Prise en charge du cancer épidermoïde du canal anal · EEAR si non fait T3 ou N1 T1-T2 N0 Radiothérapie EEAR ARBRE DECISIONNEL

Prise en charge du

cancer epidermoide du

canal anal

Pr David AZRIA, Dr Sabine VIEILLOT, Pr Eric DEUTSH

CRLC Val d’Aurelle, Montpellier

Institut Gustave Roussy, Villejuif

Conflits d’intérêts

Amgen

Roche

Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2011

o Enumérer

o Principales classifications (atteinte tumorale)

o Bilan pré-thérapeutique

o Détailler

o Modalités thérapeutiques non chirurgicales

o La place de la chirurgie

o Identifier et savoir traiter

o Les séquelles (RT externe et curiethérapie)

o Détailler

o Le rythme et le mode de surveillance

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

o Enumérer



o Détailler





o Détailler



• 1/10 des tumeurs rectales

• Prédomine chez la femme • Sex-ratio de 1 sur 4

• Age moyen 65 ans

• Maladie locorégionale au diagnostic

• Facteurs de risque – HPV oncogènes (70%), HSV, HIV

– Irritation chronique (fistule)

INCIDENCE ET FACTEURS DE

RISQUE

ANATOMIE DE L’ANUS

CLASSIFICATION

ANATOMOPATHOLOGIQUE

20-30% N+

DRAINAGE LYMPHATIQUE

Wentzensen N et al. Cancer Res 2004;64:3878-3884

©2004 by American Association for Cancer Research

HPV ET ONCOGENESE

• Examen clinique ---- le T

• Ano-rectoscopie ---- le T

• Echographie endorectale ---- le T et le N

• TDM abdomen/pelvis ---- le N

• TDM thorax

• SCC?

• TEP-TDM? ---- le T et le N

BILAN PRE-THERAPEUTIQUE





• TDM thorax

• SCC?



T1 ≤ 2cm

T2 2-5 cm

T3 >5 cm

T4 infiltration des tissus environnants

STADES TUMORAUX

• N1: peri rectal

• N2: unilateral iliaque int et/ou inguinal

• N3: N1&N2 ou N2 bilateral

EXTENSION GANGLIONNAIRE





• TDM thorax

• SCC?



CLASSIFICATION US TN

ENVAHISSEMENT PARIETAL

ORGANES PELVIENS

SE

SI

T1 T2

T3 T4

ECHO ENDORECTALE

• 30-60% des tumeurs T2 sont uT3

• > 50% des T3 sont N+ (non perçues au TR)

CANCER DE L’ANUS

Evaluation clinique

Us UICC T3 ou T4

Radio-Chimiothérapie

UICC T1 ou T2

EEAR si non fait

T3 ou N1 T1-T2 N0

Radiothérapie

EEAR

ARBRE DECISIONNEL





• TDM thorax

• SCC?



Sensibilité 70%

Specificity 85%

Valeur prédictive positive 60%

SCC

Sensibilité 100%

Valeur prédictive négative 100%

Spécificité 83%

Valeur prédictive positive 43%

TEP-TDM

o Enumérer



o Détailler





o Détailler



• non indiquée pour lésions canalaires

– incontinence anale

– récidives locales

De petites lésions peuvent être N+

Tumeur T1 et CHIRURGIE ?

COMMENT FAIRE ?

Patientes opérées pour petites lésions (10%)

- marges suffisantes ?

- Risque de séquelles à la reprise chirurgicale ?

- Intérêt de la radiothérapie complémentaire ?

CURIETHERAPIE ou

RADIOTHERAPIE EXTERNE

Shank

(1985)

n FU (y) OS - 5y LC severe

necrose

Devois

(1960)

21 4 - 7 69% 67% 23%

Bond

(1960)

28 >5 32% 43% 25%

Dalby

(1961)

59 >5 39% - 10%

Keiling

(1973)

12 1.5 - 6 - 100% 0%

Papillon

(1980)

88 >5 68% 86% 5%

CURIETHERAPIE EXCLUSIVE



Shank (’85)

Hintz (‘78)

stage n OS-5y LC total dose

(Gy)

Rousseau (‘79) T1-2

T3-4

57

71

68%

32%

60-70

Eschwege (’79) T1-2 T3-4 106

42%

62%

65

Cummings (’83) 21 52% 50

Cantril (’83) any

T1-2 N0

39

24

79%

96%

80% 65

Delouche (‘67) T1-2

T3-4

16

6

50%

33%

60

Papillon (’68) T1-2

T3-4

39

36

69%

76%

30/30

Survie globale à 5 ans (%) Contrôle local à 5 ans (%)

T1 80 90-100

T2 70 65-75

T3-T4 45-55 40-55

Survie en fonction du stade tumoral

RT + MMC + 5-FU

– UKCCR ACT I

• RT + MMC + 5-FU > RT

UKCCR et al., Lancet 348:1049-54, 1996

– EORTC

• RT + MMC + 5-FU > RT

Bartelink et al., J Clin Oncol 15:2040-9, 1997

– RTOG 87-04/ECOG 1289

• RT + MMC + 5-FU > RT + 5-FU

Flam et al., J Clin Oncol 14:2527-2539, 1996

RADIOTHERAPIE EXTERNE +

CHIMIOTHERAPIE

UKCCCR: RT vs CRT

• v T: 51% T3-4, vN: 20% N+, M0 (n=585)

• Radiothérapie

– 45 Gy/4-5 semaines

– split 6 semaines

– > 50% réduction boost 15 Gy/6# or 25 Gy implant;

<50% APR

• Chimiothérapie

– 5FU 1000 mg/m2 d1-4, 29-32

– MMC 10 mg/m2, d1

Survie globale et spécifique

• Hématologiques

• CT et irradiation pelvienne

• Mucites basses

• Anites

• Digestifs pelviens

• Urinaires

• Cutanés

Effets indésirables aigus

Amélioration des toxicités

Azria et al. Radiat Oncol, 2010

• Hématologiques

• CT et irradiation pelvienne

• Mucites basses

• Anites

• Digestifs pelviens

• Urinaires

• Cutanés

Amélioration des toxicités

ACT II: The second UK

phase III Anal Cancer Trial

« A randomized trial of chemoradiation using

MMC or cisplatin

with or without maintenance (cisplatin/5-FU) in

squamous cell carcinoma of the anus »

James R et al. ASCO 2009

Factorial design I. Chemoradiation comparison

Vs

MMC 5-FU CRT

No maintenance

CDDP 5-FU CRT

No maintenance

MMC CDDP

MMC 5-FU CRT

Maintenance

CDDP 5-FU CRT

Maintenance

N=471 N=469

CRT Comparison Complete Response at 6 months

0

20%

40%

60%

80%

100%

MMC CisP

P=0.53

94.5% 95.4%

MMC

CisP

CRT Comparison Colostomy rate at 3 years

Includes colostomies for toxicity and pre treatment colostomies not reversed

P=0.26

0

20

40

60

80

100

MMC CisP

13.7% 11.3%

Ajani, J. A. et al. J Clin Oncol; 27:116-1121 2009

Temps à colostomie

Results: Grade 3 & 4 Acute Toxicity

During Chemoradiation

0

20%

40%

60%

80%

100%

Haematological Non-haematological

MMC

CisP

P<0.001

P=0.17

2 treatment related deaths

24.7% 13.4% 60.2% 64.6%

Comment faire pour

améliorer ? • Modifier la technique (tissus sains)

• Augmenter la dose de radiothérapie – ACCORD 03

• Modifier la stratégie de la CT – Neoadjuvante

• ACCORD 03

• RTOG 98-11

– Maintenance • ACT II

– Thérapies ciblées • ACCORD 16

Toxicités tardives

- Fibrose ou sclérose sous-cutanée

- Atrésie ou symphyse vaginale, dyspareunies.

- Sténoses

- Cystite radique, hématuries d'importance variable

et parfois dysurie

- Rectite radique

-Anus : incontinence

NECROSE OU RECIDIVE…. ?

Chirurgie de sauvetage?

Rôle de la qualité de la résection

• Rouqie, J Chir, 2008

• 95 AAP suivi 5 ans

Seul facteur pronostique :

résection R0 (n=76) versus R1 (n=9) ou R2 (n=9)

Survie médiane : R0 > 10 ans versus 1 an pour R1 et R2

(p=0.001)

Surveillance

La surveillance est clinique

-Toucher rectal

- Palpation des aires inguinales et sus-

claviculaires: tous les 4 mois les deux premières

années

- Puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans.

- La surveillance est annuelle ensuite

• T1-2 N0: radiotherapie

– RT 45-50 Gy/5 semaine

– split 2-3 semaines

– boost 15-25 Gy

• T1-2 N+, T3-4 any N: Radiochimiotherapie

– 5-FU (1000 mg/m2 d 1-4 and d 29-32 or 750 mg/m2 /d

1-5, 29-33)

– MMC (10 mg/m2 /d 1(29)) (CDDP option)

– radiothérapie

Conclusions

Enjeux

• Diminuer la toxicité

– techniques d’irradiation

– “affiner” les chimiothérapie concomitantes

• Améliorer la survie pour les T3-4

– Augmenter la dose de radiothérapie

– Chimiotherapie adjuvante ??

– Des drogues plus efficaces

Website FMC cancérologie: pro.lecancer.fr

Points forts

➊ Le traitement du cancer du canal anal est conservateur : il repose sur la

radiothérapie.

➋ La chimiothérapie concomitante à la radiothérapie (par 5FU-mitomycine ou

5FU-cisplatine) est proposée pour les cancers localisés localement avancés : T2

> 4 cm, T3-T4 et/ou atteinte ganglionnaire.

➌ Les effets secondaires sont essentiellement d’ordre digestif, urinaire et

sexuel.

➍ La chirurgie par amputation abdominopérinéale n’est proposée qu’en cas :

– d’échec de la radiothérapie

– de récidive locale après chimioradiothérapie de volumineuse tumeur classée

T4 avec envahissement sphinctérien ou fistule

– de séquelles thérapeutiques majeures altérant la qualité de vie.

➎ La survie globale tous stades confondus est de 65-75% et le contrôle local de

60-70 %.

Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2011

Documents

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