Détresses métaboliques esf.ppt

États de détresse : bilan, prise en charge pré-hospitalière, transport et accueil hospitalier : Détresses métaboliques 1

Troubles hydro-électrolytiques

SIC

SEC SP

SI

Eau

60 % du poids du corps

Vieillard Obèse Femme Homme Maigre Nourrisson 45 % 50 % 50 % 60 % 70 % 70 %

Compartiments liquidiens

Secteur intra-cellulaire SIC (2/3)

Secteur extra-cellulaire SEC (1/3)

Secteur plasmatique(20%) Secteur interstitiel (80%)

Le Troisième Secteur

Exemple : Homme 70 kg Eau corporelle totale : 42 l = SIC : 28 l + SEC : 14 l SEC = SI : 11,2 l + SP : 2,8 l Volémie = 4,6 l

Électrolytes

Sodium Na+ 138 à 145 mmol/l Potassium K+ 3,7 à 5 mmol/l

Calcium Ca++ 2,2 à 2,6 mmol/l Magnésium Mg++ 0,7 à 1,2 mmol/l

Chlore Cl- 95 à 106 mmol/l Bicarbonate HCO3

- 20 à 29 mmol/l

Phosphate HPO4-- 0,8 à 1,45 mmol/l


Répartition des Cations et des Anions

Secteur Intra-cellulaire SIC Potassium Phosphate

Secteur Extra-cellulaire SEC Sodium Chlore

Secteur plasmatique Protéines Secteur interstitiel pas de Protéines

Relations entre les compartiments

SIC

SEC SP

SI Passage de l’eau et des électrolytes

Pression osmotique Transport actif trans-membranaire

Passage des toutes les molécules sauf les

protéines

Pression osmotique Pression oncotique

Pression hydrostatique

Entrées Sorties

Endogènes 300 ml

Exogènes Aliments 1 000 ml

Boissons 1 500 ml

Urinaire 1 700 ml

Cutanée 600 ml

Respiratoire 300 ml

Digestive 200 ml

Régulation

Bilan Entrée / Sortie

« Les lois de l’Osmose »

L’Osmolarité et la Natrémie sont les marqueurs du Secteur Intra-cellulaire SIC Les mouvements de l’eau suivent ceux du Sodium

La Protidémie et l’Hématocrite sont les marqueurs du Secteur Extra-cellulaire SEC

Car ils sont fixés dans le Secteur Plasmatique


Déshydratation

Extra-cellulaire

Signes Cliniques

Pli cutané Enfoncement des globes oculaires

Hypotension artérielle Tachycardie

Oligurie

Perte de poids

Signes Biologiques

Hémoconcentration Hématocrite Hyperprotidémie

Insuffisance rénale fonctionnelle

Natrémie normale

Étiologie & Traitement

Perte de sodium ( et donc d’eau !!! )

Apport d’eau et de sel Remplissage vasculaire

Intra-cellulaire

Signes Cliniques Signes Biologiques

Hypernatrémie

Hématocrite normale

Soif intense Sécheresse buccale

Hypotonie des globes oculaires

Perte de poids importante


Perte d’eau sans sodium Insuffisance d’apport en eau

Apport de G 2,5 ou 5 %


Déshydratation globale

Signes Cliniques Signes Biologiques

Hypernatrémie

Hémoconcentration

Tous ...

Oligurie


Perte d’eau surtout et de sodium Insuffisance d’apport en eau

Apport liquidien Restriction sodée

SIC

SEC SP

SI

SIC

SEC SP

SI

SIC

SEC SP

SI

D E C D I C D mixte

Sodium H20 Sodium + H20

H20 H20

Hémoconcentration Hypernatrémie


Extra-cellulaire

Signes Cliniques

Oedèmes déclives

Épanchements des séreuses

Œdème pulmonaire et/ou cérébral Normo ou Hypertension

Prise de poids

Signes Biologiques

Hémodilution Baisse Hématocrite Hypoprotidémie

Natrémie normale


Excès de sodium ( et donc d’eau !!! )

Sd néphrotique et glomérulonéphrite Insuffisance cardiaque

Cirrhose

Restriction sodée Diurétique ou Épuration extra-rénale

Hyperhydratation

Intra-cellulaire

Signes Cliniques

Signes Biologiques

Hyponatrémie

Signes neurologiques

Anorexie Asthénie Crampes

Nausées Vomissements Dégoût de l’eau

Céphalées Convulsions Coma


Hyponatrémie

3 Types d’hyponatrémies :

Sans troubles de la volémie

Avec Hypervolémie (HEC) : Hyperhydratation globale

Avec Hypovolémie (DEC)

Fausses Hyponatrémies Pseudo-hyponatrémie

Hyperlipidémie Hyperprotidémie

Hyponatrémie hyperosmolaire

Hyperglycémie ...

Perte d’eau riche en sodium Apport en eau pauvre en sodium

Apports sodés progressifs

Rétention d’eau Sd néphrotique et glomérulonéphrite

Insuffisance cardiaque Cirrhose

Rétention d’eau pure

Potomanie, SIADH

Restriction hydrique


Troubles de l’équilibre acido-basique

Entrées Sorties

Exogènes alimentaires

Endogènes métaboliques

- acides fixes

- acide volatile (CO2)

Respiratoire - élimination acide volatile (CO2) Rénale - élimination acides fixes - régénération HCO3

-

Définitions

Acide donne un ion H+

Base fixe un ion H+ [H+]

Acide Base

Équilibre

Transport

Tampon couple acide faible / base forte

HCO3-/CO2 Hémoglobine Phosphate Protéines

H+ H+

Analyse

Gaz du Sang

pH [HCO3-] PaCO2 pH normal : 7,38 à 7,42

pH = 6,10 + log [ HCO3- / PaCO2 ]


Acidoses

Respiratoires

Métaboliques

pH < 7,38

[HCO3-] = excès d’acides fixes

PaCO2

Signes Cliniques


Excès d’acide fixe endogène ou exogène

Perte de HCO3-

Hypoventilation

Insuffisance respiratoire

Compensation Réabsorption de HCO3- par le Rein

Lente et insuffisante

Signes Cliniques


Hyperventilation

Cardiaques et Neurologiques

Compensation Hyperventilation d’où hypocapnie

rapide mais plafond


Alcaloses

Respiratoires

Métaboliques

pH > 7,42

[HCO3-] ou excès d’acides fixes

PaCO2

Signes Cliniques


Hyperventilation

Fuite d’ion H+ digestive ou rénale

Apport excessif d’alcalin

Déshydratation sévère

Signes Cliniques


Hypoventilation

Compensation Hypoventilation d’où hypercapnie

rapide mais très limitée

Troubles A-B complexes

Alcaloses

Respiratoires

Métaboliques

pH > 7,42

[HCO3-] ou excès d’acides fixes

PaCO2

Signes Cliniques


Hyperventilation

Fuite d’ion H+ digestive ou rénale

Apport excessif d’alcalin

Déshydratation sévère

Signes Cliniques


Hypoventilation

Compensation Hypoventilation d’où hypercapnie

rapide mais très limitée

Troubles A-B complexes


Potassium K+

Intra-cellulaire K+

K+

Potentiel de membrane

Nerfs Muscles Cœur

Dosage

Sanguin

Kaliémie 3,5 à 4,5 mmol/l

Problème :


Potassium K+

Clinique Dyskaliémie

Signes

Oral Intra-veineux

Sang

Rein Tube digestif

Entrée

Sortie

Transfert

Eq. Ac. Base

Insuline K+

K+

Gravité


Hyperkaliémie

Excès d’apports

K+

K+

Trouble de

l’élimination

Transfert

Exogènes

Endogènes : Lyse cellulaire

Acidose

Insuffisance rénale Insuffisance surrénale Diurétiques hyperK

Clinique

Diminution force Diminution ROT

ECG

Traitement Limiter les apports

K+

K+

Augmenter l’élimination

Transfert Bicarbonates

Insuline - Glucose

Kayéxalate Diurétique E.E.R.

« Antidote » : Calcium

URGENT


Hypokaliémie

K+

K+

Excès de pertes

Transfert

Alcalose Insuline

Clinique

Diminution force Diminution ROT

ECG

Traitement

URGENT

KCl per-os +++ en comprimés KCl IV à la SE max 1 g / heure dilué si VVP


Calcium

Dosage Calcémie ET albuminémie

ou Calcium ionisé

Ca++ Albumine Os

Calcémie 2,3 à 2,6 mmol/l Albuminémie 40 g/l

Calcium ionisé 1,2 à 1,6 mmol/l

Ca libre

actif

Ca++

Hypocalcémie

Hypercalcémie

Signes Paresthésies Chvostek Trousseau

Traitement

Calcium per-os +++

Calcium IVSE chlorure ou gluconate

Signes

Arrêts apports

Réhydratation

Augmenter élimination Diurétiques +/- E.E.R.

Diminuer libération osseuse Calcitonine, antimitotique, diphosphonates

Traitement

URGENT

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