fenêtremoyenne et la fenêtre interne, l’opérateur doit sectionner l’arciliopectiné (la bandelette iliopectinée) (Fig. 12). Cet arc séparele muscle iliopsoas des vaisseaux fémoraux. Ce n’est quel’épaississement du fascia iliopsoas (fascia iliaca) en regard del’éminence iliopubienne. L’opérateur doit le couper très profon-dément vers le détroit supérieur. Lorsque l’opérateur libère lesvaisseaux fémoraux (Fig. 13), il doit repérer et sectionner, si elleexiste, l’anastomose entre l’artère fémorale et l’artère obtura-trice. Vu le danger qu’elle présente, Letournel l’a nommée la« corona mortis » et Teague [6] l’a retrouvée sur le cadavre dans

43 % des cas. Le nerf cutané latéral de la cuisse passe en dedansde l’épine iliaque antérosupérieure, sous le fascia du musclegrand oblique et sous l’arcade fémorale. Sa situation et saposition variable le rendent vulnérable et il doit être repéréavant de disséquer le muscle iliopsoas. Les lésions par étirementsont fréquentes et le patient doit être averti des troubles sensitifsrésiduels. Pour De Ridder [7], il existe 35 % de perte de sensibi-lité et 5 % de méralgie paresthésique, dans cette voie d’abord.La voie ilio-inguinale de Letournel permet d’aborder par l’avantl’articulation sacro-iliaque et le centimètre adjacent du sacrum,

Figure 10. Voie ilio-inguinale, fenêtre iliaque encore nommée fenêtrelatérale.

Figure 11. Fenêtre latérale et fenêtre moyenne ou musculaire de la voieilio-inguinale.

Figure 12. Fenêtre pubienne ou interne de la voie ilio-inguinale : sec-tion de l’arc iliopectiné.

Figure 13. Voie ilio-inguinale, ouverture des trois fenêtres. 1. Lacsrepérant le nerf fémoral, le muscle iliopsoas et le nerf cutané latéral de lacuisse ; 2. lacs repérant les vaisseaux fémoraux ; 3. lacs repérant le cordonspermatique.




les trois quarts antérieurs de la face interne de l’aile iliaque, lebord antérieur de l’acétabulum, le bord supérieur et la facepostérieure du pubis (Fig. 14). Cette voie ne permet pas de voirle quart postérieur de l’aile iliaque. La limite interne de la visionest la ligne arquée mais on peut palper avec un doigt replié lasurface quadrilatère et la grande incisure ischiatique (Fig. 14).Pour réaliser la réduction et l’ostéosynthèse, l’opérateur décou-vre à volonté les trois fenêtres osseuses précitées. Pour cela, lemuscle iliopsoas, les vaisseaux fémoraux et chez l’homme lecordon spermatique sont mobilisés par des lacs. La flexion dehanche détend le muscle psoas iliaque et le nerf fémoral, etrend plus aisé l’abord de la fenêtre latérale et médiane. Lafermeture sur drain aspiratif se fait en réinsérant les aponévrosesmusculaires au pubis, à l’épine iliaque antérosupérieure et auligament inguinal si celui-ci a été maintenu en place. Lesdangers de cette voie sont les vaisseaux fémoraux et le nerffémoral qu’il faut repérer.

Variantes

La voie ilio-inguinale peut présenter des variations et desextensions :• elle peut facilement, en avant, être combinée à une voie sous-

péritonéale de Stoppa [8, 9]. L’incision cutanée est la même, ilfaut y associer une incision de la ligne blanche des musclesgrands droits. Ceci permet de contrôler la partie basse de lacolonne antérieure au-dessous de la ligne arquée ;

• elle peut être étendue, en arrière, à l’abord postérieur de lasacro-iliaque [10]. Pour cela, l’incision dans sa partie posté-rieure est prolongée verticalement au-dessous de l’épineiliaque postérosupérieure. La fixation du patient sur la tabledoit permettre de réaliser, de profil ou en trois quartsantérieurs, le temps antérieur et, en trois quarts postérieurs,le temps postérieur sacro-iliaque ;

• Kloen [11], afin de faciliter la fermeture, pratique une ostéoto-mie des épines iliaques antérieures ; l’épine supérieure resteattachée au muscle sartorius et l’épine inférieure au tendondirect du muscle droit fémoral.

Voie iliofémorale (ou iliocrurale)Elle dérive de la voie de Smith-Petersen, deuxième manière.

Le patient est en décubitus dorsal sur table orthopédique ouordinaire. L’incision suit la partie antérieure de la crête iliaquepuis, à partir de l’épine iliaque antérosupérieure, descendoblique en bas et en dedans sur le relief du muscle sartorius(Fig. 15). La crête iliaque et la face médiale de l’aile iliaque sontlibérées. Le muscle sartorius et l’arcade fémorale sont détachésde l’épine iliaque antérosupérieure. Le rameau latéral du nerfcutané latéral de la cuisse est sectionné. La hanche est ensuitefléchie, le muscle iliopsoas est libéré du bord antérieur de l’oscoxal. Judet et Letournel [2] ont dit que l’on pourrait éventuel-

lement sectionner sans conséquence le tendon du muscleiliopsoas. Cette voie d’abord permet de visualiser la face internede la colonne antérieure, de la crête iliaque à l’éminenceiliopubienne. Les dangers sont les vaisseaux fémoraux et le nerffémoral.

Voie antérieure sous-péritonéale dérivéede la voie de Stoppa [12, 13]

L’installation est en décubitus dorsal. L’incision cutanée estarciforme horizontale sus-pubienne ou médiane sus-pubienne.La ligne blanche est incisée verticalement. Le sac péritonéal estrefoulé vers le haut et les organes pelviens, vessie en premier,sont refoulés vers le bas. L’opérateur se porte vers la facepostérieure du pubis jusqu’aux vaisseaux iliaques internes.L’abord peut être étendu jusqu’à la surface quadrilatère aprèsavoir repéré les vaisseaux et le nerf obturateur. La vision esttangentielle et porte uniquement au-dessous du détroit supé-rieur (Fig. 16). Heineck [9], en plus de l’incision de la ligneblanche, a pratiqué une section horizontale du muscle droit del’abdomen pour avoir la meilleure vision possible.

Figure 14. Accès osseux de la voie ilio-inguinale : en rouge, ce qui estvisible ; en vert, ce qui est palpable au doigt sur la face médiale de l’oscoxal.

Figure 15. En rouge, incision cutanée de la voie iliofémorale.

Figure 16. Vision obtenue par la voie de Stoppa.




Autres voies antérieures de type Smith-Petersenou Hueter

Elles ne sont que rarement utilisées car elles ne permettentqu’une vision antérieure sus-cotyloïdienne. Pour pallier cetinconvénient, Trouilloud [14] proposa d’associer à la voie deSmith-Petersen une ostéotomie de l’aile iliaque pédiculée sur lesmuscles glutéaux. En basculant l’aile iliaque en dedans ou endehors, il pouvait ainsi aborder la fosse glutéale ou la fosseiliaque interne.

Voies élargiesElles permettent l’abord des deux colonnes.

Abord latéral transtrochantérien d’Ollier

Le patient est en décubitus latéral. L’incision est arciforme àconcavité supérieure allant de l’épine iliaque antérosupérieure àl’épine iliaque postérosupérieure. Sa partie la plus basse est à2 cm au-dessus du grand trochanter. Le grand trochanter estsectionné et les muscles moyen et petit glutéaux sont détachésde l’aile iliaque. La vision est réduite à la partie basse et latéralede l’aile iliaque, de la grande échancrure ischiatique à l’épineiliaque antéro-inférieure. Cette voie n’est pratiquement jamaisréalisée pour la chirurgie du cotyle. Nous la décrivons car lavoie de Sénégas en dérive.

Abord latéral transtrochantérien de Sénégas [15, 16]

Le patient est en décubitus latéral. L’incision part en arrièrede l’épine iliaque postérosupérieure, descend vers le sommet dugrand trochanter, puis chemine horizontalement et s’arrête aubord latéral du trigone fémoral (Triangle de Scarpa) (Fig. 17). Enarrière, le muscle grand glutéal est incisé selon le sens de sesfibres, en avant le muscle tenseur du fascia lata est sectionnéhorizontalement. Une ostéotomie du grand trochanter permetde relever les muscles moyen et petit glutéaux. Les musclespelvitrochantériens sont sectionnés en arrière, permettant ainsil’abord de la colonne postérieure. La colonne antérieure estabordée en sectionnant le muscle droit fémoral et en libérant lemuscle iliopsoas (Fig. 18). Cette voie d’abord donne une visionlatérale de la colonne postérieure, de la partie basse de l’aileiliaque, de l’épine iliaque antéro-inférieure et de l’incisure dumuscle iliopsoas (Fig. 19). Sénégas [15, 16] pratique une incisionarciforme périacétabulaire de la capsule articulaire pour avoirune vision intra-articulaire. Les dangers anatomiques de cettevoie sont le nerf ischiatique et le pédicule glutéal supérieur.

Abord triradié de Mears [17]

Le patient est en décubitus latéral. L’incision (Fig. 20)comprend trois traits centrés sur le grand trochanter. Un estvertical le long du bord postérieur du fémur, l’autre est dirigévers l’épine iliaque antérosupérieure, le troisième est dirigé versl’épine iliaque postérosupérieure. Le grand trochanter estsectionné et les muscles petit et moyen glutéaux sont libérés. Lacolonne postérieure est abordée après section des musclespelvitrochantériens comme pour la voie de Kocher-Langenbeck.Le toit du cotyle, l’épine iliaque antéro-inférieure et l’incisuredu muscle iliopsoas peuvent être abordés en avant. La visions’étend donc sur toute la colonne postérieure, le toit du cotyleet la partie moyenne de la colonne antérieure. Les dangersanatomiques de cette voie sont le nerf ischiatique et le pédiculeglutéal supérieur. L’avantage de cette voie est de pouvoir êtreréalisée comme extension antérieure possible d’une voie deKocher-Langenbeck première. On reproche à cette voie le risquede nécrose cutanée au point de rattachement des trois incisions.

Voie élargie en « T » de Reinert [18, 19]

Le patient est en décubitus latéral. L’incision cutanée en « T »comprend deux parties. La partie supérieure qui forme la barre

Figure 17. Incision de la voie élargie de Sénégas.

Figure 18. Exposition de la voie de Sénégas.

Figure 19. En rouge, ce qui est vu par la voie de Sénégas ; en bleu,vision intracotyloïdienne après section capsulaire et traction sur la tête.




supérieure du « T » longe la moitié antérieure de la crête iliaque.La partie verticale part du milieu de l’incision supérieure, estdirigée vers le grand trochanter, puis se projette sur le quartsupérieur de la diaphyse fémorale (Fig. 21). Une barrette decrête iliaque de 15 cm de longueur est réalisée en haut enregard des muscles moyen et petit glutéaux et une ostéotomiedu grand trochanter est réalisée en bas ; ainsi, après libération,les muscles moyen et petit glutéaux peuvent être réclinés versl’arrière. La colonne postérieure est abordée après section desmuscles pelvitrochantériens. La partie haute de la colonneantérieure est abordée après section de l’épine iliaque antérosu-périeure emportant l’insertion du muscle sartorius. Si nécessaire,le muscle droit fémoral peut être sectionné (Fig. 22). Cette voied’abord permet de visualiser la face latérale de la colonnepostérieure, de l’aile iliaque, de la colonne antérieure de l’épineiliaque antérosupérieure à l’éminence iliopubienne. Elle peutêtre étendue sur la face médiale du tiers antérieur et du tiersmoyen de l’aile iliaque. Cette extension peut entraîner unedévascularisation de la fracture avec un risque de nécrose ducotyle. Les dangers anatomiques de cette voie d’abord sont lenerf ischiatique et le pédicule glutéal supérieur.

Voie iliofémorale élargie de Letournel(ou voie iliocrurale élargie) [1, 2]

Le patient est en décubitus latéral. L’incision cutanée a laforme d’un « J » inversé (Fig. 23). La partie supérieure arciformesuit la crête iliaque en partant de l’épine iliaque postérosupé-rieure à l’épine iliaque antérosupérieure. La partie inférieureverticale part de l’épine iliaque antérosupérieure et se dirige versle bord latéral de la patella s’arrêtant à mi-cuisse. Les musclesglutéaux et le muscle tenseur du fascia lata sont désinsérés del’aile iliaque et rabattus vers l’arrière (Fig. 24). Le fascia fémoralest ouvert sur toute la longueur de l’incision. Les tendons directet réfléchi du muscle droit fémoral sont sectionnés. Les vais-seaux issus de l’artère circonflexe latérale sont ligaturés. Lapartie supérieure de la capsule est abordée en libérant le musclemoyen glutéal. Les tendons des muscles moyen et petit glutéauxsont sectionnés sur le grand trochanter. L’ensemble des musclesglutéaux peut maintenant être basculé vers l’arrière sansarracher le pédicule glutéal supérieur. La colonne postérieure estabordée après section des muscles pelvitrochantériens. Lacolonne antérieure est abordée en réclinant le muscle iliopsoas(Fig. 25). Cette voie d’abord permet de visualiser la face latérale

Figure 20. En rouge, incision cutanée de la voie triradiée de Mears.

Figure 21. En rouge, incision cutanée de la voie en « T » de Reinert.

Figure 22. Exposition de la voie en « T » de Reinert.

Figure 23. En rouge, incision cutanée de la voie iliofémorale élargie deLetournel.




de la colonne postérieure, des trois quarts de l’aile iliaque, de lacolonne antérieure de l’épine iliaque antérosupérieure à l’émi-nence iliopubienne (Fig. 26). Elle peut être étendue (Fig. 27) surla face médiale de l’aile iliaque jusqu’à l’articulation sacro-iliaque. Mais cette extension peut entraîner une dévascularisa-tion de la fracture. Sur 25 abords, nous [20] déplorons troisnécroses du cotyle qui sont vraisemblablement dues au doubleabord interne et externe de l’aile iliaque. Les dangers anatomi-ques de cette voie sont le nerf ischiatique et le pédicule glutéal

supérieur. Lors de la fermeture, on s’efforce de remettre entension les muscles petit et moyen glutéaux en rattachant enbas leurs tendons au grand trochanter et en réinsérant en hautleur aponévrose à la crête iliaque et à l’insertion des muscleslarges de l’abdomen. Pour augmenter la solidité de la réinsertiondes muscles moyen et petit glutéaux, nous réalisons unevariante avec ostéotomie du grand trochanter et création debarrettes osseuses par désépaississement de la moitié antérieurede la crête iliaque. Ainsi, les muscles petit et moyen glutéauxrestent attachés à une partie de leur insertion osseuse. Lors dela fermeture, la réinsertion se fait par ostéosynthèse au fil d’acierdu grand trochanter et par ostéosuture au fil souple ou au finfil d’acier des barrettes de crête iliaque.

Avantages et inconvénients des voies élargiesL’avantage est évident : l’abord simultané des deux colonnes.

De plus, les voies élargies permettent une bonne vision intra-articulaire après section arciforme de la capsule et traction surla tête fémorale (Fig. 28).

Les inconvénients sont un fort taux d’ossification hétérotopi-que. Nous [20] n’avons eu que trois patients sur 25 sans calcifi-cation postopératoire après voie iliofémorale élargie. Nospatients n’avaient reçu ni irradiation, ni indométacine postopé-ratoire. Tous grades de Brooker confondus, les ossificationsseraient visibles pour Alonso [21] chez 53 % des patients ayanteu une voie triradiée et chez 86 % des patients ayant eu unevoie iliofémorale élargie ; pour Starr [19], chez 67 % des patients

Figure 24. Voie iliofémorale élargie de Letournel. Les muscles moyen etpetit glutéaux sont décollés.

Figure 25. Exposition osseuse de la voie iliofémorale élargie. 1. Filtractant le muscle piriforme ; 2. fil tractant les muscles pelvitrochanté-riens ; 3. fil tractant le muscle droit antérieur.

Figure 26. En rouge, vision de la face latérale de l’os coxal, obtenue parvoie iliofémorale élargie ; en bleu, vision intracotyloïdienne après capsu-lotomie et traction sur la tête fémorale.

Figure 27. En rouge, vision de la face médiale après extension internedans la fosse iliaque interne de la voie iliofémorale élargie.




ayant eu une voie élargie en « T ». Alonso [21] retrouva quelquesgrades IV de Brooker pour les voies iliofémorales élargies (9 %)et les voies triradiées (5 %) alors que Starr [19] ne retrouva aucungrade IV après les voies en « T ». Les patients de la séried’Alonso avaient eu de l’indométacine en postopératoire et ceuxde la série de Starr avaient subi une irradiation postopératoire.Malgré cela, les résultats cliniques étant satisfaisants par ailleurs,Starr [19], Alonso [21], Griffin [22] et Stöckle [23] pensent que lesvoies d’abord élargies peuvent être utilisées dans les fracturestouchant les deux colonnes et les fractures vieillies.

Voies combinéesElles ont pour but d’aborder chaque colonne par une incision

élective, en général voie de Kocher-Langenbeck en arrière, voieilio-inguinale en avant [24] ou parfois voie iliofémorale [3].

L’école de Toulouse (in [24]) installe le patient dans un corsetrigide prévu à l’avance (trois tailles pour chaque côté). Lesabords se font respectivement de trois quarts antérieur etpostérieur.

Pour Routt [25], l’abord antérieur et postérieur simultané doitêtre réservé aux fractures complexes et permet une vision aumoins égale aux voies élargies.

■ Techniques chirurgicales

Principes de réduction et de fixationinterne

Une fois le bilan radiologique terminé et la voie d’abordchoisie, la réduction reste le problème principal. Elle est difficileet réclame une grande expérience car le choix de la techniquede réduction est ajusté en fonction de chaque type de fractureet de la voie d’abord choisie.

L’installation sur table orthopédique peut aider la réductionen maintenant la tête fémorale en bonne position et endistractant l’articulation. Les alternatives à la table orthopédiquesont le distracteur AO placé entre l’os iliaque et le fémurproximal, le tire-fond de Mathieu inséré dans l’axe du col ou lecrochet de Lamboth passé autour du col pour extraire la têtefémorale.

La chirurgie du cotyle nécessite quelques instruments spéci-fiques qui facilitent la réduction. Parmi les daviers, certainscomme ceux de Farabeuf ou de Jungbluth (Fig. 29) ont des morsqui s’appuient sur les têtes de vis 3,5 mm ou 4,5 mm laisséestemporairement saillantes dans les principaux fragments.D’autres, comme les daviers de Matta (Fig. 30) et les daviers

King Tong (Fig. 31), ont de longues branches angulées oudroites permettant d’aller saisir et réduire des fragments très àdistance des bords de l’os coxal. Ces daviers, ainsi que la pointePicador de Letournel qui a le rôle d’une longue pointe carrée,ont leurs extrémités acérées rehaussées d’une rondelle ou d’uneboule pour pousser les fragments sans les refendre. Le daviercolinéaire (Fig. 32) simplifie la compression interfragmentaire enlimitant la dévascularisation des fragments d’accès malaisé.

Le déplacement des fractures du cotyle associe souventtranslation et rotation. On peut s’aider d’une vis de Schanzimplantée temporairement dans une colonne osseuse pour lamobiliser et contrôler son déplacement rotatoire.

Les fractures du cotyle peuvent être comparées à celles d’unpare-choc en matière souple d’une automobile. Il peut y avoir

Figure 28. Vision intra-articulaire d’une voie élargie après section cap-sulaire et traction sur la tête du fémur.

Figure 29. Davier de Jungbluth ; noter les mors pouvant prendreancrage sur des têtes de vis.

Figure 30. Davier type Matta. Ils existent en plusieurs tailles et avecplusieurs angulations des branches.




séparation, enfoncement et déformation plastique. Le chirurgienpeut traiter la fracture et l’enfoncement mais risque de buter surla correction de la déformation plastique. Dans ce cas, il peutêtre nécessaire de compléter le trait de fracture pour redresser ladéformation plastique.

La réduction et la fixation s’effectuent pas à pas, fragmentaprès fragment, menées en général de haut en bas. La mise enplace d’une vis en compression permet d’ôter le davier réduc-teur, avant la fixation définitive par une plaque de neutralisa-tion. L’appréciation de la qualité de la réduction est visuelle etpalpatoire. Il est habituellement préférable de visualiser laréduction finale sur la surface articulaire, mais la voie d’abordne permet souvent qu’une estimation à partir des corticalesextra-articulaires de l’os coxal. Il est important d’inclure dans laréduction les fragments extra-articulaires rencontrés autour dudétroit supérieur, de la grande échancrure ischiatique ou de lacrête iliaque. De petites erreurs tolérées initialement peuventêtre majorées lors de la réduction des autres fragments. Lafixation préalable par broches de Kirschner peut être utile, maisnous préférons utiliser le vissage interfragmentaire.

La fixation réclame des implants spécifiquement adaptés à cetype de chirurgie. Les vis autotaraudeuses de 3,5 mm convien-nent à l’ostéosynthèse de l’os coxal par plaque, alors que les visde 4,5 sont plus volontiers utilisées isolément dans l’axe descolonnes ou entre les deux tables des crêtes iliaques. Un large

choix de longueur de vis (au-delà de 100 mm) doit être dispo-nible, et leur tenue est meilleure en l’absence de taraudagepréalable. Une large gamme de longueur de plaques droites etprécourbées doit être disponible. On doit pouvoir cintrer etchantourner ces plaques pour une parfaite adaptation à l’oscoxal.

Ostéosynthèse des fractures simples

Fractures de la paroi postérieure

Elles sont abordées par voie postérieure de Kocher-Langenbeck.

Au cours de l’exposition, il faut absolument éviter de libérerles fragments de leurs attaches capsulaires sous peine d’entraînerleur nécrose précoce. À l’aide d’une traction longitudinale brèveet prudente, un lavage et une inspection intra-articulaire sontréalisés pour faire le bilan des enfoncements (Fig. 33). L’articu-lation est débarrassée de tous fragments incarcérés.

On réalise la reconstruction cartilagineuse en se servant de latête fémorale comme moule pour la réduction des fragmentsincarcérés et/ou impactés. Ces fragments articulaires peuventêtre maintenus par broches résorbables ou par minivissagesperdus, et l’impaction comblée par une greffe spongieuseprélevée aux dépens du grand trochanter (Fig. 34 à 36).

La réduction finale de la paroi plus ou moins comminutivepeut être maintenue par un vissage en compression de chaquefragment par des vis de diamètre 2,7 ou 3,5 mm qui prennentappui dans la surface quadrilatère. Il faut se souvenir qu’endécubitus ventral, les vis traversant la paroi postérieure peuventêtre enfoncées sans danger de saillie articulaire si la visée esthorizontale. La mise en tension excessive de ces vis peutoccasionner un déplacement de la paroi. Seuls les fragments trèspériphériques peuvent être synthésés au moyen d’une plaque-console à griffe (spring plate) (Fig. 37) confectionnée à partird’une plaque tiers de tube [26]. Il faut systématiquement ajouterune plaque de soutien de la paroi qui s’étend du pôle supérieurde l’ischion à la région sus-cotyloïdienne. Cette plaque desoutien doit être « insuffisamment » cintrée pour assurer uneffet console (Fig. 38) sur la paroi postérieure mais doit êtresuffisamment courbée sur le plat pour être positionnée près dubord postérieur de l’acétabulum (Fig. 39). En pratique, on utilisesouvent une plaque droite légèrement courbée en son centre,relevée à ses deux extrémités (plaque en forme de moustacheasymétrique) (Fig. 38). Le contrôle par amplificateur de brillancedans l’axe des vis permet de vérifier l’absence de pénétrationarticulaire de celles-ci. La ou les vis ischiatique(s) est (sont)dirigée(s) en bas en avant et en dedans.

Figure 31. Davier type King Tong.

Figure 32. Davier colinéaire. Il ramène les fragments comme un cro-chet à os ; l’action sur la détente permet la réduction et la compression. Ilpermet en plus de mettre une broche puis une vis canulée.

Figure 33. Bilan des lésions d’une fracture de la paroi postérieure avecenfoncement articulaire.




Fractures de la colonne postérieureElles sont abordées par voie postérieure de Kocher-

Langenbeck.Le premier temps est la toilette de l’articulation et du trait de

fracture par distraction de la lésion osseuse. Le deuxième tempsest la désincarcération de la fracture qui est extraite de la cavitépelvienne par un crochet (Fig. 40) et une traction dans l’axe ducol. Le troisième temps est la réduction réalisée à l’aide dedavier à pointe (Fig. 41), ou grâce aux daviers de type Farabeuf(Fig. 42) ou Jungbluth appuyés sur une vis de part et d’autre dela fracture. Le davier à pointe introduit dans la grande échan-crure ischiatique permet de réduire la translation postérieure(Fig. 41). La manipulation d’une vis de Schanz fixée dansl’ischion permet de contrôler le déplacement rotatoire dufragment de colonne postérieure. La réduction est contrôlée parvisualisation de la surface rétroacétabulaire mais également parpalpation au doigt (Fig. 43) de la surface quadrilatère. Lequatrième temps est l’ostéosynthèse de la colonne postérieure àl’os iliaque intact grâce à une vis interfragmentaire en compres-sion perpendiculaire au trait. L’opérateur doit garder à l’esprit

que le trait de fracture est toujours oblique en haut et en arrière.La vis est donc difficile à mettre et sa sortie endopelvienne doitêtre contrôlée au doigt. Si le risque d’effraction articulaire estimportant, il faut éviter de la mettre. Cette vis est systématique-ment associée à une plaque de soutien (Fig. 44) sur la surfacerétroacétabulaire dont la courbure doit parfaitement épouser lesreliefs osseux pour ne pas déplacer la correction.

Fractures de la paroi antérieureCette paroi est de réduction délicate à travers la fenêtre

moyenne de la voie d’abord ilio-inguinale.La fixation par vis interfragmentaire (souvent impossible) doit

être prudente pour éviter la pénétration dans la cavité articu-laire. Une plaque de soutien est cintrée pour épouser parfaite-ment la courbure de l’éminence iliopubienne (Fig. 45). Elle est

Figure 34. Coupe horizontale montrant le déplacement d’une fracturede la paroi postérieure avec enfoncements articulaires.

Figure 35. Réduction d’un enfoncement avec une spatule.

Figure 36. Réduction de l’enfoncement, greffe de la cavité restante etréduction terminale de la paroi postérieure.

Figure 37. Utilisation de plaques-consoles à griffes pour maintenir unfoyer comminutif. Les plaques-consoles à griffes sont obtenues par sectionde plaques tiers de tube.




mise en place sur la colonne antérieure le long du détroitsupérieur en prenant appui proximalement sur l’aile iliaque etdistalement sur la branche horizontale du pubis. S’il existe uneécaille de surface quadrilatère, elle est réduite à l’aide d’unerugine ou d’un davier angulé et elle est maintenue par une oudeux vis partant de la plaque ou à côté d’elle et allant se ficherdans la corticale de l’écaille. Cette surface quadrilatère peut êtreégalement fixée par une vis en compression introduite sur laface latérale de l’aile iliaque et insérée juste au-dessus du cotyle.En cas de comminution de la paroi antérieure, une plaque-console (Fig. 45) ou des plaques à griffes peuvent être rajoutées.

Fractures de la colonne antérieure

Fractures hautes de la colonne antérieure

Elles sont propagées à l’aile iliaque. Elles peuvent êtreabordées par voie iliofémorale si le trait de fracture est uniquemais la voie ilio-inguinale donne un jour plus étendu. Dans cecas, l’opérateur commence par la fenêtre latérale et la fenêtre

moyenne et ne réalise la fenêtre interne que si nécessaire.Lorsqu’il existe une déformation plastique de l’aile iliaque, ilfaut parfois compléter le trait de fracture avant de réduire. Si letrait de fracture est complet, la partie inférieure de la colonneantérieure est déplacée en dedans et en haut. La correction estobtenue en manipulant le fragment avec un davier de Farabeufet en le maintenant avec un davier à pointe ou ancré sur desvis-pitons. L’ostéosynthèse peut être réalisée par une ouplusieurs vis placées dans l’épaisseur de l’aile iliaque. Le pointd’introduction de la vis est sur l’échancrure interépineuseantérieure ou légèrement en dehors de cette échancrure. La visest dirigée vers la tubérosité postérieure de l’aile iliaque. Uneplaque moulée sur la crête iliaque peut être associée (Fig. 46).Ce n’est qu’en cas d’ostéoporose ou de comminution impor-tante que l’opérateur met une plaque sur le détroit supérieur.

Fractures basses de la colonne antérieure

Elles siègent au niveau de l’échancrure du muscle iliopsoas.Elles ne peuvent être abordées qu’en ouvrant les trois fenêtres

Figure 38. Forme de la plaque postérieure utilisée pour ostéosynthéserune fracture de la paroi postérieure. Le schéma montre la plaque avant, samise en place et son effet console dû à son élasticité après mise en place etvissage. Il s’agit d’une vue antérolatérale de l’acétabulum. Le bord posté-rieur de l’acétabulum est vu en fuite.

Figure 39. Fracture de la paroi postérieure ostéosynthésée. Vue posté-rieure montrant les vis de l’ostéosynthèse directe du fragment et la plaquede soutien.

Figure 40. Désincarcération d’une fracture de la colonne postérieure.

Figure 41. Réduction d’une fracture de la colonne postérieure par undavier à pointe introduit dans la grande échancrure ischiatique.




de la voie ilio-inguinale. Elles sont réduites par un davier àpointe ou prenant appui sur des vis-pitons. Elles sont synthéséespar une plaque moulée sur le détroit supérieur (Fig. 47).

Fractures transversales

Classées parmi les fractures simples, les fractures transversalessont très difficiles à ostéosynthéser. En effet, une bonneréduction d’un côté ne veut pas dire que l’autre côté est bienréduit. Le choix de la voie d’abord est un élément essentiel carles fractures transversales peuvent être opérées soit par voiesantérieure ou postérieure, isolées ou associées, simultanées ousuccessives, soit par voies élargies.

Si l’on désire ostéosynthéser par une voie isolée, il fautaborder du côté le plus déplacé, en général en arrière. Il fautaccepter de réaliser, en cas de réduction imparfaite, un secondabord du côté opposé pour parfaire la réduction en jouant sur

Figure 43. Contrôle endopelvien d’une fracture de la colonne posté-rieure grâce à l’index introduit dans la grande échancrure ischiatique.

Figure 44. Ostéosynthèse d’une fracture de la colonne postérieure parplaque et vis.

Figure 45. Ostéosynthèse d’une fracture comminutive de la paroiantérieure avec plaque de soutien et plaque-console. Noter que les vis nesont pas mises au-dessous de l’épine iliaque antéro-inférieure et au niveaude l’éminence iliopubienne.

Figure 46. Ostéosynthèse d’une fracture haute de la colonneantérieure.

Figure 42. Réduction d’une fracture de la colonne postérieure par undavier de Farabeuf prenant appui sur des têtes de vis provisoires.




l’élasticité de l’ostéosynthèse. Cette élasticité a des limites et ilest difficile de réduire par un deuxième abord un déplacementsupérieur à 5 mm.

Les voies élargies avec ouverture capsulaire et trochantéroto-mie ont l’avantage de permettre un contrôle intra-articulaire.Par ailleurs, les fractures transversales sont obliques en haut eten dedans sur une vue de profil de l’acétabulum (Fig. 1). Le traitacétabulaire est donc toujours plus bas que le trait sur la facemédiale de l’os coxal. Cette obliquité du trait rend la fracturetrès instable et doit être évaluée lors de la mise en place dudavier réducteur.

Par voie postérieure, la réduction est semblable à celle de lacolonne postérieure par la mise en place d’un davier appuyé surdeux vis-pitons placées de chaque côté du trait de fracture et/oud’un davier glissé dans la grande échancrure ischiatique(Fig. 48). L’action simultanée de ces deux daviers permet decontrôler l’obliquité du trait de fracture. Il faut contrôler laréduction de la colonne antérieure par la palpation de la lamequadrilatère et du détroit supérieur à travers la grande échan-crure ischiatique. Une imperfection de réduction sur la colonneantérieure peut être rectifiée grâce à la dérotation du cadreobturateur à l’aide d’une vis de Schanz ou d’une fiche filetée

placée dans l’ischion et manipulée comme une poignée(Fig. 48). La fixation est faite par des vis en compression et uneplaque postérieure de neutralisation. Cette plaque doit êtreparfaitement moulée et appliquée sans jouer sur l’élasticité dumétal. En effet, insuffisamment cintrée, la plaque entraîne undéplacement de la colonne opposée (Fig. 49).

Par voie antérieure, la réduction est obtenue grâce à unpoussoir qui repousse en dehors et en bas le fragment inférieur.Cette réduction est maintenue par daviers. La fixation estensuite réalisée par vis interfragmentaire oblique en haut et endehors et par une plaque antérieure de neutralisation.

Par voie latérale élargie (Fig. 50), apanage des fracturestranstectales, on contrôle précisément les extrémités antérieureet postérieure du foyer fracturaire autorisant une inspection dela réduction articulaire après capsulotomie. La fixation associeune grande vis de diamètre 4,5 mm dans l’axe de la colonneantérieure et une plaque sur la colonne postérieure.

Ostéosynthèse des fractures complexesFracture de la colonne postérieure et de la paroipostérieure

Elles sont abordées par voie de Kocher-Langenbeck. Laréduction commence par celle de la colonne postérieure comme

Figure 47. Ostéosynthèse d’une fracture basse de la colonne antérieurepar plaque. Noter que les vis ne sont pas mises au-dessous de l’épineiliaque antéro-inférieure et au niveau de l’éminence iliopubienne.

Figure 48. Réduction par voie postérieure d’une fracture transversaleavec deux daviers et manipulation du fragment inférieur par une poignéemontée sur une fiche filetée.

Figure 49. À gauche, une plaque cintrée peut entraîner une compres-sion de l’extrémité antérieure d’une fracture transversale ; à droite, uneplaque insuffisamment cintrée peut ouvrir en avant la même fracturetransversale.

Figure 50. Ostéosynthèse d’une fracture transversale par voie élargie.




décrite précédemment. Une courte plaque de reconstructionappliquée le long de la grande échancrure ischiatique peutmaintenir la réduction de la colonne postérieure. À travers lafracture de la paroi postérieure et en exerçant une traction surla tête, on contrôle la réduction intra-articulaire de la colonnepostérieure. La paroi postérieure est ensuite réduite et mainte-nue par vissage interfragmentaire associé à une plaque desoutien qui assure une stabilité supplémentaire à la colonnepostérieure.

Fractures transversales et de la paroi postérieureElles sont abordées par voie de Kocher-Langenbeck si le

déplacement est essentiellement postérieur ou par double voied’abord ou par voie élargie. La fracture transversale est réduiteen premier puis maintenue en place par vissage interfragmen-taire. À travers la fracture de la paroi postérieure et en exerçantune distraction sur la tête, on contrôle la réduction articulairede la fracture transversale. La paroi postérieure est ensuiteréduite puis fixée classiquement par vissage interfragmentaire etplaque de soutien dont on veille à ce qu’elle n’ait aucunetension pour ne pas entraîner d’ouverture du trait de fracturesur la colonne antérieure.

Fractures en « T »Le déplacement a suivi la tête fémorale qui est partie en

arrière et en dedans. La colonne antérieure est en général peudéplacée. L’abord chirurgical peut être postérieur si le déplace-ment est essentiellement postérieur. Dans les autres cas, undouble abord ou une voie élargie peuvent être réalisés. Une voieélargie est particulièrement indiquée si la composante horizon-tale du « T » est transtectale. La fixation est réalisée d’abord parplaque de soutien de la colonne postérieure puis vissage dansl’axe de la colonne antérieure. Si l’on choisit de fixer la colonnepostérieure en premier, il faut veiller à ne pas faire dépasser devis dans le foyer vertical du « T », rendant ensuite impossible laréduction de la colonne antérieure. La présence d’une fracturede la paroi postérieure associée ajoute une difficulté à laréduction.

Fractures de la colonne antérieure et fractureshémitransversales postérieures

Ces fractures ressemblent aux fractures en « T » mais lemécanisme est différent. Le déplacement des fragments a suivila tête fémorale qui est partie en avant et la colonne postérieureest en général peu déplacée. L’abord chirurgical ne se fait jamaispar voie postérieure première. Il faut choisir soit une voie ilio-inguinale première, soit une voie élargie. La voie postérieuren’est indiquée qu’après une voie antérieure première n’ayantpas permis la réduction postérieure. La réduction antérieure estaisée par voie ilio-inguinale. La colonne antérieure est d’abordréduite puis fixée par vis interfragmentaires et par plaque desoutien le long du détroit supérieur en veillant à ce que les visne dépassent pas dans le foyer hémitransverse postérieur. Ceciempêcherait toute réduction de la colonne postérieure. Lacolonne postérieure, déplacée médialement, est ensuite réduiteà l’aide d’un davier angulé de grande taille, chevauchant ledétroit supérieur, entre la portion postérieure de la surfacequadrilatère et la surface externe de l’aile iliaque. Cette réduc-tion n’est jamais directement visualisée et seulement contrôléepar la palpation de la surface quadrilatère ou par scopie vérifiantl’intégrité de la ligne ilio-ischiatique sur le cliché de face dubassin. La fixation de la colonne postérieure est assurée par unevis introduite soit depuis la fosse glutéale jusqu’à la surfacequadrilatère, soit depuis la fosse iliaque interne jusqu’à l’ischionou la petite échancrure ischiatique. Si l’opérateur a choisi unevoie élargie, il peut mettre une plaque sur la colonne posté-rieure et une vis dans l’axe de la colonne antérieure.

Fractures des deux colonnesLe déplacement des deux colonnes est médial. Ces fractures

sont abordables soit par voie ilio-inguinale, soit par voie élargie,soit par double voie.

Ces fractures sont souvent accessibles par voie d’abord ilio-inguinale (Fig. 51) et la réduction est souvent similaire à celle

d’une fracture de la colonne antérieure plus hémitransversepostérieure. L’exactitude de la réduction première de l’aileiliaque conditionne la précision de la réduction acétabulaire. Lapremière étape consiste en la réduction et la fixation de lacolonne antérieure fragment après fragment, menées en généralde haut en bas, tout en latéralisant la tête fémorale à l’aide dutire-fond. La colonne postérieure est ensuite réduite à travers lafenêtre moyenne de l’ilio-inguinale grâce à un davier anguléchevauchant le détroit supérieur. L’évaluation de la qualité dela réduction se fait par palpation de la surface quadrilatère et dela grande échancrure ischiatique. La colonne postérieure estfixée par vissage depuis la fosse iliaque interne jusqu’à l’ischion.Il est impératif de contrôler sous scopie que le trajet du vissageest extra-articulaire.

Lorsqu’on choisit une voie élargie (Fig. 52), on peut réaliserune capsulotomie juxta-acétabulaire circonférentielle pourcontrôler de visu la réduction articulaire. On réalise ensuite uneostéosynthèse par plaque en arrière et en avant par vissage oupar plaque.

Traitement adjuvant de l’ostéosynthèse :prévention des ossifications

La voie postérieure de Kocher-Langenbeck et surtout les voiesélargies avec désinsertion des muscles fessiers sont responsablesd’ossification, facteur de mauvais résultat [27, 28]. Deux traite-ments préventifs sont proposés dans la littérature. L’indométa-cine (150 mg/j en trois prises pendant 30 à 45 j) est efficace

Figure 51. Ostéosynthèse d’une fracture des deux colonnes par voieilio-inguinale. Plaque sur la colonne antérieure, vissage de la colonnepostérieure.

Figure 52. Ostéosynthèse d’une fracture des deux colonnes par voieélargie.




pour Ghalambor [28], Matityahu [27], Kinik [29], Kumar [30]. MaisMatta [31], à la suite d’une étude en double aveugle, n’a puprouver son efficacité. On lui reproche le risque digestif et deretarder la consolidation des fractures diaphysaires.

L’irradiation de la fosse glutéale, débutée dans les 3 jours quisuivent l’intervention, est efficace pour Haas [32], Starr [19],Childs [33], Cornes [34]. Pour Moore [35], Burd [36], elle est aumoins aussi efficace que l’indométacine. Elle est plus onéreuseque l’indométacine mais ne présente pas de problème d’obser-vance. On lui reproche le risque théorique de dégénérescencesarcomateuse mais il n’existe aucune preuve dans la littérature.

Nous avons réalisé [20] 25 voies iliofémorales élargies deLetournel sans radiothérapie et avec deux ossifications BrookerIV. Actuellement, nous utilisons systématiquement la radiothé-rapie et ne constatons plus l’apparition d’ossification Brooker IV.

L’utilisation des biphosphonates n’a aucune action préventivedes ossifications. Nous n’avons pas trouvé d’article sur lesbienfaits de la vitamine C dans les fractures du cotyle.

Ostéosynthèse percutanée des fracturesdu cotyle

Eude [37, 38] a décrit une technique de vissage en compressionscanoguidée grâce à des coupes axiales. Le patient est installé endécubitus dorsal ou latéral. Il doit être parfaitement immobileet le décubitus dorsal, s’il est utilisable, est préférable. L’opéra-teur choisit une coupe axiale favorable au contrôle d’unebroche-guide qui transfixie le foyer de fracture. Les vaisseaux etles nerfs sont repérés et la progression de la broche est surveilléepas à pas au scanner. Le méchage et le vissage sont ensuiteréalisés selon la technique habituelle de l’ostéosynthèse percu-tanée. On utilise des vis de gros diamètre, au moins 5 mm, etfiletées uniquement à leur extrémité. Pour ostéosynthéser untrait de fracture supratectal, on se sert d’une coupe axialepassant au niveau ou au-dessus de l’épine iliaque antéro-inférieure. La partie plane de la coupe est la face latérale del’aile iliaque et la partie présentant deux faces est la facemédiale de l’aile iliaque dont la saillie du détroit supérieur estbien visible sur la coupe axiale de scanner. On utilise le plussouvent deux directions de vis, soit antéropostérieure pour lesfractures hautes de la colonne ou de la paroi antérieure, dans cecas la visée part du bord antérieur vers le bord postérieur de l’oscoxal (Fig. 53), soit oblique d’avant en arrière et de dehors endedans (Fig. 54) pour ostéosynthéser la partie sus-cotyloïdienned’un trait transversal. La vis doit être bien évidemment perpen-diculaire au trait de fracture. De même, après avoir repéré lenerf ischiatique, et toujours selon le même principe de labroche-guide première, on peut réaliser une ostéosynthèse de laparoi postérieure (Fig. 55). Cette technique nous paraît fiable,facile, peu morbide ; elle permet l’ostéosynthèse et la compres-sion du trait de fracture ; elle ne permet pas la réduction. Sasolidité permet le nursing postopératoire en évitant la traction.Elle peut être associée à une technique première d’ostéosynthèseà ciel ouvert. Kahler [39] rapporta une technique de vissagecontrôlé par navigation avec broche-guide dont la progressionest surveillée par ordinateur et caméra. De cette façon, en

introduisant une vis sur la face exopelvienne du pubis ou del’aile iliaque, on peut réaliser une ostéosynthèse d’un trait defracture transversal de la colonne antérieure, et en introduisantune vis au niveau de l’ischion, on peut réaliser une ostéosyn-thèse d’un trait transversal de la colonne postérieure. Kahler [39]

a utilisé les techniques de fluoronavigation et de scanonaviga-tion. Pour Kahler [39], la fluoronavigation permet le contrôle dela réduction ; c’est une technique rapide qui diminue la dosed’irradiation des mains du chirurgien. Starr [40] a réalisé l’ostéo-synthèse percutanée des fractures du cotyle sous contrôle parfluoroscopie à ciel fermé et/ou par microabord en réalisant laréduction par des daviers de sa fabrication de type colinéaire.

Ces techniques à faible morbidité dans les mains de leursauteurs ne peuvent être réalisées que par des opérateurs quimaîtrisent la connaissance de l’anatomie tridimensionnelle del’os coxal. Elles semblent permettre une meilleure réduction quela simple ostéosynthèse scanoguidée.

Mise en place immédiate d’une prothèsetotale de hanche

L’intervention peut être réalisée dans les suites immédiates dela fracture ou quelques semaines après, lorsque l’engluement dela fracture a débuté.

Les principes sont : avivement du cotyle, reconstruction pargreffe, stabilisation de la fracture, puis implantation du cotyle

Figure 53. Fracture de la colonne antérieure : ostéosynthèse par deuxvis scanoguidées.

Figure 54. Fracture ostéosynthésée par une vis scanoguidée oblique enarrière et en dedans. Les flèches blanches montrent les éléments qu’il fautrepérer.

Figure 55. Ostéosynthèse d’une fracture de la paroi postérieure par unevis scanoguidée.




prothétique et remise en charge, dans la majorité des cas, aprèsconsolidation. On peut individualiser deux grands types detechnique, soit ostéosynthèse première de la fracture, puisimplantation du cotyle prothétique, soit implantation d’uncotyle prothétique à vis ou d’un élément de soutien vissé sansautre ostéosynthèse de la fracture.

Ostéosynthèse de la fracture et implantationdu cotyle prothétique

Pour les fractures pouvant être ostéosynthésées par voie deSmith-Petersen, Beaulé [41] installait le patient sur table ortho-pédique de Judet. À travers la même incision, une plaque étaitmise sur le détroit supérieur, puis un cotyle cimenté étaitimplanté (Fig. 56).

Pour toutes les fractures et en particulier les fractures commi-nutives sur os ostéoporotique, Mears [42] et Mouhsine [43]

installaient le patient sur table habituelle et utilisaient leurincision habituelle pour implanter la prothèse. Mears réalisaitun tunnel au-dessous de l’épine iliaque antérosupérieure etallant du bord antérieur au bord postérieur de l’os coxal. Selonle type de fracture, un ou plusieurs câbles étaient introduitsdans ce tunnel sus-cotyloïdien réalisant des haubans soit autourde l’ischion, soit autour du pubis, soit autour de la surfacequadrilatère en prenant appui sur l’épine ischiatique. Le cotyleosseux est ensuite avivé, puis les vides osseux sont comblés parune greffe provenant de la tête et du col. Le cotyle prothétiquesans ciment est ensuite impacté et tenu par des viscomplémentaires.

Mouhsine [43] proposait une technique similaire en réalisantun cerclage sus-acétabulaire. Une contre-incision antérieureau-dessous de l’épine iliaque antérosupérieure permettait decontrôler le passage du câble et la réduction de la fracture dansla fosse iliaque interne.

Implantation d’un élément de soutien avec vis

C’est la technique la plus usitée. L’opérateur utilise sa voied’abord habituelle d’implantation de prothèse totale de hanche.Le cotyle est avivé avec précaution. Un crochet à os peut êtreglissé en avant à travers la vallée du muscle psoas-iliaque ou enarrière à travers la grande échancrure ischiatique pour tenter destabiliser les fragments osseux pendant le passage des fraises. Lesespaces osseux sont comblés par la greffe provenant de la têteet du col. La stabilisation est assurée par une armature métalli-que [44], soit anneau vissé (Fig. 57), soit croix vissée, soit cotyleavec vis. Le cotyle définitif est implanté dans l’armaturemétallique.

■ Indications et contre-indicationsdu traitement chirurgical

Judet et Letournel [2] ont eu une attitude tranchée : toutesfractures déplacées devaient être ostéosynthésées si l’état généralle permettait. L’âge n’était pas une contre-indication, seulel’ostéoporose l’était. Par la suite sont apparues les techniquesd’ostéosynthèse peu invasives et d’implantation immédiate deprothèse totale avec leurs indications spécifiques. La prise encharge d’une fracture du cotyle nécessite d’avoir terminé unecourbe d’apprentissage afin d’être capable d’évaluer l’anatomo-pathologie de la fracture, les possibilités du traitement et leprojet chirurgical. Dans le cas contraire, il ne faut prendre encharge que la réception du patient et débuter un traitement partraction puis évacuer vers un centre entraîné.

Chez les sujets jeunes et en bon état général, l’indicationd’ostéosynthèse est retenue pour les fractures avec déplacementarticulaire de 3 mm en zone portante.

Chez les patients polytraumatisés, la chirurgie du cotyle nepeut être envisagée qu’après avoir réglé les problèmes vitaux etcontrôlé les conséquences du traumatisme. En cas de fractureassociée du fémur, il faut commencer par l’ostéosynthèse dufémur. On utilise volontiers une ostéosynthèse à foyer ouvert sil’appui pubien est susceptible de déplacer la fracture du cotylelors de la traction sur table orthopédique. Si, néanmoins, lepatient est installé sur table orthopédique, la traction doit êtredouce et la fracture du cotyle doit être contrôlée par l’amplifi-cateur de brillance. Il faut choisir une technique d’ostéosynthèsedu fémur et une voie d’abord compatibles avec la chirurgiecotyloïdienne. Souvent, l’ostéosynthèse par plaque ou par clourétrograde est choisie car l’incision n’est pas gênante pour lachirurgie du cotyle.

En dehors des fractures du cotyle associées à une luxation dehanche irréductible ou instable, il n’y a pas d’indicationurgente. S’il y a indication, il faut ostéosynthéser en sachantqu’au-delà du 15e jour, l’ostéosynthèse est très difficile.

Le projet chirurgical comprend le choix de la voie d’abord etl’évaluation des possibilités opératoires pour chaque voied’abord. Il est nécessaire d’évaluer les déplacements et lespossibilités de réduction avant de décider. De même, l’intégritéou la stabilité d’un trait du foramen obturé doivent êtreévaluées pour tenter de savoir si la réduction d’un côté entraînela réduction de l’autre. Le choix de l’opérateur se fait ensuite enfonction de ses habitudes et du projet opératoire.

Les fractures des deux colonnes congruentes, même si ledéplacement extra-articulaire est important, peuvent êtretraitées par traction et ne sont donc pas opérées. C’est uneéventualité rare.

Figure 56. Fracture récente du cotyle et implantation immédiate d’uneprothèse. Ostéosynthèse première de l’acétabulum avec fraisage secon-daire de la cavité articulaire.

Figure 57. Implantation d’un anneau vissé sur une fracture du cotyle.Les espaces osseux sont comblés par la greffe prélevée sur la tête et le col.




La chirurgie percutanée avec contrôle fluoroscopique ouscanoguidée, la chirurgie par miniabord peuvent être envisagéespour des déplacements de faible importance. Ces techniquespermettent, lorsqu’elles sont possibles, d’éviter la traction.

Chez les sujets âgés et accessoirement chez les sujets jeunes àl’état général moyen, le projet chirurgical est différent car il doittenir compte de l’ostéoporose, de la nécessité de réaliser unnursing rapide, de l’intérêt à ne réaliser qu’un geste chirurgi-cal [45, 46], de l’état général. Une lésion accessible à une ostéo-synthèse par voie antérieure exclusive peut être ainsi traitée carla morbidité de la voie antérieure est faible mais elle nécessiteun opérateur entraîné. Une prothèse avec reconstruction ducotyle est indiquée pour permettre le nursing immédiat enattendant la consolidation de la fracture et l’intégration de lagreffe. La chirurgie percutanée peut être envisagée lorsque l’onrecherche avant tout l’antalgie immédiate et lorsque l’on veutéviter une traction. C’est souvent le cas, vu l’augmentation dela gérontotraumatologie.

Il vaut mieux un traitement orthopédique avec un résultatanatomique moyen qu’un mauvais traitement chirurgical selonDuquenoy et Sénégas [3]. Même devant une fracture déplacéechez un sujet jeune, il peut y avoir indication à traiter partraction lorsqu’un mauvais résultat chirurgical est prévisibleaprès ostéosynthèse : impaction et fracture de la tête fémorale,comminution trop importante ne permettant pas une synthèsestable, fractures et enfoncements cartilagineux nombreuxprédictifs d’une nécrose du cotyle ou d’une évolution arthrosi-que à court terme, patients infectés ou présentant une stomiedu côté homolatéral. Pour ces patients, une prothèse totale dehanche secondaire est un projet thérapeutique accepté. Noussignalons que l’implantation secondaire d’une prothèse totalede hanche après fracture du cotyle est plus difficile et donne unrésultat moins bon avec des risques plus importants quel’implantation d’une prothèse totale de hanche pour coxarth-rose, selon Sermon [47], Bellabarba [48], Schreurs [49]. Ces auteurss’accordèrent pour dire qu’une ostéosynthèse première pouvaitrendre l’implantation d’une prothèse totale de hanche plusdifficile mais cela fut sans incidence sur le résultat fonctionnelterminal. À l’opposé, Letournel disait qu’une ostéosynthèse ducotyle permettait une reconstruction osseuse favorable àl’implantation d’une prothèse totale de hanche. Nousavons résumé les indications sur des arbres décisionnels(Fig. 58, 59).

■ Résultat

Résultat de l’ostéosynthèseNous avons tenté de faire la synthèse des articles de Letour-

nel [1, 2], Matta [50], de Ridder [51], Mayo [52], Mears [17], Bor-relli [53], Murphy [54] et Moed [55].

Le traitement chirurgical proposé pour tous types de fracturesavec déplacement articulaire supérieur ou égal à 3 mm donne80 % à 90 % de bons et excellents résultats, c’est-à-dire autantde bons résultats que le traitement orthopédique par tractionpour les fractures avec déplacement articulaire inférieur à 3 mm.Dans les deux cas, le taux d’implantation secondaire d’uneprothèse totale est de l’ordre de 10 %. Les facteurs de bonpronostic sont :• l’existence d’une fracture simple franche sans comminution

et sans enfoncement ;• une fracture exclusivement antérieure traitée par une voie

antérieure ;• l’absence de lésion associée de la tête, du col et de l’extrémité

supérieure du fémur ;• la réalisation de l’intervention dans les 15 premiers jours ;• un sujet jeune non ostéoporotique ;• une réduction anatomique ou quasi anatomique avec dépla-

cement persistant inférieur ou égal à 2 mm contrôlé sur lescanner postopératoire ;

• l’absence de complication locale ;• un chirurgien ayant terminé sa courbe d’apprentissage.

Les facteurs de mauvais résultats sont l’inverse des facteurs debons résultats ; nous insistons sur la plus grande gravité deslésions postérieures et du toit en comparaison des lésionsantérieures de meilleur pronostic et sur l’obésité morbide (bodymass index [BMI] > 40) entraînant un risque de complicationsévalué à 63 % par Porter [56].

Les complications postopératoires surviennent dans 6 % à10 % des cas ; elles n’ont rien de spécifique (infections 4 % à7 %, paralysies définitives ou transitoires 4 % à 12 %, embolies2 %, décès 2 % chez les polytraumatisés, déplacements secon-daires, plaies vasculaires), à l’exception d’une part de l’ostéoné-crose du cotyle ou de la tête fémorale qui survient dans environ3 % des cas hors luxation de hanche et d’autre part desossifications secondaires dont nous avons déjà parlé.

Sujet jeuneBon état général

Comminution articulaire modéréePas de lésion de la tête fémorale

Fracture simple(hors fracture transversale)

Ostéosynthèse par voie électiveantérieure ou postérieure

et exceptionnellementostéosynthèse percutanée

ou mini-invasive

Ostéosynthèse par voie électiveou voie combinée

ou voie élargie

Fracture complexeet fracture transversale

Traction

Comminution acétabulaire importantecompromettant le résultat de l'acte chirurgicalLésion par enfoncement de la tête fémorale

en zone portanteFracture de la tête fémorale

Tractiondéfinitive

Prothèse immédiateou secondaire

Ostéosynthèsede sauvetagepour reculer

l'âge de la prothèse

Traction

Figure 58. Arbre décisionnel. Prise en charge chirurgicale d’une fracture du cotyle chez un sujet jeune.




Résultat de l’implantation immédiatedes prothèses totales chez le sujet âgé

Les avantages sont : l’antalgie, la récupération de la mobilité,un faible taux de calcification postopératoire, une bonneintégration des greffons et peu ou pas de déplacement secon-daire des greffons implantés et du cotyle prothétique.

Les inconvénients sont : une intervention longue avec pertesanguine importante, un risque de luxation de trois cas sur dixpour Simko [57], beaucoup moins pour Beaulé [58], Tidermark [44],Mouhsine [43], un score de Harris moyen ou mauvais pour 42 %des patients selon Sermon [47]. Cette intervention ne semble pasdonner un nombre important de décès sur des patients âgéssélectionnés mais Cochu [59] a déploré cinq décès dans lapremière année pour 18 patients.

■ ConclusionLa prise en charge chirurgicale d’une fracture du cotyle n’est

plus une aventure chirurgicale grâce à nos maîtres qui ont établides règles de base.

L’ostéosynthèse à foyer ouvert des fractures présentant undéplacement supérieur ou égal à 3 mm en zone portante est letraitement habituel. Ce n’est pas la seule option chirurgicale.

La chirurgie percutanée ou mini-invasive et l’implantationrapide d’une prothèse totale de hanche chez des sujets sélec-tionnés sont des attitudes admises.

Les difficultés d’analyse des fractures, la maîtrise des différen-tes voies d’abord, la variété des traitements chirurgicauxproposés font que c’est une chirurgie réservée à des opérateursformés et entraînés.

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Sujet âgéou avec comorbidité importante

Traction = réflexion

Traitement fonctionnelet nursing immédiat

si état général incompatibleavec immobilisation

et chirurgie

Traction définitivesi état général

jugé incompatibleavec chirurgie majeure

Prothèse à brève échéanceavec technique de

reconstruction du cotylepermettant une mise en charge

immédiate ou aprèsconsolidation de la fracture

Fracture simpleou complexe pouvantêtre opérée par voieantérieure exclusive

Chirurgie percutanéesi techniquement

possible

Toutesfractures

Chirurgie antérieureexclusive

Figure 59. Arbre décisionnel. Prise en charge chirurgicale d’une fracture du cotyle chez un sujet âgé ou avec comorbidité importante.

.




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F. de Peretti ([email protected]).R. Bernard de Dompsure.Service de traumatologie-orthopédie, Centre hospitalier universitaire de Nice, Hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre-Dévoluy, 06006 Nice cedex 1, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : de Peretti F., Bernard de Dompsure R. Traitement chirurgical des fractures du cotyle. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-520, 2010.

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