PRISE EN CHARGE GLOBALE DU PATIENT DIABETIQUE

PRISE EN CHARGE GLOBALE DU PATIENT DIABETIQUEPhysiopathologie des complications

Prévention

Dépistage

Traitement

Prise en compte des autres facteurs de risque

Les complications Chroniques

Microangiopathie:RétinopathieNéphropathieNeuropathie

Macroangiopathie:Coronaropathie

Artérite

Infectieuses

Pieds

Rétinopathie95% (40% à10 ans) des diabétiques de type 1 dont 1/2 sévère50 % des diabétiques de type 22ème cause de cécité acquise chez le jeune en occident

Néphropathie 30 % des diabétiques ont une protéinurie30% des type 1 et 3 % des type 2 finissent en IRC 50% des dialysés sont diabétiques (1/2 type 2)Protéinurie ↑Risque de mortalité x 10 / autres diabétiques

x 50 / sujets sains

Le diabète peut devenir une maladie graveSi on n’y prend pas garde

D’après Krolewski A, New Engl J Med 1987

NeuropathiePremière cause de neuropathie endogène90% des diabétiques

Souvent asymptômatique (2/3 des cas)3% de formes sévères

Baisse de la sensibilité: FDR de lésion des pieds

Macroangiopathie1re cause de mortalité (75% des diabétiques)

Incidence I coronaire x 3Artérite x 6AVC x 2

Lésions plus fréquentes mais aussi plus sévères,Ischémie silencieuse plus fréquente

Infectieuses:↑ mycoses↑ Infections U↑ Tuberculose..Plaies des pieds

Pieds50% Amputations non traumatiques chez des diabétiques10% seront amputés (orteils, segment de membre)Parmi eux, la moitié seront décédés à 5 ans

Rôle du sucre:Corrélation entre survenue des complications et ancienneté et l’équilibre du diabètePrévention des complications par une attitude visant à obtenir et maintenir des glycémies proches de la normale

Mais aussi d’autres facteurs:

Susceptibilité génétiqueHTA, lipides,..

Les complications Chroniques

DCCTRelationship of HbA1c to Risk of

Microvascular Complications

Skyler. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243-254, with permission.

Rel

ativ

e R

isk

RetinopathyNephropathyNeuropathyMicroalbuminuria

HbA1c (%)

15

13

11

9

7

5

3

16 7 8 9 10 11 12

L’ hyperglycémie...

... Modifie les facteurs hormonaux qui contrôlent les vaisseaux (vasocontriction)

... Se transforme en sorbitol dans les cellules et perturbe leur métabolisme

... Altère la structure des protéines (glycation)

... Augmente les dérivés réactifs de l’oxygène et l’oxydation des lipides

... Augmente l’expression de certains gènes

↑ Flux↑ Pression↑ Viscosité sang

MicroangiopathieAtteinte diffuse des petits Vx < 30 µ

Oeil Rein Nerfs

HypoxieSécrétion de facteurs de croissance

Prolifération des cellules

sucre Pression artérielle

Facteurs génétiques

Lipides, autres ?

Microvaisseaux Remaniement↑ Perméabilité

Occlusion

Rétinopathie:

Signes de remaniement :

Signes d’hyperperméabilité:

Signes d’occlusion:

µanevrismes

Hémorragies, oedèmes

zones non perfusées, néovaisseaux

Classification des rétinopathiesEn fonction de la gravité

Non proliférante:minime: µanevrismepréproliférante: hémorragies, exsudats

Proliférante:Néovaisseaux, hémorragies, etc..

Maculopathies

+ Cataracte

A terme: perte de la vision

NéovaisseauxNéovaisseaux

Néovaisseaux

µ Hém

orragies

Néovaisseaux

Néovaisseaux

µHém

orragies

µAnévrismes

µAnévrismes

Rétinopathie : causes de perte d’AV

• Cataracte• Œdème maculaire• Rétinopathie proliférante

– Hémorragie intravitréenne– Décollement de rétine– Glaucome néovasculaire.

Rétinopathie : traitement

• Glycémie, pas toujours vite (décompensation des formes menaçantes).

• Tabac• HTA• LASER : destruction des zones ischémiques:

prévention et traitement des néovaisseaux.• Vitrectomie-Laser peropératoire.• Œdème : ? LASER

Néphropathie

Débutante: microalbuminurie (30 à 300 mg/24h)

Patente: HTAmacroalbuminurie (> 300mg/24h)

Insuffisance rénale: Augmentation de la créatininetémoignant d’une perte de fonction

hyperfiltration,hypertrophie rénale

modifications structurelles du filtre

Lésions rénales terminales

1

2 3

Neuropathie

Rôle de l’atteinte des microvaisseaux Rôle des modifications métabolique

Polyneuropathie Distale en chaussette Sensitive: paresthésies, ↓ de la sensibilité Rarement sévères (hyperalgiques, motrice)

Mononévrites

Végétative cardiaquesudoraledigestiveurogénitale

macroangiopathie

Inflamation↑coagulation

sucre

Pression artérielleTabac

lipides

Obésité sédentarité

Modifications métaboliques: ↓ tolérance à l’ischémie

coronaires Artères membres inférieursvaisseaux cérébraux

MacrovaisseauxAthéroscléroseGlycationVasoconstriction

HbA1C

HbA1C

HTA

HTA

PiedsHyperglycémie

NeuropathieDéformations

modification des points d’appuiHyperkératose, fissures

Baisse de la perception de la douleur

InfectionMycose (PE)AbcèsOstéo-arthrite

ArtériopathieRetard de cicatrisation

gangrène

Traumatisme(chaussure, pédicurie) Mal perforant

Surveillance du diabétique:A CHAQUE CONSULTATION

• Poids• Pression artérielle• Pieds• Points d’injection de l’insuline• Carnet de surveillance des glycémies.

Dépistage des complicationsBilan annuel

Rétinopathie: FO , AV, PO

(Angiographie si anomalie)

Néphropathie : microalbuminurie, créatinine

Neuropathie: examen clinique :ROT, sensibilité

(superficielle, diapason, thermique)

Examens des pieds... Et des chaussures

Macroangiopathie:

examen clinique (pouls, souffles, angor,..)ECG

EE, scintigraphie, doppler si FDR ou Signes d’appel

Recherche des FDR associés

Mesure PABilan lipidiqueTabacSédentarité...

Traitements spécifiques

Retinopathie: Ttt diabète et HTA (obj 130/80 mmHg)LaserChirurgie cataracte

Nephropathie: Ttt diabète et HTARégime hypoprotidique (0.8 G/KG/J)Inhibiteurs de l’enzyme de conversionDialyse

Neuropathie: contrôle de la glycémie +++traitement des douleursex: Diantalvic

RivotrilLaroxylNeurontin

Prise en charge du pied diabétique

Urgence Personnel spécialisé

Médicale si possibleNormoglycémie stricte (insuline)DéchargeAntibiothérapieDétersion, antiseptiques locauxHéparinothérapie préventiveVAT

ChirurgieRevascularisationDétersion chirurgicaleamputation

Identifier les pieds à risque:

neuropathie, artériopathie

S. Agé,

hyperkératose, mycose..

Education:

hygiène des pieds

Crèmes hydratantes

Soins de pédicure

choix des chaussures, semelles

Traitement des plaies et des mycoses

Prévention

Macroangiopathie

Prise en charge spécifique coronaropathie, artériteMédicale ou chirurgicaleLésions plus sévères, plus diffuses

Prise en charge des facteurs de risques +++

Traitement HTA: objectif 130/80 mmHgHypolipémiantsAspirineIEC Arrêt du tabacActivité physiqueDiététique...