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PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DU PATIENT DIABETIQUE AGE VIVANT EN INSTITUTION
Docteur Sophie Fourcade diabétologue, hopital du Cluzeau
Réseau Diablim
Formation Réseau LINUT – 15.05.2008
GENERALITES
¡ Problème de santé publique ¡ Espérance vie : ♀ 83 ans (26 ans >
60 ans), ♂ 73 ans (20 ans > 60 ans) ¡ Prévalence diabète ↑ avec âge ¡ Sujet âgé > 65 ans (OMS) > 70 ans ¡ Diagnostic : glycémie à jeun >1,26 g/l
ou glycémie >2,0 g/l dans journée
¡ Diabète type 2 ++, parfois type 1
LA PRISE EN CHARGE repose sur :
¡ L’âge ¡ Les pathologies associées ¡ Les capacités intellectuelles et
psychologiques ¡ L’environnement social et relationnel ¡ Le mode de traitement (ADO ou
insuline) L’objectif est de maintenir un apport nutritionnel suffisant
ASPECTS CLINIQUES
¡ Vieillissement physiologique ; altération fonction rénale (formule de Cockcroft), ↓ muscle, ↓AV, pharmacocinétique médicaments
¡ Fonctions cognitives (mini-mental test) ¡ Evaluation autonomie ¡ Evaluation état nutritionnel
SPECIFICITES DU DIABETE CHEZ SUJET AGE
¡ Expression de l’hyperglycémie
¡ Complications métaboliques aiguës
¡ Complications dégénératives
EXPRESSION DE L’HYPERGLYCEMIE
¡ incontinence urinaire, ¡ polyurie nocturne → chutes, ¡ déshydratation, ¡ dénutrition, ¡ dépression, ¡ altérations fonctions cognitives
COMPLICATIONS AIGUES
¡ Acido-cétose (acétonurie)
¡ Coma hyperosmolaire : fréquent ++ déshydratation associée à hyperglycémie (déclenchée par infection, AVC, IDM, corticoïdes…), à prévenir (dextros, hydratation)
¡ Hypoglycémies ; insuline, sulfamides hypoglycémiants
¡ Acidose lactique : rare, grave (metformine !)
SIGNES CLINIQUES DE L’HYPOGLYCEMIE
¡ Vue trouble ¡ pâleur ¡ sueurs ¡ faim ¡ tremblement ¡ Changement caractère ¡ palpitations ¡ Coma - épilepsie
COLLATIONS APPORTANT 15 g DE GLUCIDES
si dextro<1,0 g/l
pour un RESUCRAGE = effet hyperglycémiant rapide (forme liquide)
¡ 3 morceaux de sucre ¡ 1 petite bouteille de jus de fruit (=12,cl) ¡ 2 càc de confiture ou miel
COLLATIONS APPORTANT 15 g DE GLUCIDES
Pour une PREVENTION de l’hypoglycémie = effet hyperglycémiant lent (forme solide +/- lipides ou fibres)
¡ 30 g pain + 1 fromage ¡ 30 g pain ou 2 biscottes + 1 beurre ¡ 1 fruit moyen ¡ 1 madeleine ¡ 3 à 4 sablés ou petits beurre ¡ ½ croissant ¡ 4 carrés de chocolat ¡ 1 barre de céréales ¡ 2 fruits secs (pruneaux, figues sèches)
COMPLICATIONS DEGENERATIVES
¡ Rétinopathie (œdème maculaire, cataracte, glaucome) → examen ophtalmo 1 x /an
¡ Néphropathie (!traitement), ¡ Neuropathie ; troubles sensibilité pieds,
douleurs neuropathiques (inconfort, insomnie, dépression), amyotrophie (trouble marche, chute, perte autonomie)
¡ Cardio-vasculaires ¡ Podologiques (amputations)
OBJECTIFS GENERAUX DU TRAITEMENT
¡ ↓ symptômes liés hyperglycémie et
prévenir hypoglycémies ¡ Dépister, traiter et ↓ aggravation des
complications diabète ¡ Prise en charge pathologies associées ; ↓ handicap fonctionnel et ↑ qualité vie
¡ Engendrer attitude + chez patient et entourage
OBJECTIFS GLYCEMIQUES
Individualisés selon :
¡ espérance de vie
¡ Présence complications diabète
EXEMPLES
¡ Sujet diabétique de longue date ou < 75 ans, sans handicap
¡ Meilleur équilibre glycémique possible; Glycémie à jeun : 1,4 g/l (7,7 mmol/l), HbA1c : 7,5% (risque hypoglycémie)
¡ Espérance vie → microangiopathie, corrélation équilibre glycémique / mortalité cardio-vasculaire
EXEMPLES
¡ Sujet > 75 ans, diabète récent
¡ Objectifs glycémiques à déterminer individuellement selon espérance vie et risque hypoglycémie
¡ Contrôle strict glycémie ?
EXEMPLES
¡ Patient avec polypathologies, à espérance vie réduite
¡ Objectif : glycémie de confort : 2g/l (11 mmol/l), prévenir coma hyperosmolaire
MOYENS THERAPEUTIQUES
¡ Règles hygiéno- diététiques
¡ Activité physique ¡ Les anti-diabétiques oraux ¡ L’insuline ¡ Traiter les autres facteurs de risque
vasculaires
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
En vieillissant, les modifications de l’appétit sont fréquentes. Il faut tenir compte :
¡ de l’état dentaire :
haché>mouliné>mixé ¡ Des modifications du goût et de
l’odorat
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
Enquêtes alimentaires : rations caloriques basses, insuffisantes en glucides, risque carence oligo-éléments et vitamines → éviter :
¡ Laxisme excessif : se limitant à interdiction sucres simples
¡ Recommandations trop sévères : difficiles à suivre, sources de carences
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
¡ Même si surcharge pondérale → pas restriction calorique excessive (perte masse maigre) poids 1/mois (BMI)
¡ Au moins 1500 Calories/j en respectant habitudes sujet
¡ Au moins 3 repas/j ¡ Ration suffisante en glucides complexes,
protéines, calcium, fer et vitamines ¡ Utilisation raisonnée sucres à fort index
glycémique en fin repas
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
¡ ↓ des graisses saturées réaliste, compensée par ↑ apport graisses mono et polyinsaturées
¡ Apport fibres utile mais limité (intolérances digestives)
¡ Alcool autorisé avec modération ¡ Tabac déconseillé ¡ Activité physique : marche
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
¡ Collations : à type de laitage ou fruits, à distance repas (au moins 2h30 à 3h) dîner à 18h→ éviter collation à 16h
¡ Compléments alimentaires :
à préférer en fin de repas (si repas insuffisant), non lactés
déconseillés (très riches en glucides)
¡ Produits édulcorés : peu intérêt chez personne âgée
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
¡ Patients polypathologiques ou en institution : → objectif essentiel : prévention ou correction dénutrition poids 1/mois (BMI)
¡ Patients déments : → difficile éviter apports glucidiques anarchiques et imprévisibles
SITUATIONS PARTICULIERES
Pouvant compliquer l’équilibre du diabète: ¡ Démence ¡ Perte d’autonomie (aide pour prise
alimentaire) ¡ Perte d’appétit ou anorexie ¡ Escarres, plaies pied : douleur→ anorexie,
amputation→perte autonomie ¡ Troubles déglutition (alzheimer, AVC, parkinson)
C’est du cas par cas
LES ANTIDIABETIQUES ORAUX
¡ Sulfamides hypoglycémiants (insulino-secréteurs)
¡ Biguanides (insulino-sensibilisateurs)
¡ Inhibiteurs alpha-glucosidases ¡ Les glinides ¡ Les glitazones (à évaluer)
LES SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS
¡ ! Hypoglycémies (insuffisance rénale, intéraction médicaments : AINS, AVK, sulfamides antibactériens
¡ → action courte : glipizide (glibénèse :2à4h), gliclazide, tolbutamide
¡ Dose initiale la + faible possible, paliers longs (4 semaines), intérêt des dextros
¡ Evaluer fonction rénale
LES BIGUANIDES : metformine ¡ N’entraînent pas d’hypoglycémie ¡ ! Acidose lactique ¡ A arrêter si pathologie intercurrente,
intervention chirurgicale, exploration radiologique iodée
¡ Evaluer fonction rénale ¡ > 75 ou 80 ans (mise en route)? ¡ Troubles digestifs fréquents
LES INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES
¡ Contre-indiqués seulement en cas d’insuffisance rénale sévère : Clearance créatininémie < 25 ml/mn
LES GLINIDES : Novonorm
¡ Intéressants? ¡ Non contre-indiqués si insuffisance
rénale ¡ Mais non validés si > à 75 ans
L’INSULINE
¡ Stylos pré-remplis ¡ Risques d’hypoglycémies ¡ Amélioration bien-être ; asthénie et
perte de poids (déséquilibre glycémique)
¡ Peut être associées aux ADO ¡ Souvent préférable aux ADO à fortes
dodes ¡ ↓ prise médicaments oraux
INSULINES LENTES
¡ LANTUS (Glargine) :
pas de pic, durée d’action:24 h stabilité +++
¡ LEVEMIR (Detemir)
INSULINES INTERMEDIAIRES
¡ Insulatard, Umuline NPH ¡ Début d’action : 1 h ¡ Action maximale :
4 à 8 h (variabilité +++) ¡ Durée d’action :
12 h environ
L’INSULINE DU DIABETIQUE EN INSTITUTION
L’INSULINE DU DIABETIQUE EN INSTITUTION
¡ Si traitement oral léger insuffisant→ insuline souvent la meilleure solution /
¡ 1 injection d’insuline intermédiaire le matin souvent suffisante
¡ Si >2,5 g/l le matin à jeun et <2,0 g/l dans journée →introduire en + petite dose d’insuline le soir (éviter hypoglycémies diurnes)
¡ 1 à 2 dextros/j (à jeun, 2h après repas), HbA1C ?
¡ Clinique : déshydratation?
CONCLUSION
SPECIFICITES DU DIABETE CHEZ SUJET AGE
¡ Les complications aiguës sont très graves
¡ Pour évaluer fonction rénale : formule Cockcroft
Pour prise en charge, 2 principes : ¡ Traitement justifié si le bénéfice
escompté est > au risque ¡ Il est plus facile de prévenir que de
guérir
REGLES HYGIENO-DIETETIQUES
¡ Alimentation régulière avec apports glucidiques suffisants répartis dans la journée
¡ Eviter les sucres simples entre les repas ¡ Eviter les restrictions caloriques trop
importantes ¡ ! Aux tabous : autoriser sucres simples
en fin de repas