Pathologie Générale - epathologies• granulomes de Ia tuberculose ou de la sarcoïdose. •...

Pathologie Générale

Inflammation et Cicatrisation

Inflammations granulomateuses

Pr Gérard ABADJIAN USJ 2014

Définitions et introduction Granulome inflammatoire •  ensemble des éléments cellulaires (leucocytaires, macrophages, etc.)

visible sur un prélèvement tissulaire. Inflammation granulomateuse •  plus restrictive: spacialement limitée, « folliculaire », nodulaire •  Prédominance de cellules mononucléées histiocytes (macrophages,

cellules épithélioïdes et/ou cellules géantes multinucléées) et des lymphocytes,

•  Plus rarement associés à d'autres éléments cellulaires (Polynucléaires neutrophiles, polynucléaires éosinophiles, plasmocytes...)

•  participation, de fibroblastes. Inflammation dite « spécifique » •  caractéristiques morphologiques évocatrices: agent causal •  orienter vers un groupe d'étiologies. •  Ex:

–  granulome tuberculoïde ( Ziehl +) syn. de tuberculose –  granulome pyoépithélioïde fair évoquer plusieurs maladies

infectieuses : yersiniose ou bartonellose

Signification de I'inflammation granulomateuse

Certaines maladies : •  réponse inflammatoire aiguë initiale transitoire •  accumulation de macrophages et de lymphocytes •  Agent causal rapidement éliminé, réaction aiguë régresse. Inflammation granulomateuse: •  Réponse inflammatoire chronique •  secondaire à la persistance de I'agent étiologique, mal éliminé, ou

mal dégradé, •  Réaction inflammatoire persistante •  Lésions tissulaires (inflammation au contact d'une épine d'oursin,

d'un fil de suture, de substances lipidiques, de certaines bactéries, de complexes immuns, etc.).

Macrophages et inflammations granulomateuses

Granulomes macrophagiques diffus •  Macrophages agencés en nappes diffuses (malakoplasie)

Granulomes macrophagiques « compacts » •  Macrophages agencés en groupements nodulaires, folliculaires. •  Forme caractéristique de l'inflammation granulomateuse •  Histiocytes, variables : •  macrophages “d'allure normale” •  cellules épithélioïdes

–  macrophages ayant perdu leur fonction de déplacement et de phagocytose

–  importante fonction sécrétoire

Cellules épithélioïdes •  cellules de grande taille ayant un cytoplasme éosinophile abondant à limite

indistincte, noyau clair; allongé, à chromatine fine, pourvu d'un petit nucléole.

•  Les granulomes purement épithélioïdes, agencés en « palissades » ou en «petits nids ».

Macrophages et inflammations granulomateuses

•  Cellules géantes (ou cellules multinucléées): –  cytoplasme abondant éosinophile à limite nette –  nombre de noyaux est variable (centaines par cellule)

•  Types de cellules géantes : –  Langhans

•  fusion de cellules épithélioides •  granulomes de Ia tuberculose ou de la sarcoïdose. •  noyaux en fer à cheval ou en couronne

–  Müller •  granulomes à corps étrangers •  noyaux au hasard dans le cytoplasme •  phagocytose (visible dans le cytoplasme)

Macrophages et inflammations granulomateuses

Cellules multinucléées de type Langhans. Cellules multinucléées de type Müller au contact de matériel prothétique (Corps étrangers).

Macrophages et inflammations granulomateuses

Formes étiologiques de I'inflammation granulomateuse

Granulomes provoqués par des agents pathogènes

GranuIomes tubercuIoïdes engendrés par des mycobactéries •  Physiopathologie de la réponse tissulaire aux infections

mycobactériennes –  Mycobactéries phagocytées par des macrophages. –  > Interleukine 12 (IL-12) > lymphocytes: production d'interféron

gamma (lFNg) –  > granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires. –  Absence lFNg : prolifération mycobactéries phagocytées

•  lésions de type lèpromateuses (plages diffuses de cellules de Virchow contenant de très nombreux baciles acido-alcoolo-résistants intracellulaires

–  Déficits électifs en lL-12, récepteur de l'lL-12 ou récepteurs de I'lFNg

•  susceptibilités innées aux infections mycobactériennes.

Tuberculose

•  Maladie contagieuse interhumaine, essentiellement thoracique, (mycobacterium tuberculosis)

•  Réaction inflammaroire complexe: différents constituants de la paroi du bacille: –  Polysaccharides: afflux de polynucléaires neutrophiles –  Phospholipides membranaires: transformarion des monocytes /

macrophages en cellules épithélioïdes –  Protéines : réaction allergique d'hypersensibiliré retardée de type lV

•  Allergie tuberculinique: constituants du bacille (lDR).

Formes étiologiques de I'inflammation granulomateuse

Lésions histologiques dues au bacille tuberculeux

•  Pénétration du bacille tuberculeux •  Réaction inflammatoire commune aiguë: •  Congestion vasculaire, oedème, diapédèse leucocytaire et

infiltration de cellules mononucléées. •  Bacille mis en évidence : colorations adaptées : ex. Ziehl. •  Processus inflammatoire peut régresser spontanément, •  Facilité : traitement tuberculeux, ou •  Constitution d'une réaction folIiculaire.

Formes étiologiques de I'inflammation granulomateuse

Lésions histologiques dues au bacille tuberculeux

Bacilles tuberculeux mis en évidence par la coloration de Ziehl.

Réaction folliculaire •  secondaire à Ia mort des bacilles tuberculeux •  Phospholipides membranaires •  Cellules épithélioïdes, cellules de Langhans, et une couronne de

lymphocytes. •  Dépourvues de bacilles tuberculeux. Caséification •  Nécrose d'homogénéisation : substance éosinophile, finement

granuleuse, acellulaire •  En phase initiale : bacilles tuberculeux peuvent y être identifiés •  Destruction progressive des bacilles dans le caséum : réaction

folliculaire périphérique (lésion caséofolliculaire)

Lésions histologiques dues au bacille tuberculeux

Lésion tuberculeuse folIiculaire.

Lésions tuberculeuses caséo-folliculaires.

Lésions histologiques dues au bacille tuberculeux

Caséum, cellules épithélioïdes, les éléments constitutifs de la lésion caséo-follicutaire

•  Réaction folliculaire > lésion fibreuse, chronique, cicatricielle •  Lésion caséo-folliculaire > lésion caséo-fibreuse

•  Caséum non résorbable ni pénétrable par la fibrose.

•  Évolution du caséum : –  Persiste > fibrose d'enkystement. –  Séche, se calcifie ou se liquéfie

•  Liquéfaction: complexe, hypersensibilité retardée > lymphokines > macrophages producteurs d'enzymes, microcirculation locale > imbibition aqueuse (multiplication active des bacilles)

Évolution des lésions tuberculeuses

•  Élimination : •  conduit de drainage naturel de voisinage (bronches, voies urinaires)

> caverne tuberculeuse. •  Ulcération d'un revêtement (peau, muqueuse) •  Abcès froid tuberculeux •  Drainage du caséum généralement incomplet

•  Évolution •  poussées successives > nouvelles lésions exsudatives •  Évolution pour leur propre compte avec ou sans nécrose caséeuse •  Poumon > grand polymorphisme lésionnel : lésions d'âges

différents, juxtaposées ou dispersées dans le parenchyme pulmonaire.

Évolution des lésions tuberculeuses

Aspect macroscopique des lésions tuberculeuses

•  Très polymorphe selon le stade évolutif des lésions, durée d'évolution, l’étendue du terriroire lésionnel et l'état général du patient

Lésions nodulaires: •  Granulations miliaires: lésions nodulaires de très petite taille (1mm),

grises ou jaunârres, bien individualisées •  Tubercules : plus volumineuses (jusqu'à 10 mm)

–  Selon leur taille et leur structure: •  Tubercules miliaires •  Tubercules enkystés (avec coque scléreuse épaisse) et

crétacés (calcifiés ou ossifiés) •  Caséum : substance blanc grisâtre, opaque, molle

•  Tuberculome : plusieurs centimètres de diamètre –  couches concentriques de caséum et de fibrose, calcifiée.

Aspect macroscopique des lésions tuberculeuses

Tuberculose pulmonaire avec multiples tubercules dans le parenchyme

Infiltrations •  Lésions plus ou moins étendues, non systématisées

Lésions secondaires au ramollissement du caséum •  Abcès froid tuberculeux, •  Ulcérations cutanée et muqueuse (intestin, larynx) •  Fistules : adénites et orchi-épididymites tuberculeuses. •  Caverne pulmonaire, généralement tapissée de caséum

–  Source potentielle de contagion (émission de bacilles), –  Rarement peut s’affaissée, cicatrice fibreuse pleine.

Aspect macroscopique des lésions tuberculeuses

La maladie tuberculeuse •  Plusieurs tableaux cliniques sont individualisables :

Primo-infection •  premier contact : voie aérienne, cliniquement asymptomatique •  Découverte fortuite radiologique •  Foyer nodulaire, calcifié à une adénopathie médiastinale

–  complexe primaire.

Dissémination hématogène •  après la primo-infection ou à distance, > tous les organes

(ganglions, plèvre, appareil uro-génital, méninges, os) : –  Dissémination hématogène non miliaire :

•  quantité peu importante de BK •  détruits avec des granulomes d'aspect fibreux cicatriciel •  Rarement se développe > lésions viscérales

Canglion caséifié d'une primo-infection tuberculeuse.

Tuberculose osseuse (Mal de Pott).

La maladie tuberculeuse –  Tuberculose miliaire

•  grande quantité de BK d'un foyer ramolli. •  granulations miliaires > en même temps > même stade

évolutif histologique •  degrés divers, tous les viscères (poumons, foie, rate, moelle

osseuse, système nerveux central, ganglions, etc.) Tuberculose pulmonaire chronique •  conséquence d'une réactivation d'un chancre d'inoculation ou d'une

réinfection exogène •  isolé ou en combinaisons variées, > toutes les lésions élémentaires

précédemment décrites : granulations, tubercules, infiltrations, cavernes

•  > plèvre •  Diffusion bronchogène massive des bacilles > bronchopneumonie

tuberculeuse.

Tuberculose miliaire : multiples lésions, toutes au stade folliculaire.

Tuberculose pleurale : la séreuse est tapissée de caséum.

Lèpre

Forme tuberculoïde •  granulomes épithélioïdes dermiques et des nerfs •  Lésions folliculaires, •  Presque totalement dépourvues de bacille de Hansen

Forme lèpromateuse •  Coloration de Ziehl •  Infiltration macrophagique dermique diffuse (cellules de Virchow).

Microorganismes: Bacille de Hansen (Ziehl-Nielsen) Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants)

Microorganismes: Bacille de Hansen (Ziehl-Nielsen) Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants)

Microorganismes: Bacille de Hansen (Ziehl-Nielsen) Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants)

Microorganismes: Bacille de Hansen (Ziehl-Nielsen) Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants)

Granulomes pyoépithélioïdes d’origine bactérienne

•  Granulomes : –  Centre : nécrose riche en polynucléaires neutrophiles et en

pyocytes –  Périphérie : cellules épithélioides et de quelques cellules

géantes de type Langhans.

•  Maladie de Nicolas Favre (Chlamydiae), •  Certaines yersinioses (Yersinia pseudotuberculosis) •  Maladie “des griffes du chat” (bactérie du genre Bartonella) •  Tularémie (maladie des “égoutiers”).

Certaines mycoses et parasitoses •  Réactions folliculaires avec cellules épithélioïdes et nécrose •  Exemples : l'histoplasmose, la cryprococcose et l'échinococcose

après rupture de kyste.

Échinococcose alvéolaire : réaction folliculaire épithélioïde au contact du matériel parasitaire.

Granulomes de causes diverses ou inconnues

Sarcoïdose •  Cause inconnue

–  résultante d'une réponse cellulaire immune excessive à un ou plusieurs antigènes d'origine exogène ou endogène

•  Prépondérance pour I'arbre respiratoire –  Inflammation folliculaire, sans nécrose –  Cellules épithélioides, des cellules géantes de type Langhans

•  Régresser ou évoluer vers la sclérose souvent hyaline •  Atteinte pulmonaire : fibrose interstirielle •  Ganglions, le foie et la peau, souvent touchés

•  Réactions sarcoïdosiques : –  ganglions de drainage d'un territoire cancéreux –  libération de phospholipides membranaires par les cellules

tumorales.

Sarcoïdose pulmonaire.

Nodule rhumatoïde •  Polyarthrite rhumatoïde : synoviales •  Foyer fibrinoïde central, couronne d'histiocytes à disposition

palissadique.

Maladie de Crohn •  Maladie inflammatoire chronique du tube digestif de cause inconnue •  Granulomes épithélioïdes, muqueuse du tractus digestif.

Rhumatisme articulaire aigu •  Nodules d'Aschoff •  Résultante d'un processus immuno-allergique : streptocoque •  Valves cardiaques ou sous-cutané •  Volumineux histiocytes, lymphocytes avec une nécrose fibrinoïde

centrale

Granulomes de causes diverses ou inconnues