17/02/2015

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PATHOLOGIE SYNOVIALEET SYNOVECTOMIES

Professeur Sébastien LUSTIG

Docteur Alban PINAROLI

DIU d’Arthroscopie. Lyon Janvier 2015

SYNOVECTOMIES DU GENOU

� ARTHROSCOPIQUE

� CHIRURGICALE OU À « CIEL OUVERT »

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SYNOVECTOMIE ARTHROSCOPIQUE DU GENOU

� Installation:

« Classique » (selon habitudes)

Décubitus dorsal

Garrot pneumatique

Cale distale en bout de pied

Cale latérale

Champ d’extrémité

SYNOVECTOMIE ARTHROSCOPIQUE DU GENOU

� Points d’entrée:

Inférolatéral

Inféromédial

Supérolatéral

Supéromédial

Postéromédial

Postérolatéral

« back and forth approach »

Louisia et al, Arthroscopy 2003

Cul-de-sac, sus et sous méniscal, rampes condyliennes, échancrure

Récessus postéro médial, postérolatéral, tente du LCP

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SYNOVECTOMIE ARTHROSCOPIQUE DU GENOU

� Matériel:

Optique 30° (70° éventuellement)

Arthropompe (pression intra-articulaire contrôlée environ 50 mm Hg)

Couteau motorisé

5,5 mm

4,2 mm (ménisques)

SYNOVECTOMIE ARTHROSCOPIQUE DU GENOU

� Avantages:

Suites post-op

� Invonvénients:

Long

Synovectomie subtotale

Dissémination (tumeur maligne ou douteuse)

Lésions extra-articulaires

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SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU GENOU

� Installation:

� Décubitus dorsal

Garrot pneumatique

Cale distale en bout de pied

Cale latérale

Champ d’extrémité

� +/- décubitus ventral

+/- Garrot

SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU GENOU

� Voies d’abord:

� Incision antéromédiale

Arthrotomie parapatellaire médiale

Arthrotomie rétroligamentaire médiale

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SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU GENOU

� Voies d’abord:

� Incision antérolatérale décalée

Arthrotomie parapatellaire latérale

Arthrotomie rétroligamentaire latérale

SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU GENOU

� Voies d’abord:

� +/- Incision postérieure

Voie de Trickey ou inversée (vasculaires) ou de Badet

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SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU GENOU

� matériel:

Bistouri électrique (avec parcimonie)

Pince gouge

Instruments de dissection (voie post)

+/- instruments vasculaires

SYNOVECTOMIE CHIRURGICALE DU GENOU

� Avantages:

Synovectomie totale

Lésions extra-articulaires

Exérèse monobloc « in sano »

� Inconvénients:

Suites post-op

Reprise de voie postérieure difficile (chirurgien vasculaire)

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SUITES POST-OPERATOIRES DES SYNOVECTOMIES

� Hémorragie:

Drainage

Éviter HBPM

Bas de contention

Contrôle échodoppler

� Raideur:

Mobilisation d’emblée

Postures alternées

PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU

� Tumeurs bénignes et dysplasie de la synoviale

� Tumeurs malignes de la synoviale

� Autres:

Synovites rhumatismales

Arthropathie hémophilique

Synovites infectieuses

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PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs bénignes et dysplasies

� Kyste synovial:

Echo, IRM (hypoT1, hyperT2)

Ttt = étiologique, ponction + infiltration, exérèse chirurgicale

� Lipome arborescent:

Adulte jeune, tuméfaction indolore, évolution lente

XR: normale, destruction articulaire tardive, rarement calcifications par métaplasie cartilagineuse

IRM: tumeur synoviale graisseuse (hyperT1, intermédiaire T2)

Forme localisée ou diffuse

Ttt = exérèse chirurgicale (pronostic fonctionnel selon lésions articulaires)

PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs bénignes et dysplasies

� Hémangiome:

Douleurs +/- hémarthrose à répétition

XR: normales, lésions osseuses tardives, aspect d’arthropathie hémophilique

IRM (hypervascularisation): signal + important que muscle en T1, réhaussé par Gadolinium, hyperT2

Artériographie: vaisseaux nourriciers, embolisation ?

� Forme localisée = hémangiome = hamarthome

Tumeur sessile ou nodulaire diamètre 4 cm

Ttt = exérèse arthroscopique

� Forme diffuse = angiome diffus

Ttt = exérèse chirurgicale totale, récidive +, embolisation préopératoire ++

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PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs bénignes et dysplasies

� Synovite Villonodulaire Hémopigmentée:

Evoquer le diagnostic devant:

� 30 à 50 ans

� F localisée: nodule douloureux, sensation de CE, voire symptomatologie méniscale.

� F diffuse: épanchement articulaire chronique SANS NOTION TRAUMATIQUE, douleur mal localisée, empâtement.

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Établir le diagnostic

IRM+++

� Diagnostic positif (orienter le radiologue: Gadolinium, écho de gradient)

� Diagnostic d’extension

(guide le geste chirurgical)

Echo de gradient

T1 + Gadolinium

T1

Traitement

BIOPSIE-EXERESE COMPLETEbiopsies multiples

examen anatomopathologique

� F localisées: arthroscopie/arthrotomie

� F diffuses: au cas par cas (étendue des lésions,

atteinte articulaire postérieure, extension extra-articulaire)

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Traitement adjuvant post-opératoire(formes diffuses évoluées ou après récidive)

Traitement adjuvant post-opératoire(formes diffuses évoluées ou après récidive)

� Fonction du patient (âge, sexe, désir de procréation)

� Fonction de l’étendue des lésions

Synoviorthèse 4 à 8 sem post-opératoire

(Ytrium 90, 4 à 6 mCi)

� Fonction du patient (âge, sexe, désir de procréation)

� Fonction de l’étendue des lésions

Synoviorthèse 4 à 8 sem post-opératoire

(Ytrium 90, 4 à 6 mCi)

surveillancesurveillance

� F localisées: clinique, IRM au moindre doute

� F diffuses: clinique, IRM annuelle pendant 4 anspuis au moindre doute

� Information claire et complète au patient

� F localisées: clinique, IRM au moindre doute

� F diffuses: clinique, IRM annuelle pendant 4 anspuis au moindre doute

� Information claire et complète au patient

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PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs bénignes et dysplasies

� Chondrome:

adulte jeune, nodule région sous rotulienne, 5 cm diamètre

XR: tuméfaction calcifiée

Ttt = exérèse (arthro ou chir), récidive 5 à 18%

� Chondromatose synoviale:

20 à 50 ans, monoarticulaire

XR: CE (ossifiés)

Arthro TDM: images en négatif

IRM: hypoT1, hyperT2

Ttt = synovectomie arthro ou chir, récidive +

PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs bénignes et dysplasies

(ostéo)Chondromatose synoviale:

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PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs malignes secondaires

� Secondaires = métastases synoviales

Exceptionnel

Recherche primitif

PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs malignes primitives

� Chondrosarcome:

40 à 70 ans, méta pulmonaires

Primitif ou compliquant ostéochondromatose synoviale

� Chondrosarcome myxoïde:

35 ans, méta pulmonaires

� Sarcome épithélioïde:

Adulte jeune, chir + radio + chimio

� Sarcome à cellules claires:

Adulte jeune, femme

� Traitement = exérèse totale chirurgicale in sano

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PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:tumeurs malignes primitives

� Synovialosarcome:

15 à 40 ans, tumeur profonde sensible

XR: quelques calcifications

IRM: continuité ou non avec os (50%), aspect hétérogène

(niveaux liquides, zones graisseuses, zones fibreuses)

Ttt = exérèse chirurgicale large in sano

PATHOLOGIE SYNOVIALE DU GENOU:Autres

� Synovites rhumatismales:

PR, synovectomie éventuelle (arthro) si échec synoviorthèse

Controversé, résultat temporaire

� Arthropathie hémophilique:

Controversé, risque hémorragique ++

� Synovites infectieuses:

Arthrite aigue

Lavage arthroscopique précoce +/- synovectomie arthroscopique ou chirurgicale (cloisonnement)

Antibiothérapie, immobilisation (raideur)

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CONCLUSION

� IRM +++

= Diagnostic

= Stratégie chirurgicale (arthro / ciel ouvert / voies d’abord)

� Synovectomie TOTALE impossible

� Traitements adjuvants (synoviorthèse SVNH)

� ANATOMOPATHOLOGIE