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17/02/2015
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PATHOLOGIE SYNOVIALEET SYNOVECTOMIES
Professeur Sébastien LUSTIG
Docteur Alban PINAROLI
DIU d’Arthroscopie. Lyon Janvier 2015
SYNOVECTOMIES DU GENOU
� ARTHROSCOPIQUE
� CHIRURGICALE OU À « CIEL OUVERT »
17/02/2015
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SYNOVECTOMIE ARTHROSCOPIQUE DU GENOU
� Installation:
« Classique » (selon habitudes)
Décubitus dorsal
Garrot pneumatique
Cale distale en bout de pied
Cale latérale
Champ d’extrémité
SYNOVECTOMIE ARTHROSCOPIQUE DU GENOU
� Points d’entrée:
Inférolatéral
Inféromédial
Supérolatéral
Supéromédial
Postéromédial
Postérolatéral
« back and forth approach »
Louisia et al, Arthroscopy 2003
Cul-de-sac, sus et sous méniscal, rampes condyliennes, échancrure
Récessus postéro médial, postérolatéral, tente du LCP
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SYNOVECTOMIE ARTHROSCOPIQUE DU GENOU
� Matériel:
Optique 30° (70° éventuellement)
Arthropompe (pression intra-articulaire contrôlée environ 50 mm Hg)
Couteau motorisé
5,5 mm
4,2 mm (ménisques)
SYNOVECTOMIE ARTHROSCOPIQUE DU GENOU
� Avantages:
Suites post-op
� Invonvénients:
Long
Synovectomie subtotale
Dissémination (tumeur maligne ou douteuse)
Lésions extra-articulaires
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SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU GENOU
� Installation:
� Décubitus dorsal
Garrot pneumatique
Cale distale en bout de pied
Cale latérale
Champ d’extrémité
� +/- décubitus ventral
+/- Garrot
SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU GENOU
� Voies d’abord:
� Incision antéromédiale
Arthrotomie parapatellaire médiale
Arthrotomie rétroligamentaire médiale
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SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU GENOU
� Voies d’abord:
� Incision antérolatérale décalée
Arthrotomie parapatellaire latérale
Arthrotomie rétroligamentaire latérale
SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU GENOU
� Voies d’abord:
� +/- Incision postérieure
Voie de Trickey ou inversée (vasculaires) ou de Badet
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SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU GENOU
� matériel:
Bistouri électrique (avec parcimonie)
Pince gouge
Instruments de dissection (voie post)
+/- instruments vasculaires
SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU GENOU
� Avantages:
Synovectomie totale
Lésions extra-articulaires
Exérèse monobloc « in sano »
� Inconvénients:
Suites post-op
Reprise de voie postérieure difficile (chirurgien vasculaire)
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SUITES POST-OPERATOIRES DES SYNOVECTOMIES
� Hémorragie:
Drainage
Éviter HBPM
Bas de contention
Contrôle échodoppler
� Raideur:
Mobilisation d’emblée
Postures alternées
PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU
� Tumeurs bénignes et dysplasie de la synoviale
� Tumeurs malignes de la synoviale
� Autres:
Synovites rhumatismales
Arthropathie hémophilique
Synovites infectieuses
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PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs bénignes et dysplasies
� Kyste synovial:
Echo, IRM (hypoT1, hyperT2)
Ttt = étiologique, ponction + infiltration, exérèse chirurgicale
� Lipome arborescent:
Adulte jeune, tuméfaction indolore, évolution lente
XR: normale, destruction articulaire tardive, rarement calcifications par métaplasie cartilagineuse
IRM: tumeur synoviale graisseuse (hyperT1, intermédiaire T2)
Forme localisée ou diffuse
Ttt = exérèse chirurgicale (pronostic fonctionnel selon lésions articulaires)
PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs bénignes et dysplasies
� Hémangiome:
Douleurs +/- hémarthrose à répétition
XR: normales, lésions osseuses tardives, aspect d’arthropathie hémophilique
IRM (hypervascularisation): signal + important que muscle en T1, réhaussé par Gadolinium, hyperT2
Artériographie: vaisseaux nourriciers, embolisation ?
� Forme localisée = hémangiome = hamarthome
Tumeur sessile ou nodulaire diamètre 4 cm
Ttt = exérèse arthroscopique
� Forme diffuse = angiome diffus
Ttt = exérèse chirurgicale totale, récidive +, embolisation préopératoire ++
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PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs bénignes et dysplasies
� Synovite Villonodulaire Hémopigmentée:
Evoquer le diagnostic devant:
� 30 à 50 ans
� F localisée: nodule douloureux, sensation de CE, voire symptomatologie méniscale.
� F diffuse: épanchement articulaire chronique SANS NOTION TRAUMATIQUE, douleur mal localisée, empâtement.
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Établir le diagnostic
IRM+++
� Diagnostic positif (orienter le radiologue: Gadolinium, écho de gradient)
� Diagnostic d’extension
(guide le geste chirurgical)
Echo de gradient
T1 + Gadolinium
T1
Traitement
BIOPSIE-EXERESE COMPLETEbiopsies multiples
examen anatomopathologique
� F localisées: arthroscopie/arthrotomie
� F diffuses: au cas par cas (étendue des lésions,
atteinte articulaire postérieure, extension extra-articulaire)
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Traitement adjuvant post-opératoire(formes diffuses évoluées ou après récidive)
Traitement adjuvant post-opératoire(formes diffuses évoluées ou après récidive)
� Fonction du patient (âge, sexe, désir de procréation)
� Fonction de l’étendue des lésions
Synoviorthèse 4 à 8 sem post-opératoire
(Ytrium 90, 4 à 6 mCi)
� Fonction du patient (âge, sexe, désir de procréation)
� Fonction de l’étendue des lésions
Synoviorthèse 4 à 8 sem post-opératoire
(Ytrium 90, 4 à 6 mCi)
surveillancesurveillance
� F localisées: clinique, IRM au moindre doute
� F diffuses: clinique, IRM annuelle pendant 4 anspuis au moindre doute
� Information claire et complète au patient
� F localisées: clinique, IRM au moindre doute
� F diffuses: clinique, IRM annuelle pendant 4 anspuis au moindre doute
� Information claire et complète au patient
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PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs bénignes et dysplasies
� Chondrome:
adulte jeune, nodule région sous rotulienne, 5 cm diamètre
XR: tuméfaction calcifiée
Ttt = exérèse (arthro ou chir), récidive 5 à 18%
� Chondromatose synoviale:
20 à 50 ans, monoarticulaire
XR: CE (ossifiés)
Arthro TDM: images en négatif
IRM: hypoT1, hyperT2
Ttt = synovectomie arthro ou chir, récidive +
PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs bénignes et dysplasies
(ostéo)Chondromatose synoviale:
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PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs malignes secondaires
� Secondaires = métastases synoviales
Exceptionnel
Recherche primitif
PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs malignes primitives
� Chondrosarcome:
40 à 70 ans, méta pulmonaires
Primitif ou compliquant ostéochondromatose synoviale
� Chondrosarcome myxoïde:
35 ans, méta pulmonaires
� Sarcome épithélioïde:
Adulte jeune, chir + radio + chimio
� Sarcome à cellules claires:
Adulte jeune, femme
� Traitement = exérèse totale chirurgicale in sano
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PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs malignes primitives
� Synovialosarcome:
15 à 40 ans, tumeur profonde sensible
XR: quelques calcifications
IRM: continuité ou non avec os (50%), aspect hétérogène
(niveaux liquides, zones graisseuses, zones fibreuses)
Ttt = exérèse chirurgicale large in sano
PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:Autres
� Synovites rhumatismales:
PR, synovectomie éventuelle (arthro) si échec synoviorthèse
Controversé, résultat temporaire
� Arthropathie hémophilique:
Controversé, risque hémorragique ++
� Synovites infectieuses:
Arthrite aigue
Lavage arthroscopique précoce +/- synovectomie arthroscopique ou chirurgicale (cloisonnement)
Antibiothérapie, immobilisation (raideur)
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