Parotidectomie

Parotidectomieavec conservation du VII

Introduction

• La conservation, la réparation ou la reconstitution du NF constituent des notions fondamentales de la chirurgie parotidienne qu’elle soit partielle ou totale

• Le monitorage reste un moyen intéressant pour améliorer la conservation du nerf

• La parotidectomie doit être menée à la fois dans souci esthétique et oncologique

Rappel anatomique

• C’est la plus volumineuse des glandes salivaires

• Occupe la partie postérieure de l’espace pré-stylien dans une loge étroite et profonde

Contenu de la loge

• Nerf facial extero-cranien

• Nerf grand auriculaire

• Nerf auriculo-temporal

• Les vaisseaux

• Les lymphatique

Nerf grand auriculaire

• Branche ventrale des racines C2 C3

• Apparaît au bord postérieur du SCM

• Se dirige en haut vers la parotide

Nerf auriculo-temporal

• Provient du V3• Innervation

parosympathique à la glande parotide

• Assure l’innervation sensitive de la partie lateral du crane

• Sa section serait responsable du syndrome FREY

Les vaisseaux

• ACE et ses branches occupent la partie profonde de la loge

Les vaisseaux

• Plexus veineux reçoit 4 afférences:Veine temporale superficiellesVeine maxillaire Veine auriculaire postérieureVeine occipitale

• Ce plexus émet deux éfferences:Une vers le système jugulaire externeUne vers le système jugulaire interne

Les lymphatique

• Le système lymphatique parotidien est constitué d’un groupe extra glandulaire et d’un groupe intra glandulaire.

• Il est le premier relais de la région parotidienne et des régions cutanées fronto-pariétales, temporales et faciales supérieures

Anatomie chirurgicale

A. SMAS

B. Nerf facial Nerf retro-glandulaire Nerf intro-glandulaire Nerf pré-glandulaire

SMAS

• SMAS est fait de:Muscles cutanés

superficiels (platysma risorius)

Lame aponévrotique

SMAS

• Le SMAS sépare le panicule adipeux de la peau du tissu cellulaire sous cutané

SMAS

• En cas de tumeur superficiel → le décollement est sous dermique afin d’éviter une rupture capsulaire

• Par contre une lésion plus profonde il est préférable de réaliser un décollement sur le SMAS ce qui permet un redrapage du site de parotidienne alternant la dépression rétro-mandibulaire

Nerf facial

• Le nerf facial extra-cranien faisant suite à la 3éme portion du VII intra-pétreuse possède trois portions:

1. Nerf rétro-glandulaire

2. Nerf intra-glandulaire

3. Nerf pré-glandulaire

NF rétro-glandulaire

• L’identification du NF impose l’identification:

• En bas du VPD qui nous donne la profondeur du nerf

NF rétro-grade

• En haut le processus triangulaire ou pointer (montre du doigt) l’emergence du nerf située à plus de 5 mm en avant, en dedans et au dessous de lui

NF intra- glandulaire

• Se devise en 2 branches:

1. Branche sup temporo-superficielle

2. Branche inf cervico-faciale

NF intra-glandulaire

• Ces branches elles même vont donnés des divisions et anastomoses dont le calibre et le nombre est propre à chaque individu

NF pré-glandulaire

• Les branches nerveuses cheminent sous l’aponévrose massétérine et le SMAS puis se devisent en ramification destinées aux muscles de la face

Technique opératoire

• Bilan pré-opératoire

• Anesthésie

• Installation du malade

• Instrumentation

• Technique proprement dite

• Soins post-opératoire

Bilan pré-opératoire

1. Examen clinique qui doit être minutieux à la recherche:

• PF, infiltration cutané signe de malignité

• Extension parapharyngée ou inta-pétreuse

Bilan pré-opératoire

• Imagerie:

- n’est pas indispensable

- IRM examen de choix pour extension des parties molles

- TDM en cas d’extension à l’os pétreux ou mandibule

- Échographie guide la cytoponction

Bilan pré-opératoire

• Cytoponction:

- Le cytodiagnostic permet de guider l’acte chirurgical

- convaincre un patient réticent

- sa spécificité est de 95%

Anesthésie

• Se fait sous AG avec intubation oro-trachéale au mieux naso-trachéale

• Si contre indication peut se faire sous locale

Installation du malade

• Patient en décubitus dorsal

• Rasage de la barbe et des cheveux en avant et derrière les oreilles

• Désinfection de la région parotidienne

• Mise en place des champs

Instrumentation

• Jeu de pinces courbes sans griffes• Ciseaux petits• Écarteurs à Faraboeufs fins et longs• Pinces à disséquées• Électrocoagulation bipolaire• Fils• Neurostimulateur à usage unique• Décolleur

Technique

1. Incision:

2. Décollement du lombeau cutané:

3. Libération de la face post de la parotide:

4. Découverte du tronc du NF:

5. Parotidectomie superficielle:

6. Parotidectomie totale:

7. fermeture

Incision

• Doit répondre à 3 impératifs:

1. Exposition de la totalité de la région parotidienne

2. Se prolonger en incision d’évidement ganglionnaire

3. esthétique

Incision

• Trajet en baïonnette à 3 segments:

1. Seg vertical pré-auriculaire

2. Seg intermédiaire contourne lobul de l’oreille

3. Seg vertical descend le long du bord ant SCM

Remarque

• La jonction entre ces différents seg doit être arrondie notamment dans la régions sous lobulaire entre 2éme et 3éme seg

• Un angle de raccordement trop aigu serai un facteur de nécrose

Décollement du lombeau cutané

• Débute à sa partie sup en regard du seg vertical

• En bas vers le 3éme seg ce qui expose la face ext et bord ant du SCM

• Sans dépassé en avt la limite ant de la glande

Décollement du lombeau cutané

• Récliner vers l’arrière du pavillon d’oreille à l’aide d’une pince à champs ou un fil serti

Libération de la face post de la glande

• se décompose en 2 temps:

1. En haut création d’une tranchée interparotidotragienne

2. Libération glandulaire du SCM

Libération de la face post de la glande

• En haut création d’une tranchée interparotidotragienne par décollement jusqu’au tympanal qu’on dépasse pas

Libération de la face post de la glande

• En bas libération glandulaire du SCM jusqu’à ses attaches tendineuses mastoisiennes

• Dégagement du bord ant du SCM mène à la VJE

Libération de la face post de la glande

• Libération et reclinaison du pôle postéro-inf de la glande vers l’avant

• Découverte de la région sous digastrique permet:

1. Dégager le VPD2. Rechercher des

ADP

Libération de la face post de la glande

• A ce stade de l’intervention la parotide n’est plus reliée aux structures post que par un cordon tissulaire au sein du quel est situé en profondeur le tronc du NF

Découverte du tronc du NF

• Dissection du cordon tissulaire parallèlement à la direction du tronc

• Direction donnée par la bissectrice de l’angle formé par la face ant de la point de le mastoïde et bord inf du tympanal

Parotidectomie superficielle

• Consiste en une dissection nerveuse branche par branche du NF jusqu’au bord ant de la glande

• L’exposition des ramifications ultimes permet un décollement cutané sans danger

Parotidectomie superficielle

• A ce stade le lobe ne tient plus que par sa charnière verticale qu’on libère après individualisation du sténon

Parotidectomie profonde

• Comprend schématiquement 3 temps successifs:

1. Control du pédicule carotidien

2. Libération du tronc facial

3. Exérèse glandulaire

Parotidectomie profonde

• Découverte de ACE en dds du VPD et stylo-hyoidien en soulevant le pôle inf du lobe profond

• Son sacrifice n’est pas indispensable

Parotidectomie profonde

• Libération soigneuse du tronc et de ses branches qu’on soulève délicatement

Parotidectomie profonde

• Exérèse du lobe profond après control des pédicules vasculaires temporal superficie et maxillaire int

Fermeture

• Après vérification de l’hémostase un drain aspiratif est placé

• Afin d’éviter la dépression de la région parotidienne certains utilise le SMAS

Soins post opératoires

• Le drain aspiratif est retiré au 3éme jour

• Les fils sont enlevés à la fin de la semaine

• Antibiothérapie et corticothérapie inutiles

Variantes

• A/ incision cutané:

pour dissimuler l’incision cutané certains propose de remplacé l’extension sous mandibulaire du tracé par une rétro auriculaire pré-capillaire type lifting

Variantes

• B/ dissection rétro-grade du NF:

on peut avoir recours dans 2 circonstances:

1. Tumeurs ne permettant pas l’accé directe au tronc

2. Chirurgie de récidive d’adénome pléiomorphe

variante

• La dissection porte sur quelconque des branches de division du NF recherchés aux confins ant de la glande

• Préférentiellement c’est aux dépend de la branche mentonniére

Parotidectomie polaire superficielle

• Est une technique de chirurgie partielle de parotidectomie indiquée:

1. Tumeurs bénignes développées dans le pôle inférieur

2. Exérèse d’une ADP située à la partie inf de la parotide

Technique

• Se réalise de façon identique à une parotidectomie exo-faciale quant à la recherche et identification du tronc

• On se porte ensuite jusqu’ la bifurcation

• Seuls les branches issues de la division cervico-faciale seront disséquées

Complications

• Sont dominées dans l’immédiat par la paralysie faciale et à distance, par le syndrome de frey

Paralysie faciale

• Va de la parésie faciale d’excellent pronostic à la paralysie faciale franche, immédiate, grave

• La parésie récupère sans TRT spécifique

• La PF nécessite une réparation effectuée si possible dans le même temps opératoire

Paralysie faciale

• La réparation termino-terminale est préférable:

1. Suture entre 2 tranches de section meilleur procédé

2. Interposition de greffon nerveux prélevé aux dépend du rameau auriculaire du plexus cervical superficielle

3. Anastomose VII et XII

Syndrome de FREY

• Se traduit par l’apparition, quelques mois après l’intervention, d’une rougeur et d’une sudation de la région partidienne

• Sa fréquence est variable 1O à 40%

• Test à l’amidon iodé toujours positif

Pathogénie

Il serai due à une régénération nerveuse aberrante.

selon cette hypothèse:1. Section des fibres sympathique destinées aux

glandes sudoripares et muscles cutanés2. Section des fibres parasympathique destinées

à la parotide3. Régénération des fibres parasympathiques

vers les glandes sudoripares

Traitement

• Toxine botulique type A

• TRT chirurgical est trop inconstant

• TRT préventif consiste à réaliser une barriére anatomique:

1. SMAS

2. Derme synthétique

Collections et fistules salivaires

• Survient après parotidectomie partielle

• Nécessite des ponctions itératives

• Plus rarement drainage avec méchage et pansement compréssif