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Prise en Charge des Prise en Charge des Insuffisances Respiratoires Aiguës Insuffisances Respiratoires Aiguës au cours de au cours de la Myasthénie et du la Myasthénie et du
Guillain-BarréGuillain-Barré
Chiche Laurent
Président Général du C.I.D.R.E.
Comité des Inscrits au DESC de RéaMed Excédés
Caractéristiques CommunesCaractéristiques Communes
Possibilité d’aggravation rapide
Parenchyme pulmonaire sain (hors inhalations)
Physiopathologie immunologique établie
Grandes chances de récupération totale de la fonction ventilatoire
LE PLANLE PLAN
INTUBATION et ( VENTILATION )
TRAITEMENT SPECIFIQUE
SEVRAGE
DIAGNOSTIC ?
Diagnostic du SGBDiagnostic du SGB
(Interrogatoire) Examen (ROT-/ PFP/ SNAutonome)
LCR (! <7 jours) EMG
Associations : CMV, HIV, Campylobacter … vaccin anti-grippe
Hugues Lancet 2005
Prise en charge du SGBPrise en charge du SGB
1- Intuber au bon moment
2- Traitement spécifique
3- Traitement et prévention des complications intercurrentes
4- Sevrage au bon moment
1- Intuber au bon moment !
La règle des 20-30-40 Lawn Arch Neurol 2001
CV < 20 ml/Kg Pimax < -30 cmH2O Pemax < 40 cmH2O
Facteurs prédictifs cliniques Sharshar CCM 2003
Progression rapide < 7 jours Impossibilité de soulever la tête Atteinte bulbaire, PFP bilatérale Dysfonction SNA inhalation
SGB: Les trois intubations possibles !
Trop tôt …. Arrêt cardiocirculatoire Dysfonction autonome avec hypotensions sévères et troubles du rythme cardiaque
Trop tard …. Pneumopathies d’inhalationOrlikowski CCM 2003
Trachéotomie précoce (intubation dîte « Marseillaise »)
2- Traitement spécifique
Plasmaphérèses Raphael Cochrane Library 2001
250 ml/Kg J1-J3-J5-J7 ++ > 7 jours 4 = 6 échanges
IGIV van der Meche NEJM 1992
0,4 g/ Kg sur 5 jours PAS d’ association Lancet 1997
PAS DE CORTICOIDES Hughes Lancet 1991
EQUIVALENCE EP / IGIV
3- Complications intercurrentes
Thromboses
Pneumonies d’inhalation
Rétention urinaire
Arythmies cardiaques
iléus
4- Sevrage au bon moment !
Méthode Chevrolet Am Rev Respir Dis 1991
Début quand CV > 7 ml/Kg Pièces en T progressifs Extubation si CV > 15 ml/Kg pendant 24 heures
PI max ?
CV > 40% + 8 heures de déventilation
Diagnostic de la Crise MyasthéniqueDiagnostic de la Crise Myasthénique
Myasthénie connue
– Arrêt du traitement anticholinestérasique– Surdosage anticholinestérasique– Décompensation par facteur X (infection, médicaments,
MAI, chirurgie thymique…)– Crise Myasthénique véritable
Mode d’entrée dans la maladie (+ rare)
Myasthénie: méthodes diagnostiques
Interrogatoire Examen
Anticorps anti-AchRec +/- anti-MuSKLennon Neurology 1997
McConville Ann Neurol 2004
EMG (diaphragmatique) Test au Tensilon ? +/- Scanner cervical
TENSILON IV
2 mg en 15 sec
8 mg 45 sec après
Atropine 0,5-2 mg
Hypersécrétions bronchiques,
Bronchospasme, Bradycardie,
Vomissements
Myasthénie : prise en charge
1- Identifier un facteur déclenchant
2- Intuber au bon moment
3- Différencier une crise myasthénique d’une crise cholinergique
4- Traitement spécifique
5- Traitement et prévention des complications intercurrentes
6- Sevrage au bon moment
1- Identifier un facteur déclenchant
Iatrogènes: B-, aminosides, quinine, benzodiazépines Troubles ioniques
Thymome (post-op ou récidive)
Arrêt des traitements (test au Tensilon ?) Surdosage en traitement
Infections (! Pneumonie inhalation) Hyperthyroïdie
2- Intuber au bon moment !
Hypophonie, toux inefficace , encombrement
Polypnée, orthopnée
Capacité vitale < 15 ml / Kg ou < 1l ou < 30% théoMesures répétés ++++ Mayer Neurology 1997
PImax < -20 cmH2O et PEmax < + 40 cmH20
GAZOMETRIE !
3- Différencier crise « M » et crise « C »
Attendre 4 à 10 jours …. si crise C probable
Réintroduction des anti-cholinestérasiques
Timing des thérapeutiques spécifiques en fonction
Sanders Neurol Clin 1994
4- Traitement spécifique Plasmaphérèses
2-4 litres / 3 par semaines / pendant 2 semaines Colonnes spécifiques Benny 1999, Miyahara 1998
IGIV
0,4 g/ Kg sur 5 jours Moins d’effets secondaires Chastang 1997
Corticoïdes
Immunosuppresseurs Thymectomie
5- Complications intercurrentes
Thromboses
Pneumonies d’inhalation
Accès veineux
Protection rénale
6- Sevrage au bon moment !
Jamais de trachéotomie… sauf parfois !
Éradication des facteurs déclenchants
Début du sevrage: Traitement des complications Normalisation de la gazométrie CV + 10 ml / Kg PI max > -20 cm H2O Séances de VS PEP de 4 à 12 heures Pièces en T
Critères d’ extubation ? Thomas Neurology 1997 CV > 25 ml / Kg PI max > -40 et PE max > 50 cmH2O
SGB et Myasthénie, « même combat en réa ! »
Critères prédictifs d’intubations encore insuffisants
Inhalations +++
Cliniques/ CV / Pimax
Thérapeutiques immuno-modulatrices efficaces
IGIV / EP
Modalités de sevrage à mieux définir
CECI EST UN CECI EST UN COMMUNIQUE DUCOMMUNIQUE DU
C.I.D.R.E.C.I.D.R.E.
Commando des Inscrits au DESC de RéaMed
Excédés
HISTORIQUEHISTORIQUE
Fondation en décembre 2005But : améliorer les conditions de déroulement
du DESC de réanimation Initié par les internes du
DESC à la suite de l’affaire du « scandale de Montpellier »
Actuellement 55 membres officiels
NOS REVENDICATIONSNOS REVENDICATIONS Sujets: au moins 4 semaines à l’avance (au lieu de
2 pour certains inscrits) Listing: mise à jour annuelle !
Amphithéâtre : – capacité adaptée au nombre de participants– 1 Micro– Projection de taille correcte
Café le matin au moins
Modérateurs réveillés qui orientent les débats +/- hôtels de luxe, call girls, voitures et portables de fonction,
….
NOS ACTIONSNOS ACTIONS 1ere avertissement MARDI 2eme et dernier avertissement aujourd’hui !
Futures actions– Actions dans la banlieue de la réanimation du Pr JONQUET– Friser la crinière du Pr TIMSIT– Brûler le « Chaudron » du Pr ZENI– Virus informatique dans le PC du Pr Gainnier– Gaver de « gras double » tous les Pr ROBERT, GUERIN et
FOURNIER– Acidose lactique expérimentale chez le Pr BERNARDIN
CECI ETAIT UN MESSAGE CECI ETAIT UN MESSAGE DUDU
DERNIERE EVALUATION VENDREDI