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Cofemer Module Médecine Physique et de Réadaptation et pathologies médicales et chirurgicales de l’appareil locomoteur (01 07)
Yann Macé 1 Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, Hôpital Cochin, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Processus de réparation osseuse :
conséquences sur le délai de mise en contrainte
Cofemer Module Médecine Physique et de Réadaptation et pathologies médicales et chirurgicales de l’appareil locomoteur (01 07)
Yann Macé 2 Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, Hôpital Cochin, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
La consolidation osseuse est un processus qui aboutit à la réparation du tissu osseux après une
fracture, une ostéotomie, une arthrodèse ou une greffe osseuse.
I - Processus de réparation de l’os cortical chez l’adulte au cours du traitement
orthopédique (consolidation naturelle)
Il se réalise en quatre stades : l’hématome qui aboutit au tissu de granulation, le cal mou ou
primaire, le cal dur puis le remodelage.
L’hématome fracturaire est issu des extrémités osseuses et des tissus mous environnants. Il
acquiert un pouvoir ostéogénique vers le quatrième jour c'est-à-dire qu’il est capable de
former de l’os même lorsqu’au cours d’expérimentation celui-ci est transplanté dans un
muscle. Une réaction inflammatoire locale s’installe en quelques heures dans les tissus
périfracturaires ; des histiocytes et des macrophages apparaissent afin de détruire les débris et
des ostéoclastes érodent les surfaces osseuses.
Il existe donc un processus complexe qui va être déclenché immédiatement après la fracture
mais dont le signal est encore inconnu. Ce processus recrute des cellules précurseurs, les
multiplie, assurent leur différenciation en ostéoblastes, ostéoclastes, fibroblastes, contrôle la
minéralisation, le remodelage puis le modelage. Le recrutement des cellules précurseurs des
ostéoblastes s’effectue durant les premières heures par les phénomènes d’induction
ostéogénique. Les cellules précurseurs sont des cellules non ostéoformatrices qui développent
un potentiel ostéogénique en présence d’un stimulus approprié, dans la moelle osseuse et la
couche profonde du périoste. Les ostéoclastes dérivent de cellules souches multipotentielles
hématopoïétiques présentes dans la moelle osseuse. Ces cellules précurseurs vont migrer vers
le foyer de fracture grâce à des facteurs chimiotactiques libérés par les cellules nécrotiques du
foyer. Les cellules du foyer entraînent la prolifération des cellules précurseurs par libération
de substances mitogènes telles que platelet-derived growth factor (PDGF) et transforming
growth factor beta (TGF - � ). Les cellules précurseurs ainsi proliférées vont se différentier
grâce à des facteurs ostéo-inducteurs chimiques et physiques. Parmi les facteurs chimiques
ostéo-inducteurs, facteurs de croissance, l’on compte le PDGF, TGF-� , Bone morphogenetic
proteins (BMP), Fibroblast growth factors (FGF) et Insulin-like growth factors (IGF). Les
facteurs ostéo-inducteurs physiques sont les contraintes mécaniques telles que les
mouvements du foyer de fracture et la variation des potentiels électrocinétiques (développés
plus loin) de l’os qui augmentent avec l’intensité des contraintes mécaniques.
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La transformation de l’hématome donne suite à un tissu de granulation. Il s’agit d’un tissu
fibrovasculaire (différenciation en fibroblaste et formation de nouveaux vaisseaux) riche en
collagène de type III. A cette phase, qui dure 2 à 3 semaines, les extrémités osseuses ne
participent pas à la restauration.
Au stade de cal mou ou primaire, le périoste à pour rôle d’immobiliser le foyer ; situation
indispensable à la minéralisation. Le cal mou apparaît sur les fragments osseux dans le
décollement du périoste. Il va former un manchon souple et fusiforme. Sous le périoste, les
cellules précurseurs se sont déjà différenciées en deux types de lignées. La lignée
ostéoblastique, à distance du foyer, élabore la substance ostéoïde qui contient des fibres
collagènes de type I. La substance va se minéraliser progressivement, formant un manchon
d’os immature qui va cesser de croître
vers la sixième semaine. Une lignée de
chondrocytes va se différentier au plus
proche du foyer de fracture. Les
chondrocytes vont former un anneau de
cartilage sous-périosté autour du foyer. Le
cartilage se minéralise progressivement. A
ce stade, les corticales ne participent pas à
la formation du cal. En revanche la moelle
osseuse est le lieu d’une ostéogenèse en
bande située à la face interne de la
corticale.
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Le cal dur est déterminé par la création d’un pont osseux immature interfragmentaire et
assure une solidarité mécanique entre les fragments. Au départ l’os immature est non orienté
de type trabéculaire. Puis il va se transformer en os lamellaire primaire, c'est-à-dire que les
ostéons sont orientés dans toutes les directions afin de rétablir une raideur idéale de l’os. Au
bout de la huitième semaine, l’os lamellaire pénètre dans les extrémités fracturaires. A seize
semaines l’os immature disparaît.
Le remodelage se poursuit durant 18 mois et a pour but de rétablir une architecture
histologique normale. Ce remodelage est réalisé par un dispositif nommé Bone modelizing
unit (BMU). Le dispositif BMU comprend à son apex, des ostéoclastes forant l’os lamellaire
primaire, suivis d’un capillaire et accompagnés d’ostéoblastes qui viennent successivement
tapisser les parois du canal de résorption et créent une structure de type haversien en déposant
l’os en lamelles concentriques. L’orientation de progression des BMU suit les contraintes
mécaniques appliquées à l’os. En clinique, l’activité de résorption du site fracturaire confère à
l’os un aspect porotique sur les radiographies. Cet aspect propre au remodelage apparaît après
4 semaines.
Le modelage est une activité qui équivaut au remodelage de l’os cortical mais à l’échelle
macroscopique. Il consiste en la résorption du cal externe et la restauration du canal
médullaire. Il peut être complet chez l’enfant, il est partiel chez l’adulte. Les mécanismes du
modelage ne sont pas bien connus.
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Biomécanique du cal
Après la courte phase de
formation du cal primaire, le
périoste, les corticales et la
médullaire vont participer à la
formation du cal de manière
diverse. Le périoste forme
rapidement un cal
relativement volumineux et
immobilise le foyer de
fracture. Le cal périosté peut
combler une vaste surface de
perte osseuse, il nécessite la
présence de l’hématome et des
tissus mous. Il est stimulé par
une mobilité relative du foyer
de fracture. La stabilité du
foyer diminue sa capacité de
formation. Au bout d’environ
6 semaine le cal périosté est
fabriqué et le foyer est
relativement stable ; ce qui
permet au cal cortical de se
construire. Celui-ci a besoin
d’une immobilité parfaite du foyer de fracture. C’est le cal médullaire, de formation lente qui
va pénétrer l’intervalle entre les corticales. Il n’est pas très sensible à la mobilité du foyer de
fracture.
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Avantages / inconvénients du traitement orthopédique
Il a l’avantage de ne pas entraîner de risque d’infection et minimise les risques de
pseudarthrose. Il a pour désavantage le risque d’une réduction incomplète du foyer de fracture
et de déplacement secondaire exposant à un cal vicieux et donc un retentissement articulaire
secondaire. L’immobilisation qui comprend l’articulation sus et sous-jacente induit des
troubles trophiques et des raideurs articulaires nécessitant une rééducation longue.
II - Processus de réparation de l’os cortical chez l’adulte au cours du traitement
chirurgical
Le traitement par ostéosynthèse modifie le déroulement de la consolidation osseuse.
Ostéosynthèse par plaque – L’action la plus nocive de l’ostéosynthèse est l’ouverture du
foyer de fracture. L’évacuation de l’hématome fracturaire, qui comprend les cellules
précurseurs indifférenciées en cours de multiplication et les substances mitogènes puis les
facteurs ostéo-inducteurs (BMP, TGF…), va ralentir de façon considérable la production du
cal osseux. Il est cependant possible de prélever l’hématome en début d’acte et de le remettre
en place autour du foyer avant fermeture. Les lésions du périoste qui accompagne
l’ostéosynthèse supprime la formation du cal périosté et entraîne un nouveau type de
consolidation. Les facteurs inducteurs mécaniques prennent alors une importance
considérable. Dans la situation idéale, de laboratoire le plus souvent, où l’ostéosynthèse est
franchement stable, la consolidation corticale ne passe pas par le stade de cal mou
fibrocartillagineux. Si le contact interfragmentaire est rendu parfait, comme ce peut être le cas
avec la mise en place de plaques à compression, les têtes foreuses des BMU vont passer
directement le foyer, d’une corticale à l’autre. Les ostéons agissent alors comme des chevilles
fixant directement le foyer de fracture. Il ne s’agit donc pas d’un processus de cal mais plutôt
de remodelage. Le délai de consolidation est de l’ordre de 4 semaines, période durant laquelle
la fracture tient grâce aux qualités mécaniques du montage d’ostéosynthèse. Lorsqu’il existe
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un espace entre les fragments, la consolidation corticale se réalise par invasion du cal
médullaire. Fait d’os immature, le cal médullaire évolue vers une structure trabéculaire dense.
L’ancrage de l’os immature est réalisé par des unités de remodelage osseux (BMU) venues de
l’os immature et forant les extrémités des fragments de corticale. En pratique la consolidation
se fait par l’association des deux mécanismes sus-cités. Le remodelage va se poursuivre
durant 18 mois au minimum. C’est la raison pour laquelle le matériel d’ostéosynthèse ne doit
pas être retiré sous peine de risque fracturaire accru.
Consolidation par passage direct des ostéons Comblement de la fente fracturaire par de l’os immature
Avantages / inconvénients de l’ostéosynthèse par plaque vissée – Cette ostéosynthèse permet
en théorie une réduction anatomique parfaite des foyers de fracture. Les montages sont en
règle générale stables et autorisent une rééducation précoce. Les inconvénients de l’abord
direct du foyer sont l’augmentation des risques infectieux. Cette technique n’autorise pas la
mise en charge de la fracture car le délai de consolidation est prolongé du fait de l’ouverture
du foyer et de la dévascularisation.
Ce montage correspond à une fixation dite statique, c'est-à-dire que la raideur du montage est
fixée une fois pour toute.
Ostéosynthèse par enclouage
centromédullaire à foyer fermé –
Au cours de cette ostéosynthèse,
l’hématome fracturaire est en
grande partie conservé. La portion
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médullaire est expulsée par l’alésage. Le cal périosté se forme sans contrainte
supplémentaires, dans les délais habituels, il est généralement de gros volume.
Avantages / inconvénients – Cette technique limite le risque de dévascularisation et le risque
infectieux. Le matériel est situé dans l’axe mécanique du segment fracturé et permet
habituellement des montages solides autorisant une mise encharge précoce. Les inconvénients
sont les difficultés d’obtenir le rétablissement de l’axe longitudinal en cas de fracture
métaphysaire et le contrôle rotatoire des fragments.
En dehors des fractures comminutives, l’enclouage permet une fixation dynamique, c'est-à-
dire que la raideur du montage va varier dans le temps. Dynamiser l’enclouage signifie que le
verrouillage du clou peut être reporté à la sixième semaine afin de stimuler la formation du cal
périosté. Le déverrouillage tardif est possible afin de renforcer un cal déjà existant.
Ostéosynthèse par fixateur externe – Les indications de la fixation externe concernent
principalement les fractures ouvertes. Les fixateurs modulaires (Hoffman, Othofix, Ilizaroff)
permettent de corriger secondairement les imperfections de réduction initiale. Les avantages
sont de diminuer les risques infectieux en particulier en cas de fracture ouverte contaminée.
Les inconvénients sont la difficulté d’obtenir une réduction anatomique de la fracture, les
risques d’infections sur les fiches, le retard de consolidation. Cependant le contexte dans
lequel est employé cette fixation est à fort risque de défaut de consolidation.
L’intérêt est de protéger le foyer des contraintes extérieures dans un montage simple. Au
cours des fractures comminutives l’ensemble des contraintes passe par le fixateur. De même
que pour l’enclouage centromédullaire, la fixation externe peut devenir dynamique.
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III – Processus de réparation de l’os chez l’enfant
La consolidation est plus rapide si l’enfant est plus jeune. Le siège épiphysaire raccourcit
d’autant ce délai. En effet, une fracture de l’épiphyse mettra 21 jours à consolider alors
qu’une fracture diaphysaire de membre inférieur prendra entre 45 et 90 jours pour consolider.
Les étapes de consolidation sont enchondrales : hématome, élaboration des travées de
collagène, cartilage puis minéralisation. Le remodelage est très actif. La reduction des
fractures touchant le cartilage de croissance doit toujours être correcte sous peine d’entraîner
un cal vicieux.
IV – Processus de réparation osseuse par des méthodes biologiques
Biomatériaux ostéoconducteurs – Les céramiques de composition mixte, comprenant de
l’hydroxyapatite (résorption lente) et du tricalcium phosphate (résorption rapide) sont les plus
utilisées à l’heure actuelle ; elles ont remplacé l’utilisation du corail. Elles sont utilisées avec
un succès non négligeable dans le comblement des pertes de substance modérées et en
traumatologie. En l’absence de fracture, le manque de facteurs ostéoinducteurs ne permet pas
un comblement correct des pores du substitut ostéoconducteur. Le biomatériau est rendu
ostéoinducteur par l’adjonction d’autogreffe osseuse et de cellules précurseurs prélevées dans
la moelle osseuse de receveur.
Biomatériaux ostéoinducteurs – Les BMP ont été expérimentées chez l’animal en injection
locale de rhBPM2 (recombinant human BMP2) ou en greffant du collagène associé à la
BMP2. Les résultats sont une consolidation accélérée et un cal renforcé mécaniquement. Chez
l’homme, les expériences portent sur le traitement des pertes de substance et dans la
consolidation des fractures. Les BMP assurent d’obtenir une quantité d’os au moins égale à
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celle obtenue par autogreffe. Les néoformations sont parfois exubérantes et risquent de
comprimer un nerf à proximité. Les BMP sont retrouvées à des taux élevés dans certaines
tumeurs osseuses malignes et les conséquences de leur passage systémique reste mal
précisées.
V – Facteurs influençant la consolidation des fractures
• Facteurs mécaniques : l’immobilisation stricte dans le cadre d’un traitement
orthopédique n’est pas indispensable : l’existence d’une mobilité permettant des
contraintes en compression est favorable à la consolidation. En revanche, les
contraintes en torsion ou en cisaillement sont néfastes.
• Localisation de la fracture : les
fractures épiphysaires et
métaphysaires consolident plus
rapidement que les fractures
diaphysaires.
• L’importance du déplacement
des fragments influence les dégâts
vasculaires et l’écart inter
fragmentaire. L’ouverture du foyer
entraînant la disparition de
l’hématome et une
dévascularisation des extrémités,
augmentent le risque infectieux et
de non consolidation.
• Facteurs circulatoires : l’anémie
et/ou l’hypovolémie entraînent un
retard de consolidation par modification des qualités du cal.
• Facteurs hormonaux : Les corticoïdes retardent la consolidation en inhibant la
différenciation des cellules précurseurs en ostéoblastes.
• Facteurs nutritionnels : l’alimentation normale apporte assez de calcium, vitamine
D.
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• Facteurs
bioélectriques : les propriétés électriques de l’os varient lorsqu’il est soumis à des
contraintes de déformation : le potentiel électrique biphasique dit électrocinétique
augmente. Il s’agit d’un entraînement mécanique d’ions par écoulement de fluides.
Les courants ainsi produits augmentent autour du foyer de fracture. Lorsque l’os est
consolidé, les signaux reviennent à leur valeur initiale. De ces principes, découlent de
nouvelles techniques thérapeutiques : l’utilisation d’ultrasons basse intensité et la
stimulation électrique et électromagnétique. Même si la preuve de leur efficacité par
des études randomisées contrôlées double aveugle fait défaut, les résultats sont
intéressants. Les ultrasons de basse intensité (1 à 50 mW/cm2) sont utilisés en
échographie. Leur utilisation favorise la consolidation des fractures récentes. Utilisés
en application locale quelques minutes par jour les résultats sont une réduction
significative du temps de consolidation. Les indications pour la pseudarthrose et les
retards de consolidation sont justifiées pour certains auteurs. Par ailleurs un foyer de
fracture soumis à un champ électromagnétique voit augmenter sa sécrétion d’IGF II,
de TGF � et BMP. Ce procédé est utilisé par certains pour les pseudarthroses et les
ostéotomies.
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VI – Les aléas de la consolidation osseuse
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Absence de consolidation ou pseudarthrose – Le retard de consolidation osseuse est définit
par l’absence de cal unitif et indolore au-delà des délais habituels de consolidation et ce
jusqu’à la fin du sixième mois. Au delà de ce terme, l’on parle de pseudarthrose, ce processus
est définitif et ne peut aboutir à la consolidation sans nouveau traitement. Cliniquement, les
manifestations peuvent manquer ou bien se révéler par une douleur ou une mobilité du foyer
de fracture. Aux radiographies, la pseudarthrose est dite
atrophique si le cal n’est pas visible et que les traits de fracture
sont toujours visibles. Les extrémités sont éfilées et d’allure
porotique. Les pseudarthroses aréactives, ou atrophiques, sont
l’apanage d’ostéosynthèse par plaque vissée, des fractures avec
perte de substance ou des fractures comminutives opérées avec
des fragments intermédiaires dévascularisés. Les pseudarthroses
dites hypertrophiques se caractérisent par la présence d’un cal
circulaire volumineux mais non unitif. L’ostéogenèse est
effective mais le manque de stabilité du foyer empêche qu’elle
soit efficace. Les pseudarthroses réactionnelles ou
hypertrophiques, compliquent les fractures mal immobilisées.
Plusieurs études ont montré que le tabagisme est un facteur favorisant la pseudarthrose.
D’autres facteurs sont reconnus comme péjoratifs : l’insuffisance vasculaire, le diabète et
l’éthylisme.
Cals vicieux – Il est en principe l’apanage du traitement orthopédique et certaines
ostéosynthèses centromédullaires. Les cals vicieux sont en rapport avec un déplacement
secondaire ou un défaut initial de réduction. Au membre inférieur le cal le plus fréquent est un
raccourcissement. Une inégalité inférieure à 1 centimètres a peu de conséquence clinique. Les
cals vicieux des os antibrachiaux sont mal tolérées et retentissent sur la prono-supination. La
décision de correction par ostéotomie dépend du retentissement
articulaire et de l’age du patient. Le déplacement est causé par une
réduction instable en cas de traitement orthopédique : fonte de
l’œdème, action néfaste des muscles périfracturaires, une
rééducation inadaptée.
VII – Rééducation et consolidation
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Selon le traitement préalable de la fracture, orthopédique ou chirurgicale, les exigences
d’immobilisation du foyer sont différentes et les possibilités de rééducation ne peuvent pas
être envisagées de la même façon.
En dehors de la mise en contrainte qu’est l’appui pour le membre inférieur, le Médecin MPR
doit agir pour éviter l’enraidissement des articulations sus et sous-jacentes à la fracture,
maintenir ou réveiller la trophicité musculaire.
Renforcement musculaire
Traitement orthopédique – La consolidation du cal périosté tolère un certain degré de
mobilité, ce qui lui est d’ailleurs favorable. Une activation musculaire précoce sous plâtre est
donc conseillée. Les contractions musculaires entraînent des contraintes en compression qui
sont favorables au cal. La sollicitation musculaire se fera différemment en fonction du stade
de cicatrisation, depuis la sollicitation par débordement d’énergie (dans les premiers jours) à
la sollicitation directe isométrique. Dans certains cas, l’on aura recours à l’électro-myo-
stimulation. Cette technique emploie des courants de moyenne fréquence envoyés par
application cutanée, rendue possible par l’ouverture de fenêtres sur la contention plâtrée. Elle
est contre indiquée s’il y a du matériel d’ostéosynthèse.
Traitement chirurgical – Les qualités mécaniques du montage vont déterminer les limites
d’action du rééducateur. Dans le cas des ostéosynthèses par plaque vissée, le renforcement
musculaire est possible si les muscles choisis exercent une contrainte en traction –
compression et non en flexion ou torsion. La co-contraction des muscles antagonistes
préviendra la mobilisation du foyer de fracture. Les clous centromédullaires apportent une
résistance plus grande que la plaque vissée ; le renforcement musculaire peut solliciter, sauf
cas particulier, toutes les chaînes musculaires surtout si le clou est verrouillé.
Gain d’amplitude articulaire
Il s’agit de techniques employées pour les ostéosynthèses qui épargnent l’immobilisation des
articulations sus et sous-jacentes. L’ancien concept de l’immobilisation durant 3 à 4 semaines
pour obtenir un début de consolidation dans les ostéosynthèses fragiles doit être abandonné.
Bien souvent, la balance bénéfice/risque de l’immobilisation prolongée penche pour les
risques. Ces derniers sont d’ordre trophiques, la raideur post immobilisation étant souvent
longue à récupérer. Aussi, bien souvent, une mobilisation précoce peut être débutée dans les
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48 à 72 heures après l’opération. La mobilisation est passive stricte et si possible manuelle.
Les bras de levier sont courts, les prises et contre-prises stables. Les mobilisations doivent
être lentes allant progressivement vers les amplitudes extrêmes. Les postures instrumentales
peuvent être utilisées en alternant diverses positions.
Reprise d’appui en rééducation
Exemple pour les fractures de membre inférieur - Progressivité dans la mise en charge en
passant de la décharge complète à l’appui complet :
• Plan incliné progressivement verticalité
• Contrôle de l’appui à l’aide d’un pèse-personne
• Travail d’appui en piscine
• Utilisation rationnelle des cannes et autres soutiens
Surveillance de la douleur
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Traumatisme du bassin
Fracture du cotyle : en cas de lésion stable sans déplacement, le traitement fonctionnel
comprend une mobilisation précoce active et un travail musculaire isométrique. En générale,
pas d’appui pendant 45 jours, date de reprise progressive. Pour les fractures comminutives, le
traitement orthopédique impose une déambulation sans appui pendant 90 jours au moins.
En dehors des fractures articulaires, les fractures n’interrompant pas l’anneau pelvien ou
avec rupture mais limitée à un seul point, permettent un appui précoce.
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Traumatisme de hanche
Fractures cervicales : Elles sont ostéosynthèsées chez les sujets jeunes. La durée de
déambulation sans appui varie de 2 à 6 mois. La consolidation varie en fonction du type de
fracture et de la solidité du montage (trait de fracture vertical plus à risque de déplacement,
orientation des vis). L’autorisation d’appui est affirmée par la visualisation du cal sur les
clichés radiographiques. Les arthroplasties évitent la grabatisation chez le patient âgé. La
remise debout est précoce puisque obtenue dès le deuxième jour pour certains patients, en tout
cas au cours de la première semaine. En fonction du type de prothèse (céphalique,
intermédiaire ou totale) et de sa voie d’abord, les contraintes autorisées seront différentes afin
d’éviter la luxation ou la rupture de suture tendineuse.
Fractures cervico-trochantériennes : Elles sont l’apanage des sujets âgés. Le traitement est
chirurgical : les vis-plaques actuellement utilisées autorisent, comme l’enclouage de Ender,
un appui précoce afin d’éviter la grabatisation. Les prothèses utilisées dans les fractures
instables ou complexes ont le même but : reprendre l’appui le plus précocement.
Fracture diaphyse fémorale
Elles relèvent d’une ostéosynthèse par vis-plaque avec appui différé pendant 3 à 4 mois, soit
par enclouage centromédullaire au quel cas l’appui est autorisé rapidement si le foyer est
stable ou stabilisé par un verrouillage du clou.
Fracture extrémité inférieure du fémur
Toute réduction imparfaite risque d’avoir un retentissement sur le fonctionnement mécanique
du genou. L’ostéosynthèse par lame-plaque ou vis-plaque assure un montage solide. La
consolidation est de 3 à 5 mois. Les difficultés concernent surtout le gain d’amplitude du
genou.
Fracture de rotule
Fracture verticale – respecte la continuité de l’appareil extenseur. Appui immédiat,
immobilisation du genou en extension pour la marche durant la période douloureuse.
Fracture horizontale – interrompt l’appareil extenseur. L’ostéosynthèse est en règle
habituelle le traitement le plus entrepris. Mobilisation passive précoce du genou et
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renforcement quadricipital isométrique. La marche est autorisée en appui complet si le genou
est immobilisé par une orthèse en extension. La marche sans orthèse est en général proposée
vers le 30eme jour.
Fracture extrémité supérieure du tibia
Sans déplacement-enfoncement : mise en décharge avec reprise d’appui total à 45 jours.
L’immobilisation du genou en extension pour la marche est proposée dans les premiers jours.
Avec enfoncement du plateau : Le traitement est chirurgical (vis, plaque-vis ou plaque-
console). L’appui est autorisé à partir du 90e jour. La marche avec appui contact se fait avec le
genou immobilisé en extension durant 45 jours.
Fracture de métaphyse supérieure du tibia
Le traitement est l’ostéosynthèse par vis-plaque ou lame-plaque. La mobilisation précoce est
nécessaire. Retards de consolidation et pseudarthrose sont relativement fréquents à cause des
lésions artérielles locales possibles.
Fracture diaphysaire de jambe
Fracture fermée sans déplacement – traitement orthopédique. Plâtre cruro-pédieux pour 45-
60 jours puis une immobilisation en botte plâtrée de marche pour 30 jours.
Fracture déplacée fermée – ostéosynthèse par plaque-vis ou enclouage centromédullaire.
L’appui est autorisé à 90 jours, la rééducation de renforcement et gain d’amplitude est
immédiate. Certains enclouages verrouillés permettent l’appui immédiat.
Fracture ouverte – La mise en contrainte dépend du type de fracture, et du montage. Les
fixateurs externes de type circulaire Ilizaroff ou monobarre Orthofix permettent le plus
souvent un appui précoce.
Fracture du cou-de-pied
Les fractures bimalléolaires (articulaires) ou supramalléolaires peuvent être traitées
orthopédiquement ou chirurgicalement. Le traitement orthopédique consiste en une
immobilisation cruro-pédieuse durant 45 jours puis une botte plâtrée généralement sans appui
jusqu’au 90e jour. Avec l’ostéosynthèse, la reprise d’appui n’est autorisée qu’autour du 90e
jour.
Cofemer Module Médecine Physique et de Réadaptation et pathologies médicales et chirurgicales de l’appareil locomoteur (01 07)
Yann Macé 21 Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, Hôpital Cochin, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
Fracture du calcanéus et du talus
Calacanéus – En cas de traitement orthopédique, la cheville est immobilisée en orthèse et
l’appui est autorisé entre le 45e et 90e jour selon la gravité de la lésion.
En cas d’ostéosynthèse parfois couplée à une arthrodèse talo-crurale, l’appui n’est pas
autorisé avant le 90e-100e jour.
Talus – Les fractures exposent à la nécrose du corps. Elle est généralement traitée
chirurgicalement par vis ou broche. L’appui se fait progressivement et est total au 90e jour.
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
Fracture non déplacée engrenée – L’expérience et une étude récente montre que la
rééducation immédiate (J3) par mobilisation passive stricte de l’épaule en flexion et abduction
est plus efficace que la rééducation commencée vers le 21e jour, en terme de douleur, gain
d’amplitude et fonction à 3 mois. Entre les séances, l’épaule est immobilisée coude au corps
jusqu’à la sixième semaine.
Fracture ostéosynthèsée – La mobilisation active aidée est plus précoce.
Fractures du coude
Extrémité inférieure de l’humérus – L’ostéosynthèse est souvent solide et autorise une
rééducation immédiate : mobilisation passive manuelle, postures en flexion-extension. La
mobilisation active non aidée est possible dès le 60e jours.
Extrémité supérieure du cubitus – Si, l’olécrâne est traité par ostéosynthèse, la rééducation est
immédiate et l’utilisation active sans aide est possible à J45. Les fractures déplacées de la
coronoïde demande plus de temps.
Fracture de la tête radiale – Vissée ou prothèsée, la rééducation est immédiate.
Fractures du poignet
Extrémité inférieur des os de l’avant bras – La phase d’immobilisation sous plâtre est de 6
voir 8 semaines. Il semble logique de commencer sous plâtre la contraction musculaire
isométrique, mobiliser le coude lorsqu’il est libre et les doigts. La rééducation avant l’ablation
du plâtre préviendrait les troubles trophiques. Cependant les preuves scientifiques manquent.
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Yann Macé 22 Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, Hôpital Cochin, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris
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