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Prise en charge du
cancer epidermoide du
canal anal
Pr David AZRIA, Dr Sabine VIEILLOT, Pr Eric DEUTSH
CRLC Val d’Aurelle, Montpellier
Institut Gustave Roussy, Villejuif
Conflits d’intérêts
Amgen
Roche
Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2011
o Enumérer
o Principales classifications (atteinte tumorale)
o Bilan pré-thérapeutique
o Détailler
o Modalités thérapeutiques non chirurgicales
o La place de la chirurgie
o Identifier et savoir traiter
o Les séquelles (RT externe et curiethérapie)
o Détailler
o Le rythme et le mode de surveillance
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
o Enumérer
o Principales classifications (atteinte tumorale)
o Bilan pré-thérapeutique
o Détailler
o Modalités thérapeutiques non chirurgicales
o La place de la chirurgie
o Identifier et savoir traiter
o Les séquelles (RT externe et curiethérapie)
o Détailler
o Le rythme et le mode de surveillance
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
• 1/10 des tumeurs rectales
• Prédomine chez la femme • Sex-ratio de 1 sur 4
• Age moyen 65 ans
• Maladie locorégionale au diagnostic
• Facteurs de risque – HPV oncogènes (70%), HSV, HIV
– Irritation chronique (fistule)
INCIDENCE ET FACTEURS DE
RISQUE
ANATOMIE DE L’ANUS
CLASSIFICATION
ANATOMOPATHOLOGIQUE
20-30% N+
DRAINAGE LYMPHATIQUE
Wentzensen N et al. Cancer Res 2004;64:3878-3884
©2004 by American Association for Cancer Research
HPV ET ONCOGENESE
• Examen clinique ---- le T
• Ano-rectoscopie ---- le T
• Echographie endorectale ---- le T et le N
• TDM abdomen/pelvis ---- le N
• TDM thorax
• SCC?
• TEP-TDM? ---- le T et le N
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
• Examen clinique ---- le T
• Ano-rectoscopie ---- le T
• Echographie endorectale ---- le T et le N
• TDM abdomen/pelvis ---- le N
• TDM thorax
• SCC?
• TEP-TDM? ---- le T et le N
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
T1 ≤ 2cm
T2 2-5 cm
T3 >5 cm
T4 infiltration des tissus environnants
STADES TUMORAUX
• N1: peri rectal
• N2: unilateral iliaque int et/ou inguinal
• N3: N1&N2 ou N2 bilateral
EXTENSION GANGLIONNAIRE
• Examen clinique ---- le T
• Ano-rectoscopie ---- le T
• Echographie endorectale ---- le T et le N
• TDM abdomen/pelvis ---- le N
• TDM thorax
• SCC?
• TEP-TDM? ---- le T et le N
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
CLASSIFICATION US TN
ENVAHISSEMENT PARIETAL
ORGANES PELVIENS
SE
SI
T1 T2
T3 T4
ECHO ENDORECTALE
• 30-60% des tumeurs T2 sont uT3
• > 50% des T3 sont N+ (non perçues au TR)
CANCER DE L’ANUS
Evaluation clinique
Us UICC T3 ou T4
Radio-Chimiothérapie
UICC T1 ou T2
EEAR si non fait
T3 ou N1 T1-T2 N0
Radiothérapie
EEAR
ARBRE DECISIONNEL
• Examen clinique ---- le T
• Ano-rectoscopie ---- le T
• Echographie endorectale ---- le T et le N
• TDM abdomen/pelvis ---- le N
• TDM thorax
• SCC?
• TEP-TDM? ---- le T et le N
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
Sensibilité 70%
Specificity 85%
Valeur prédictive positive 60%
SCC
Sensibilité 100%
Valeur prédictive négative 100%
Spécificité 83%
Valeur prédictive positive 43%
TEP-TDM
o Enumérer
o Principales classifications (atteinte tumorale)
o Bilan pré-thérapeutique
o Détailler
o Modalités thérapeutiques non chirurgicales
o La place de la chirurgie
o Identifier et savoir traiter
o Les séquelles (RT externe et curiethérapie)
o Détailler
o Le rythme et le mode de surveillance
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
• non indiquée pour lésions canalaires
– incontinence anale
– récidives locales
De petites lésions peuvent être N+
Tumeur T1 et CHIRURGIE ?
COMMENT FAIRE ?
Patientes opérées pour petites lésions (10%)
- marges suffisantes ?
- Risque de séquelles à la reprise chirurgicale ?
- Intérêt de la radiothérapie complémentaire ?
CURIETHERAPIE ou
RADIOTHERAPIE EXTERNE
Shank
(1985)
n FU (y) OS - 5y LC severe
necrose
Devois
(1960)
21 4 - 7 69% 67% 23%
Bond
(1960)
28 >5 32% 43% 25%
Dalby
(1961)
59 >5 39% - 10%
Keiling
(1973)
12 1.5 - 6 - 100% 0%
Papillon
(1980)
88 >5 68% 86% 5%
CURIETHERAPIE EXCLUSIVE
RADIOTHERAPIE EXTERNE
RADIOTHERAPIE EXTERNE
Shank (’85)
Hintz (‘78)
stage n OS-5y LC total dose
(Gy)
Rousseau (‘79) T1-2
T3-4
57
71
68%
32%
60-70
Eschwege (’79) T1-2 T3-4 106
42%
62%
65
Cummings (’83) 21 52% 50
Cantril (’83) any
T1-2 N0
39
24
79%
96%
80% 65
Delouche (‘67) T1-2
T3-4
16
6
50%
33%
60
Papillon (’68) T1-2
T3-4
39
36
69%
76%
30/30
Survie globale à 5 ans (%) Contrôle local à 5 ans (%)
T1 80 90-100
T2 70 65-75
T3-T4 45-55 40-55
Survie en fonction du stade tumoral
RT + MMC + 5-FU
– UKCCR ACT I
• RT + MMC + 5-FU > RT
UKCCR et al., Lancet 348:1049-54, 1996
– EORTC
• RT + MMC + 5-FU > RT
Bartelink et al., J Clin Oncol 15:2040-9, 1997
– RTOG 87-04/ECOG 1289
• RT + MMC + 5-FU > RT + 5-FU
Flam et al., J Clin Oncol 14:2527-2539, 1996
RADIOTHERAPIE EXTERNE +
CHIMIOTHERAPIE
UKCCCR: RT vs CRT
• v T: 51% T3-4, vN: 20% N+, M0 (n=585)
• Radiothérapie
– 45 Gy/4-5 semaines
– split 6 semaines
– > 50% réduction boost 15 Gy/6# or 25 Gy implant;
<50% APR
• Chimiothérapie
– 5FU 1000 mg/m2 d1-4, 29-32
– MMC 10 mg/m2, d1
Survie globale et spécifique
• Hématologiques
• CT et irradiation pelvienne
• Mucites basses
• Anites
• Digestifs pelviens
• Urinaires
• Cutanés
Effets indésirables aigus
Amélioration des toxicités
Azria et al. Radiat Oncol, 2010
• Hématologiques
• CT et irradiation pelvienne
• Mucites basses
• Anites
• Digestifs pelviens
• Urinaires
• Cutanés
Amélioration des toxicités
ACT II: The second UK
phase III Anal Cancer Trial
« A randomized trial of chemoradiation using
MMC or cisplatin
with or without maintenance (cisplatin/5-FU) in
squamous cell carcinoma of the anus »
James R et al. ASCO 2009
Factorial design I. Chemoradiation comparison
Vs
MMC 5-FU CRT
No maintenance
CDDP 5-FU CRT
No maintenance
MMC CDDP
MMC 5-FU CRT
Maintenance
CDDP 5-FU CRT
Maintenance
N=471 N=469
CRT Comparison Complete Response at 6 months
0
20%
40%
60%
80%
100%
MMC CisP
P=0.53
94.5% 95.4%
MMC
CisP
CRT Comparison Colostomy rate at 3 years
Includes colostomies for toxicity and pre treatment colostomies not reversed
P=0.26
0
20
40
60
80
100
MMC CisP
13.7% 11.3%
Ajani, J. A. et al. J Clin Oncol; 27:116-1121 2009
Temps à colostomie
Results: Grade 3 & 4 Acute Toxicity
During Chemoradiation
0
20%
40%
60%
80%
100%
Haematological Non-haematological
MMC
CisP
P<0.001
P=0.17
2 treatment related deaths
24.7% 13.4% 60.2% 64.6%
Comment faire pour
améliorer ? • Modifier la technique (tissus sains)
• Augmenter la dose de radiothérapie – ACCORD 03
• Modifier la stratégie de la CT – Neoadjuvante
• ACCORD 03
• RTOG 98-11
– Maintenance • ACT II
– Thérapies ciblées • ACCORD 16
Toxicités tardives
- Fibrose ou sclérose sous-cutanée
- Atrésie ou symphyse vaginale, dyspareunies.
- Sténoses
- Cystite radique, hématuries d'importance variable
et parfois dysurie
- Rectite radique
-Anus : incontinence
NECROSE OU RECIDIVE…. ?
Chirurgie de sauvetage?
Rôle de la qualité de la résection
• Rouqie, J Chir, 2008
• 95 AAP suivi 5 ans
Seul facteur pronostique :
résection R0 (n=76) versus R1 (n=9) ou R2 (n=9)
Survie médiane : R0 > 10 ans versus 1 an pour R1 et R2
(p=0.001)
Surveillance
La surveillance est clinique
-Toucher rectal
- Palpation des aires inguinales et sus-
claviculaires: tous les 4 mois les deux premières
années
- Puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans.
- La surveillance est annuelle ensuite
• T1-2 N0: radiotherapie
– RT 45-50 Gy/5 semaine
– split 2-3 semaines
– boost 15-25 Gy
• T1-2 N+, T3-4 any N: Radiochimiotherapie
– 5-FU (1000 mg/m2 d 1-4 and d 29-32 or 750 mg/m2 /d
1-5, 29-33)
– MMC (10 mg/m2 /d 1(29)) (CDDP option)
– radiothérapie
Conclusions
Enjeux
• Diminuer la toxicité
– techniques d’irradiation
– “affiner” les chimiothérapie concomitantes
• Améliorer la survie pour les T3-4
– Augmenter la dose de radiothérapie
– Chimiotherapie adjuvante ??
– Des drogues plus efficaces
Website FMC cancérologie: pro.lecancer.fr
Points forts
➊ Le traitement du cancer du canal anal est conservateur : il repose sur la
radiothérapie.
➋ La chimiothérapie concomitante à la radiothérapie (par 5FU-mitomycine ou
5FU-cisplatine) est proposée pour les cancers localisés localement avancés : T2
> 4 cm, T3-T4 et/ou atteinte ganglionnaire.
➌ Les effets secondaires sont essentiellement d’ordre digestif, urinaire et
sexuel.
➍ La chirurgie par amputation abdominopérinéale n’est proposée qu’en cas :
– d’échec de la radiothérapie
– de récidive locale après chimioradiothérapie de volumineuse tumeur classée
T4 avec envahissement sphinctérien ou fistule
– de séquelles thérapeutiques majeures altérant la qualité de vie.
➎ La survie globale tous stades confondus est de 65-75% et le contrôle local de
60-70 %.
Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2011
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