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Programmation de la Programmation de la grossesse diabétiquegrossesse diabétique
Anne marie GuedjAnne marie Guedj
Service Maladies Métaboliques et Service Maladies Métaboliques et Endocriniennes Endocriniennes CHU- NîmesCHU- Nîmes
Déclaration de St Déclaration de St Vincent 1989Vincent 1989
Objectif OMS : obtenir dans Objectif OMS : obtenir dans grossesses des femmes grossesses des femmes diabétiques résultats quasi diabétiques résultats quasi comparables à ceux des femmes comparables à ceux des femmes non diabétiques.non diabétiques.
Presque 20 ans plus tard : objectif Presque 20 ans plus tard : objectif non atteint! non atteint!
EpidémiologieEpidémiologie
Diabète : 0,2 à 0,5 % des grossessesDiabète : 0,2 à 0,5 % des grossesses
France : 2000-2001 France : 2000-2001 – 66,4% type 166,4% type 1– 33,6% type 2 33,6% type 2
USA:USA:– 35% type 135% type 1– 65% type 265% type 2
Engelgau MM Diabetes Care 1995Engelgau MM Diabetes Care 1995Diabetes and pregnancy group Diabetes Care 2003Diabetes and pregnancy group Diabetes Care 2003
Diabète préexistant à Diabète préexistant à la grossessela grossesse 2 Maîtres mots:2 Maîtres mots:
– PROGRAMMATIONPROGRAMMATION ++++ ++++
« La grossesse diabétique dure 12 « La grossesse diabétique dure 12 mois »mois »
– MULTIDISCIPLINARITEMULTIDISCIPLINARITE ++++ ++++
Programmation Programmation
Pourquoi ? Pourquoi ? Comment ?Comment ?
– Diabète type 1Diabète type 1– Diabète type 2Diabète type 2
Buts de la programmationButs de la programmation
Risques grossesse diabétique:Risques grossesse diabétique:
– MèreMère
– Fœtus et enfantFœtus et enfant
GROSSESSE GROSSESSE Risques maternelsRisques maternels
** Déséquilibre glycémiqueDéséquilibre glycémique : baisse besoins début : baisse besoins début (vomissements) puis augmentation dés 20 SA(vomissements) puis augmentation dés 20 SA
** complications dégénérativescomplications dégénératives: aggravation : aggravation neuropathie mais surtout rétinopathieneuropathie mais surtout rétinopathie
* répercussion diabète sur la grossesse* répercussion diabète sur la grossesse: : HTA gravidique , HTA gravidique ,
Infections Urinaires , Pyélonéphrites ,Infections Urinaires , Pyélonéphrites ,
PrématuritéPrématurité
* * Mortalité maternelleMortalité maternelle : 0,1% : 0,1%
GROSSESSE GROSSESSE Risque FœtalRisque Fœtal
Malformations et avortements spontanés Malformations et avortements spontanés (10%)(10%)
Macrosomie ( 50%) ou RCIU Macrosomie ( 50%) ou RCIU Prématurité (20 à 40% soit x 4 à 8)Prématurité (20 à 40% soit x 4 à 8) Détresse respiratoire Détresse respiratoire Troubles métaboliques : hyperbilirubinémie, Troubles métaboliques : hyperbilirubinémie,
hypocalcémie, hypoglycémiehypocalcémie, hypoglycémie Mortalité périnatale ( MFIU) : 3 à 4% (vs 0,6-Mortalité périnatale ( MFIU) : 3 à 4% (vs 0,6-
1,5% témoins)1,5% témoins)
PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONPourquoi?Pourquoi?
Corrélation entre taux HbA1c au Corrélation entre taux HbA1c au moment de la fécondation : moment de la fécondation : – le taux de malformations fœtalesle taux de malformations fœtales
– Avortements spontanésAvortements spontanés
Casson BMJ 1997Casson BMJ 1997
Hawthorne BMJ 1997Hawthorne BMJ 1997
Contrôle glycémique et Contrôle glycémique et complicationscomplications
HbA1c début grossesse corrélé taux HbA1c début grossesse corrélé taux de FCS et de malformations de FCS et de malformations congénitalescongénitales
10%
1,2%
Programmation et Programmation et pronostic fœtalpronostic fœtal
Type 1Type 1
Diabetes and pregnancy group, France, Diabetes care 2003
Contrôle glycémique et Contrôle glycémique et complicationscomplications
Malformations congénitales majeures :Malformations congénitales majeures :– 13% diabétiques vs 2% non diabétiques13% diabétiques vs 2% non diabétiques
– Meta analyse: 2,1% grossesses db programmées vs Meta analyse: 2,1% grossesses db programmées vs 6,5% grossesses db non programmées (RR 0,36)6,5% grossesses db non programmées (RR 0,36)
Cousins L, Clin Obst Gynecol 1991Cousins L, Clin Obst Gynecol 1991Ray JG, QJM 2001Ray JG, QJM 2001
Programmation Programmation efficace efficace 185 grossesses 185 grossesses
– 62 (34%) programmées62 (34%) programmées 1 malformation majeure (1,6%)1 malformation majeure (1,6%) 4 cas mortalité périnatale (6,4%)4 cas mortalité périnatale (6,4%)
– 123 (66%) non programmées123 (66%) non programmées 8 malformations majeures (6,5%)8 malformations majeures (6,5%) 26 cas mortalité périnatale (21%)26 cas mortalité périnatale (21%)
Wilhoite MB , 1993 Diabetes Care
Macrosomie:Macrosomie:
A terme poids > 4000gA terme poids > 4000g
Echographie : biométrie > 97Echographie : biométrie > 97èmeème percentile (DAT et CA)percentile (DAT et CA)
Programmation et Programmation et macrosomie …….macrosomie ……. Corrélée HbA1c 1Corrélée HbA1c 1erer , 2 , 2èmeème et 3 et 3èmeème
trimestres trimestres
50% macrosomie Db type 1 même 50% macrosomie Db type 1 même bien équilibré:bien équilibré:– HyperinsulinismeHyperinsulinisme IgF1IgF1– Autres facteurs ? (lipides, ac aminés, Autres facteurs ? (lipides, ac aminés,
génétiques)génétiques)– Organomélie: cœur (SIV), foie Organomélie: cœur (SIV), foie
ProgrammationProgrammation
USA USA – 40% diabète type 140% diabète type 1– 14% diabète type 214% diabète type 2
France 86-88France 86-88– 50% diabète type 150% diabète type 1
France 2001France 2001– 48,5% diabète type 148,5% diabète type 1– 24% diabète type 224% diabète type 2
Engelgau MM, Diabetes Care 1995Engelgau MM, Diabetes Care 1995Gestation and diabetes in France Study group, Diabetes Care 1991Gestation and diabetes in France Study group, Diabetes Care 1991Diabetes and pregnancy group, Diabetes Care 2003Diabetes and pregnancy group, Diabetes Care 2003
Motif non programmationMotif non programmationQuestionnaire patiente Questionnaire patiente
(15j - 2003)(15j - 2003) Principale source d’information (n 138)Principale source d’information (n 138)
– Diabétologue 78%Diabétologue 78%– Notice spécifique 42%Notice spécifique 42%
85% informations sur programmation pré-conceptionnelle85% informations sur programmation pré-conceptionnelle 82% : objectif HbA1c <7% pré-conceptionnelle 82% : objectif HbA1c <7% pré-conceptionnelle 48% ignoraient risque malformations congénitales48% ignoraient risque malformations congénitales 42% crainte diabète néonatal42% crainte diabète néonatal
Analyse multi variée: Analyse multi variée: – âgeâge survenue db <15 ans : complications de la grossesse survenue db <15 ans : complications de la grossesse– ContraceptionContraception: programmation pré-conceptionnelle: programmation pré-conceptionnelle– Niveau d’éducation élevéNiveau d’éducation élevé :prévention complications et :prévention complications et
nécessité bon contrôle glycémique pré-conceptionnel.nécessité bon contrôle glycémique pré-conceptionnel.
Diabetes and pregnancy group, Diabetes Metab 2005Diabetes and pregnancy group, Diabetes Metab 2005
Facteurs Facteurs psychologiquespsychologiques
H Casele 1998 Arch Int Med
Facteurs Facteurs psychologiquespsychologiques
H Casele 1998 Arch Int Med
? Message inadapté
PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONPourquoiPourquoi
ETAT DES LIEUS ET EVENTUELS ETAT DES LIEUS ET EVENTUELS TRAITEMENTSTRAITEMENTS
YEUXYEUX: FO et Angiofluorographie ou OCT : FO et Angiofluorographie ou OCT
REINSREINS: Fonction rénale et néphropathie: Fonction rénale et néphropathie
CŒURCŒUR : ECG et Tension artérielle : ECG et Tension artérielle
PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONPourquoiPourquoi
Aggravation de la rétinopathie et Aggravation de la rétinopathie et de l’œdème maculaire pendant la de l’œdème maculaire pendant la grossessegrossesse – Traitement par laser ou vitrectomie Traitement par laser ou vitrectomie
avant le début de la grossesse +++avant le début de la grossesse +++– Surveillance pendant la grossesse Surveillance pendant la grossesse
du FO du FO mensuel si rétinopathie mensuel si rétinopathie Trimestriel si pas rétinopathieTrimestriel si pas rétinopathie
PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONPourquoiPourquoi
Néphropathie diabétiqueNéphropathie diabétique– Insipiens : microalbuminurie positiveInsipiens : microalbuminurie positive– Macroprotéinurique (>300mg/24h)Macroprotéinurique (>300mg/24h)– Avec ou sans insuffisance rénale ( CI Avec ou sans insuffisance rénale ( CI
relative à la grossesse)relative à la grossesse)– Pas d’aggravation pendant la Pas d’aggravation pendant la
grossesse mais corrélée au risque grossesse mais corrélée au risque HTA gravidique et RCIU et +/- Pré HTA gravidique et RCIU et +/- Pré éclampsieéclampsie
PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONPourquoiPourquoi
Bilan cardiovasculaire (++ Db type 2)Bilan cardiovasculaire (++ Db type 2)– Dopplers vaisseaux cou et membres Dopplers vaisseaux cou et membres
inférieurs si durée diabète (> 5à10 ans) ou inférieurs si durée diabète (> 5à10 ans) ou si FR vasculaire (Tabac-obésité-HTA)si FR vasculaire (Tabac-obésité-HTA)
– ECG ECG – Cardiopathie exceptionnelle chez femme Cardiopathie exceptionnelle chez femme
diabétique en age de procréer (CI absolue diabétique en age de procréer (CI absolue à la grossesse)à la grossesse)
– HTA: Arrêt certains TRT (IEC /ARA) +++HTA: Arrêt certains TRT (IEC /ARA) +++
PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONBUTBUT
EQUILIBRATION DU DIABETEEQUILIBRATION DU DIABETE HbA1C < 7 ou 6,5HbA1C < 7 ou 6,5 % % (VN < 6%)(VN < 6%) Régime 180 à 220 g HC en 5 à 6 Régime 180 à 220 g HC en 5 à 6
prisesprises Auto surveillance: au moins 6 Auto surveillance: au moins 6
glycémies capillaires /jour : 3pré glycémies capillaires /jour : 3pré prandiales et 3 post prandialesprandiales et 3 post prandiales
Fourchette: 0,7 à 1,30 g/l Fourchette: 0,7 à 1,30 g/l
PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONBUTBUT
EQUILIBRATION DU DIABETEEQUILIBRATION DU DIABETE DS Type 1DS Type 1: intensification du : intensification du
traitement * multi-injections ; pompetraitement * multi-injections ; pompe
* nouvelles insulines : Humalog® * nouvelles insulines : Humalog® Novorapid® - Lantus®- Levemir®Novorapid® - Lantus®- Levemir®
DS Type 2DS Type 2: Arrêt des Antidiabétiques : Arrêt des Antidiabétiques oraux et équilibration soit par régime oraux et équilibration soit par régime seul soit par insulinothérapieseul soit par insulinothérapie
PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONBUTBUT
Particularité diabète type 2 ++Particularité diabète type 2 ++ EducationEducation +++ +++
– AutosurveillanceAutosurveillance– Gestuelle injectionGestuelle injection– Adaptation doses Adaptation doses
EquilibrationEquilibration– Diabète Diabète – Poids Poids – TATA
PROGRAMMATIONPROGRAMMATIONBUTBUT
EDUCATION ESSENTIELLEEDUCATION ESSENTIELLE GestuelleGestuelle Adaptation des doses :Adaptation des doses :
– Schéma basal bolus : Fourchette 0,7-1,3 g/l ou 0,8-Schéma basal bolus : Fourchette 0,7-1,3 g/l ou 0,8-1,4 si rétinopathie1,4 si rétinopathie
– Premix +/-Premix +/-– Insulinothérapie fonctionnelle Insulinothérapie fonctionnelle
Pompe S/CPompe S/C Holters glycémiques (CGMS-Guardian- Real Holters glycémiques (CGMS-Guardian- Real
time) time)
Holters GlycémiqueHolters Glycémique(CGMS-Guardian-Real (CGMS-Guardian-Real
Time)Time)Enregistrement continu KT S/C glycémies toutes les 3 à 5 mn
Holters glycémiquesHolters glycémiques
Glucose Sensor ProfileModal Day
-50
0
50
100
150
200
250
300
350
400
12:00AM
4:00 AM 8:00 AM 12:00PM
4:00 PM 8:00 PM 12:00AM
Time
Glu
co
se
Co
nc
en
tra
tio
n (
mg
/dL
)
18-Nov-02
19-Nov-02
20-Nov-02
21-Nov-02
PROGRAMMATIONPROGRAMMATION
CONTRACEPTION EFFICACECONTRACEPTION EFFICACE
Nécessité d’un réseau médecin généraliste- Nécessité d’un réseau médecin généraliste- gynécologue-diabétologue gynécologue-diabétologue et…….patiente!et…….patiente!
Mécanique: (DIU, Préservatifs)Mécanique: (DIU, Préservatifs) Hormonale (macro ou microprogestatifs Hormonale (macro ou microprogestatifs
voire estroprogestatifs)voire estroprogestatifs) SUBSTITUTION AC FOLIQUESUBSTITUTION AC FOLIQUE
BILAN THYROIDIENBILAN THYROIDIEN
Etat des lieux Etat des lieux français…..français….. Sous groupe ALFEDIAM: diabète –Sous groupe ALFEDIAM: diabète –
grossesse grossesse 15 centres français15 centres français Dossier national , épidémiologie , Dossier national , épidémiologie ,
études communes études communes
435 grossesses diabétiques 435 grossesses diabétiques (12 centres)(12 centres)
289 type 1 et 146 type2289 type 1 et 146 type2
Mortalité périnatale Mortalité périnatale 4,4%4,4% (0,7%) (0,7%) X 6X 6
Malformations congénitales majeures Malformations congénitales majeures 4,1 %4,1 % (2,2%) (2,2%) X2 X2
Prématurité :Prématurité :38,2%38,2% (4,7%) (4,7%) X8X8Diabetes and pregnancy group, Diabetes Care 2003
Peu de programmationPeu de programmation Type 1 : 140/289 Type 1 : 140/289 48,4%48,4% Type 2: 35/146 Type 2: 35/146 24%24%
Réduction mauvais taux HbA1c (>8%)Réduction mauvais taux HbA1c (>8%)
Type 1: Type 1: 4,3% vs 55%4,3% vs 55% (p<0,001) (p<0,001) Type 2: Type 2: 2,9% vs 27,9%2,9% vs 27,9% (p<0,001) (p<0,001)
Complications pendant Complications pendant la grossessela grossesse
Rétinopathie : 39,4%Rétinopathie : 39,4% Néphropathie: 67,6%Néphropathie: 67,6%
Apparition pendant la grossesseApparition pendant la grossesse Rétinopathie n=7Rétinopathie n=7 Néphropathie n=5Néphropathie n=5
HTA- Pré éclampsieHTA- Pré éclampsie
HTAHTA– Type 1 n 54 ( 18,7%)Type 1 n 54 ( 18,7%)– Type 2 n 26 (17,8%)Type 2 n 26 (17,8%)
41 patientes néphropathie 41 patientes néphropathie 21 HTA ou 21 HTA ou pré éclampsie : pré éclampsie :
51,2% vs 5,8% (OR 3,3; IC 2,2-4,8) 51,2% vs 5,8% (OR 3,3; IC 2,2-4,8) p<0,0001 p<0,0001
Mortalité périnatale et Mortalité périnatale et malformationsmalformations
13 (4,5)
MFIU: 15/435 soit 3,5%
Pronostic fœtal et Pronostic fœtal et programmationprogrammation
Type 2Type 2
Importance autres facteurs : HTA et Poids ++++
PrématuritéPrématurité
38,2%38,2%– <32SA n 21 (4,8%)<32SA n 21 (4,8%)– 32-37 SA n 145 (33,4%)32-37 SA n 145 (33,4%)
73% type 173% type 1 27% type 227% type 2
166 cas de prématurité:166 cas de prématurité:– 101 associés complications maternelles101 associés complications maternelles
EnfantsEnfants
420 enfants vivants420 enfants vivants– transfert néonatalogie n 126 transfert néonatalogie n 126 (30,3%)(30,3%)– détresse respiratoire n 44 détresse respiratoire n 44 (10,6%)(10,6%)
72 macrosomes (>4000g) 72 macrosomes (>4000g) (17,3%)(17,3%)
AccouchementAccouchement
Césarienne 256 Césarienne 256 (58,6%)(58,6%) Voie basse spontanée 145 Voie basse spontanée 145
(33,3%)(33,3%) Extraction instrumentale 34 Extraction instrumentale 34
(7,8%)(7,8%)
CONCLUSIONS ETUDECONCLUSIONS ETUDE
Objectifs St Vincent non atteintsObjectifs St Vincent non atteints % programmation non amélioré% programmation non amélioré Grossesse type 2 même risque +Grossesse type 2 même risque +
++++
Diabète grossesseDiabète grossesse
Travail d’information patientes et Travail d’information patientes et médecinsmédecins
Amélioration prise en charge (? Seuils)Amélioration prise en charge (? Seuils)
Particularités des grossesses diabète Particularités des grossesses diabète type 2type 2
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