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ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
DE RABAT
Mémoire
Pour l’obtention du Diplôme Médical de Spécialité en
HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
Dr. FIRWANA Mohammed
Travail réalisé sous la direction de :
- Pr. BEN EL BARHDADI Imane
- Pr. AJANA Fatima-Zohra
Année universitaire : 2019-2020
La sarcoïdose hépatique à propos de 18 cas
Remerciements
REMERCIEMENTS
Remerciements
Madame Le Professeur AJANA Fatima-Zohra
Professeur d’hépato-Gastroentérologie
Et chef de service de la clinique médicale «C»
CHU Ibn Sina
Vous avez pu réunir les qualités d’une enseignante dévouée, d’un
médecin compétent et d’une gestionnaire engagée. Je vous remercie pour
tous les conseils et toute l’attention que vous avez porté à mon égard ainsi
qu’à la formation de tous vos résidents. Soyez assurée de mon estime et ma
respectueuse reconnaissance.
Remerciements
A Mon Maître et rapporteur de mémoire
Madame le professeur BEN EL BARHDADI Imane
Professeur d’Hépato-Gastroentérologie
Clinique médicale «C» CHU Ibn Sina
L’honneur m’échoit d’avoir été une de vos étudiants. Votre
accompagnement, vos conseils et votre guidance m’ont été d’un grand
apport tout au long de mon cursus. J’ai pu apprécier durant ces années
vos qualités humaines et votre dévouement. Veuillez recevoir mes
remerciements sincères et ma parfaite considération.
Remerciements
A mes chers Maitres
Monsieur le professeur ESSAID EL FEYDY Abdellah,
Madame le Professeur AFIFI Rajae, Madame le professeur
ESSAMRI Wafaa, Madame le Docteur BENBRAHIM Hanaa
Permettez-moi de vous remercier pour ces belles années passées à vos
côtés, vous nous avez tant donné de votre temps, de votre savoir-faire et
vos connaissances. Votre départ a été une grande perte pour tout l’hôpital.
Que ce travail soit une occasion de vous exprimer
ma gratitude, mon respect et ma profonde admiration.
Remerciements
A mes amis et confrères
Recevez ce travail en témoignage des bons souvenirs partagés
et du respect et l’humour qui nous ont toujours liés et qui nous ont permis
de passer nos années de formation dans une ambiance
amicale et fraternelle
Je vous souhaite une vie pleine de succès et de bonheur.
Remerciements
A toute l’équipe paramédicale de la clinique médicale «C»
Veuillez accepter mes remerciements pour tous les moments passés
ensemble au service, pour votre sympathie et votre grande générosité. Tous
mes vœux de santé et de réussite
LA SARCOÏDOSE HÉPATIQUE
À PROPOS DE 18 CAS
Liste des Abréviations
LISTE DES ABRÉVIATIONS
BBS : Maladie de Besnier-Boeck-Shaumann
HTP : Hypertension portale
HTA : Hypertension artérielle
HMG : hépatomégalie
SMG : splénomégalie
CVC : circulation veineuse collatéral
ADP : adénopathie
FOGD : fibroscopie œsogastroduodénale
PBH : Ponction biopsie hépatique
IDR : Intradermoréaction
BK : bacille de koch
DMO : ostéodensimétrie
AUDC : Acide ursodesoxycholique
ECA : L’activité de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
Liste des Illustrations
LISTE DES FIGURES
Figure1 : Coupe TDM C+ : foie dysmorphique ; avec présence d’un nodule hypodense
infracentimétrique non rehaussé après injection de produit de contraste (nodule
sarcoïdosique). ..........................................................................................................................11
Figure 2 : Coupe TDM axiale C+ montrant de multiples micronodules hépatiques avec des
adénopathies coelio-mésentériques et latéro-aortiques. ..........................................................11
Figure 3 : Granulome sarcoidosique sans nécrose caséeuse ......................................................12
LISTES DES GRAPHIQUES
Graphique 1 : Les antécédents ....................................................................................................7
Graphique 2 : Les principaux signes fonctionnels. .......................................................................8
Graphique 3 : Signes physiques. ..................................................................................................9
Graphique 4 : Les signes échographiques. .................................................................................10
Graphique 5 : Les manifestations extra hépatique de la sarcoïdose. .........................................15
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Données cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives des différentes
séries de la littérature. ..............................................................................................................27
Sommaire
SOMMAIRE
INTRODUCTION ..........................................................................................................................1
MATERIELS & METHODES .........................................................................................................3
RESULTATS .................................................................................................................................5
1- EPIDÉMIOLOGIE : ................................................................................................................6
a- Age : ...............................................................................................................................6
b- Sexe : .............................................................................................................................6
2- ANTÉCÉDENTS : ..................................................................................................................6
3- DONNÉES CLINIQUES : ........................................................................................................8
a- Signes fonctionnels : ......................................................................................................8
b- Examen physique : .........................................................................................................9
4- DONNÉES BIOLOGIQUES : ...................................................................................................9
5- DONNÉES MORPHOLOGIQUE : ..........................................................................................10
a- Echographie abdominale + doppler : ............................................................................10
b- Angio-scanner abdominale : .........................................................................................11
c- Fibroscopie œsogastroduodénal (FOGD) : ....................................................................12
6- DONNÉES HISTOLOGIQUES : .............................................................................................12
7- BILANS ÉTIOLOGIQUES : ....................................................................................................13
a- Bilan pulmonaire : ........................................................................................................13
b- Bilan ophtalmologique : ...............................................................................................13
c- Biopsie des glandes salivaires : .....................................................................................13
d- Bilans biologiques : ......................................................................................................14
8- LES MANIFESTATIONS EXTRA-HÉPATIQUES : .....................................................................14
a- Atteinte médiastion-pulmonaire : ................................................................................14
b- Atteinte des glands salivaires : .....................................................................................14
c- Atteinte oculaire : .........................................................................................................14
d- Atteinte neurologique : ................................................................................................14
Sommaire
e- Atteinte cutanée : ........................................................................................................15
f- Atteinte ganglionnaire : ................................................................................................15
g- Atteinte articulaire : .....................................................................................................15
h- Atteinte médullaire : ....................................................................................................15
i- Atteinte parotidienne : ..................................................................................................15
9- TRAITEMENT : ...................................................................................................................16
10- EVOLUTION : ...................................................................................................................16
DISCUSSION ..............................................................................................................................18
CONCLUSION ............................................................................................................................28
RÉSUMÉ ....................................................................................................................................30
RÉFÉRENCES .............................................................................................................................33
Introduction
1
INTRODUCTION
Introduction
2
La sarcoïdose ou la maladie de Besnier-Boeck-Shaumann (BBS) est une
maladie systémique d’étiologie inconnue caractérisée par la présence de lésions
granulomateuses non caséeuses dans les organes atteints [1–2]. Bien qu’elle se
manifeste le plus souvent par une atteinte médiastino-pulmonaire, elle peut affecter
tous les organes notamment la peau, les yeux, le système lymphatique et le foie.
L’atteinte hépatique représente une localisation fréquente, retrouvée dans 50 à
80 % des biopsies hépatiques en cas de sarcoïdose systémique [3–4]. Elle est
habituellement asymptomatique [5].
Cette localisation se complique rarement de cholestase chronique,
d’hypertension portale (HTP), ou de cirrhose et exceptionnellement d’un syndrome
de Budd-Chiari ou d’une insuffisance hépatocellulaire [6].
Les objectifs de ce travail étaient de déterminer les caractéristiques
épidémiologiques, clinico-biologiques, histologiques et thérapeutiques des patients
ayant une sarcoïdose hépatique et de préciser leurs profils évolutifs.
Matériels et Méthodes
3
MATERIELS
&
METHODES
Matériels et Méthodes
4
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive intéressant 18 patients atteints
d’une sarcoïdose hépatique, colligés au service des maladies de l’appareil digestif «
Médecine C » du CHU Ibn Sina –Université Mohammed V de Rabat, sur une période
de 15 ans s’étalant entre Janvier 2005 et Janvier 2020.
Le diagnostic de sarcoïdose était suspecté devant l’association des signes
cliniques, biologiques et radiologiques évocateurs et confirmé par l’histologie
montrant des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose caséeuse.
L’atteinte hépatique était retenue : soit sur preuve histologique hépatique, soit
en cas de perturbation du bilan hépatique ou d’hépatomégalie (HMG) chez les
patients ayant une sarcoïdose connue, après avoir éliminé les autres causes
d’hépatopathies (virales B et C, alcoolique, cholangite biliaire primitive (CBP),
cholangite sclérosante primitive (CSP), hépatite auto-immune, hépatite
médicamenteuse, stéatopathie non alcoolique).
Résultats
5
RESULTATS
Résultats
6
1- EPIDÉMIOLOGIE :
Sur une période allant de Janvier 2005 à janvier 2020, 18 patients présentant
une sarcoïdose hépatique ont été colligé dans notre étude.
a- Age :
L’âge moyen de nos patients était de 47 ans avec des extrêmes allant de 23 à
72 ans.
b- Sexe :
Dans notre étude on note une nette prédominance féminine. Sex ratio 18F /0H.
2- ANTÉCÉDENTS :
• Sarcoidoseextra_hépatique : 05 cas (03 cas pulmonaire, 02 cas des glandes
salivaire).
• Maladie coeliaque : 02 cas
• Diabète : 03 cas
• HTA : 01 cas
• Maladie d’addison : 01 cas
• Amylose rénale : 01 cas
• Syndrome dépressif : 01 cas
Résultats
7
Graphique 1 : Les antécédents
sarcoidoseextra
hépatique
Diabète maladiecoelique
HTA sd dépressif maladied'addison
Amyloserénale
Résultats
8
3- DONNÉES CLINIQUES :
a- Signes fonctionnels :
Les circonstances de découverte de la sarcoïdose hépatique étaient le prurit
dans cinq cas, colique hépatique dans quatre cas, hémorragie digestive dans deux
cas, syndrome anémique et pesanteur d’hypochondre gauche dans trois cas avec
asthénie dans deux cas.
Graphique 2 : Les principaux signes fonctionnels.
Résultats
9
b- Examen physique :
L’examen abdominal était normal chez 05 patients (27.7 %). Il avait objectivé
une SMG dans 44.4 % des cas et une CVC dans 22.2 % des cas, et HMG dans 27.7%
des cas.
Graphique 3 : Signes physiques.
4- DONNÉES BIOLOGIQUES :
Le bilan hépatique était normal dans cinq cas (27.7 %). Une cholestase
hépatique était constatée chez 13 patients (72.2 %) : Les gammaglutamyl transférase
(GGT) avec unemoyenne de 1.5 à 6 fois la normale, Les phosphatases alcalines
(PAL) avec un taux moyen de 1.5 à 5 fois la normale, sans perturbation de taux de
bilirubine.
La cholestase était associéeà une cytolyse chez six malades (33.3 %).
Le taux moyen des aspartateamino-transférases (ASAT) était de 1,2 à 4 fois la
normale, celui des alanineamino-transférases (ALAT) était de 1,5à 6 foisla normale.
Le taux de prothrombine était normal chez tous nos malades, a noté qu’une seule
malade avait un taux d’albumine bas.
SMGHMG
CVC
Résultats
10
5- DONNÉES MORPHOLOGIQUE :
a- Echographie abdominale + doppler :
L’échographie abdominale, était réalisée chez tous les patients, et a objectivé
des signes d’HTP dans 08 cas, un foie d’hépathopathie chronique dans 05 cas, des
ADP profondes dans 06 cas, Trois cas de nodules hépatiques, un cas de syndrome
buddchiari, 04 cas était normal.
Graphique 4 : Les signes échographiques.
44,40%
33,30%
27,70%
16,60%
5%HTTP
ADP profonds
Foied'hépatopathie
Nodulshépatique
Budd chiarie
Résultats
11
b- Angio-scanner abdominale :
Angiosanner abdominale était indiquer chez 05 malades, il a montré des ADP
profonds dans trois cas. Un cas d’angiome hépatique, un cas de nodule hépatique
compatible avec la sarcoïdose, un cas de splénomégalie multinudulaire, et syndrome
buddchiari dans un cas.
Figure1 : Coupe TDM C+ : foie dysmorphique ; avec présence d’un nodule hypodense
infracentimétrique non rehaussé après injection de produit de contraste (nodule sarcoïdosique).
Figure 2 : Coupe TDM axiale C+ montrant de multiples micronodules hépatiques avec des
adénopathies coelio-mésentériques et latéro-aortiques.
Résultats
12
c- Fibroscopie œsogastroduodénal (FOGD) :
La FOGD était réalisé chez tous nos malades, qui a montré des signes
endoscopiques d’HTP dans 06 cas (33.3%), dont 02 cas des varices œsophagiennes
grade II, un cas des varices œsophagienne grade I, un cas varices œsophagienne
grade III, et un cas de varice sous cardial, gastropathie d’http dans un cas, raréfaction
des plis duodénale dans un cas, la FOGD était normal chez 11 malades.
6- DONNÉES HISTOLOGIQUES :
La ponction biopsie hépatique (PBH) écho guidé était réalisé chez 17 malades,
qui a objectivé de multiples granulomes épithélioides et gigantocellulaire sans
nécrose caséeuse (figure 3) avec absence de cirrhose chez 15 cas, Fibrose portale
avec cholestase hépatocytaire dans un cas, Foie de cirrhose sans granulome dans un
cas, la PBH était récusé chez un cas vue le risque hémorragique élevé liée à la
présence d’amylose.
Figure 3 : Granulome sarcoidosique sans nécrose caséeuse
Résultats
13
7- BILANS ÉTIOLOGIQUES :
a- Bilan pulmonaire :
• IDR : positif dans un cas
• BK dans les crachats : positif dans un cas
• Radiographie thoracique : qui a objectivé un syndrome alvéolo-
interstitiel dans deux cas, syndrome réticulo-nodulaire dans un cas, ADP
hilaires dans deux cas, et deux cas ADP médiastinale.
• Scanner thoracique : a montré une sarcoïdose pulmonaire stade I dans
deux cas, et stade II dans un cas, et quatre cas des ADP médiatisnale avec
atteinte interstitielle, un cas d’ADP cavitaire sans atteinte interstitielle.
• Bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire et biopsie : objectivé un
granulome épithéloide et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse dans six
cas.
• Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) : a montré un syndrome
restrictif dans quatre cas.
b- Bilan ophtalmologique :
L’examen lampe à fente a montré une uvéite antérieure dans trois cas, et autre
cas d’uvéite bilatéral, atrophie rétinienne dans un cas et une cataracte chez une
malade.
c- Biopsie des glandes salivaires :
A montré une sialadénite granulomateuse sans nécrose dans six cas, et
sialadénite chronique sans granulome dans deux cas.
Résultats
14
d- Bilans biologiques :
• Calcémie, calciurie de 24 heures et phosphorémie : deux cas de
calciurie de 24h basse avec vitamine D et DMO normaux.
• L’activité de l’enzyme de conversion de l’angiotensine :
• Était réaliser chez six malades, dont 05 cas était élevé entre 93 et 287 U/L
(les valeurs usuelles : 18-60 U/L).
8- LES MANIFESTATIONS EXTRA-HÉPATIQUES :
a- Atteinte médiastion-pulmonaire :
L’association de sarcoïdose hépatique et atteinte médiastio-pulmonaire était
observée dans huit cas (44.4%).
b- Atteinte des glands salivaires :
La sialdenite granulomateuse était associée a l’atteinte hépatique dans sept cas
(38.8%).
c- Atteinte oculaire :
L’association de sarcoïdose hépatique avec l’atteinte oculaire étais dans sept
cas (38.8%).
d- Atteinte neurologique :
L’atteinte neurologique était observé chez deux de nos patientes, une qui avait
des manifestations neurologique sous forme pseudo-absence avec céphalée, dont
IRM cérébral a montré une lésion granulomateuse temporal droit, et a
l’électroencéphalogramme (EEG) un foyer épliptogènetemporal , L’autre malade
avait un syndrome dépressif récent avec une IRM cérébral sans particularité.
Résultats
15
e- Atteinte cutanée :
L’atteinte cutanée était présente dans un cas sous forme de nodule dermo-
hypodermique, dont la biopsie cutanée a montré une dermite granulomateuse.
f- Atteinte ganglionnaire :
Adénite granulomateuse épithelio-gigantocellulaire sans nécrose a était
observé chez une malade.
g- Atteinte articulaire :
Atteinte articulaire sous forme d’arthrite observé dans un cas.
h- Atteinte médullaire :
Myélite granulomateuse dans un cas.
i- Atteinte parotidienne :
dans un cas
Graphique 5 : Les manifestations extra hépatique de la sarcoïdose.
Résultats
16
9- TRAITEMENT :
➢ Traitement de la maladie :
Sur le plan thérapeutique, une corticothérapie était indiquée à la dose de 1
mg/kg par jour dans 05 cas (27%) en monothérapie, l’acide ursodesoxycholique
(AUDC) à la dose de 10 à 16 mg /kg/jours chez 06 cas en monothérapie (33.3%),
les deux traitements ont été associés dans 04 cas (22.2%), Une malade qui n’a pas
bénéficié AUDC par manque de moyens, un cas était traité par les anti bacillaires
pour tuberculose pulmonaire associé, et un autre cas traité par hémissucinate
d’hydrocortisone vue l’association a la maladie d’Addison.
➢ Traitement spécifique d’HTP :
Le traitement spécifique d’HTP était indiqué chez 04 malades, par des ligatures
des varices œsophagiennes , associés a un traitement par B-bloquant chez 03
malades .
10- EVOLUTION :
➢ Patients sous traitements :
L’évolution était marquée par une amélioration clinico-biologique chez 10cas,
A noté que quatre cas ont présenté des effets secondaires de corticothérapie sous
forme d’un diabète cortico-induit dans deux cas, un cas de glaucome cortisonique et
un cas d’insuffisance surrénalienne cortico-induit , qu’ont nécessité une prise en
charge spécifique en endocrinologie , un cas avait présenter une décompensation
ascitique compliqué d’une hernie ombilicale nécrosée , une malade a présenter une
adénopathie cervicale suspect dont la biopsie objectivé une adénite tuberculose traité
par des anti bacillaire avec bonne évolution , 05 cas perdu de vue .
Résultats
17
➢ Patient non traité :
L’évolution était marquée par une stabilisation clinique et biologique dans deux
cas, un lymphome non hodgkin a petite cellule a localisation digestive a était
diagnostiqué chez une patiente nécessitant un traitement par chimiothérapie.
Discussion
18
DISCUSSION
Discussion
19
La sarcoïdose affecte les deux sexes avec une légère prédominance féminine.
Le sex-ratio femme/homme varie entre 1,2 et 1,5. L’âge moyen des patients se situe,
dans 70 % des cas, entre 25 et 40 ans avec une incidence égale entre hommes et
femmes. Dans 30 % des cas, la maladie débute autour de la cinquantaine avec une
nette prédominance féminine [7]. Dans une série tunisienne [7], l’âge moyen était
de 48,2 ans avec un sex-ratio F/H de 2,57, dans notre série l’âge moyen était de 47
ans avec nette prédominance féminine, sex-ratio F/H de 18, ce qui rejoint les
données de la littérature.
L’atteinte hépatique au cours de la sarcoïdose est le plus souvent
asymptomatique. La prévalence des manifestations cliniques est estimée à 12 % [8].
Il peut s’agir de douleurs abdominales (5 à 33 %) [9 –10,11], d’HMG généralement
modérée, molle et indolore (5 à 73 %) [3,4,8,9,12,13] ou de SMG (5 à 70 %) [6–
9,12].
Rarement l’atteinte hépatique se traduit par un ictère cutané muqueux
[4,8,12,14]. Le syndrome de cholestase chronique peut être observé dans moins de
5 % des cas [6,14]. Dans une sérietunisienne de 25 cas [7], deux patients (8 %) ont
présenté un ictère cutanéomuqueux et un seul malade (4 %) a présenté un prurit. Des
signes généraux à type d’amaigrissement et de sueurs nocturnes peuvent
accompagner l’atteinte hépatique. Ils sont présents dans 5 à 79 % des cas [8,10]. La
fièvre est rarement un signe clinique de la sarcoïdose.
Dans notre série les manifestations cliniques étaient un prurit dans cinq cas, une
hémorragie digestive dans deuxcas, un syndrome anémique dans trois cas, et colique
hépatique dans quatre cas, trois cas de pesanteur d’hypocondre gauche. L’examen
physique objectivé une SMG dans 44.4% cas, CVC dans 22.2% cas, et HMG dans
27.7% cas.
Discussion
20
Le bilan hépatique est perturbé dans 20 à 40 % des cas de sarcoïdose [3,8]. Il
s’agit d’une augmentation modérée des PAL, des GGT et des transaminases [6,8].
Les PAL sont plus fiables que les GGT dans la prédiction de l’atteinte hépatique [4].
L’augmentation dutaux des PAL peut être observée chez 90 % des patients ayant
une atteinte hépatique symptomatique contre 10 à 15 % des patients ayant seulement
des lésions histologiques [8,12,15]. Une cytolyse peut être constatée dans plus de
70% des cas [7,9,11].
En cas de cholestase chronique, le taux de bilirubine est discrètement augmenté
mais toujours au-dessous de 5 mg/dL [8,12]. Cette augmentation varie de 13,3 à 50
% des cas selon les séries [9]. Dans notre série, le bilan hépatique était perturbé dans
72.2 % des cas. Une cholestase a été constatée chez 13patients associée à une
cytolyse dans six cas (33.3 %). Le taux de bilirubine était normal chez tous nos
malades.
L’imagerie est d’un grand apport dans le diagnostic de la sarcoïdose hépatique.
Les données de l’échographie abdominale ne sont pas spécifiques mais sont utiles
au dépistage de l’atteinte hépatique au cours de la sarcoïdose. Associée à
l’échographie, la TDM montre une hépatomégalie homogène dans 29 % des cas, des
petits nodules hépatiques et spléniques, rarement calcifiés (5 à 15 % des cas), plutôt
hypodenses [16]. Dans notre série L’échographie abdominale, était réalisée chez
tous les patients, et a objectivé des signes d’HTP dans 08cas, un foie d’hépatopathie
chronique dans 05cas, des ADP profondes dans 06 cas, Trois cas de nodules
hépatiques, un cas de syndrome buddchiari. Tandis que l’angiosanner abdominale a
montré des adénopathies profondes dans trois cas, un cas de nodule hépatique
compatible avec la sarcoïdose, un cas de splénomégalie multinudulaire et a retenu
un syndrome buddchiari dans un cas.
Discussion
21
L’IRM abdominale peut retrouver une HMG, des nodules hépatiques, des
irrégularités de la veine porte ou des branches des veines sus-hépatiques et parfois
des zones ayant un signal un peu hétérogène [24]. À l’IRM, les lésions nodulaires
sont en hyposignal T1 et T2 et se rehaussent moins que le reste du parenchyme
hépatique [17,18]. Ces images sont mieux visibles en séquence T2 avec saturation
de graisse et en séquence T1 sur les phases précoces après injection de gadolinium
[18]. Dans notre série, aucun patient n’a bénéficié d’une IRM abdominale.
La lésion histologique caractéristique de la sarcoïdose hépatique est le
granulome épithélioïde et gigantocellulaire. Ces granulomes occupent, le plus
souvent, moins de 10 % de la surface du prélèvement. Leur mise en évidence est
donc inconstante, d’où la nécessité de faire d’autres recoupes [6]. La positivité des
biopsies hépatiques n’est pas corrélée à la taille du foie ni au bilan biologique
hépatique ni à la durée d’évolution de la maladie [4]. Les granulomes sarcoïdosiques
sont de petite taille, nombreux et siègent typiquement dans les espaces portes ou en
périportal et moins fréquemment dans les lobules. Ils sont souvent dépourvus de
nécrose caséeuse. Exceptionnellement, ils peuvent être centrés par une nécrose
fibrinoïde ou caséeuse dans certaines sarcoïdoses fébriles multiviscérales [6,8].
Les granulomes sarcoïdosiques, contrairement à la tuberculose, sont bien
limités par une fibrose réticulinique [6]. Dans notre série, La ponction biopsie
hépatique (PBH) écho guidé était réalisé chez 17 malades, qui a objectivé de
multiples granulomes épithélioides et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse avec
absence de cirrhose dans 15 cas.
L’ECA est élevée dans 60 % des cas [6]. Son augmentation n’est pas
pathognomonique de la sarcoïdose. Elle présente un intérêt lors de la surveillance
sous traitement [8,12]. Warshauer et al. [19,20] ont trouvé une corrélation directe
entre l’élévation de l’ECA et la présence d’une atteinte hépatique.
Discussion
22
Ce résultat n’a pas été confirmé par Chapelon et al. [21]. Dans la série de
H.Elloumi et al. , l’ECA était augmentée dans 73,6 % des cas [7] , dans notre série
l’ECA était dosé que chez six patients avec une valeur élevé chez cinq cas .
Parmi les manifestations extra hépatiques de sarcoïdose, selon la série de
H.Elloumi et al [7]
Une atteinte médiastino- pulmonaire était présente dans 80 % des cas, des
lésions cutanées (12 %) à type d’érythème noueux (deux cas) et de lésion ulcérée
(un cas), une atteinte oculaire (32 %), à type de syndrome sec oculaire (quatre cas),
d’uvéite antérieure (deux cas) et de panuvéite (deux cas) dont une était associée à
une vascularite rétinienne, une atteinte articulaire (16 %) à type d’arthrites (trois cas)
et de polyarthralgies inflammatoires (un cas), une neurosarcoïdose (un cas) révélée
par une cécité brutale monoculaire droite, une infiltration granulomateuse
œsophagienne (un cas) et une atteinte nasopharyngée (un cas). , dans notre série
l’atteinte médiastino- pulmonaire était la plus fréquente dans 08 cas , suivi d’atteinte
salivaire dans 07 cas , 06 cas d’atteinte oculaire , deux cas d’atteinte neurologique ,
un cas d’atteinte articulaire , cutanée , ganglionnaire et médullaire .
Les complications de la sarcoïdose hépatique sont rares. Les deux principales
complications sont la cholestase chronique et l’HTP, rencontrées dans moins de 5 %
des cas [6]. L’HTP peut avoir plusieurs mécanismes éthiopathogéniques. Elle peut
être secondaire ou non à une cirrhose [22,23]. La cirrhose du foie est notée dans 1 à
6 % des cas [14,23].
Le syndrome de Budd-Chiari ainsi que l’insuffisance hépatocellulaire restent
des complications exceptionnelles [5,6,10,14,24]. Dans notre série 08 malades avait
une HTP, un seul cas de syndrome buddchiarie, aucun malade n’avait une cirrhose
hépatique, ce qui rassemble aux données de la littérature.
Discussion
23
Le traitement de la sarcoïdose hépatique dépend des manifestations cliniques
et biologiques de la maladie. Un traitement immédiat par une corticothérapie
générale s’impose en cas d’atteinte hépatique grave [2]. Cependant, il est clair que
l’atteinte granulomateuse histologique asymptomatique n’est pas justifiable d’un
traitement [4,6,8]. En cas de perturbation du bilan hépatique sans manifestations
cliniques ni biologiques d’une autre localisation de la sarcoïdose, le traitement reste
controversé. En cas de perturbation modérée du bilan hépatique, plusieurs auteurs
[3,6,8] ont adopté l’abstention thérapeutique avec une surveillance biologique
régulière, car même les patients non traités peuvent avoirune évolution
spontanément favorable [13,14].
La corticothérapie constitue le traitement de base de la sarcoïdose systémique,
Il est indiqué systématiquement en cas de localisation pulmonaire, cardiaque,
neurologique et ophtalmologique ou cutanée résistant au traitement topique, par
contre la localisation hépatique, rénale, ostéo-articulaire, musculaire l’indication de
traitement par corticothérapie est discutée au cas par cas [37].
Les recommandations d’experts pourles corticostéroïdes systémiques dans la
sarcoïdose reposent le schéma suivant : [37]
• Dose initiale entre 20-40 mg / jour per os pendant 1 à 3 mois
• Sevrage progressif avec une diminution de 5-10 mg / jour per os toutes les
2 à 4 semaines pour atteindre une dose d’entretien.
• Dose d’entretien entre 5 et 10 mg / jour per os pendant 6 à 9 mois
• Durée totale minimale de la corticothérapie de 12 mois avant de considérer
un sevrage complet.
• Entreprendre un sevrage complet de la corticothérapie sur 1 à 3 mois
Discussion
24
• En cas de rechute pendant le sevrage : augmenter la dose de 10-20
mg / jourper os au-dessus de la dose d’entretien pendant 2 à 4 semaines
suiviesd’un sevrage plus lent.
La corticothérapie est le principal traitement de la sarcoïdose hépatique mais
son efficacité sur le cours évolutif de cette localisation n’a pas été clairement évaluée
devant la pauvreté en essais contrôlés [8,13]. L’effet de la corticothérapie est
classiquement minime en cas de cholestase chronique intrahépatique et peut même
aggraver la fibrose [4]. Elle n’a pas d’effet non plus sur l’HTP [3,4,22]. À cause des
effets secondaires d’une corticothérapie prolongée, de l’intolérance ou de la
résistance au traitement corticoïde,
Les immunosuppresseurs peuvent être utilisés seuls ou associés à des faibles
doses de corticoïdes. Le méthotrexate a montré son efficacité comme traitement
d’épargne cortisonique [13,25,26]. Cependant, sa toxicité hépatique constitue un
véritable dilemme dans le traitement de la sarcoïdose hépatique [25,26]. Les études
portant sur l’utilisation de l’azathioprine au cours de la sarcoïdose hépatique sont
peu nombreuses [3]. Ce traitement a montré son efficacité dans certains cas de
sarcoïdose hépatique corticorésistante [13].
Les anti-TNF ont été également proposés qui joue un rôle majeur dans la
formation de granulomes sarcoïdosiques. L’infliximab (Remicade) est l’anti-TNFα
le mieux documenté dans le traitementde la sarcoïdose.Un essai randomisé et une
étude prospective ouverte ont montré un effet positif sur les fonctions
pulmonaires,l’atteinte radiologique et les atteintes extra-pulmonaires au prixd’une
augmentation du risque de complications infectieuses,[38,39] survenues dans moins
de 10 % des cas traités. Malheureusement, le taux de rechute à l’arrêt du traitement
est important.
Discussion
25
Dans une étude rétrospective monocentrique15 portant sur47 patients atteints
de formes pulmonaires et / ou extra-pulmonaires, qui avaient reçu tous plus de six
mois de traitement,62 % ont présenté une rechute avec un temps médian de11 mois
après l’arrêt de l’anti-TNFα. L’adalimumab (Humira)et le golimumab (Simponi)
sont des anticorps monoclonaux humains recombinant qui agissent selon le même
mécanismeque l’infliximab. L’adalimumab s’est révélé efficace pourl’épargne
cortisonique et l’atteinte fonctionnelle pulmonaire causée par la sarcoïdose. Le
golimumab semble être efficacedans les formes cutanées, sans toutefois démontrer
son efficacité au niveau de l’atteinte pulmonaire.
Des recommandations détaillées concernant l’utilisation des antiTNFα ont
récemment été publiées. En particulier, on proposeun sevrage très progressif des
anti-TNFα sur près de deux anslorsque ces derniers ont été introduits. On notera
aussi larecommandation de combiner l’anti-TNFα avec de petites doses de MTX
et / ou de CSS afin de prévenir la formationd’anticorps dirigés contre l’anti-TNFα
[38,39]. L’infliximab a été utilisé avec succès dans quelques cas isolés de sarcoïdose
hépatique [27,28].
L’acide ursodésoxycholique peut être utilisé en cas de cholestase, notamment
dans les rares cas où il existe un prurit [3,6]. Quelques cas de sarcoïdose hépatique
ont été traités par l’acide ursodésoxycholiqueavec une évolution favorable à la dose
de (10 mg /kg/j) [29], deux autres études ont montré que la dose efficace d’AUDC
utiliser en cas de cholestase était entre (13à15 mg /kg/j) [35, 36].
Le recours à la transplantationhépatique est réservé à la cirrhose du foie évoluée
compliquée d’insuffisance hépatocellulaire. Des cas de sarcoïdose hépatique au
stade terminal ont pu être traités avec succès par transplantation hépatique [30,31].
Quelques cas de récidive ont été rapportés après transplantation hépatique [31,32].
Discussion
26
Dans notre série le traitement par corticothérapie et/ou AUDC était indiquer
chez 15malades. 10 malades avait une bonne évolution clinico-biologique , 04 cas
ont présenter des effets secondaires de la corticothérapie sous forme d’un diabète
cortico-induit dans deux cas, un cas de glaucome cortisonique et un cas
d’insuffisance surrénalienne cortico-induit , un cas avait présenter une
décompensation ascitique compliqué d’une hernie ombilicale nécrosée , et une
malade à présenter une adénopathie cervicale suspect dont la biopsie objectivé une
adénite tuberculose traité par des anti bacillaire avec bonne évolution , 05 cas perdu
de vue .
Chez les malades non traiter l’évolution était marqué par une stabilisation
clinique et biologique dans troiscas , un lymphome non hodgkin a petit cellule a
localisation digestif a était diagnostiqué chez une patiente nécessitant un traitement
par chimiothérapie .
Discussion
27
Tableau 1 : Données cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives des différentes séries
de la littérature.
Klatskin[9]
n = 15
Maddrey[34]
n = 20
Israel[11]
n = 15
Ketari[10]
n = 7
Kennedy[
13]
n = 90
Kahi[33]
n = 40
Tunis[7] notre série
n=25 n =18
Épidémiologie Âgemoyen 34,7 27,3 34,1 47,1 – 44 48,2 47 Sexe F/H 7/8 13/7 12/3 5/2 – 23/17 18/7 18/0
Clinique (%)
Fièvre
53,3 ;55 60 14,2 – _ 32 0
Amaigrissement 66,6 35 – 14,2 – 79 40 0 Douleursabdominales 33,3 5 26,6 28,5 – – 40 22.2 Ictère 6,6 30 – 0 – – 8 0 HMG 73,3 90 – 71,4 – 30 40 27.7 SMG 40 70 – 42,8 – 44 24 44.4
Biologie (%) Cytolyse – 80 73,3 28,5 – 75 36 33.3 Cholestase 33,3 80 93,3 57,1 – 70 80 72.2 Hyperbilirubinémie 13,3 50 0 – – 20 0
ECA élevée – – 100 71,4 – 76 73,6 27.7
Imagerieabdominale (%) HMG – – – 85,7 – – 68,4 11.1 Foienodulaire – – – 0 – – 5,2 16.6 SMG – – – 85,1 – – 47,4 44.4 ADP abdominales – – – 14,2 – – 68,4 33.3
Complications (%) HTP 0 20 – 0 17,7 – 4 44.4 Cirrhose 0 35 0 0 13,3 26 4 0
Atteinteextrahépatique (%) Atteintemédiastinopulmonaire 86,6 60 6,6 85,7 87 34,2 80 44.4 Atteinteganglionnaire 46,6 80 26,6 71,4 – 3 68 5.5 Atteintecutanée 6,6 35 20 42,8 39 18 12 5.5 Atteinteoculaire 2 20 26,6 28,5 3 9 32 33.3 Atteinteparotidienne 0 5 0 0 2 0 0 5.5 Atteinteœsogastrique 0 0 6,6 0 0 0 4 0 Neurosarcoïdose 0 0 0 1 10 11 4 11.1 Atteinteglandesalivaire 0 0 0 1 0 0 4 38.8 Atteintemusculaire Atteintemédullaire
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
35 0
0 0 0 5.5
Traitement (%) CT – 90 93,3 85,7 70 -- 96
50 Évolution favorable CT – 61 33,3 66,6 33,3 -- 81 27.7 IS – 0 20 0 17,7 – -- 0 Type IS
_
CHL + MTX
– AZA + MTX
– --_ 0
Évolution favorable IS
AUDC
_ –
100
_
– 50
– – --
_ 48 55.5
F:femme;H:homme;HMG:hépatomégalie;SMG:splénomégalie;ECA:enzymedeconversiondel’angiot
ensine;ADP:adénopathies;HTP:hypertensionportale;ot;CT:corticothérapie;
IS:immunosuppresseurs;CHL:chlorambucil;AZA:azathioprine;MTX:méthotrexate, AUDC : acide
ursodesoxycholique.
Conclusion
28
CONCLUSION
Conclusion
29
L’atteinte hépatique au cours de la sarcoïdose est une localisation fréquente,
notée dans 50 à 80 % des cas. Elle est habituellement asymptomatique,
Notre étude a montré que la sarcoïdose hépatique était fréquente chez le sex
féminin, la cholestase hépatique était le signe biologique le plus fréquent retrouvé
72.2%, lediagnostique était basé surtout sur les données histologique qui ont montait
un granulome épithéloidegiganto-cellulaire sans nécrose casseuses, la sarcoidose
hépatique était associé a d’autre localisation extra-hépatique dans 29 cas dont la plus
fréquente était atteinte médiastino- pulmonaire dans 27.5% des cas , L’HTP était la
complication la plus fréquente objectivé dans 44.4 % des cas .
Le traitement était indiqué chez 15 patients à base de corticothérapie et
l’AUDC, avec bonne évolution clinico-biologique chez 10 cas.
Le traitement spécifique d’HTP était indiqué chez quatre malades par des
bétabloquants non cardio-sélectifs et ligatures élastiques endoscopies des Varices
œsophagiennes.
Résumé
30
RÉSUMÉ
Résumé
31
RÉSUMÉ
Titre : La sarcoidose hépatique
Auteur : FIRWANA Mohammed
Rapporteur : Professeur Benelbarhdadi Imane.
Mots clés : Sarcoïdose, Foie,Granulome, Cholestase.
La sarcoïdose ou la maladie de Besnier-Boeck-Shaumann (BBS) est une maladie
systémique d’étiologie inconnue caractérisée par la présence de lésions
granulomateuses non caséeuses dans les organes atteints,
L’atteinte hépatique représente une localisation fréquente, retrouvée dans 50 à 80 % des
biopsies hépatiques en cas de sarcoïdose systémique [3–4]. Elle est habituellement
asymptomatique.
Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive intéressant 18 patients atteints d’une
sarcoïdose hépatique, sur une période de 15 ans s’étalant entre Janvier 2005 et Janvier
2020.
L’âge moyen de nos patients était de 47 ans avec nette prédominance féminine, la
clinique était dominée par les signes d’HTP, la cholestase hépatique était le signe
biologique le plus fréquent retrouvé 72.2%, et était associée à une cytolyse chez six
malades.
Le diagnostic était basé surtout sur les données histologique qui ont montait un
granulome épithéloidegiganto-cellulaire sans nécrose casseuses, la sarcoidose
hépatique était associé a d’autre localisation extra-hépatique dans 29 cas dont la plus
fréquente était atteinte médiastin pulmonaire dans 27.5 % des cas , L’HTP était la
complication la plus fréquente objectivé dans 44.4 % des cas .
Résumé
32
Le traitement était indiqué chez 15 patients a base de corticothérapie et l’AUDC, avec
bonne évolution clinico-biologique chez 10 cas.
Le traitement spécifique d’HTP était indiqué chez quatre malades par des bétabloquants
non cardio-sélectifs et ligatures élastiques endoscopies des Varices œsophagiennes.
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