Prise en Charge des Insuffisances Respiratoires Aiguës au cours de la Myasthénie et du...

Prise en Charge des Prise en Charge des Insuffisances Respiratoires Aiguës Insuffisances Respiratoires Aiguës au cours de au cours de la Myasthénie et du la Myasthénie et du

Guillain-BarréGuillain-Barré

Chiche Laurent

Président Général du C.I.D.R.E.

Comité des Inscrits au DESC de RéaMed Excédés

Caractéristiques CommunesCaractéristiques Communes

Possibilité d’aggravation rapide

Parenchyme pulmonaire sain (hors inhalations)

Physiopathologie immunologique établie

Grandes chances de récupération totale de la fonction ventilatoire

LE PLANLE PLAN

INTUBATION et ( VENTILATION )

TRAITEMENT SPECIFIQUE

SEVRAGE

DIAGNOSTIC ?

Diagnostic du SGBDiagnostic du SGB

(Interrogatoire) Examen (ROT-/ PFP/ SNAutonome)

LCR (! <7 jours) EMG

Associations : CMV, HIV, Campylobacter … vaccin anti-grippe

Hugues Lancet 2005

Prise en charge du SGBPrise en charge du SGB

1- Intuber au bon moment

2- Traitement spécifique

3- Traitement et prévention des complications intercurrentes

4- Sevrage au bon moment

1- Intuber au bon moment !

La règle des 20-30-40 Lawn Arch Neurol 2001

CV < 20 ml/Kg Pimax < -30 cmH2O Pemax < 40 cmH2O

Facteurs prédictifs cliniques Sharshar CCM 2003

Progression rapide < 7 jours Impossibilité de soulever la tête Atteinte bulbaire, PFP bilatérale Dysfonction SNA inhalation

SGB: Les trois intubations possibles !

Trop tôt …. Arrêt cardiocirculatoire Dysfonction autonome avec hypotensions sévères et troubles du rythme cardiaque

Trop tard …. Pneumopathies d’inhalationOrlikowski CCM 2003

Trachéotomie précoce (intubation dîte « Marseillaise »)

2- Traitement spécifique

Plasmaphérèses Raphael Cochrane Library 2001

250 ml/Kg J1-J3-J5-J7 ++ > 7 jours 4 = 6 échanges

IGIV van der Meche NEJM 1992

0,4 g/ Kg sur 5 jours PAS d’ association Lancet 1997

PAS DE CORTICOIDES Hughes Lancet 1991

EQUIVALENCE EP / IGIV

3- Complications intercurrentes

Thromboses

Pneumonies d’inhalation

Rétention urinaire

Arythmies cardiaques

iléus

4- Sevrage au bon moment !

Méthode Chevrolet Am Rev Respir Dis 1991

Début quand CV > 7 ml/Kg Pièces en T progressifs Extubation si CV > 15 ml/Kg pendant 24 heures

PI max ?

CV > 40% + 8 heures de déventilation

Diagnostic de la Crise MyasthéniqueDiagnostic de la Crise Myasthénique

Myasthénie connue

– Arrêt du traitement anticholinestérasique– Surdosage anticholinestérasique– Décompensation par facteur X (infection, médicaments,

MAI, chirurgie thymique…)– Crise Myasthénique véritable

Mode d’entrée dans la maladie (+ rare)

Myasthénie: méthodes diagnostiques

Interrogatoire Examen

Anticorps anti-AchRec +/- anti-MuSKLennon Neurology 1997

McConville Ann Neurol 2004

EMG (diaphragmatique) Test au Tensilon ? +/- Scanner cervical

TENSILON IV

2 mg en 15 sec

8 mg 45 sec après

Atropine 0,5-2 mg

Hypersécrétions bronchiques,

Bronchospasme, Bradycardie,

Vomissements

Myasthénie : prise en charge

1- Identifier un facteur déclenchant

2- Intuber au bon moment

3- Différencier une crise myasthénique d’une crise cholinergique

4- Traitement spécifique

5- Traitement et prévention des complications intercurrentes

6- Sevrage au bon moment

1- Identifier un facteur déclenchant

Iatrogènes: B-, aminosides, quinine, benzodiazépines Troubles ioniques

Thymome (post-op ou récidive)

Arrêt des traitements (test au Tensilon ?) Surdosage en traitement

Infections (! Pneumonie inhalation) Hyperthyroïdie

2- Intuber au bon moment !

Hypophonie, toux inefficace , encombrement

Polypnée, orthopnée

Capacité vitale < 15 ml / Kg ou < 1l ou < 30% théoMesures répétés ++++ Mayer Neurology 1997

PImax < -20 cmH2O et PEmax < + 40 cmH20

GAZOMETRIE !

3- Différencier crise « M » et crise « C »

Attendre 4 à 10 jours …. si crise C probable

Réintroduction des anti-cholinestérasiques

Timing des thérapeutiques spécifiques en fonction

Sanders Neurol Clin 1994

4- Traitement spécifique Plasmaphérèses

2-4 litres / 3 par semaines / pendant 2 semaines Colonnes spécifiques Benny 1999, Miyahara 1998

IGIV

0,4 g/ Kg sur 5 jours Moins d’effets secondaires Chastang 1997

Corticoïdes

Immunosuppresseurs Thymectomie

5- Complications intercurrentes

Thromboses

Pneumonies d’inhalation

Accès veineux

Protection rénale

6- Sevrage au bon moment !

Jamais de trachéotomie… sauf parfois !

Éradication des facteurs déclenchants

Début du sevrage: Traitement des complications Normalisation de la gazométrie CV + 10 ml / Kg PI max > -20 cm H2O Séances de VS PEP de 4 à 12 heures Pièces en T

Critères d’ extubation ? Thomas Neurology 1997 CV > 25 ml / Kg PI max > -40 et PE max > 50 cmH2O

SGB et Myasthénie, « même combat en réa ! »

Critères prédictifs d’intubations encore insuffisants

Inhalations +++

Cliniques/ CV / Pimax

Thérapeutiques immuno-modulatrices efficaces

IGIV / EP

Modalités de sevrage à mieux définir

CECI EST UN CECI EST UN COMMUNIQUE DUCOMMUNIQUE DU

C.I.D.R.E.C.I.D.R.E.

Commando des Inscrits au DESC de RéaMed

Excédés

HISTORIQUEHISTORIQUE

Fondation en décembre 2005But : améliorer les conditions de déroulement

du DESC de réanimation Initié par les internes du

DESC à la suite de l’affaire du « scandale de Montpellier »

Actuellement 55 membres officiels

NOS REVENDICATIONSNOS REVENDICATIONS Sujets: au moins 4 semaines à l’avance (au lieu de

2 pour certains inscrits) Listing: mise à jour annuelle !

Amphithéâtre : – capacité adaptée au nombre de participants– 1 Micro– Projection de taille correcte

Café le matin au moins

Modérateurs réveillés qui orientent les débats +/- hôtels de luxe, call girls, voitures et portables de fonction,

….

NOS ACTIONSNOS ACTIONS 1ere avertissement MARDI 2eme et dernier avertissement aujourd’hui !

Futures actions– Actions dans la banlieue de la réanimation du Pr JONQUET– Friser la crinière du Pr TIMSIT– Brûler le « Chaudron » du Pr ZENI– Virus informatique dans le PC du Pr Gainnier– Gaver de « gras double » tous les Pr ROBERT, GUERIN et

FOURNIER– Acidose lactique expérimentale chez le Pr BERNARDIN

CECI ETAIT UN MESSAGE CECI ETAIT UN MESSAGE DUDU

DERNIERE EVALUATION VENDREDI