Physiopathologie de l’inflammation et de l’infection · Les leucocytes vont donc migrer vers le...

Physiopathologie de l’inflammation et de l’infection

Anne-Sophie BATALLA

Service de Maladies Infectieuses

CHU de Martinique

L’inflammation : définition

• L’inflammation est un processus de défense de l’organisme dont le but est de neutraliser, de combattre ou d’éliminer l’agent pathogène en cause et de préparer la réparation des tissus.

Causes de l’inflammation

• Les agents infectieux : virus, bactéries, champignons…

• Les agents physiques : température haute ou basse, les irradiations, les traumatismes.

• Les agents chimiques : poisons, mercure, acide chlorhydrique, les détersifs (eau de Javel).

Inflammation ≠ Infection

Les signes de l’inflammation

• Douleur.

• Chaleur.

• Rougeur.

• Œdème (gonflement).

Les différentes phases locales de l’inflammation

• Phase vasculaire Vasoconstriction passagère. Vasodilatation avec augmentation du débit sanguin dans la microcirculation qui irrigue

la région lésée : chaleur, rougeur. La perméabilité vasculaire augmente et les liquides plasmiques se répandent dans les

tissus : œdème, douleur, incapacité fonctionnelle. • Phase cellulaire Cette perméabilité vasculaire facilite l’évacuation des leucocytes hors des vaisseaux

sanguins, c’est la diapédèse. Les leucocytes vont donc migrer vers le siège de la lésion où ils englobent les agents

pathogènes et éliminent les débris cellulaires, c’est la phagocytose. • Réparation des tissus La cicatrisation débute quand les débris cellulaires ont été éliminés. Elle se fait soit par : Régénération : prolifération de cellules de même types que les cellules détruites. Remplacement : remplacement par des cellules d’un autre type comme les cellules

conjonctives ce qui entraîne une cicatrice.

Les différentes phases générales de l’inflammation

• Fièvre: libération de pyrogène. Les pyrogènes sont des substances qui provoque de la chaleur.

• Hyperleucocytose: activation de la production et de la libération des neutrophiles par la moelle osseuse

Biologie de l’inflammation

• NFS: quantification du taux de Leucocytes ou GB. Norme 4000 à 10 000/mm³

>10 000 : hyperleucocytose

• Polynucléaires neutrophiles (PNN): N=1500 à 7 000/mm³

Biologie de l’inflammation

• Certaines infections ne s’accompagnent pas d’une augmentation des PNN (typhoïde, brucellose, tuberculose).

• Les infections virales n’entrainent pas de PNN sauf surinfection.

Biologie de l’inflammation

• CRP: N<5

• Procalcitonine N<0.5

Elles augmentent lors de l’inflammation

Infection

• Résultat de l’agression de l’organisme par un micro organisme. Il en résulte une réponse inflammatoire liée à la présence de l’agent pathogène ou à l’invasion du tissu.

• Les micro organismes: 1. Virus: un acide nucléique (ADN ou ARN) isolé, sans

structure cellulaire : multiplication strictement intracellulaire

2. Bactéries: procaryotes (sans noyaux), capables de se multiplier en milieu inerte

3. Champignon 4. Parasite

• L’infection se divise en 4 étapes

Phase d’incubation : foyer infectieux trop petit pour donner signes cliniques

Phase d’invasion : apparition des signes d’infection non spécifique

Phase d’état : signes à leur maximum. Evolution stoppée par le système immunitaire

Phase de terminaison : guérison (totale ou partielle) ou décès.

Types d’infection

• Infection aiguë : pénétration du micro-organisme à la suite d’un contact ou d’une lésion. Multiplication locale du micro-organisme. Ex : Staphylococcus ou Streptococcus

• Infection chronique : survient d’emblée ou après une infection aiguë. Persistance des microorganismes dans l’organisme hôte et formation de granulome. Ex : Mycobacterium, Brucella.

• Infection toxinogène : toxines produites par les bactéries qui diffusent dans l’organisme. Ex : tétanos, diphtérie

Contamination

• Mode de contamination : Direct : de la personne malade à la personne réceptive : autre malade ou personnel Indirect : en passant par un intermédiaire ex : objets souillés, oro-fécale (mains sales), personnel • Voies de contamination voie respiratoire : toux, crachats... ex : les rhumes, la grippe, la tuberculose ... voie cutanée ou parentérale ex : peau lésée, plaie qui s’infecte, piqûre ou coupure par un objet

contaminé ... voie muqueuse : ex : projection dans l’oeil de produits biologiques ou d’aérosols voie digestive ex : en mangeant des aliments contaminés (hépatite A, listéria ...)en contaminant

les aliments par des mains sales (staphylocoques, salmonelles ...) • Produits biologiques sang selles, urines, salive, sueur, lait... sperme, sécrétions vaginales prélèvements biologiques, pièces opératoires, liquides de ponction : céphalo-rachidien, pleural,

ascite...

Moyens de défense

• Barrière cutanéo-muqueuse: Population microbienne physiologique qui empêche le germe de s’implanter.

• Lutte permanente de l’organisme : Système immunitaire: Lymphocytes T et B: synthèse d’anticorps et lyse de la cellule infectée, phagocytose.

La Fièvre: Physiopathologie

Mécanisme de

défense à une

agression

Dérèglement

du thermostat:

thermogénèse

• La thermorégulation

La thermorégulation est un mécanisme physiologique qui permet à l’homme de maintenir sa température constante quelque soit les variations de la température extérieure et quelque soit sa propre production de chaleur.

Equilibre entre thermolyse (déperdition de chaleur par l’organisme pour maintenir constante la température interne , expl:sudation/respiration) et thermogénèse (production de chaleur par l’organisme pour maintenir constante la température interne , expl: contraction musculaire, calories)

La fièvre ou pyrexie: définition

• Elévation de la température corporelle

– Le matin > 37,5°C

– Le soir > 37,8°C

• Variations selon l’heure, distance / repas, période du cycle chez la femme

Mesure de la température

• A distance des repas, à distance d’un effort • Précautions à prendre Nettoyer le thermomètre après chaque utilisation : eau

froide savonneuse, alcool, désinfectant. Avant l’emploi, vérifier que le thermomètre soit sec. Evaluer le degré d’autonomie de la personne. Se laver les mains avant et après la mesure. Transmettre et inscrire sur la feuille de surveillance le

résultat de la mesure.

Les méthodes

• Axillaire: le coude au corps, laisser 10min et ajouter 0.5°C

• Rectal: Fiable (température de

référence), mais risque d’ulcération

• Buccal: Thermomètre réservé à cet usage à placer sous la langue, bouche fermée. Laisser 5 minutes. Simple mais variations importantes.

• Auriculaire: avec thermomètre électronique à infrarouge, sur conduit auditif propre (pas de cerumen ni écoulement) Mettre une protection couvre-sonde à usage unique sur l'extrémité de la sonde à infrarouges.

Placer l'extrémité de la sonde dans le conduit auditif en dirigeant la sonde vers le bas du canal.

S'assurer de l'étanchéité (pas de passage d'air) entre la sonde et le conduit auditif.

Appuyer sur le bouton afin de déclencher la mesure. Retirer la sonde lors du signal sonore. Jeter et changer la protection couvre-sonde à chaque

utilisation.

Les méthodes

Caractéristique de la fièvre

• Début (aigu<5j, prolongée >21j)

•Intensité

•Évolution

•Rythme

•Tolérance

•Efficacité antipyrétiques

•Signes accompagnement: frissons, sueurs…

Typhoïde

fièvre qui se maintient, peu d’écart de température

•Fièvre en clocher : élévation de la température brutal et irrégulière.

•Fièvre intermittente : succession d’accès fébrile avec retour à la normale entre les accès.

•Fièvre rémittente : succession rapprochée d’accès fébrile sans retour à la normale.

C’est l’accès palustre qui évolue en 3 phases : frisson – chaleur (élévation thermique) - sueurs; il réalise soit une fièvre de type tierce (1 accès fébrile le 1er, le 3e, le 5e jour…) (fig. 6-1) soit une fièvre de type quarte (1 accès fébrile le 1er, le 4e, le 7e jour…)

•Fièvre hectique : grandes oscillations entre le matin et le soir

•Fièvre ondulante : ascension thermique et défervescence progressive et régulière.

Signes associés à la fièvre

• Les frissons : présent généralement au début de l’état fébrile. Sensation de froid. C’est à ce moment qu’il faut faire une hémoculture.

• La sueur : évaluer la quantité.

• Les douleurs : céphalées, myasthénie, myalgie (courbature) et arthralgie.

• L’asthénie ou fatigue : variable en fonction de l’âge, de la pathologie, de la durée de la fièvre.

Signes de gravité

• L’état neurologique: trouble de la conscience.

• La fonction cardiaque: hémodynamique avec prise de la PA et FC (attention si PA<90 et FC>120), recherche marbrures, diurèse.

• La fonction respiratoire: saturation et FR (! Si >24).

LA FRÉQUENCE CARDIAQUE

• Mesure de la fréquence cardiaque – Palpation du pouls : une pulsation correspond à une systole

• Pouls radial

• Pouls fémoral (choc septique)

– Auscultation cardiaque

– Variations • Tachycardie : pouls accéléré

• Bradycardie : pouls ralenti

• Arythmie : pouls irrégulier

• Pouls filant

– Noter sur la feuille de température

Nouveau-né 130-150

1 an 100

5 ans 80

Adulte 70-80

Valeurs physiologiques de la fréquence

cardiaque

• Elle s’accélère avec l’élévation de la température

– Exceptions • Fièvre typhoïde, brucellose

• Blocs auriculoventriculaires

• Médicaments : béta-bloquants

LA FRÉQUENCE RESPIRATOIRE

• Mesure de la fréquence respiratoire

– Parfois modifiée en cas de fièvre • Polypnée

• Normale = 15 /mn

• Surveillance de la température – Elément sémiologique capital

– Peut passer totalement inaperçue pour le patient

Prévenir le médecin en cas de: –Pic thermique –Frissons –Hypothermie –Signes de gravité

Conduite à tenir

1. Prévenir le médecin responsable après prise des constantes

2. Faire des Hémocultures et savoir le répéter++

Sauf indication contraire du médecin, réaliser les prélèvements

bactériologiques simples (hémocultures, ECBU, ECBC, prélèvement cutané ou muqueux) avant la première injection d’antibiotiques

Conduite à tenir

– Faire boire – Dévêtir et découvrir le patient – Aérer la pièce – Refroidissement (à discuter au cas par cas)

• Linge mouillé, vessies de glace • Bain à 2°C en dessous de la température

– Rassurer le patient et aider le patient à exprimer d’autres symptômes associés

– Réalisation des prescriptions médicales – Hémocultures, prélèvements locaux (avant toute antibiothérapie+++) – Pose d’une voie veineux – Eventuelle administration d’antipyrétiques

• Prévention d’escarres • Maintenir une alimentation correcte • Assurer les soins d’hygiènes corporelles : toilette fréquente,

change, soin de bouche.

Traitements médicamenteux

– Objectif : amélioration du confort du patient – Uniquement sur prescription médicale – Antipyrétiques

• Efficacité transitoire • Baisse de la température sudation change ascension thermique =

frissons … • Toxicité +++

LES ANTIPYRÉTIQUES

Paracétamol AINS Aspirine

Posologie

60 mg/kg/J en 4 ou 6

prises, sans dépasser 80

mg/kg chez l’enfant et 4

g chez l’adulte

20 à 30 mg/kg/J en 3

ou 4 prises, sans

dépasser 30 mg/kg/j

60 mg/kg/J en 4 ou 6

prises

Contre-

indications

Hypersensibilité au

paracétamol

Insuffisance

hépatocellulaire

ATCD d’allergie à un

AINS

Insuffisance rénale,

hépatique ou

cardiaque, Ulcère

gastro-intestinal,

Lupus

ATCD d’allergie à un

AINS

Insuffisance rénale,

hépatique ou

cardiaque, Ulcère

gastro-intestinal,

maladie

hémorragique

Précaution

s

A éviter en cas de

varicelle,

Attention à la

survenue d’une

insuffisance rénale

A éviter en cas de

viroses,

Attention à la

survenue d’une

insuffisance rénale

LES HÉMOCULTURES

• Mise en évidence de bactéries présentes dans le sang

• Prélèvement au moment d’un pic fébrile, d’une hypothermie ou d’un frisson

• Réalisation de 3 hémocultures à 1 heure d’intervalle (parfois plus rapproché en cas de choc septique)

• Avant l’administration des antibiotiques

• Peut-être réalisées en l’absence de fièvre+++

LES HÉMOCULTURES

• Hémocultures en périphérie

• Hémocultures sur cathéter – Aide au diagnostic d’infection sur cathéter central

– A réaliser en même temps qu’en prélèvement périphérique

– Nombre de bactérie sur le KT > périphérique infection sur cathéter

• Interprétation – Hémocultures positives

• Plusieurs hémocultures positives au même germe = bacteriémie

• Plusieurs hémocultures positives à des germes différents = situation particulière : immunodépression, pathologie digestives, brulures…)

• Une seule hémoculture positive : attention contamination possible

– Hémocultures négatives • N’élimine pas une bacteriémie: A répéter

BACTERIÉMIE

• Diagnostic affirmé par la positivité des hémocultures

Avant tout traitement antibiotique

Identification de la bactérie, antibiogramme

• Recherche d’une porte d’entrée

– Orientation diagnostique, prélèvement

– Traitement spécifique

• Localisation secondaire

– Prélèvements

– Traitement spécifique

Recherche des signes cliniques associés

• Orientation du diagnostic

• Porte d’entrée de l’infection

• Localisation secondaire

• Parfois fugace

– Role capital de l’IDE

SIGNES CUTANÉS

• Porte d’entrée – Furoncle – Escarre, brûlure – Dermatose surinfectée – Chancre génital

• Eruption cutanée – Rougeole, rubéole, dengue, scarlatine – Syphilis, VIH…

• Localisation secondaire d’une septicémie – Pustule staphylococcique, ou gonococcique – Purpura méningococcémique = urgence +++ – Gangrène

SIGNES ORL

• Obstruction nasale

• Otalgies, écoulement purulent de l’oreille

• Sinusite

– Douleur sinusienne

– Ecoulement purulent

SIGNES RESPIRATOIRES

• Toux : sèche, grasse ou quinteuse

• Expectoration

• Dyspnée

• Cyanose : lèvres et ongles bleus

• Douleur thoracique

SIGNES DIGESTIFS

• Nausées, vomissements

– Gastro-entérites…

– Méningites

• Diarrhée

– Aqueuse, glaireuse, hémorragique

SIGNES URINAIRES

• Pollakiurie

– Miction trop fréquentes

• Brûlures mictionnelles

• Hématurie

• Aspect des urines : troubles, foncées

• Douleurs lombaires

SIGNES NEUROPSYCHIATRIQUES

• Céphalées • Confusions • Prostration, coma • Signes neurologiques de localisation

– Troubles de la parole, paralysie faciale

• Syndrome méningé – Raideur méningée : nuque raide, signe de Kernig – Céphalées – Vomissements (en jet) – Photophobie (couché en chien de fusils, dos à la fenêtre)

SIGNES RHUMATOLOGIQUES

• Epanchement articulaire

– Douleur

– Augmentation du volume de l’articulation

– Douleur, chaleur

• Lombalgie

• Sciatique

Exemple d’état infectieux

• Sepsis

• Sepsis sévère

• Choc septique

Sepsis

• Association du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) avec une infection (suspicion clinique ou documenté microbiologiquement)

• SRIS si association d’au moins 2 signes parmi:

- t>38°C ou<36°C

- FC>90/min

- FR>20/min

- GB>12 000

Sepsis Sévère

• Sepsis associé à au moins une défaillance d’organe (neurologique, cardio vasculaire, respiratoire, cutané, rénal)

Choc septique

• Sepsis sévère avec hypotension qui persiste malgré remplissage vasculaire et / ou nécessité de recours à des amines.

LA FINALITÉ

• Diagnostiquer et surveiller un syndrome infectieux .

• Etablir une courbe de température afin d’orienter de diagnostic et d’évaluer la clinique d’un patient.

• Suivre l’évolution d’une pathologie et l’efficacité du traitement

L’IDE FACE A UN PATIENT ATTEINT D’UNE MALADIE INFECTIEUSE

• Quel est le germe en cause ?

• Quel est son mode de transmission ?

• Quelles sont les mesures spécifiques à prendre ? – Chambre seule ?

– Matériel à usage unique ?

– Matériel de soin individualisé ?

• Quelles seront les mesures à prendre pour l’évacuation du linge et des déchets souillés ?

• Faut-il modifier la planifiaction des soins pour réduire le risque infectieux pour les autres patients ?

• Tout soin doit débuter et se terminer par une hygiène minutieuse des mains

Conclusion

• Inflammation: Réaction locale (œdème, chaleur, rougeur) et générale (fièvre et sd inflammatoire biologique)

• Infection = inflammation due à un micro organisme (diagnostique clinique ou microbiologique)

Fièvre infection (inflammation sur cancer, maladie auto immune…) Infection infection bactérienne