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Prise en charge d’un patient coronarien
A partir d’un cas
Présentation du cas
Monsieur L. 66 ans, 78 kg, 1,66 m Classification de Mallampati : 1 Prothèse dentaire en haut Facteurs de risque :
• Ancien fumeur 1 paquet par jour, durant 36 ans• Arrêt du tabac en 1997• Sédentarité• Antécédents familiaux
Antécédents chirurgicaux
Appendicectomie en 1978, sous AG Pontage fémoro-poplité droit en 1997 Angioplastie avec pose de stent en 2009
Traitement actuel
Tahor (atorvastatine) : 20 mg/ j Sélectol (celiprolol) : 200 mg/j Aspégic (acétylsalicylate) : 100 mg/j Corvasal® (molsidomine) : 2 mg X 3 /j
Suite…..
Traitement actuel TahorHypocholestérolémiant
• Traitement de fond à poursuivre (effet rebond en cas d’arrêt) Sélectol Bêta bloquant
• Traitement à poursuivre Aspégic Antiagrégant plaquettaire
• Traitement pouvant être maintenu Corvasal® Dérivé nitré
• Traitement à poursuivre
Motif de la prise en charge
Néphrectomie gauche, sous Anesthésie Générale, en position latérale avec billot, d’une durée prévisible d’une heure, le 25 mai 2010
A partir de l’analyse du dossier, déterminer les examens complémentaires à rechercher
Examen(s) biologique(s) Examen(s) radiologique(s) Examen(s) cardiologique(s) Examen(s) bactériologique(s) Autre(s) examen(s)
Suite….
Examens biologiques du 21 mai 2010
NFS, hémostase et ionogramme sanguin Hémoglobinémie : 11,2 g/dL Taux d’Hématocrite : 33% Numération plaquettaire : 137000/mm3
TCA : 32“ / 34“ TP : 92% Créatinémie : 108 µmol/L Taux d’urée : 7,5 mmol/L
Examens biologiques (suite)
Groupe Rhésus (2 déterminations)
RAI (< à 21 jours, avec accord de l’EFS)
Examen radiologique
Radiographie thoracique• Identifier une éventuelle dysmorphie cardiaque• Évaluer l’existence d’éventuelles séquelles de
son tabagisme passé
Examen(s) cardiologique(s)
ECG de référence préopératoire • Pour permettre d’identifier d’éventuels
troubles préexistants (anomalies séquellaires conformes au terrain du patient)
• Pour diagnostiquer d’éventuelles modifications postopératoires
Examen(s) cardiologique(s)
Examen(s) cardiologique(s) complémentaires sur avis du médecin cardiologue de référence :Rechercher le compte rendu du cardiologue
avec les éventuels résultats des examens complémentaires
Examen(s) cardiologique(s)
Échographie transthoracique • Évaluer la cinétique myocardique • Évaluer le la Fraction d’éjection ventriculaire
gauche • Apprécier le niveau de précharge (volume
télé diastolique ), le niveau de post charge du VG (volume télé systolique) et la fraction de raccourcissement
Examen bactériologique
ECBU• Pour rechercher un foyer infectieux pré
existant : • Par rapport au terrain : non spécifique• Par rapport à la chirurgie : Contre indication relative
en cas d’ECBU positif
Identifier les éléments du monitorage nécessaires à la prise en charge péri anesthésique de ce patient
Électrocardioscope Mesure de pression(s) Mesure de la SpO2 Analyseur de gaz et halogéné Monitorage de la curarisation Monitorage de la température Monitorage de l’hypnose Monitorage de la diurèse Monitorage du taux d’hémoglobine
Suite….
Électrocardioscope
Trois brins 5 Brins
Électrocardioscope
Matériel standard avec un fouet à 3 brins Oui , mais comment choisir la position
des électrodes ?
Suite……..
3 brins position standard Électrode jaune sur la clavicule/épaule/poignet
gauche Électrode rouge sur la clavicule / épaule / poignet
droit Électrode verte/noire sur la cheville/hanche gauche
ou en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure)
Surveillance des troubles du rythme et de la conduction +- détection d’une ischémie myocardique (DII)
3 brins position CS5
Électrode jaune en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure)
Électrode rouge sur la clavicule / épaule droite Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule gauche Surveillance des troubles du rythme et de la
conduction(DII) détection d’une ischémie myocardique (DI)
3 brins position CM5
Électrode jaune en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure)
Électrode rouge sur le manubrium Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule
gauche Surveillance des ondes p , des troubles du
rythme et de la conduction et/ou détection d’une ischémie myocardique +++ (DI ou DII)
3 brins position CC5
Électrode jaune en position V5 (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure)
Électrode rouge en position V5R (5ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure droite)
Électrode verte/noire sur la clavicule/épaule gauche Surveillance des troubles du rythme et de la
conduction , +/- détection d’une ischémie myocardique (DII)
En postopératoire …..Aiie Aiie !!
Suite…….
Suite…….
Électrocardioscope
Matériel avec un fouet à 5 brins Oui , mais comment choisir la position
des électrodes ?
Le 5 brins…. De manière théorique Électrode jaune sur la clavicule /épaule / poignet gauche Électrode verte sur la hanche/cheville gauche Électrode noire sur la hanche / cheville droite Électrode rouge sur la clavicule / épaule / poignet droit Électrode blanche en position V5 (5ème espace intercostal
sur la ligne axillaire antérieure) Surveillance des troubles du rythme , de la conduction
et/ou détection d’une ischémie myocardique.
En pratique ???
Le 5 brins…. De manière pratique
Électrode jaune sur la clavicule gauche Électrode verte sur le scarpa gauche Électrode noire sur le scarpa droit Électrode rouge sur la clavicule droite Électrode blanche sur la pointe sternale Surveillance des troubles du rythme , de
la conduction et/ou détection d’une ischémie myocardique.
Et encore ??
Le 5 brins…. De manière pratique
Choisir les dérivations DII-V4-V5 Initialiser le point J (raccordement de ST
au complexe QRS) , si nécessaire Régler la ligne iso électrique Régler les alarmes spécifiques au
segment ST
Tiens le ST !
Le segment ST: pourquoi faire ?
Détecter les signes liés à une insuffisance coronarienne aiguë peropératoire permettant de diagnostiquer des épisodes d’ischémie lésions:• Silencieuses (qui se produisent sous AG)• Imprévisibles
Et les Alarmes ???
Électrocardioscope et alarmes
Pour la Fréquence Cardiaque :• Adaptées aux valeurs initiales du patient
(patient bêtabloqué)• > à 45 et < à 75 battements par minute
Pour le segment ST :• Par rapport aux valeurs initiales du patient• Pour un susdécalage 2 mm• Pour un sousdécalage 1 mm
Suite….
Mesure de pression(s)
PANI PA invasive PVC Swan Ganz Swan SVO2 Doppler œsophagien
Suite……
Mesure de pression(s)
PA Non Invasive• PAS // Non spécifique• PAD // Perfusion coronarienne en diastole• PAM // Index de Buffington = PAM/FC doit rester > à 1
avec une FC > à 45 et < à 75 battements par minuteMonitorage indiqué pour cette chirurgie de durée
moyenne, chez un patient stabiliséRégler les alarmes:
90 mmHg < PAS < PAS de référencePAM > à 60-70 mmHgPAD > à 50 mmHg
Mesure de pression(s)
PA Invasive :• Non justifiée, car:
• Durée d’intervention courte• Montée du billot progressive et limitée, sous contrôle
hémodynamique rapproché• Risque hémorragique théorique limité (hors contexte
carcinologique)• Insuffisance coronarienne stabilisée sous traitement• Des suites postopératoires non spécifiques (absence de
bilan sanguin itératif) Dans le contexte d’un patient athéromateux , le test d’Allen
est incontournable
Mesure de pression(s)
PVC :• Non justifiée, car :
• Risque d’hypovolémie théorique limité (hypovolémie relative // billot et hypovolémie vraie // hémorragie)
Mesure de pression(s)
Swan Ganz et Swan SVO2 :• Non justifiée, car :
• Absence de pathologie cardio-pulmonaire pré- existante • Pas de déséquilibre entre apports et besoins en oxygène• Pas de problème de chute de débit• Pas de perturbation de la vasomotricité
Pression de perfusion coronaire = PAD-PAPO
Mesure de pression(s)
Doppler œsophagien :• Non justifié, car :
• Risque d’hypovolémie théorique limité (hypovolémie relative // billot et hypovolémie vraie // hémorragie)
Mesure de la SpO2
Détecter précocement la survenue d’épisode d’hypoxémie
Intérêt de l’onde de pléthysmographie ?
Utilité de la courbe de pléthysmographie
Suite….
Analyseur de gaz et halogéné
FiO2 : prévenir la survenue d’hypoxie
FeO2 : assurer une pré oxygénation optimale
Fi et FeN2O : assurer une hématose suffisante Fi et Fe Halogéné : moduler la profondeur de
la narcose (limite d’alarme haute // risque d’hypotension artérielle)
Pi et PetCO2 : non spécifique
Suite……
Monitorage de la curarisation
Procurer les meilleures conditions d’exposition pour une intubation trachéale dans les meilleurs délais
Curarisation non systématique pour le peropératoire selon l’abord chirurgical
Garantir les meilleures conditions de récupération de la ventilation initiale
Suite……
Monitorage de la température
Prévenir l’hypothermie post-opératoire Assurer une température centrale
supérieure à 36,5°C pour limiter le risque de frissons (hausse de la consommation en oxygène induite par l’activité thermorégulatrice)
Suite……
Monitorage de l’hypnose
Optimiser les posologies utilisées
Suite……
Monitorage de la diurèse
Non indiqué pour cette chirurgie :• De courte durée• Présentant un risque infectieux majeur en lien
avec les voies excrétrices • Potentiel au regard du rein unique
Non spécifique au terrain :• Peu de risque de variations hémodynamiques
Suite……
Monitorage du taux d’hémoglobine
Hb de départ : 11,2 g/dL (limite inférieure) Risque hémorragique théorique limité Patient Coronarien :
• Risque d’inadéquation entre apports et besoins en O2
• L’Hb est le vecteur de l’O2
Surveillance peropératoire par micro méthode
Surveillance postopératoire avec une NFS systématique ( à la 6ème heure)
Suite……
Médicaments
Énumérez les médicaments que vous allez préparer et ceux dont vous allez contrôler la présence.
Médicaments d’anesthésie Médicaments d’urgence Autre(s)
Médicaments d’anesthésie
Le choix du protocole d’anesthésie repose sur les propriétés pharmacocinétiques pharmacodynamiques des médicaments afin de préserver la fonction cardiovasculaire
Suite…
Les morphinomimétiques : principes
Prévenir toute réaction nociceptive induite par la laryngoscopie
Assurer la protection myocardique Éviter tout épisode de tachycardie Anticiper la prise en charge de la douleur
(// aux temps opératoires et à la phase de réveil)
Suite…
Les morphinomimétiques : utilisation
Titrer les posologies Attendre leur pic d’action (peut être
prolongé car patient bêta bloqué)
Suite…
Les morphinomimétiques : choix
Sufentanil : • Puissant• Cinétique compatible avec la durée de la chirurgie• Procure une analgésie résiduelle
Rémifentanil : • Très puissant• Rapidement réversible (// conditions d’extubation)• Excellente maniabilité (// hémodynamique) Agent de choix pour le mode AIVOC
Suite…
Un hypnotique : lequel choisir ?
Diprivan®, Kétamine®, Nesdonal® ou Etomidate®
? ? ? ?
Diprivan®… NON !...Si bolus! Vasodilatation importante (artérielle + veineuse) Dépression myocardique modérée (< thiopental)
Pression artérielle (20-35%)• Dose dépendante• Vitesse d’injection• Morphinique associé
FC modérée Débit sanguin coronaire modérée Consommation O2 myocarde
Diprivan®… En mode AIVOC (+/-)
Gestion des posologies optimisée par la mise en œuvre d’une concentration cible au site effet, associée au monitorage de la profondeur de la narcose par le BIS®
Technique d’anesthésie idéale pour l’induction… Mais, difficulté à maintenir une concentration cible en
adéquation avec les différentes stimulations nociceptives, sans engendrer de variations hémodynamiques délétères (épisodes hyper ou hypotensifs)
Suite….
Kétamine®… NON !
PA, FC, Qc consommation en O2 du myocarde HTAP Indépendant de la dose
Mais pourtant : Action cardio-dépressive directe la plus
faible des AAIV
Suite….
Nesdonal®… NON ! Veinodilatation → séquestration veineuse
périphérique
Dépression de la contraction myocardique• effet direct : proportionnelle à la dose• inférieur aux anesthésiques halogénés
PA + Qc (10-25%)• tachycardie réflexe• MVO2 myocardique• Q coronaire si PA
Suite….
Etomidate®… OUI !
Stabilité hémodynamique excellente • FC• PAM • Q cardiaque aucune modification • Q coronaire
• MVO2 cardiaque
Suite….
Et concernant l’Hypnovel® ?
Hypnovel® : oui ?... Mais NON ! Oui :
• pour ses propriétés anxiolytiques et son respect de l’autorégulation coronarienne…
Mais NON !!!• Dépression respiratoire centrale• Apnée possible• PA modérée• secondaire à la veinodilatation• majorée si hypovolémie• FC modérée • Demi vie d’élimination longue (2 à 3 h)
Suite…
Les curares : principes
Prudence avec l’effet vagolytique des curares stéroïdes (tachycardie et hypertension artérielle)
Éviter l’antagonisation // aux effets muscariniques indésirables de la Prostigmine® (bradycardie) et aux effets parasympatholytiques de l’Atropine® (tachycardie)
Les curares : utilisation
Lors de l’induction pour optimiser les conditions d’intubation trachéale
Lors de l’abord chirurgical pour la mise en place de l’écarteur
Monitorage de la curarisation incontournable Préférer une décurarisation spontanée en
poursuivant la narcose, si nécessaire
Curares : choix
Curares benzylquinoléïnes de durée d’action intermédiaire en lien avec la durée de la chirurgie :• Tracrium® (30 à 45 min)• Mivacron® (15 à 20 min)
Suite…
Les agents anesthésiques volatils
Protoxyde d’azote (N2O)
Halogénés : ?• Isoflurane • Desflurane • Sévoflurane
Protoxyde d’azote ?
Effet inotrope négatif Vasoconstricteur sur les artères épicardiques
Éviter son utilisation !!!
Suite….
Les halogénés ? Peu d’influence sur la FC Baisse de la PA de façon dose dépendante par
vasodilatation Très faible dépression myocardique (sauf pour…
l’Isoflurane) Diminution de l’activité sympathique (sauf pour…
le Desflurane) Effets protecteurs myocardiques par diminution des
séquelles de l’ischémie myocardique : surtout pour… le Sévoflurane +++
pour résumer …
Quel halogéné ?
< <
Suite ….
Médicaments d’urgence
Médicaments d’urgence : Lesquels ? Pourquoi ?
Éphédrine (?)
Sympathomimétique d’action indirecte, pour le traitement d’épisode d’hypotension artérielle…
Mais, tachycardie simultanée !
Médicaments d’urgence : Lesquels ? Pourquoi ?
Phényléphrine (?)
Sympathomimétique d’action indirecte, effet alpha 1 pour le traitement d’épisode d’hypotension artérielle…
Mais sans tachycardie !
Médicaments à vérifier : Lesquels ? Pourquoi ?
Bêtabloquant de délai et de durée d’action courts (Esmolol, Aténolol), pour prévenir et/ou contrôler un épisode de tachycardie
Antihypertenseur adrénolytique à action périphérique // alphabloquant (urapidil ou Eupressyl®)
Antihypertenseur inhibiteur calcique à effet vasodilatateur puissant (+ coronaire + cérébral) (Nicardipine ou Loxen®)
Médicaments à vérifier : Lesquels ? Pourquoi ?
Clonidine (300 µg) : alpha 2 agoniste procure un effet protecteur myocardique, en diminuant la PA et la FC et les résistances vasculaires coronairesElle inhibe les tremblements par un effet central ( 100 µg)
Trinitrine (< à 1µg/kg/min, après remplissage vasculaire) : dérivé nitré procure une vasodilatation coronaire et un effet antispastique
Médicaments à vérifier : Lesquels ? Pourquoi ?
Adrénaline : sympathomimétique (alpha 1 et 2, et bêta 1et 2), pour une éventuelle situation d’urgence (vérification à titre systématique)
Suite….
Médicaments à vérifier : Autre(s) Lesquels ? Pourquoi ?
Antibioprophylaxie en fonction du protocole
Mais encore ????
Sans oublier, LE FONDAMENTAL !!!L’INCONTOURNABLE !!!...
Synthèse des objectifs thérapeutiques Maintenir la PAM > à 60-70 mmHg Maintenir la pression de perfusion coronaire > à 50 mmHg Maintenir l’index de Buffington (PAM/FC) > à 1 Maintenir la FC entre 45 et 75 battements par minute Maintenir le taux d’hémoglobine > à 10 g/dL et le taux
d’hématocrite > à 30% Maintenir la SpO2 > à 95% Maintenir la SvO2 > à 65% Maintenir une normocapnie Assurer une analgésie périopératoire efficace Maintenir le patient en normothermie (T° > à 36,5°C)
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