Prise en charge des IOA Olivier Lesens, Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand...

Prise en charge des IOA

Olivier Lesens, Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand

2011-12

Généralités

• Infection aiguë = urgence = prélèvement + traitement

• Très souvent, approche médico-chirurgicale

Antibiotiques à bonne pénétration osseuse

• Bonne: FQ, macrolides (synergistines), acide fusidique, rifampicine, lincosamides, cyclines

• Moyenne: C2G, C3G, (céfépime>ceftriaxone>ceftazidime,>céfotaxime, uréidopénicillines, phénicolés, fosfomycine, vancomycine, teicoplanine, cotrimoxazole

• Faible: péniM, aminopénicillines, C1G, imipenem, aminosides (pénétration faible mais accumulation)

Emergence des résistances

• AntibiotiquesJamais en monothérapie sur un staphylocoque:

Acide fusidique, Fosfomycine, Rifampicine, Fluoroquinolones Clindamycine

Traitement po

• Principaux ab ayant une bonne absorption– FQ– Rifampicine– Acide fusidique– Cotrimoxazol– Clindamycine

Durée des antibiothérapie

• Arthrite aiguë, ostéomyélite aiguë: 3-4 semaines

• Spondylodiscite: 6 semaines

• Ostéite post opératoire: 6semaines-3 mois

• Infection sur prothèse: 6 semaines -3mois

Centres de référence

• 9 centres en France– Liste et tél sur santé.gouv.fr

• Centres associés à Lyon: St Etienne, Grenoble, Clermont-Ferrand

• Cahier des charges

• Aspects légaux

Pluridisciplinarité

• IOA sur prothèse:– Chirurgie (orthopédie, maxillo), infectiologie,

rhumatologie, rééducation fonctionnelle, (psychologue)

• IOA du diabétique: – Endocrinologie, infectiologie, chirurgie (orthopédie,

chirurgie vasculaire), radiologie interventionnelle, « filière chaussage » (rhumatologie, chaussage orthopédique), podologue

• Radiologue (prélèvements, diagnostic), bactériologiste, anathomapathologiste

Pluridisciplinarité

• Organisation à Clermont-Ferrand– IOA sur prothèse

• Cs tous les mercredi (7-8 patients): S. Descamps, OL, F Gourdon

– IOA du diabétique• Cs tous les mardi matin (6-7 patients)

– Filière paraplégique– Avis: sur dossiers, mail, téléphone

Traitement médical des IOA sur prothèse

Préalables

• Ne pas se mettre la tête dans le sable– Il vaut mieux reprendre une cicatrice post-op

« pour rien » que laisser une infection aigue devenir chronique

• Réflexes/protocoles– Prélèvements– Antibiothérapie présomptive– Concertation

Prélèvements

• Avant toute antibiothérapie

• Ou arrêt d’au moins 2 semaines

• Anapath (tissus osseux, synoviale)

• Si prothèse: en cas de doute ou si chirurgie en un temps: ponction articulaire avant la chirurgie (ensemencer sur 1 tube hépariné + flacons d’hémoc)

Prélèvements per-opératoires

• Avant toute antibiothérapie et antibioprophylaxie• Pas d’écouvillon• 5 prélèvements macroscopiquement infectés

(tissus, pus, os…); flacons d’hémoc• Identifier (type, localisation)• Changer d’instruments entre les prélèvements• Acheminement rapide vers le labo• Prothèse: sonification• PCR (après congélation -80°C)

Bactériologie

• Broyer les prélèvements solides• Sonification des prothèses• Examen direct (sensibilité 6%, spe: 100%)• Cultures solides et liquides, 10-14 jours

bactéries à croissance lente (small colony variants, Propionibacterium acnes)

• Repiquer systématiquement les bouillons d’enrichissement (même si non troubles)

• Identifier toutes les colonies différentes

TRAITEMENT PROBABILISTE

• En per-opératoire• En attendant le résultat des

prélèvements– Vancomycine

• dose de charge de 1g en per opératoire • Puis 30 mg / Kg / jour en perfusion continue

– ET– Soit Tazocilline, Rocéphine, Tiénam, Axépim

Action sur le biofilm

• Rifampicine+++, FQ

• Nouveaux ab: daptomycine

• Nouvelles molécules « anti-biofilm »

Germe en cause

• Staphylocoques– Coagulase négative– Dorés

• S ou R à la méthicilline

• Streptocoques• Entérocoques• Entérobactérie• Anaérobies• Infections poly-microbiennes

Staphylocoques MS (oxaS)

– Pénicilline M • Oxacilline (BRISTOPEN*), • Cloxacilline (ORBENINE*)

– Rifampicine, 20mg/kg/j– Clindamycine (Dalacine®): 600 à 900 mgx3/j– Fucidine, 500mgx3/j– Fluoroquinolone, ex:levofloxacine 500 mg x

2/j• 90% des SARM sont FQ-R• Adapter fonction rénale

Proposition de ttt pour SMS

• 15 j IV : Péni M + rifampicine– Commentaire

• Le ttt iv peut être raccourci si ab à bonne pénétration osseuse po• Genta: grade C, ESI+++, pénétration osseuse• Donner les péni M à forte dose: 200 mg / Kg / jour ; Pas de relais

oral• Daptomycine?

• Relais oral: – Rifampicine + [FQ ou ac fusidique ou clindamycine]– Ou ac fusidique + [FQ ou clindamycine]

• Commentaire– Rifampicine + ac fusidique: ictère, émergence de résistance– Ac fusidique si intolérance à la rifampicine

Staphylocoques MR (oxaR)

– Glycopeptides: vancomycine, téicoplanine (Targocid®)

– Rifampicine, 20mg/kg/j– Clindamycine (Dalacine®): 600 à 900 mgx3/j– Fucidine, 500mgx3/j– Cotrimoxazol (Bactrim®)– Doxycycline, minocycline

Proposition de ttt pour SMS

• 15 j IV : glycopeptide + [Rifampicine + ou ac fusidique ou fosfomycine ou minocycline]– Commentaires:

• la minocycline serait inactive dans l’os• Avoir la bonne dose de glycopeptide avant de débuter l’association• Le ttt iv peut être raccourci si ab à bonne pénétration osseuse po

• Relais oral: – Rifampicine + [ac fusidique ou clindamycine ou

cotrimoxazol ou minocycline ou linezolide]– ac fusidique+clindamycine

• Commentaire– Rifampicine + ac fusidique: ictère, émergence de résistance– Linezolide: hors AMM, ESI+++

DCI Nom commercial

posologie TR à viser

Quand faire le TR

vancomycine Vancocine®

En continue: 30 à 60 mg/kg/j*Discontinue (2 inj/j) : 30 à 50mg/kg/j*

>20 mg/L

Après la 3ème dose ou à 48h

teicoplanine Targocid® 12mg/kg/j en 2 injections pdt 4j puis 6 mg/kg/j à adapter au TR au 4èmeJ

>30 mg/L

Après la dose de charge

* Il s’agit du poids idéal du patient

Streptocoques

• Amoxicilline

• Gentamycine

• [levofloxacine, rifampicine, clindamycine]

Proposition de ttt pour strepto/entérocoque

• Streptocoques– Clamoxyl + rifampicine– Alternative à l’amox: clindamycine, glycopepides– Po: Clamoxyl 100mg/kg ± rifampicine

• Entérocoques– Clamoxyl + [genta (5-7j) puis rifampicine]

• Commentaire: rifampicine active in vitro, grade C, résistances

• Ttt IV de 14j au moins (tolérance)

Proposition de ttt pour BGN• BGN

– C3G ou carbapénème ±AG, FQ– Relais FQ si souche sensible ou bactrim

• Remarque:– carbapénème mauvaise pénétration osseuse, pas d’AMM pour l’ertapénème,

Invanz® – AG: idem

• Pseudomonas aeruginosa– Ceftazidime ou céfépime ou carbapénème + Ciflox® si S

+ AG (5 jours)• ou fosfomycine

– Puis Ciflox® si sensible (750 mg x 2)• Remarque: émergence de résistance+++ ciflox monothérapie, carbapénème

Anaérobies

– Gram+: amox (6 g / jour en 3 fois) IV puis PO ou clindamycine (600 mgx3/j) IV puis PO

– Gram-: Augmentin® 2 g 3 fois par jour IV puis 1g x 3/j po ou Flagyl®, 500 mg x 3/j selon antibiogramme

Schémas

Autres options thérapeutiques

• Résection tête col

• Arthrodèse

• Amputation

• Abstention chirurgicale et traitement antibiotique seul

Ostéite du diabétique

• Neuropathie

• Artériopathie

• Insuffisance rénale (+/- dialyse)

• Equilibre du diabète

• Observance thérapeutique

• Infection

Prise en charge en charge pluridisciplinaire

Equipe pluridisciplinaire

Chirurgie vasculaire

Chirurgie orthopédique

DiabétologieInfectiologie

Hôpital

IDE

MG

podo

dermato

Y-a-t-il une ostéite?

• Durée d’évolution• Explorer: contact

osseux? Exposition articulaire?

• Rx• Evolution clinique et

radiologique

Quel germe?

• Prélèvement de qualité avant toute antibiothérapie (arrêt de 15 jours)

• On tient toujours +/- compte d’un prélèvement, même s’il est de mauvaise qualité échec, ESI

• Eviter l’écouvillon

Biopsie osseuse

• Gold Standard: prélèvement chirurgical au trocard par peau saine

Culture de fragment

Ablation de séquestre

CULTURE OF PER-WOUND BONE SPECIMEN: A SIMPLIFIED APPROACH FOR THE MEDICAL MANAGEMENT OF DIABETIC FOOT OSTEOMYELITISO Lesens, F Desbiez, M. Vidal, F Robin, J Beytout, H Laurichesse, I TauveronCMI 2010

Faut-il un geste chirurgical?• Débridement

• Ablation de séquestre

• Amputation

• Revascularisation+++

• Y penser quand: CRP élevée, exposition articulaire

Drainage

Chirurgie conservatrice

• Limited resection of the infected digit or metatarsal bone, with no resection of non-infected bone

• Antibiotic therapy : 4 to 6 weeks of treatment following surgery.

Traitement médical

• Antibiothérapie longue: 6-12 semaines

• 80% de succès à 6 mois

• Décharge

• Problèmes:– Temps de cicatrisation– Antibiothérapie longue

Traitement local

• « L’important, c’est ce que l’on enlève, pas ce que l’on met »– Décharge+++– Ablation kératose, tissus dévitalisés, fibrine+++

• « L’important c’est ce qu’il y a dans la boite »

• Proscrire les antibiotiques locaux: pas plus efficaces, résistances bactériennes

• Selon les cas: Actisorb®, Algostéril®, tulle gras bétadiné®…, puis Jelonet®, Adaptic®…

Décharge+++

Cas difficiles

• Ostéite calcanéenne

• Artérite sévère

• Dialysés