Sepsis grave et choc septiquesur terrains particuliers

Regard de l’infectiologue

Nicolas LefebvreService des maladies infectieuses

NHC

Relation Hôte-Bactérie au cours du sepsis

Facteurs bactériens

�Produits toxiques– Endotoxine– Composants de la paroi bactérienne (PG)– Produits bactériens (TSST1)

Relation Hôte-Bactérie au cours du sepsis

Facteurs bactériens

�Endotoxine– Activation du complément, coagulation, fibrinolyse

– Production de produits vasoactifs

– Majoration de la perméabilité vasculaire

– Thrombose micro-vasculaire

Impact clinique du taux d’endotoxine 93 patients en sepsis

ET>5 pg/ml(n=50)

ET<5 pg/ml(n=55)

Choc 63% 37% P<0,05

Lactates 6.8 +/- 0.8 3.9 +/- 0.5P<0,05

Survie 39% 61%ns

Guidet, Chest 1994

Les BMR sont-elles plus virulentes?

� La virulence est fonction

– des déterminants génétiques de la résistance

– du potentiel de compensation de la bactérie

Les BMR sont-elles plus virulentes?

�Si altération génétique d’un gène important– Associée à la résistance– Ex: ribosome, système de réplication de l’ADN

�Coût direct, comportement sub-optimal

�Virulence réduite

Les BMR sont-elles plus virulentes?

�Cystites à BMR mais moins pyélonéphrites

�Bactériémies à germes sensibles plus

fréquentes qu’à germes multi-R

Survie au cours d’épisodes de bactériémie à BMR

Blot, Clin Inf Dis 2002

Les BMR sont-elles plus virulentes?

�Mais…

�Gène de R à la bléomycine

– confère à E. coli un avantage en terme de survie

et de croissance (transposon)

Les BMR sont-elles plus virulentes?

�C’est surtout chez le patient traité que les

BMR augmentent le « pouvoir pathogène »

�Ex: méningites à S. pneumoniae

– Taux de mortalité significativement plus élevé

pour le souches résistantes

Liens entre résistance aux antibiotiques et pathologie humaine

Barza, Clin Inf Dis 2003

�Résistance aux antibiotiques usuels

– Traitement initial inefficace

– Pronostic altéré lié à un choix empirique inadéquat

Liens entre résistance aux antibiotiques et pathologie humaine

Barza,Clin Inf Dis 2003

�Résistance aux antibiotiques usuels

– Traitement initial inefficace

– Pronostic altéré lié à un choix empirique inadéquat

� Lien génétique virulence et résistance

– Augmentation de la virulence du germe résistant

– Infections plus graves et prolongées

Moellering, NEJM 2011

S aureus résistant à la méticilline

Évolution de la résistance bactérienne aux antibiotiques

Europe, 2002-2008

0

10

20

30

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

% des isolats resistants

S. pneumoniae non sensibles à la Pénicilline

E. coli résistants aux Fluoroquinolones

E. coli résistants au Céphalosposrines de 3ème génération

Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de

carbapénémases

Source: InVS 2011

Relation Hôte-BactérieFacteurs de l’hôte

Personnes âgéesFacteurs de risque de sepsis

Timothy, Clin Inf Dis 2005

Taux de mortalité au cours du sepsisSelon l’âge et des comorbidités

Angus, Crit Care Med 2001

Sepsis et personnes âgées

� 60% des sepsis>65 ans

�FDR d’infection à BG- (RR=1.3)

� Infections pulmonaires (RR=1.3)

�Génito-urinaires (RR=1.4)

�Excès de décès, morbidité majeure

Personnes âgéesProblème diagnostic

�Fièvre peut être absente– 13% chez 192 patients >65 ans ayant une

bactériémie

�Présentation atypique– Délire, asthénie, anorexie, chute

– « Septic encephalopathy »

– Difficultés pour la réalisation d’examens complémentaires

Sepsis et femmes enceintes

� Infections liées à la grossesse ou post-partum– Chorioamniotite, Sepsis puerpueral ,fasciite

nécrosante

�Polymicrobien– Streptococcus spp., Enterococcus spp.,

enterobacteries, Staphylococcus

Sepsis et femmes enceintes

� Infections non liées à la grossesse– Pneumopathies (S. pneumoniae, H.

influenzae)

– Infections urinaires

– Listeriose

Sepsis et immunodépression

�Causes d’immunodépression très variées– Chimiothérapie, transplantation, VIH…

�Agents pathogènes multiples– Bactériens, fongiques, viraux, parasitaires

Sepsis et immunodépression

�Évaluation– État immunitaire

• lignée granuleuse / lymphocytaire• Corticoïdes

– Atteinte des téguments• KT central• Mycose orale/ barrière muqueuse digestive atteinte

– Traitements antibiotiques antérieurs– Colonisation fongique?

Sepsis et immunodépression

�Bactéries– Progression des infections à CG+– Diminution du rôle des BG-– Listeria, legionella, mycobactéries atypiques…

�Champignons– Candida spp., Aspergillus spp., Cryptococcus

�Virus– Groupe herpès

�Parasitaires– Pneumocystose

Prise en charge généralités

�Reconnaître le sepsis/choc

�Quel est le point de départ suspecté?

�Un traitement antibiotique est-il nécessaire?

Prise en charge généralités

�Documenter+++, contrôler l’origine de

l’infection

�Remplissage adéquat

�Réévaluation de l’antibiothérapie à H48-H72

Antibiothérapie

�Adaptée,

�Conditionne le pronostic

� « …administrer des antibiotiques sans délai, adaptés àl’origine présumée du foyer infectieux, àl’épidémiologie générale et locale, et aux risques spécifiques au malade, en tenant compte du résultat d’éventuels examens directs de prélèvements »

Harbarth, Am J Med 2003