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Projet ARMEN vague 3
Segment Intérim médical et non médical 17 décembre 2013
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Présentation de l’équipe
François-Jérôme AUBERT
DA Affaires médicales
Aude AUGER
DA chargé des services économiques et logistiques
Emilie DEMAN
Directrice de la stratégie et des Affaires Médicales
Lenaïg LE DEN
Responsable Affaires médicales
Matthieu MOREAU
Acheteur
Marie MULLER
Directeur des Affaires médicales et recherche clinique
Marc REYNIER
Directeur du pôle Affaires médicales
1
Hamid SIAHMED Directeur général
PARRAIN
Nabil AYACHE
DA chargé des services
économiques, logistiques et
cellule marchés
LEADER
Nathalie LOISEAU
Stagiaire
ASSISTANTE
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 2
UniHA Résah IdF
Adecco Appel médical Medioffice
Hôpital Nord-Ouest de
Tarare
AP-HP CHU Nice CH Ajaccio
CH Bastia
CH La Rochelle CHU Limoges HCL
CH Bagnols-sur-Cèze
Autres hôpitaux et structures contactés par le groupe
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
- L’agence prestataire met en
relation un établissement avec un
intervenant et reçoit des
honoraires pour cette prestation
de service
- L’intervenant est employé et
payé par l’établissement
Le remplacement temporaire à l’hôpital recouvre des situations très diverses
3
- L’agence d’intérim est
l’employeur de l’intervenant, qui
est mis à la disposition d’un
établissement pour une mission
donnée
- L’intervenant est payé par
l’agence d’intérim
L’INTERIM PUR -
- Recrutement temporaire en
direct
-Mise à disposition de praticiens
par le CHU proche
- Assistants temps partagé
- Contrat de clinicien hospitalier
- Internes avec une licence de
remplacement (en clinique)
- Les conventions : AIG
- Pool de remplacement
LES AUTRES SOLUTIONS
DE REMPLACEMENT LE PLACEMENT
CDD longs et
CDI
Vacations et
CDD courts
Nous entendons par intérim
l’intérim pur et le placement de
courte durée, qui rentrent dans le
périmètre de l’acheteur
Certaines agences de
placements, non habilitées à
délivrer des prestations d’intérim,
participent néanmoins aux appels
d’offre des établissements
Cela participe à une confusion
sur la notion d’intérim dans les
établissements
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
- Sages femmes
- Intérim médico-technique
(manipulateurs radio et
techniciens de laboratoire)
- Intérim logistique
Intérim médical : Toutes les spécialités dont notamment :
- l’anesthésie
- la radiologie
- les urgences
- la gériatrie
Intérim paramédical : - IDE
- IADE
- IBODE
- Aides soignants
4
Notre périmètre couvre la quasi-totalité de l’Intérim médical et paramédical
Périmètre retenu Exclu du
périmètre
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 5
Coût en intérim
proportionnellement
plus faible
Sages-femmes
Intérim logistique
Intérim médico-
technique
Des logiques
différentes par
rapport aux
personnels de
services cliniques
Ces contrats s’apparentent à du
pré-recrutement (chasseurs de tête)
et non à du remplacement temporaire
Placement long
(CDD longs et CDI)
Exclusion du périmètre de notre travail
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 6
Les comptes dédiés (621 : personnel extérieur à l’établissement) ne
reflètent que partiellement l’intérim hospitalier Les autres dépenses d’intérim figurent sur les comptes :
o 6111 Sous-traitance à caractère médical
o 6112 Sous-traitance à caractère médico-social
o 642 Rémunération du personnel médical
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1 2 3 4
Paramédical
Médical
En 1ère lecture il semble que l’intérim médical soit, en proportion de la
masse salariale, 2 fois plus important que l’intérim paramédical
La proportion des rémunérations du personnel extérieur
à l’établissement sur les rémunérations du personnel de
l’établissement
Attention : les imputations
comptables ne sont pas
fiabilisées
Source : DGOS
Les comptes dédiés à l’intérim ne sont pas représentatifs de l’ensemble des
dépenses d’intérim supportés par les établissements
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 7
Le segment représente environ 700M€ dont plus de 80% d’intérim
paramédical
Source : échantillon de 16 établissements interrogés par le groupe
Répartition de l’intérim médical et paramédical, par extrapolation
de notre échantillon d’établissements
Les prestataires rencontrés
estiment que l’intérim médical
va doubler tandis que l’intérim
paramédical va légèrement
baisser dans les 2 ans à venir
=> L’intérim médical
représenterait alors environ
35% de l’intérim
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 8
L’Intérim paramédical est
proportionnel à la taille des
établissements
Il est plus élevé pour les plus
gros établissements
L’Intérim médical n’est pas
proportionnel à la taille des
établissements
Il est plus élevé pour les
établissements de taille
moyenne
Les coûts de l’Intérim médical et de l’Intérim paramédical en
fonction du nombre de lits
Les dépenses d’intérim paramédical sont proportionnelles à la taille des
établissements contrairement à l’intérim médical
Source : échantillon de 16 établissements interrogés par le groupe
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 9
L’analyse de la saisonnalité nous montre des variations beaucoup plus
marquées pour l’intérim paramédical
Forte saisonnalité
Besoin ponctuel
La variabilité des demandes d’intérim se traduit,
en vertu de l’inélasticité de l’offre, par une grande
variabilité des prix
CHR Orléans : Intérim médical en 2012 CH Roanne : Intérim paramédical en 2012
Saisonnalité peu marquée
Besoin constant
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 10
L’intérim est généralement une solution de dernier recours pour les
établissements
Aucun recours possible en
cas de rupture du contrat
ou de non observance de
la mission confiée
ABSENCE DE
RECOURS
Pas d’évaluation des
agents présentant des
lacunes de compétence ou
de comportement
ABSENCE
D’EVALUATION
La notion de responsabilité
est floue vis-à-vis de l’aléa
thérapeutique, des fautes
détachables du service ou
non
DILUTION DES
RESPONSABILITES
Les freins à
l’Intérim
Marges de manœuvre
faibles pour négocier les
prix du fait de la pénurie
dans certaines spécialités
COUTS ELEVES
D’autres modes de
gestion sont
privilégiés lorsque
cela est possible
Le recrutement temporaire, le
temps additionnel (volontariat)
et/ ou heures
supplémentaires… sont
toujours privilégiés pour assurer
l’obligation réglementaire de
permanence des soins
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 11
Le coût de l’intérim comprend : les coûts directs d’achat, les coûts indirects
et des coûts cachés importants
Coûts directs d’achat :
Coûts indirects :
Hébergement
Repas
Téléphone
Frais de trajet (domicile-établissement et trajets dans cadre travail)
Temps de gestion du contrat
Fournitures diverses (dosimètre, logement de la famille…)
Coûts cachés :
Temps encadrement par les équipes
Sous qualité éventuelle (plaintes enregistrés)
Gestion des différents statuts et des différentes rémunérations au
sein d’une même équipe
Non respect du contrat par les intérimaires (certains agents ne vont
pas au terme de leur contrat si ils trouvent une offre plus attractive
ailleurs…)
Très important
dans le cadre
de l’intérim
-Nécessité de raisonner en
coût complet
- Nécessité d’intégrer les
coûts indirects et de se
protéger des coûts cachés par
la bonne rédaction des
clauses contractuelles
Source : échantillon de 16 établissements interrogés par le groupe
Intérim pur :
Prestation d’intérim
Placement :
Rémunération de l’intervenant
Frais d’agence
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 12
L’intérim médical est
inversement proportionnel à
la densité médicale
L’Intérim médical répond principalement à la
pénurie de médecins.
Les centres hospitaliers périphériques sont donc les
plus touchés avec un recours quasi-systématique à
l’Intérim médical.
Au contraire 55% des CHU interrogés (60% des 33
CHU) n’ont pas recours à l’Intérim médical, en raison
de leur attractivité.
L’Intérim paramédical est
souvent proportionnel à la
densité soignante
L’Intérim paramédical répond principalement à
l’absentéisme et aux pics d’activité.
Les besoins sont plus élevés dans les régions les
plus peuplées (Rhône-Alpes, Ile-de-France...)
La relation entre densité médicale ou soignante et intérim dépend du
type d’intérim
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Intérim pur et placement : structuration des coûts
13
TVA
INTERIM PUR PLACEMENT
Salaire brut
agent
Salaire brut
agent
Coefficient
agence Charges
patronales
Frais agence (dont TVA)
Largement majoritaire
pour l’intérim paramédical
Majoritaire dans l’intérim
médical
Frais de
gestion des
contrats
Frais annexes Frais annexes La comparaison des coûts de
l’intérim pur et du placement ne
donne pas toujours les mêmes
conclusions
Importance de :
- L’historique de la gestion
RH: l’intérim pur est plus
intéressant pour des
établissements novices en
intérim
- La situation géographique: le
placement est plus intéressant
pour des établissements très
éloignés de Paris
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 14
L’intérim médical est un marché jeune (volumes très faibles avant 2005). Ces dernières années,
l’intérim médical est en forte hausse.
Cette augmentation répond en partie à une évolution sociologique : certains médecins aspirent désormais à une rémunération et à une liberté accrues (manque
d’attractivité du statut de praticien hospitalier).
Le recours à l’Intérim pour les IDE a en revanche diminué du fait de l’accroissement des effectifs des
promotions d’élèves infirmières depuis 2012.
Le marché de l’Intérim est ainsi très lié aux évolutions des contingents d’hospitaliers.
Les établissements ont de plus en plus recours à des intérimaires étrangers (Belgique, Espagne, Portugal,
Italie …) pour pallier les pénuries de certaines spécialités en France.
Les prestataires d’Intérim font état d’un lissage de la demande avec des pics d’activité estivaux toujours
présents mais moins marqués.
L’Intérim hospitalier fluctue en fonction de l’offre et de la demande
Hausse de l’intérim
médical
Baisse de l’intérim
paramédical
Internationalisation
Lissage de la
demande
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 15
On constate une grande variabilité des prix entre spécialités
La radiologie et la gynécologie arrivent en tête !
Radiologie
1 400€ /j
Gynécologie
1 400€ /j
Anesthésie-réanimation
1 300€ /j
Chirurgie
1 300€ /j
Urgences
1 000€ /j
Gériatrie/Médecine
1 000€ /j
Le prix de journée
d’un radiologue
est 29% plus élevé
que celui d’un
gériatre
Source : échantillon de 16 établissements interrogés par le groupe
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 16
Eligibles : CHU et CH les plus gros
Accord cadre qui fixe des plafonds de prix
Marchés subséquents passés par chaque
établissement qui fixent les prix
Marché multi-attributaire avec ordres d’appel
Allotissement géographique
Gain financier constaté mais forte différence de prix
entre les différentes régions, y compris pour les
mêmes prestataires
53 établissements
Vague 1 2010-2012 : les agences ne pouvaient pas
couvrir l’ensemble des besoins => beaucoup de
hors marché
Vague 2 à partir de 2013 : allotissement géographique
beaucoup plus fin
Périmètre traité : 8,3M€
Allotissement géographique
Gain obtenu en 2013: 472K€ (5% de gains pour les
établissements appartenant déjà à la vague précédente
et 8% de gain pour les nouveaux membres)
1 marché principal :
4 lots géographiques
avec un titulaire par lot
1 accord-cadre de
défaillance :
4 lots géographiques
8 titulaires contactés
en même temps en
cas de défaillance du
titulaire principal
Pénalités modulées
en fonction de la
date d’annulation
Groupement départemental Haute
Savoie
Marché multi-attributaire en cascade
La mutualisation de l’intérim paramédical se développe autour d’offres
régionales ou locales
Groupements
territoriaux
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 17
La mutualisation de l’intérim médical permet de régulariser les achats avec
une économie de moyen ?
Description du
groupement
• 6 établissements, marché multi-attributaire en cascade, peu de pénalités en cas de défaillance, toutes les spécialités concernées
• Lot 4 : personnel médical
• Chiffre d’affaires : 120 000€
Résultat
• Intérim pur : 1 508€ pour les anesthésistes et radiologues
• Placement : 650€ pour les anesthésistes et radiologues, 45€/j en moyenne d’honoraire
• Même tarification qu’avant le marché
Sécurisation du marché
• Pas de gain financier
• Les établissements sont rassurés sur le plan réglementaire
• Gain de temps sur les procédures : le CH d’Annecy formalise le marché pour l’ensemble du groupement
• Mise en commun de l’expertise et de l’expérience
• Hors marché diminué considérablement
- Pénurie de médecins (vivier
faible, prestataires non libres de
leurs tarifs)
- Spécificité du segment intérim
(achat de RH, vivier non
extensible, prise en compte du
transport, de l’attractivité du
CH…)
Les prestataires se
disent insensibles à l’effet
volume (faut il les croire?)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 18
La mutualisation de l’intérim médical : attention à l’allotissement et à la
procédure utilisée
Surcoût pour tous les lots
(sauf en imagerie)
Surcoût pour tous les établissements (mais surtout pour les importants)
AO multi-attributaire 4 réponses
26 adhérents
Toutes les spécialités couvertes
Volonté d’une
sécurisation juridique
Les éléments d’explication de cet échec
La région Midi-Pyrénées est grande et hétérogène
Pas d’allotissement infrarégional
Manque d’infrastructures de transport régionales
Le CHU de Toulouse n’a pas de recours à l’intérim donc la plupart des besoins aurait été concentrés dans des zones périphériques peu attractives
Dans ces conditions les volumes en jeu ont inquiété les prestataires, peur de ne pas pouvoir répondre aux besoins
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 19
Les deux seuls exemples de mutualisation médicale nous mettent en garde
sur la forme adéquate pour un groupement d’intérim médical
Eligibilité
• Allotissement de petite taille (moins de 10 établissements) : niveau départemental ou niveau CHT
• Etablissements peu éloignés (distance inférieure ou égale à 50 km)
• Territoire homogène et dense (la présence de quelques établissements très peu attractifs peut suffire à augmenter fortement les tarifs)
Forme du marché
• Marché multi-attributaire en cascade
• Allotissement géographique : facturation différenciée selon l’attractivité et l’accessibilité de l’établissement
• Pénalités proportionnées en cas de défaillance
• Intérim pur ET placement pour répondre aux besoins des établissements (selon les durées de mission, le niveau d’urgence…)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 20
Stratégie de diminution du recours : pas une panacée (exemple de mauvaise
pratique)
En 2 ans un CHU de taille moyenne
élimine complètement
l’Intérim médical
Les médecins compensent par du temps additionnels
Certains praticiens, mécontents de
l’augmentation des charges de travail,
quittent l’établissement
=> Fuite des cerveaux
L’établissement s’interroge sur la
réelle opportunité de ne plus avoir recours
à l’intérim
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 21
De la nécessité d’être prudent dans la négociation avec les agences d’intérim
Les coefficients de gestion les
plus bas ne sont pas toujours des
indicateurs pertinents
Diminution de la qualité et
problèmes de facturation
(CH Bourg-en-Bresse)
Les 10% de congés payés et les 10% de prime de précarité sont parfois basculés
sur la rémunération de
l’intervenant
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
L’adhésion au Résah Ile-de-France sur l’Intérim paramédical a fait économiser
60K€ au CH de Saint-Anne
22
▪ Le CH de Saint-Anne achetait de l’Intérim paramédical en
local pour 700 000 euros annuels
▪ Le Résah Ile-de-France propose une offre mutualisée
d’intérim paramédical avec 4 lots géographiques (53
établissements)
▪ Adhésion du CH de Saint-Anne au Résah Ile-de-France au 1er
mai 2013
▪ Diminution du montant de l’intérim jusqu’à 640 000 euros
annuels
CONTEXTE
PLAN
D’ACTION
RESULTAT Une économie
de 9%
Gain de 60 000€ (sur un montant de
700 000€)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
L’adhésion au groupement départemental de Haute-Savoie sur l’Intérim
paramédical a fait économiser 65K€ aux Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc
23
▪ Les Hôpitaux du Pays du Mont-Blanc ont adhéré au
groupement départemental de Haute-Savoie sur l’Intérim
▪ La mutualisation et le pilotage du dossier par un acheteur a
permis de cibler le juste prix
▪ Le résultat sur le lot paramédical :
▪ Prestataire A : coefficient moyen de 2,27% soit 14%
d’économie
▪ Prestataire B : coefficient moyen de 2,35% soit 14%
d’économie
▪ Tarifs inférieurs pour une prestation équivalente
CONTEXTE
PLAN
D’ACTION
RESULTAT Une économie
de 14%
Gain de 65 116€ (sur un montant de
465 116€)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
L’adhésion à UNIHA sur l’intérim paramédical a permis au CHU de Nice de bénéficier
d’un coefficient applicable au taux horaire en baisse de 3% sur une IDE débutante
24
▪ Adhésion à UNIHA par le CHU de Nice
▪ Marché UNIHA opérationnel depuis juin 2013 (peu de recul)
▪ Baisse du coefficient applicable au taux horaire qui permet de maintenir le
coût du marché précédent malgré une augmentation du taux horaire
réajusté sur les grilles de catégorie A (marché précédent sur grille B)
▪ Un impact différent selon les grades : certains ont légèrement augmenté
tandis que d’autres ont diminué
▪ Aucun gain fonctionnel majeur car la procédure du marché UNIHA est
conçue sur le modèle des procédures existantes au marché précédent du
CHU de Nice
▪ Léger gain de temps pour l’acheteur, la passation de marchés subséquents
étant moins chronophage que la gestion directe d’un appel d’offre
CONTEXTE
PLAN
D’ACTION
RESULTAT
Baisse de 3% sur le coefficient d’une IDE
débutante
Hausse de 0,4% sur le coefficient d’une IDE
expérimentée
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
L’anticipation des variations d’activité a permis d’éviter le recours à l’intérim par
une gestion partagée des ressources : gain 51K€ au CH de Douai
25
▪ L’intérim paramédical connait un pic pendant l’été en raison d’une diminution des
effectifs
▪ La fréquentation de certains services diminue pendant l’été au CH de Douai
▪ Fermeture de certaines unités
▪ Anticipation des plannings par rapport à la saisonnalité constatée
▪ Les équipes soignantes sont redéployées au sein de leur pôle et du pôle urgences
au sein des urgences pédiatriques
▪ 481 jours ETP redéployés (246 AS et 235 IDE)
Aucun recours à l’intérim : 84 269€ d’économie sur les 4 mois d’été, dont 51 153€
sur le personnel
Gain qualitatif : les équipes ont l’habitude de travailler dans l’établissement.
Questionnaire de satisfaction des agents redéployés : retour positif
▪ Pas de perte de recettes car aucun transfert constaté
CONTEXTE
PLAN
D’ACTION
RESULTAT Une économie
de 100% Gain de 51 153€
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Le recours à des contrats de clinicien aurait pu faire baisser de 25K€ les
dépenses d’intérim : exemple du CH de Douai
26
▪ Les contrats de cliniciens ont été créés pour attirer à l’hôpital public des
médecins grâce à un revenu supérieur mais moyennant en contre partie des
engagements en terme de qualité et de quantité
▪ Contrat de 3 ans au plus renouvelable dans la limite de 6 ans
▪ Ce type de contrat peut être proposé sur des emplois présentant une difficulté
particulière à être pourvus
▪ Une partie de la rémunération est variable, subordonnée à la réalisation des
engagements particuliers et des objectifs prévus au contrat
▪ CH de Douai : étude de la possibilité d’un recrutement d’un médecin avec un
contrat de clinicien sur un poste auparavant occupé par des intérimaires
▪ Estimation du coût de 4 semaines d’un remplaçant en neurologie : 13 200€ bruts
+ coût agence + frais annexes
▪ Estimation du coût de 4 semaines de praticien clinicien : 13 033€ bruts
Gain financier notamment du à la disparition des coûts annexes, estimés à 12%
du coût de l’intérim
Gain qualitatif : le praticien clinicien est durablement intégré à l’équipe soignante
▪ Attention : les différences de statuts et de rémunérations entre médecins d’une
même équipe peuvent altérer la cohésion des équipes médicales
▪ CME très divisée => Pas mis en place
CONTEXTE
PLAN
D’ACTION
RESULTAT Une économie
de 13%
Gain de 25 571€ (sur un montant de
195 000€)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
La négociation des coûts annexes associés à l’intérim médical a fait économiser
45K€ au CH public du Cotentin
27
▪ Les frais d’hébergement représentaient 3% du coût global de
l’intérim au CHPC
▪ Certains établissements logent leurs médecins remplaçants dans
leurs locaux (internat…) tandis que d’autres financent des nuits
d’hôtel
▪ ½ journée par semaine passée à réserver les chambres d’hôtel
(400€ /mois)
▪ Rénovation de chambres de garde inutilisées
Gain financier : diminution des frais d’hébergement des
intérimaires médicaux (plus de frais d’hôtel)
Gain sur le temps agent passé à réserver les chambres d’hôtel
Gain qualitatif pour les médecins : plus de changement de chambre
entre le dimanche soir et le lundi (ménage effectué le lundi)
CONTEXTE
PLAN
D’ACTION
RESULTAT Une économie
de 3%
Gain de 44 800€ (sur un montant de
1 736 184€)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
La mise en place d’une coopération en réanimation entre les CH de Lens et d’Arras
a fait économiser 206K€ sur les dépenses d’intérim médical au CH d’Arras
28
▪ La CHT Artois Douaisis regroupe les CH de Lens, d’Arras, de Douai et
de Béthune
▪ Manque de réanimateurs au CH d’Arras
▪ Service de réanimation bien structuré au CH de Lens
▪ Mise en place d’une coopération en réanimation entre les CH d’Arras et
de Lens : le CH de Lens met à disposition du temps médical au CH
d’Arras
Le CH d’Arras évite un recours aux remplaçants
▪ 454 jours de remplacement concernés en 2012 : 93 272€ bruts
▪ Estimation du coût de placement pour le même nombre de jours (660€
bruts la journée) : 299 640€ bruts
CONTEXTE
PLAN
D’ACTION
RESULTAT Une économie
de 69%
Gain de 206 368€ (sur un montant
estimé à 299 640€)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
La mise en place d’une permanence partagée de chirurgie vasculaire a permis de
réaliser un gain total de 12% du coût de la permanence en évitant le recours à l’intérim
aux CH de Douai et d’Arras
29
▪ La CHT Artois Douaisis regroupe 4 établissements
▪ Mise en place d’une permanence partagée de chirurgie vasculaire entre Douai et
Arras (éloignée de 30 km) grâce à une convention entre les 2 établissements
▪ Le chirurgien est d’astreinte pour les deux établissements
▪ Le dispositif est d’abord testé sur les vacances scolaires et sur le 1er et le dernier
weekend du mois.
▪ Les blocs sont organisés de façon similaire dans les 2 établissements pour que le
chirurgien garde ses repères
▪ Lorsque la prise en charge requiert une intervention en urgence, le patient est
transféré dans l’établissement de rattachement du chirurgien s’il est transportable,
dans le cas contraire, le praticien se déplace
▪ La chirurgie vasculaire se prête particulièrement bien à ce dispositif car il y a peu
d’urgences
▪ La CHT envisage d’étendre le dispositif à tous les weekends et à d’autres
spécialités comme l’urologie
CONTEXTE
PLAN
D’ACTION
RESULTAT Une économie
de 12%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
0,0 M€
10,0 M€
20,0 M€
30,0 M€
40,0 M€
50,0 M€
60,0 M€
0 1 2 3 4 5
Matrice enjeu-effort : 91M€ d’économies d’identifiées (13% du segment)
30
8
7
Opportunité
1 Mutualiser l’intérim paramédical
au niveau territorial
2 Anticiper les variations d’intérim
3 Avoir recours à un contrat de
clinicien
4 Négocier les coûts annexes
5 Penser à la ressource territoriale
6 Mettre en place une permanence
partagée entre plusieurs établissements
7 Mutualiser l’achat d’intérim médical au niveau territorial
8 Mettre en place un accord cadre multi-attributaire en cascade sur
l’intérim paramédical
Estimation
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Opportunité 1 : Mutualiser l’achat d’intérim paramédical au niveau territorial
31
• Fédérer les établissements autour du projet
• Etude a priori de l’offre sur le territoire concernée par le marché
• Evaluer le juste besoin afin de déterminer la structuration du marché (allotissement géographique…)
Conditions de mise en œuvre :
• Exemple du CH de Saint-Anne (Résah) : 9%
• Exemple des hôpitaux du pays du Mont Blanc (groupement Haute Savoie) : 14%
Gain retenu : 10%
• Tout le périmètre paramédical est concerné
• 90% des établissements sont concernés (peu pratiqué à l’heure actuelle)
Assiette retenue : 502M€
• Soit 7,3% du périmètre
Opportunité de gain : 50M€
Direction générale de l’offre de soins - DGOS |
Marché très concurrentiel de l’intérim paramédical, dominé par des
agences généralistes
32
85 agences | 1969
15 agences | 1993 25 agences | 2001
90 agences | 1967
9 agences | 2006
Agences généralistes
Marché concurrentiel couvrant l’ensemble du territoire
Dominé par Randstad et Adecco
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 33
La formation de groupements territoriaux sur le paramédical :
Exemple du groupement de Haute Savoie (coordinateur : CH d’Annecy)
• Pas de marché au CH d’Annecy
• Sourcing : volume d’achat trop faible pour bénéficier d’une tarification spécifique
• Mise en place du groupement en juillet 2013
Contexte
• Groupement départemental de 5 puis 6 établissements
• Intérim pur ET placement
• Marché multi-attributaire en cascade
• Peu de pénalités en cas de défaillance
• Tous les métiers concernés
• 1 lot paramédical, 1 lot kinésithérapeutes et 1 lot tertiaire ou industriel
Forme du groupement
• Chiffre d’affaire : 2M€
• Pas de hors marché
• Durée moyenne de mission : 5 jours
• Gain financier entre 14 et 16% selon les établissements
• Coefficient entre 1,94 et 1,99
• Remise supplémentaire de 2,5% en fin d’année pour une certaine volumétrie atteinte
Résultat
Gain du placement :
350€/mission moins cher que
l’intérim pur pour une mission de 10 j
(CDD)
950€/mission moins cher que
l’intérim pur pour une mission d’un 1
mois (CDD)
30 €/mission pour une mission de 1
jour (vacation)
Attention : le coût de l’intérim pur
est élevé (1 500€/j pour un
anesthésiste) dans le groupement
de Haute Savoie (établissements
très éloignés de Paris)
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…
Dimensionnement : tenir compte à la fois des spécificités du territoire et de l’étude de marché des prestataires
Groupement régional avec un coordonnateur
Allotissement géographique adapté aux possibilités des agences et aux différences d’attractivité des territoires/établissements
=> Permet d’éviter un gonflement des prix par des prestataires qui craignent de ne pas pouvoir répondre aux besoins des établissements (vivier limité)
Technique d’achat : utiliser un marché multi-attributaire en cascade
Peu de pénalités en cas de défaillance (certains territoires périphériques sont difficiles à approvisionner)
Performance : des gains multiples
Sécurisation du marché
Gain de temps agent passé sur les procédures
Gain financier lié à la diminution des coefficients de gestion grâce à l’effet volume
Pour réussir la mutualisation de l’intérim paramédical : importance du
dimensionnement et de la forme du marché retenu
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Les facteurs clés de succès d’un groupement sur l’intérim paramédical
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Négociation si
inférieur à 200K€
(MAPA art 30)
Etude de marché et
rencontre des
agences avant
rédaction CCTP
Sourcing DCE Négociation Suivi contrat
Volume estimatif par
qualification
Délai réponse
suivant la date du
besoin
Inclure placement ET
intérim dans le
bordereau prix
unitaire
Marché multi-
attributaire en
cascade
Phase Processus
Gain
16%
8%
2%
Définir un allotissement
prenant en compte les
capacités géographiques
des agences
Analyse du marché
hospitalier territorial :
atteindre un volume
intéressant pour les
agences
Vérifier les modalités
de facturation des
frais de
déplacements
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Conseils pour définir vos critères de choix des offres
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• Moyens humains, matériels et techniques
CRITERE DE CHOIX DE SELECTION DES OFFRES
• Disponibilité de l'agence souhaitée : 24h/24 7j/7
• Etendue du réseau national (pour être en capacité de pallier les manquements en local)
• Qualité du portefeuille de candidats au niveau local / vivier d’intervenants disponibles en local (il est toujours plus complexe de faire venir quelqu’un de loin et cela implique des frais annexes supérieurs)
• Délai de mise à disposition du personnel
• Processus de recrutement et de sélection du candidat (rencontre physique…)
• Mesures correctives en cas de profil inadapté (évaluation…)
CRITERE DE CHOIX DES OFFRES
• Outils statistiques proposés par chaque candidat
• Méthode de gestion et le suivi des dossiers du prestataire
SUIVI DU CONTRAT
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Opportunité 2 : Anticiper les variations d’activité
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• Gestion prévisionnelle des absences
• Etude en amont de la saisonnalité de l’activité
• Détermination des fermetures de lits
• Redéploiement des personnels de concert avec les RH et les affaires médicales
• Réactivité de l’institution
Conditions de mises en œuvre :
Gain retenu : 10%
• Tout le périmètre est concerné
• Paramédical : 20% des établissements sont concernés
• Médical : 70% des établissements sont concernés (moins souvent pratiqué)
Assiette retenue : 206M€
• Soit 3,2% du périmètre
Opportunité de gain : 21M€
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Opportunité 3 : Avoir recours à des contrats de clinicien
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• Respect de la réglementation (CPOM, type de contrat, délai, objectifs)
• Accord préalable des instances de l’établissement
• Négociation des objectifs qualitatifs et quantitatifs
Conditions de mises en œuvre :
• Exemple du CH de Douai : 13% potentiel
Gain retenu : 13%
• L’intérim médical est concerné
• 80% des établissements sont concernés (peu fait mais nécessite une transmission pour information à l’ARS)
Assiette retenue : 108M€
• Soit 2% du périmètre
Opportunité de gain : 14M€
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Opportunité 4 : Négocier les couts annexes
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• Imposer des déplacements en train plutôt qu’en voiture et en transports en commun plutôt qu’en taxi
• Négocier un forfait de déplacement avec l’intervenant
• Réinvestir les locaux vacants des sites hospitaliers pour proposer des logements
• Proposer à l’agence d’isoler les frais de déplacement du contrat général de l’intervenant
Conditions de mise en œuvre :
• Exemple du CH public du Cotentin : 3% sur l’hébergement
• Transposable aux autres coûts annexes
Gain retenu : 4%
• Tout le périmètre médical est concerné
• 50% des établissements sont concernés (certains le font déjà)
Assiette retenue : 68M€
• Soit 0,4% du périmètre
Opportunité de gain : 3M€
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Opportunité 5 : Penser à la ressource territoriale
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• Solliciter les établissements présents sur le territoire de santé
• Solliciter l’ARS
Conditions de mises en œuvre :
• Exemple CHT Artois Douaisie : 69%
Gain retenu : 20%
• La permanence des soins dans l’intérim médical est concerné (hypothèse de 20% de l’intérim médical)
• 30% des établissements sont concernés (il faut être proche d’un gros établissement)
Assiette retenue : 8M€
• Soit 0,2% du périmètre
Opportunité de gain : 2M€
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Opportunité 6 : Mettre en place une permanence partagée entre
plusieurs établissements
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• Etablissements peu éloignés
• Bonne entente au sein de la CHT
• Réalisable que sur certaines spécialités (vasculaire, urologie…)
• Organisation des structures similaires
• Dispositions à communiquer à l’acheteur
Conditions de mises en œuvre :
• Exemple des CH de Douai et d’Arras : 12%
• Extrapolation sur tous les weekends
Gain retenu : 20%
• Quelques spécialités chirurgicales sont concernées : hypothèse de 10%
• 50% des établissements sont concernés
Assiette retenue : 7M€
• Soit 0,2% du périmètre
Opportunité de gain : 1M€
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Opportunité 7 : Mutualiser l’intérim médical : un pari?
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• Réfléchir à la taille du groupement La taille du groupement doit être compatible avec le périmètre des agences aux spécialités variées (MCO, EHPAD, SSR…) => Nécessité d’une étude de marché fine tenant compte des capacités des agences
• L’allotissement géographique parait être une clé de succès
• Réfléchir à des coefficients de prix en fonction de l’accessibilité de l’établissement
• Réfléchir aux traitements des frais d’hébergements et de gestion alimentaire (rembourser au réel si cela représente un coût élevé)
• Utiliser des termes précis dans le DCE (intérim pur et/ou placement) Juste besoin pour les différents types de demandes (urgence ou non…)
Conditions de mises en œuvre
• Mutualisation des compétences : un établissement réalise la procédure pour l’ensemble du groupement => Gain de temps agent passé sur les procédures et les contrats
• Le groupement permet d’éviter la concurrence entre les établissements d’un même territoire pour un intervenant
Gains de la mutualisation
Définition en commun du juste besoin à l’aide d’une étude de marché
La forme du groupement doit être adaptée au territoire et à l’histoire des
établissements
2 exemples
non concluants
Il faut se
lancer avec
précaution
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Quelques conseils pour améliorer l’achat d’intérim médical en attendant l’accès
à des offres mutualisées satisfaisantes
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Choix du mode d’intérim
Tenir compte de l’historique de la pratique du recours à l’intérim
Commencer par de l’intérim pur
Passer sur du placement lorsqu’une négociation est
possible avec des médecins fidélisés
Formalisation de marchés?
Possibilité de faire un accord cadre multi-attributaire sans se
grouper
Attention : la formalisation de marché peut entrainer des
surcoûts, comme c’est le cas au CH de Troyes
Répartir les dépenses sur les bons comptes de la nomenclature comptable des établissements (traitement, hébergements, transports,
déplacements…) Lisibilité
Négociation Anticipation de l’arrivée d’un intérimaire par ses pairs
Soigner les conditions d’accueil de l’intervenant (livret d’accueil,
fiche de poste, guide organisationnel et fonctionnel)
Evaluation
Evaluation de la mission et de la qualité de l’intervenant par ses
pairs
Demander la présentation des CV au prestataire
Faire un retour aux agences
Accompagnement des nouveaux intérimaires
Négocier le succès de la mission par un retour de coefficient
Ne pas accepter l’augmentation du prix de journée par rapport à
son besoin réel
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Tableau de synthèse des gains
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Opportunité Assiette % gain retenu Gain cible
% de gain sur
le périmètre
global
Mutualiser l’intérim paramédical au niveau
territorial 502M€ 10% 50M€ 7,3%
Anticiper les variations d’intérim
206M€ 10% 21M€ 3,2%
Avoir recours à un contrat de clinicien
108M€ 13% 14M€ 2%
Négocier les coûts annexes
68M€ 4% 3M€ 0,4%
Penser à la ressource territoriale
8M€ 20% 2M€ 0,2%
Mettre en place une permanence partagée
entre plusieurs établissements
7M€ 20% 1M€ 0,2%
Mutualiser l’achat d’intérim médical au
niveau territorial Non chiffrée (données estimatives)
Mettre en place un accord cadre multi-attributaire en cascade sur l’intérim
paramédical
Non chiffrée (données estimatives)
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