Problèmes de Santé liés à l’usage de drogues©es... · → fasciite nécrosante,...

Problèmes de Santé liésà l’usage de drogues

Dr Baudouin DENIS

ALTO

19.02.2014

Comorbidité des Usagers Heroïne

Mortalité globale

Overdose

Infections peau / tissus mous / TVP

HCV, HBV, HIV

Endocardite

Poussières

Bronchopneumopathies

Torsades de pointes

Délabrement dentaire

Grossesses non désirées

[Doubles Diagnostics (psychiatrie) ]

Comorbidité des Usagers Heroïne

Mortalité globale Overdose

Infections peau / tissus mous /TVP

HCV, HBV, HIV

Endocardite

Poussières

Bronchopneumopathies

Torsades de pointes

Délabrement dentaire

Grossesses non désirées

Mortalité Globale des Usagers d’Héroïne Non Traités

Incidence : 1-3 % par an

15-30 fois > population générale même âge

Espérance de vie = 40 ans (diminuée de moitié)

50 % OD

50 % suicides, violence, accidents, infections (HIV,…)

Les TSO* réduisent cette Mortalité

Efficacité // à la dose de méthadone

RRR = 65% (< 55 mg)

RRR = 87% (55 – 70 mg) (Van Ameijden 1999)

RRR = 89% (> 70 mg)

Efficacité // à la durée du traitement

Maximale > 12 mois (Hickman 2010)

Caplehorn 1996 Hickman 2010

RRR 75% 55%

NNT (5 ans) 25 32

* Traitements de Substitution aux Opiacés

Mais attention….

La mortalité sous TSO reste 5 fois plus élevée que celle

de la population générale du même âge

Réduction de la mortalité liée aux OD-Suicides-HIV

mais pas (encore ?) aux autres causes (HCV)

Surmortalité - en début de traitement (15 premiers jours)

- à l’arrêt du traitement (30 premiers jours)

Comorbidité des Usagers Heroïne

Mortalité globale

Overdose

Infections peau / tissus mous / TVP

HCV, HBV, HIV

Endocardite

Poussières

Bronchopneumopathies

Torsades de pointes

Délabrement dentaire

Grossesses non désirées

OD Héroïne (Heroin Related Deaths)

Confusion, somnolence Coma

Bradypnée Arrêt Respiratoire

Myosis

[ HypoTA, OAP ]

Décès rarement immédiat : 1-3h post injection

← Dépression SNC

Traitement OD Héroïne

Appeler le SAMU

Position latérale de sécurité, respiration artificielle

Hospitalisation USI minimum 24 h : risque de repassage

en coma-OAP, risque de pneumonie par inhalation de

liquide gastrique

Naloxon 1-2 amp IV (IM) (idem /2-3 min, max 20 amp)

[ Kit naloxone auto-injectable ]

OD Methadone (Methadone Related Death)

60 mg = dose thérapeutique sujet accoutumé aux opiacés

= dose létale sujet non accoutumé (1mg / kg)

Tableau clinique similaire, mais d’installation progressive et

souvent sans myosis

Traitement identique mais plus long

Facteurs de risque OD Methadone (MRD)

Traitement chez un non-dépendant

Reprise de traitement après sevrage

(sortie d’hopital, de centre de cure ou de prison)

Polytoxicomanie (BZD, Alcool)

Approvisionnement en méthadone de rue

Ingestion accidentelle par un enfant

Début et fin de traitement

40 % des MRD surviennent dans les 15 premiers

jours du traitement

Prévention OD Methadone (MRD)

Start Dose ≤ 30 mg

Suivi rapproché la première semaine

Délivrance quotidienne en début de traitement

Excipient anti-injection (sirop, CMC)

Flacons de Sécurité

Info sur association BZD, Alcool, Héroïne

Ne pas initier le traitement un vendredi soir !

Comorbidité des Usagers Heroïne

Mortalité globale

Overdose

Infections peau / tissus mous / TVP

HCV, HBV, HIV

Endocardite

Poussières

Bronchopneumopathies

Torsades de pointes

Délabrement dentaire

Grossesses non désirées

Abcès – Ulcères – Cellulites – Phlébites

Contamination Drogues + Injection non safe- Seringues et aiguilles non stériles

- Désinfection par eau robinet, citron, salive …

- Injection de substances irritantes (CMC, ciment, …)

- Injections en paraveineux → réservoirs microbiens

- Sites d’injection à haut risque (fémoral → TVP pelvis)

Fréquence des anaérobies, retour de germes rares

Clostridium botulinium / tetani / perfringens

→ recours fréquent à AmoxyClav – Clindamycine – [Flagyl]

Extension régionale ou systémique

→ fasciite nécrosante, ostéomyélite, endocardite, sepsis

Vaccination Anti-Tétanique !

Comorbidité des Usagers Heroïne

Mortalité globale

Overdose

Infections peau / tissus mous / TVP

HCV, HBV, HIV Endocardite

Poussières

Bronchopneumopathies

Torsades de pointes

Délabrement dentaire

Grossesses non désirées

Contamination Massive HCV

---------------------------------------------------------------------------------

UDIV suivis en MG * Population Générale**

% %

---------------------------------------------------------------------------------

HCV + 78.3 0.9

AgHBs + 8.4 0.7

AcHBc + 28 5.7

HIV + 0.9 < 1

---------------------------------------------------------------------------------

* DENIS B. Charleroi, 2000

** BLEUTELS M. Flemish Community, 1997

Contamination Précoce HCV

6218276739N =

Duration of injecting

>3y

2y-3y

1y-2y

1m-1y

<1m

% H

CV

+

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Mode Transmission HCV = Sang

Matériel d’injection : seringues-aiguilles, coton

Pailles pour sniffing (cocaine)

Transfusion < 1991 (actuellement 1 / 100.000)

Endoscopes, soins dentaires

Piercing, tatouage

Relations sexuelles (< 5 / 100) → HCV ≠ IST

Mère Enfant (< 5 / 100) : Accouchement

Pas Allaitement !

15-30 Cirrhose

100 infections aiguës C

75-80 porteurs chroniques20-25guérison

40 hépatite

chronique peu

évolutive

20 hépatite

chronique

active

20

« porteur

sain »

Evolution naturelle Hépatite C

10-30 ans

2-3% par an

Hépatocarcinome / Hématémèse

Ascite / Décompensation

Mise au point Hépatite C

Ac HCV (ELISA confirmé RIBA) Dépistage Séropositivité

PCR Qualitative Diagnostic Infection - Contagion

Spécialiste

Biopsie Indication Traitement (Score METAVIR ≥ F2)

Génotypage Durée Traitement : 6 mois (2-3)

1 an (1-4-5)

PCR Quantitative = Charge virale Réponse Traitement

(Fibroscan = suivi traitement et suivi porteur sain)

Hépatite Chronique C Porteur « Sain » Guéri

Ac HCV +

Suivi TGO-TGP 6 mois (3x)

TGO-TGP ↑ TGO-TGP Nles

Exclure C Ind PCR + PCR -

PCR-Génotype

Biopsie

Fibroscan

annuel

Bithérapie Peg IFN 1x / semRibavirine 200 mg 2 co 3x / j

Durée 6 mois si Génotype 2 - 3

1 an si Génotype 1 et autres

Taux de guérison 80 - 90 % (Génotype 2 et 3)

50 % (Génotype 1)

[ Génotype 1 : Trithérapie avec antiprotease (Télaprevir, Boceprevir) ]

Guérison = « Réponse Virale Soutenue »

= Charge Virale nulle 6 mois après Traitement

Traitement Hépatite C

EFFETS SECONDAIRES PRINCIPAUX

Syndrome grippal (IFN)

Asthénie, insomnie (IFN)

Dépression (IFN)

Anémie hémolytique (Riba)

Thrombopénie (IFN)

Hypo / Hyperthyroidie (IFN)

CONTRINDICATIONS

Age > 65, Cirrhose, Comorbidité sévère (angor !)

Alcoolisme, Toxicomanie active

Dépression sévère

Désir de Grossesse (nécessité contraception ♀ et ♂)

Epilepsie

Génotype non 1

Charge virale faible

Transaminases élevées ≥ 3 x Nle Sup

Faible degré de fibrose

Age < 40 ans

Poids < 85 kg

Sexe féminin

Race blanche

Rosen, NEJM, 2011

Facteurs Prédictifs de bonne réponse

Consommation Alcool

Coinfection VIH

Mauvaise Compliance

Facteurs Diminuant la réponse au Traitement

Règle des 80 % : 80 % de la dose prescrite

80 % de la durée prévue

Les Usagers de Drogue avec Hépatite C Chronique :Le « gap » thérapeutique

Potentiellement bons candidats au traitement : - Génotype 3 ou 4 souvent- Jeunes- Infection récente

Sous-traitement +++ : meilleur taux rapporté = 16% *!

* Grebely, Drug Alcohol Depend 2008

Principales raisons invoquées de Non-Traitement

Usagers- Manque d’information sur le traitement de l’hépatite C - Absence de symptômes- Crainte des effets secondaires

Médecins- Compliance présumée mauvaise (↔ Novick, Addiction 2008)

- Co-morbidité psychiatrique- Co-consommation d’alcool- Crainte de réinfection (17% pour Bate, J Gastroenterol Hepatol

2010)

Auteur Pays Année N % SVR (ITT)

Chossegros FRA 2008 170 38%

Belfiori ITA 2009 52 50%

Litwin 1 US 2009 73 45%

Moussalli 2 FRA 2010 85 43%

Manolakopoulos GRE 2010 142 49%

Les contrindications spécifiques aux UDtendent à disparaître

1 49% d’usagers de drogue actifs, 67% avec co-morbidité psychiatrique2 23% d’usagers de drogue actifs, 44% avec co-consommation d’alcool

SVR = réponse virale soutenueITT = analyse en intention de traiter

Traitement Hépatite C : l’avenir

DAA (Direct Acting Antiviral) + Anti-Protéase

Sofosbuvir, Daclastavir Telaprevir, Boceprevir

RSV 83% - 100 %

Génotypes 1-2-3

Durée de traitement : 3 mois

Prise orale

Once daily

Lancet, janvier 2014

Comorbidité des Usagers Heroïne

Mortalité globale

Overdose

Infections peau et tissus mous

HCV, HBV, HIV

Endocardite Poussières

Bronchopneumopathies

Torsades de pointes

Délabrement dentaire

Grossesses non désirées

Endocardite chez un UD

Endocardite du Cœur Droit (Tricuspide)

Tableau discret et bâtard → Diagnostic difficile

- T° prolongée

- Σ respiratoires fluctuants : D+ pleurale, dyspnée, hemoptysie

- Souffle tricuspide inconstant

- Σ Insuffisance Cardiaque Droite rares

Relativement bon pronostic († < 10 %)

Comorbidité des Usagers Heroïne

Mortalité globale

Overdose

Infections peau / tissus mous / TVP

HCV, HBV, HIV

Endocardite

Poussières Bronchopneumopathies

Torsades de pointes

Délabrement dentaire

Grossesses non désirées

Poussières (« Cotton Fever »)

T°, myalgies-arthralgies, CRP , (prurit) post-injection

produits de coupe pyrogènes

bactériémie transitoire d’inoculation

Spontanément résolutif en général (1-2 j)

Mais risque potentiel de greffe bactérienne

Traitement empirique proposé (controversé) :

Amoxyclav 2 G / j ou Cefuroxime 1 G / j

Comorbidité des Usagers Heroïne

Mortalité globale

Overdose

Infections peau / tissus mous / TVP

HCV, HBV, HIV

Endocardite

Poussières

Bronchopneumopathies Torsades de pointes

Délabrement dentaire

Grossesses non désirées

Broncho-Pneumonie chez un UD

Prise en charge tardive ← négligence

obstacles accès aux soins

inhibition toux par opiacés

Ampleur inhabituelle → pleurésie purulente, pyothorax

septicémie

A Priori ne pas Traiter à Domicile

Penser à TBC !

Pneumothorax

Surfréquence chez les UD

y penser devant toute dyspnée aigue chez un UD

Causes :

Injection jugulaire ou sus-claviculaire (pocket-shot)

Barotrauma (inhalation + valsalva)

Comorbidité des Usagers Heroïne

Mortalité globale

Overdose

Infections peau / tissus mous / TVP

HCV, HBV, HIV

Endocardite

Poussières

Bronchopneumopathies

Torsades de pointes Délabrement dentaire

Grossesses non désirées

Torsades de Pointes

Méthadone ↑ le QT, effet Dose-Dépendant

ECG chez tout patient > 100 mg

QTc < 500 ms → Stop médic. ↑ QT (Cocaïne !)

Inhib CYP3A4

Bradycardisants

QTc > 500 ms → Réduction dose méthadone

Avis cardio

QTc normal = 420-440 ms

Interactions Méthadone

Sevrage

Manque

Antagonistes μBuprenorphine (Temgesic )

Pentazocine (Fortal )

Naloxone (Valtran - Tilanox )

Tramadol (?)

Sous dosage

Manque

Induction Cyt P450

Métabolisation

Méthadonémie

E Carbamaz-Phenyt-Barbit

TBC INH – RMP

VIH Ritonavir – Nevirapine

Alcool (chronique)

Surdosage

Sédation

Inhibition Cyt P450

Métabolisation

Méthadonémie

AB (Néo) Macrolides

Ketoconazole, Fluconazole

ATD SSRI - Amitryptiline

Alcool (aigu)

SedationAdditif -SynergieBenzos – Alcool - Neuroleptiques

Sites Web Utiles

Interactions Methadone

www.atforum.com rx methadone drug interactions

Médicaments QT

www.qtdrugs.org composite list All QT Drug

Comorbidité des Usagers Heroïne

Mortalité globale

Overdose

Infections peau / tissus mous / TVP

HCV, HBV, HIV

Endocardite

Poussières

Bronchopneumopathies

Torsades de pointes

Délabrement dentaire Grossesses non désirées

Problèmes Dentaires

Les plus fréquents Les plus négligés

Caries, abcès, chicots, gingivite Manque d’hygiène dentaire

Malnutrition

Hyposialorrhée due à Héroine

Effet analgésique Héroine

Enjeu important Image de soi

Réinsertion Sociale

Obstacle majeur Coût-patient

Concertation MG – Dentiste

Proscrire Analgésiques Antagonistes μ(pentazocine, naloxone, buprénorphine )

Désinfection matériel adaptée à HCV (Cidex )

AB adaptés aux germes anaérobies (Amoxy-Clav, Dalacin )

Drainage d’abcès possible sans AB préalable

Recours au Tiers-Payant

Comorbidité des Usagers Heroïne

Mortalité globale

Overdose

Infections peau / tissus mous / TVP

HCV, HBV, HIV

Endocardite

Poussières

Bronchopneumopathies

Torsades de pointes

Délabrement dentaire

Grossesses non désirées

Recommandations Pratiques

Sérologie HIV- HBV- HCV annuelle

IDR et RX Thorax

Vaccination Tétanos et HBV (0-1-4)

Contraception à aborder tôt dans le traitement

Examen buccal

ECG > 100 mg

Fiche « Interactions » disponible en consultation

Matériel d’info « Réduction des Risques »

- Brochures Modus Vivendi

- Comptoir d’échange de seringues local

Sélection référents : Dentiste / Gastro / Gynéco-Néonat

Merci

de votre

attention !