La thérapie hyperbare dans la prise en charge des plaies · Surdité brusque Niveau C Ulcères ischémiques Niveau C Ostéomyélite chronique réfractaire Niveau C Neuroblastome

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La thérapie hyperbare dans la prise en charge des plaies chroniques

16.06.2011

Dr Green Yvan

Mr Spagnoli Philippe

Consultation de médecine et de thérapie hyperbare

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Journée « plaies et cicatrisation »


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Introduction

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Equipe

Dr Jean-Yves Berney

Dr Alain-Stéph EichenbergerDr Yvan Green

Dr Michel PellegriniDr Rodrigue Pignel

Médecins : bip 7957265, jours ouvrables

Liste de piquet 24h/24h : ardoise de garde

Infirmiers : bip 7957126, jours ouvrables

Téléphone : 022 37-23238/23239/23240

Localisation: Bâtiment d’appui, étage P, aile jura

Pierre AvrillonSandrine Duvernay

Denis FavreDenise Guithenay

Danièle MorainvillePhilippe Spagnoli

Jean-Francois ChalChristian BechLaurent ChalMichel ClavelPatrick Deiss

Thierry LevratPascal MarxMiguel ParceiroAlain PellegriniChristophe PelleinPhilippe RohrbasserJean-Marc Torrent


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La thérapie hyperbare est une modalité d’administration de l’oxygène par voie respiratoire à une pression supérieure à la pression atmosphérique, permettant l’augmentation de la pression partielle d’oxygène

Définition

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Effets physiologiques de l’OHB

1 ATA: PO2 = 100 mm Hg Air ambiant

• 19.2 ml /100 ml (HbO2 Sa 95%)

• 0.31 ml /100 ml (O2 dissous 0.0031 x 100)

1 ATA: PO2 = 760 mm Hg O2 100%

• 20.1 ml /100 ml (HbO2 Sa 98%)

• 2.3 ml /100 ml (O2 dissous 0.0031 x 760)

3 ATA: PO2 = 2280 mm Hg O2 100%

• 20.1 ml /100 ml (HbO2 Sa 98%)

• 7 ml /100 ml (O2 dissous 0.0031 x 2280)

CaO2 = Hb x 1.34 x SaO2 + 0.003 x PaO2

Extraction O2 tissus = 5 ml/100 ml

O2 dissous > besoins métaboliques


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A) Effet de suppléance

• Substitution HbO2 par l’O2 dissous ( CaO2)

• Augmentation du volume de diffusion de l’oxygène autour des capillaires

Modèle de

Krogh Erlang

Altération de l’hémoglobine (CO, anémie, MetHb…)

Ischémie critique par altération de la micro-circulation

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B) Effet microcirculatoire

• Vasoconstriction hyperoxique des territoires sains

Pas d’effets toxiques de l’oxygène dans les territoires sains Effet « Robin Hood » Redistribution du flux vers les territoires mal perfusés Réduction du débit de transsudation capillaire

• Réapparition vasomotion dans territoires hypoxiques (pm capillaire)

Effet microcirculatoire

Diminution des syndromes compartimentaux

Réduction des œdèmes


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C) Effet anti-infectieux

• Action directe toxique

o Action bactéricide sur les germes anaérobies Action lytique bactérienne par les radicaux libres

Augmentation du potentiel d’oxydo-réduction cellulaire

Inhibition de la production des toxines clostridiales

o Action bactériostatique sur les germes aérobies Inhibition des synthèses protéiques des bactéries

Interaction avec les cofacteurs du métabolisme bactérien

• Action toxique indirecte

o Activation de la phagocytose par les PMN Dépendant de la PpO2

o Effet synergique avec certains AB Aminosides, FQ, Béta lactames, Sulfamides, Rifampicine

Effet anti-infectieux

Infections graves des tissus mous

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D) Effets métaboliques

• prolifération et de l’activité des fibroblastes

• synthèse collagène

• angiogenèse et vasculogenèse

• index mitotique des cellules épithéliales

Effets métaboliques

Cicatrisation


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J Appl Physiol 2009;106: 988 –995

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Indications reconnues ECMH/UHMS

Pathologies Type 1 Type 2 Type 3

Prévention de l’ostéoradionécrose après extraction dentaire Niveau B

Ostéoradionécrose mandibulaire Niveau B

Radionécrose des tissus mous Niveau B

Infection anaérobies ou mixtes Niveau C

Lésions du pied diabétique Niveau B

Greffes cutanées ou lambeaux musculocutanés compromis Niveau C

Ostéoradionécrose autres que mandibulaire Niveau C

Surdité brusque Niveau C

Ulcères ischémiques Niveau C

Ostéomyélite chronique réfractaire Niveau C

Neuroblastome stade IV Niveau C

Encéphalopathie post-anoxique Niveau C

Radionécrose du larynx Niveau C

Radionécrose du SNC Niveau C

Syndrome de reperfusion après chirurgie vasculaire Niveau C

Réimplantation d’un membre Niveau C

Brûlures, > 2°, > 20%SC Niveau C

Problèmes ophtalmologiques ischémiques aigus Niveau C

Plaies chroniques inflammatoires, non évolutives Niveau C

Pneumatose cystoïde intestinale Niveau C

Type

1Recommandé

fortement

Le jury considère l’OHB

comme ayant une

importance critique sur

l’évolution

2 Recommandé

Le jury considère l’OHB

comme affectant

positivement l’évolution

3 OptionnelLe jury considère l’OHB

comme une option

Niveau

AAu minimum 2 études concordantes,

contrôlées, randomisées, en double aveugle

sans biais méthodologiques

B

Etudes randomisées, contrôlées, double

aveugle avec biais méthodologiques, études

avec échantillonnages restreints ou une seule

étude disponible

C Consensus d’experts sur le sujet.


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Lésions du pied diabétique

Neuropathie diabétique

•Sensitive

•Motrice

•Autonome

Artériopathie

•Macro artériopathie

•Micro artériopathie

Infection

•Facilitée

•Facteur aggravant

•Facteur de chronicité

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Lésions du pied diabétique

AuteursNb Patients

OHB/ContrôleCritères d’inclusion Critères de jugement

Résultats

OHB vs ContrôleConclusion

Doctor1992

30Diabète et ulcération

chronique

Durée moyenne de séjour, culture plaie +, amputation

majeure évitée

41j vs 46j NS

3 vs 12 p<0.05

87%vs53% p<0.05

OHB supérieure

Faglia1996

6835/33

Diabète et lésion sévère

Patient évitant l’amputation

91%vs67% p<0.02 OHB supérieure

Kalani2001

3817/21

Diabète et lésionischémique chronique

Patient évitant l’amputation, patient

cicatrisé,Vitesse de cicatrisation

88%vs67%

76%vs48%

Augmentée en OHB

OHB supérieure

Abidia2003

189/9

Diabète et lésionischémique chronique Patients cicatrisés

5/8 vs 0/8 à 1 an, p<0.026

OHB augmente la vitesse de cicatrisation


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Lésions du pied diabétique: HODFU

Critères d’inclusion:

Diabète

Lésion > 3 mois

Prise en charge dans un centre

de soins spécialisé > 2 mois

Absence de possibilité de

revascularisation

Critères d’exclusion:

COPD sévère

Cancer

Chirurgie vasculaire < 2 mois

MAGNUS LONDAHL,PER KATZMAN, ANDERS NILSSON, CHRISTER HAMMARLUND,

Diabetes Care 33:998–1003, 2010

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MAGNUS LONDAHL,PER KATZMAN, ANDERS NILSSON, CHRISTER HAMMARLUND, Diabetes Care 33:998–1003, 2010

**P 0.01

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Contre-indication à l’OHB

• Absolues:

– Angor instable, Infarctus en phase évolutive

– Pneumothorax non drainé

– Crise d’asthme sévère

– Grossesse (sauf intoxication au monoxyde de carbone)

– Instabilité hémodynamique

• Relatives:

– Antécédents de TC, comitialité

– Insuffisance respiratoire chronique, emphysème

– Insuffisance cardiaque décompensée

– Troubles psychiatriques

• Temporaires:

– Sinusite, Otite, Rhino-pharyngite


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Effets secondaires

• Neurotoxicité: effet Paul Bert

Toxicité aigue, tolérance individuelle très marquée

Crise convulsive de type grand mal

Limites de sécurité: 2.8 ATA pour FIO2 = 1

• Toxicité pulmonaire: effet Lorrain-Smith

Toxicité chronique, séances régulières en très grandes quantités

Extrêmement rare

Irritation trachéo-bronchique

ARDS

• Toxicité oculaire :décollement de rétine, fibroplasie rétrolentale

• Tératogénicité?

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Mme B.R. 1935

Plaie abdominale infectée sur cicatrice post-hystérectomie Escarre fessière

Comorbidités

Diabète type 2HTAInsuffisance cardiaque (FE 30%)Insuffisance respiratoire ( B P C O )Insuffisance rénale ( Dialyse 3 x semaine)Carcinome utérin ayant motivé l’hystérectomie le ???

Antécédents.

I D M mars 2009Amputation gros orteil g. sur ostéomyélite le 15 11 2010.

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14.09.2010, 1ère consultation CMTH

Plaie Abdominale Escarre fessière


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Mme B.R. 1935

A) Laparotomie : Plaie suintante , infiltrée et multi infectée sous antibiothérapie large depuis plusieurs semaines. Dimensions : Plaie 7 cm, cavité à droite 12 cm, cavité haute 5cm.Une reprise au bloc étant délicate une autre alternative est tentée.

B) Escarre fessier de 4cm fibrosée et nécrotique .

Dès 14.09.2010, 30 séances d’OHB débutée

Une séance par jour Lundi, mercredi, vendredi et 2 séances par jour les mardi et jeudi (alternance avec la dialyse).

traitement local effectué inchangé par rapport à son traitement antérieur en gynécologie ( supervisé par l’équipe d’I S C plaie et cicatrisation).

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Etat le 01.11.2010, séance 19

Le 01.11.2010 situation après 19 séances O H B Plaie Abdominale Escarre fessière


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Etat après 34 séances, laparotomie

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Etat après 34 séances, escarre


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Mr BH 1931

Nécrose pré tibiale gauche survenue spontanément.

Comorbidité: Diabète non insulino-dépendantRétinopathie et micro angiopathie diffuse. Hypertension artérielle. Dyslipidémie.

Antécédents :Fracture 5em méta pied gauche (oct 2005).Amputation O2 droit sur ostéite fracturaire (2002)Amputation O2 gauche sur plaie ouverte et infectée (avril 2010).Ongle incarné gros orteil gauche .

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Mr BH 1931

Février 2011


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Mr H B est adressé à la C M T H (Consultation de Médecine et Traitement Hyperbare) fin février 2011.

30 séances d’oxygénothérapie hyperbare à raison d’une séance par jour débutée le 28/2/11.

Le traitement local effectué pendant la prise en charge à la C M T H est inchangé par rapport à son traitement antérieur en dermatologie.

Mr BH 1931

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Mars 2011, 15 séances Avril 2011, 30 séances


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Evolution entre le 28 février et le 16 mai 2011 46 séances d’O H B.

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Nous joindre?

• Médecins : 7957265, jours ouvrables

• Liste de piquet 24h/24h : ardoise de garde

• Infirmiers : 7957126, jours ouvrables

• Téléphone : 23238/23239/23240


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Question?

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Sélection des patients

Sélection des patients en vue d’oxygénothérapie hyperbare

Lésion(s) sans évolution malgré des soins spécialisés, amputations prévues

> 2mois

Ischémie critique chronique: -Douleurs de repos persistante ou récidivante pendant plus de 2 sem. nécessitant la prise régulière d’antalgique OU ulcération/gangrène du pied ou des orteils.-PAS cheville < 50mmHg ou PAS orteil < 30mmHg

-Aucune possibilité de revascularisation-Echec de revascularisation-Patients inopérables

Pression transcutanée d’oxygène: PtcO2

Méthode non-invasive d’évaluation de la perfusion résiduelle au niveau d’une plaie.

Valeur prédictive

AAPtcO2 >30mmHg: Guérison

PtcO2 <30mmHg: Non Guérison

OHB

PtcO2 OHB >200mmHg: Guérison

PtcO2OHB <100mmHg: Amputation


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Table élective, 2.5 ATA 95min, FIO2 = 1

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Modalités pratiques

• 1 séance/jour

• 5 jours par semaine

• Evaluation après 30 séances min

• 306frs/séance

• Thérapie ambulatoire/hospitalière

• Remboursement LAMAL– Lésions post-actiniques

– Ostéomyélite chronique

– Ulcère diabétique en cours de demande


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Modularité:8 assis4 assis et 1 couché2 couchés

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Documents

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