04/10/10

Etat nutritionnel et troubles métaboliques en psychiatrie

- résultats d’un état des lieux au CH

Esquirol de Limoges Murielle Girard, Ingénieur Méthodologiste Département Recherche Développement,

CH Esquirol Limoges

6éme Journée Régionale Inter-CLAN du Limousin 4 novembre 2010

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état nutritionnel en psychiatrie de secteur

à domicile

Projet de recherche (DRD-CHE & DSSI-CHE 2005)

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Etat nutritionnel en psychiatrie (troubles métaboliques)

q  pbs métaboliques de schizo et de personnes ayant trouble mental plus élevé que pop. générale (Allison et coll., 1999)

q  25 à 30 ans d’espérance de vie en moins, la moitié dûe au risque cardiovasculaire

q  schizophrènes - troubles schizo-affectifs §  Espérance de vie moins élevée de 20% / à pop.

générale (Newman et coll., 2001; Loas et coll., 2008; Mc Grath et coll., 2008).

§  mortalité 2 à 3 fois plus élevée que population générale (Goff et coll., 2005) : suicide, risque cardio vasculaire

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Evaluation de l’état nutritionnel

q Situation en Haute Vienne?

q Pb ressenti par les infirmiers visitant à domicile

q Réelles habitude alimentaires?

q Indicateurs choisis §  Évaluation clinique avec MNA

§  Dosages biologiques

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Descriptif de la population étudiée

q  129 inclus §  53 hommes §  73 femmes

q  137 non inclus §  52 hommes §  85 femmes

q  âge des inclus §  56 ans ± 14 ans

§  hommes : 53 ± 13 ans §  femmes : 58 ± 14 ans

q  âge des non inclus =

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F1: troubles mentaux et du comportement (utilisation de substances psycho-actives) F2 : schizophrénie F3 : troubles de l’humeur F4 : troubles névrotiques F6 : trouble de la personnalité et du comportement F : divers

Pathologies dominantes

0

10

20

30

40

50

60

Nom

bre

F1 F2 F3 F4 F6 F

F2

F3

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Tabac 34% fument depuis de nbreuses années Médicaments 79% prennent plus de 3 médicaments.

54% en prennent depuis 20 ans ou plus.

Nombre de repas par jour

0

10

20

30

40

50

60

70

un deux trois

Equilibre des repas

01020304050607080

pas moyen bien

Habitudes alimentaires

62%

30%

68%

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1214

1618

2022

2426

2830

ENPa

1 2sexe

Hommes Femmes

Etat Nutritionnel en Psychiatrie

bon état nutritionnel 36%

mauvais état nutritionnel 7%

Valeur de référence moyenne

risque de malnutrition 59%

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60708090

100110120130140150

tour

taill

e (c

m)

1 2sexe

Hommes Femmes

Tour de taille

département recherche développement – 7 juin 2006

116 cm (46%) 103 cm (72%)

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1517,520

22,525

27,530

32,535

37,540

IMC

1 2sexe

Hommes Femmes

IMC

normal

Obésité (32%) (8%)

25,4 28,4

département recherche développement – 7 juin 2006

Surpoids (36%) (29%)

ObEpi/SOFRES. L’obésité en France : une enquête SOFRES pour Produit Roche auprès de 30921 Français. Rapp., 1997

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Etude MONICA

Etude CHE

Cholestérolémie stricte

30%

34%

Triglycéridémie stricte

4%

8%

Hyperlipidémie mixte

5%

17% Taux de HDL

12%

31%

Lipidémies (comparaison avec l’étude MONICA – 1998 – sur la population française générale)

q  Syndrome métabolique : 28%

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q  Développement des résultats par la réorganisation au sein du C. H. Esquirol de la prise en charge des problèmes liés à la nutrition en psychiatrie

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Dossier d’évaluation nutritionnelle

q Diffusion d’un outil pour l’évaluation nutritionnelle des patients hospitalisés à moyen ou long terme au CHE (hôpital de jour)

èélaboration du dossier è information aux cadres de santé et proposition aux unités

volontaires (HJ-secteur) è présentation et formation à l’utilisation du dossier q Mise en œuvre à partir d’octobre 2006 q Evaluation annuelle des résultats et diffusion aux unités

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Composition du dossier

è  en complément

-  recueil des constantes : pouls, tension artérielle, et tour de taille (corrélé au risque cardio-vasculaire)

-  questionnaire de fonctionnement social

Partie médicale

Diagnostic – Impression clinique globale - traitement

Dossier infirmier d’évaluation

nutritionnelle (MNA)

bilan biologique §  NFS §  dosage d’hémoglobine §  cholestérol, TG, G §  Hbglyquée si diab. connu §  albumine/pré-albumine §  protéine C réactive

è 45 minutes, en entretien è  Support papier ou fichier Word en réseau è dossier récapitulatif actualisé

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F00-F09 F10-F19 F20-F29 F30-F39 F40-F48 F70

Diagnostic principal

Troubles mentaux

organiques Dépendances

Schizophrénie, trouble

schizotypique

Troubles de l'humeur [affectifs]

Troubles névrotiques -

stress - somatoforme

Retard mental

% 6 22 42 24 4 2

Résultats cliniques et biologiques

152 dossiers avec bilan bio et MNA complets.

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Habitudes de vie

q 28% ont 2 repas / jour. 7% 1 repas par jour.

q 61% ont relatif équilibre de consommation (consommation de produits laitiers, légumes et viande).

q 33% n’ont pas fruits et légumes ts les jours.

q 13% ont anorexie.

q 30% présentent une hyperphagie.

q Tour de taille è 67% au dessus des valeurs normales

Hommes + de 102 cm Femmes + de 80 cm

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normal

Obésité 28%

Surpoids 32%

1 2SEXE

10

20

30

40

50

60

IMC

Hommes 26.5 ± 5.1

Femmes 28.5 ± 7

IMC = 27.5 ± 6.2 kg/m²

Résultats cliniques et biologiques

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1 2 SEXE

10

15

20

25

30

MA

N

Hommes 21.5 ± 4.8

Femmes 20.4 ± 6.4

Risque 71%

Mauvais 4%

OK 26%

Résultats cliniques et biologiques MNA = 21.7 ± 2.7.

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Pas de dénutrition - Hyper lipidémie

Lipidémie CHE (%) pop. Générale (%)

Triglycéridémie stricte (taux > 2,3mmol/L et taux de

cholestérol < 6,2mmol/L) 18% 4

Cholestérolémie stricte (taux > 6,2mmol/L, et taux de

triglycérides < 2,3mmol/L) 13,50% 30

Hyperlipidémie mixte (taux de CT > 6,2mmol/L et taux de TG < 2,3 mmol/L)

11% 5

Critères biologiques

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q  glycémie (= 5.61 ± 1.73 mmol/L). 29% ont une glycémie supérieure à 5.8mmol/L 9% ont un risque de diabète (>7mmol/L)

q 23% ont hypertension q pas d’indice biologique de dénutrition

q anémie Hb > normale pour 15% des femmes et 7.4% des

hommes. selon l’OMS : 4.5% des femmes et 1.9% des hommes

dans population générale.

Critères biologiques

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Conclusion

q état nutritionnel et métabolique de la population prise en charge en psychiatrie peu satisfaisant

q pas de lien entre données bio et traitements et pathologies (différence significative des taux de triglycérides pour les dépendances alcooliques)

è toutes les pathologies sont à risque

q Cholestérolémie moins élevée chez les patients traités. è ttt suivis d’effet è besoin de travail sur les habitudes nutritionnelles è importance des suivis

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Questionnaire de fonctionnement social

q Fréquence des comportements liés à la vie quotidienne = 28 ± 6

(score de 8 à 40 - 34 en pop.générale)

q Satisfaction liée aux comportements de la vie quotidienne = 30 ± 7

(score de 8 à 40 – 32 en pop. Générale)

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q Points les plus faibles : fréquence de gestion des affaires courantes, des relations extra-familiales

q Points les plus forts : fréquence des actions liées à la santé satisfaction aux relations familiales

q ä de l’IMC

= æ de fréquence et satisfaction des activités quotidiennes = æ de satisfaction liée aux relations extra-familiales

q hyperphagie

= æ de fréquence d’activité = æ de satisfaction des relations familiales

Lien QFS et nutrition

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Quelques pistes de travail

q  intérêt d’évaluer l’état nutritionnel des patients psychiatriques :

Excès de poids et tendance à l’hyperphagie semblent s’accompagner d’une qualité moindre dans les rapports aux autres.

q  pistes de travail : hyperphagie, rythme de prise alimentaire

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q  Information et sensibilisation des personnels : § Médicaux :

§  rappel des résultats et recommandations de l’ANAES

§ Mise à disposition du dossier nutrition patient § Biologistes : systématisation des bilans et résultats § Administratifs : présentation des résultats et analyses

des bénéfices risques

Bilan nutritionnel : perspectives

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q  Information et sensibilisation des personnels : §  Infirmiers et Diététiciennes :

§ Présentations des résultats obtenus et recommandations

§ Mise à disposition du dossier nutrition patient § équipement de toises, mètre couturières, balance § Formation à la création d’atelier nutrition

Bilan nutritionnel : perspectives

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q Information et sensibilisation du patient : §  remise des doubles des résultats avec explications § documentation sur l’hygiène alimentaire § ateliers nutritionnels §  lutte contre la sédentarité pendant et hors de

l’hospitalisation : plaquette « bouger et manger mieux » en psychiatrie

Bilan nutritionnel : perspectives

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q  nbre de prises en charge liées à la nutrition ä HJ HC

Moyenne en 2007 4.1 3 Moyenne en 2010 4.9 6.3

q  + de suivis biologiques et bilans q  + de travail avec la diététicienne q  + de mesures d’IMC et constantes q  + d’information et éducation à nutrition et bonne alimentation q  création d’ateliers abordant la thématique de la nutrition et l'alimentation en HJ et HC

Etat des lieux des prises en charge nutritionnelles

Exploitation de questionnaires renvoyés par les unités de soin du CHE

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Equipes participantes

q Département recherche et développement - CH Esquirol q Laboratoire d’Analyses Biologiques – CH Esquirol q Division des Soins Infirmiers – CH Esquirol q Secteurs de Psychiatrie, adultes et IRST – CH Esquirol q Fédération de Psychiatrie du Sujet Agé – JM. Léger –

CH Esquirol

Promoteur CH Esquirol Limoges Financement Fondation des Caisses d’Epargne pour la Solidarité Soutien Recherche en Psychiatrie du Limousin ass. 1901

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recommandations

surveillance clinique et biologique des troubles métaboliques chez un patient sous antipsychotique X : recommandations anglo-saxonnes ; X : recommandations belges et /ou guide ALD 23)

Exam

en initial

1 mois 2 mois 3 mois Tous les 3 mois

Tous les ans

Tous les 5 ans

Antécédents personnels et familiaux

X

Poids et taille (BMI)

X X X X X

Tour de taille X X

P r e s s i o n artérielle

X x X

G l y c é m i e à jeûn HGPO

X X X l a première année p u i s semestriel

X

Bilan lipidique X X X X X

risques statiques : âge, maladie elle même, ethnicité, histoire familiale.

risques modifiables : IMC, tour de taille, hyper tension, hyper TG ou hyper LDL et inactivité physique

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Etat nutritionnel – Troubles métaboliques : Quelques repères

q Indice de masse corporelle (IMC)

= Poids (kg)/Taille (m2)

q Tour de Taille

q Marqueurs biologiques è Lipidémies (cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides) è  Glycémie (hyperglycémie - diabète)

§  17-18.4 è dénutrition §  18.5-24.9 ènormal §  25-29.9 èsurpoids §  > 30 èobésité

§  < 102 cm hommes §  < 98 cm femmes

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Albuminémie §  >35 g/l …NS §  30-35 g/l …

modérée §  < 30 g/l … sévère

Transthyrétine (Préalb) –  N: 250-350 mg/l –  < 170 mg/l … risque

< 1 non infecté, non dénutri 1-10 Faible risque 11-20 Risque modéré 21-30 Risque élevé >30 Risque vital

PINI = CRP (mg/l) X Orosomucoïde (mg/l)

Albumine (g/l) X Transthyrétine (mg/l)

q  Dénutrition

Etat nutritionnel – Troubles métaboliques : Quelques repères

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Syndrôme métabolique

au moins 3 des risques cardio-vasculaires suivants regroupés: §  tour de taille (> 102 cm pour les hommes, ou 88 cm pour les femmes), §  IMC>30

§  triglycéridémie ≥ 1.69mmol/L, §  taux de HDL < 1.04 mmol/L pour les hommes, ou 1.29 mmol /L pour les femmes, §  pression artérielle ≥ 130/85 §  glycémie ≥ 6.1 mmol/L.

è Prévalence = 28%

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I ÉVALUATION ANTHROPOMÉTRIQUE

1. Indice de masse corporelle (kg/m2)0 = IMC < 191 = 19 < IMC < 212 = 21 < IMC < 233 = IMC > 23 ❏

2. Circonférence brachiale (CB en cm)0,0 = CB < 210,5 = 21 < CB < 221,0 = CB > 22 ❏ ❏

3. Circonférence du mollet (CM en cm)0 = CM < 31 1 = CM ≥ 31 ❏

4. Perte récente de poids (< 3 mois)0 = perte de poids > 3 kg1 = ne sait pas2 = perte de poids entre 1 et 3 kg3 = pas de perte de poids ❏

Mini-nutritionnal assessment

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II. ÉVALUATION GLOBALE5. Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ?

0 = non 1 = oui ❏

6. Prend plus de 3 médicaments ?0 = non 1 = oui ❏

7. Maladie aiguë ou stress psychologiquelors des 3 derniers mois ?

0 = oui 2 = non ❏

8. Motricité0 = du lit au fauteuil1 = autonome à l'intérieur2 = sort du domicile ❏

9. Problèmes neuropsychologiques0 = démence ou dépression sévère1 = démence ou dépression modérée2 = pas de problème psychologique ❏

10. Escarres ou plaies cutanées ?0 = oui 1 = non ❏

II. ÉVALUATION GLOBALE5. Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ?

0 = non 1 = oui ❏

6. Prend plus de 3 médicaments ?0 = non 1 = oui ❏

7. Maladie aiguë ou stress psychologiquelors des 3 derniers mois ?

0 = oui 2 = non ❏

8. Motricité0 = du lit au fauteuil1 = autonome à l'intérieur2 = sort du domicile ❏

9. Problèmes neuropsychologiques0 = démence ou dépression sévère1 = démence ou dépression modérée2 = pas de problème psychologique ❏

10. Escarres ou plaies cutanées ?0 = oui 1 = non ❏

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III. ÉV A LU A TIO N D IÉTÉTIQ U E

11. Com bien de véritables repas le patient prend-il par jour ? (petit déjeuner, déjeuner, dîner > à 2 plats)

0 = 1 repas1 = 2 repas2 = 3 repas ❏

12. Consomme-t-il ?- Une fois par jour au moins des produits laitiers ?

oui ❏ non ❏- Une ou deux fois par semaine des oeufs ou deslégumineuses ? oui ❏ non ❏- Chaque jour de la viande, du poisson ou dela volaille ? oui ❏ non ❏

0,0 = si 0 ou 1 oui0,5 = si 2 oui1,0 = si 3 oui ❏ ❏13. Consomme-t-il deux fois par jour au

moins des fruits ou des légumes ? 0 = non 1 = oui ❏

14. Présente-t-il une perte d'appétit ? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?

0 = anorexie sévère1 = anorexie modérée2 = pas d'anorexie ❏

15. Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière...)

0,0 = moins de 3 verres0,5 = de 3 à 5 verres1,0 = plus de 5 verres ❏ ❏

16. Manière de se nourrir0 = nécessite une assistance1 = se nourrit seul avec difficulté2 = se nourrit seul sans difficulté ❏

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IV. AUTOEVALUATION SUBJECTIVE 17. Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels)

0 = malnutrition sévère 1 = ne sait pas ou malnutrition modérée 2 = pas de problème de nutrition o

18. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?

0,0 = moins bonne 0,5 = ne sait pas 1,0 = aussi bonne 2,0 = meilleure o o

TOTAL (maxi. 30 points) : SCORE : ≥ 24 points : état nutritionnel satisfaisant de 17 à 23,5 points : risque de malnutrition < 17 points : mauvais état nutritionnel

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Traitements

q  parmi 37 personnes recevant un hypolipémiant : 13 ont anomalie lipidique.

q 40 reçoivent un antihypertenseur et 10 ne sont pas stabilisés.

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Vécu infirmier

q du point de vue du patient §  dossier de bilan nutritionnel satisfaisant car l’attention est

donnée à autre chose qu’aux symptômes « psy »

q du point de vue des soignants §  meilleure connaissance du patient / nveaux aspects de mie

q problèmes soulevés §  ressources financières des patients §  besoin de formation complémentaire en diététique §  programmes et régimes proposés loins des réalités et

possibilités de mise en oeuvre (ressources financières des patients limitées, conseils trop directifs des programmes nutritionnels)