Proximalisation du site donneur: un nouveau traitement de choix pour les patients hémodialysés...

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DOI of or

DepartmenSt. Barbara,berg, Halle, A

CorrespondSurgery, HospHospital, Uni(Saale), Allem

Ann Vasc SurDOI: 10.1016/� Annals of V�Edit�e par ELS

524

Proximalisation du site donneur: un nouveautraitement de choix pour les patientsh�emodialys�es atteints de syndrome de volvasculaire?

Florian Thermann, Ulrich Wollert, Halle, Allemagne

Le syndrome de vol vasculaire associ�e aux acc�es vasculaires pour h�emodialyse (SVVAV) estune complication potentiellement d�evastatrice. La proximalisation du site art�eriel donneur(PSAD) a �et�e r�ecemment rapport�ee comme �etant une technique chirurgicale ayant un effetb�en�efique sur le SVVAV. Cette technique n’�etant pas encore d’utilisation large, l’objectif de cette�etude prospective �etait d’�etablir son indication en s’appuyant sur un groupe de patients particu-liers ayant d�evelopp�e un SVVAV avanc�e (n�ecrose digitale) cons�ecutif �a la confection d’un acc�esvasculaire pour h�emodialyse (AH) autog�ene. Vingt-trois patients (18 AH au bras et 5 AH au poi-gnet) pr�esentant un SVVAV avanc�e eurent une PSAD. Les mat�eriaux utilis�es �etaient des pro-th�eses en polyt�etrafluoro�ethyl�ene h�eparinis�ees (13 patients) ou non-h�eparinis�es (10 patients).La fonction vasculaire �etait �evalu�ee avant et apr�es l’intervention par doppler. Le succ�es de la pro-c�edure �etait d�efini par la restitution de la circulation au sein du membre tout en pr�eservantl’int�egrit�e de l’AH. Dans 15 cas (65%), les symptomes de SVVAV disparurent compl�etement,et chez 6 patients (26%), la cicatrisation fut obtenue et les symptomes s’am�elior�erent sans tota-lement disparaitre. Chez deux patients (9%) qui avaient une perte tissulaire >1 cm au niveaudes doigts, les symptomes persist�erent. Au total, il y avait une augmentation significative desv�elocit�es art�erielles radiales (de 35,65 ± 7,69 �a 55,21 ± 8,51 cm/sec, p< 0,005) apr�es PSAD.Une diminution du flux de la fistule (de 1,38 ± 0,48 �a 0,94 ± 0,14 L/min, p¼ 0,003) �etait mesur�eechez les patients ayant un AH au coude mais pas chez les patients ayant un AH au poignet. Laperm�eabilit�e secondaire �a 18 mois �etait de 85%. La PSAD am�eliorait la circulation art�erielleradiale distale meme si il �etait n�ecessaire d’effectuer �egalement un banding en cas d’AH aucoude. Dans cette �etude, la PSAD �etait associ�ee �a des r�esultats cliniques satisfaisants chez lespatients ayant un SVVAV avanc�e, particuli�erement chez ceux ayant d�evelopp�e une n�ecrosedigitale mineure. Cependant, en cas de perte tissulaire majeure (>1 cm de diam�etre), la PSADn’�etait pas efficace (n¼ 2). Dans de telles situations, d’autres options th�erapeutiques devraientetre discut�ees.

iginal article: 10.1016/j.avsg.2008.09.008.

t of Vascular Surgery, Hospital St. Elisabeth andUniversity Teaching Hospital, University Halle-Witten-llemagne.

ance: Florian Thermann, Department of Vascularital St. Elisabeth and St. Barbara, University Teachingversity Halle-Wittenberg, Mauerstraße 5, 06110 Halleagne, E-mail: florian.thermann@medizin.uni-halle.de

g 2009; 23: 485-490j.acvfr.2009.11.004ascular Surgery Inc.EVIER MASSON SAS

INTRODUCTION

Le syndrome de vol vasculaire associ�e aux acc�es vas-

culaires pour h�emodialyse (SVVAV) survient chez

2-8% des patients apr�es confection d’un acc�es

art�erioveineux pour h�emodialyse (AH).1-5 Le

SVVAV peut etre �a l’origine de diff�erents probl�emes

cliniques. Dans les cas avanc�es, le SVVAV se

pr�esente habituellement sous la forme de douleurs,

d’une perte fonctionnelle, ou de n�ecrose(s) digita-

le(s) au niveau du membre concern�e.6-8 Les

Vol. 23, No. 4, 2009 Proximalisation du site donneur 525

traitements classiques �etaient la ligature de l’AH, le

banding, et la ligature de l’art�ere radiale (ou cubi-

tale) distale avec revascularisation (distal revascula-

rization with interval ligation, DRIL).9,10 La ligature de

l’AH am�eliore imm�ediatement le SVVAV, mais

n�ecessite la confection d’un nouvel acc�es. Le band-

ing peut donner des r�esultats satisfaisants chez les

patients ayant une fistule �a haut d�ebit, particu-

li�erement en cas de symptomes aigus (comme nous

l’avions pr�ec�edemment d�emontr�e). Cependant, le

banding ne semble pas suffisant en cas de SVVAV

avanc�e avec n�ecrose.5,8,11 La proc�edure DRIL est

une technique bien �etablie, utilisable pour tous les

types de SVVAV;9,10 cependant, son principe repose

sur la ligature d’une art�ere perm�eable. Dans les AH

brachiales, qui causent plus souvent des SVVAV que

les AH au poignet,3 l’utilisation de la DRIL impli-

querait la ligature de l’art�ere brachiale. Comme

d’autres auteurs, nous consid�erons ce type de pro-

c�edure comme non souhaitable. La proximalisation

du site art�eriel donneur (PSAD) est une nouvelle

m�ethode qui a d�emontr�e de bons r�esultats en cas de

SVVAV (n¼ 30).12 Aucun autre article concernant

un nombre significatif de patients n’a �et�e publi�e sur

cette technique. La PSAD pourrait etre la plus

b�en�efique chez les patients ayant un SVVAV avanc�eet �a haut risque de perte de leur fonction manuelle

ou de leur AH. C’est pour cela que les objectifs de

cette �etude (contrairement �a la premi�ere �etude

mentionn�ee) �etaient de: (1) �evaluer l’efficacit�e de la

PSAD chez les patients ayant un SVVAV avanc�e et

(2) pr�esenter une exp�erience originale concernant

l’utilisation de cette m�ethode.

MAT�ERIELS ET M�ETHODES

Nous avons r�ealis�e une �etude prospective incluant

23 patients ayant b�en�efici�e d’une PSAD dans notre

d�epartement de 2003 �a 2007. Parmi eux, 6 venaient

d’autres institutions; chez 17 patients, la cr�eation de

l’AH avait �et�e faite dans notre d�epartement. L’indi-

cation de PSAD �etait la survenue de symptomes de

SVVAV avanc�e apr�es confection d’un AH art�eriovei-

neux. Un SVVAV �etait d�efini comme avanc�e en cas

de l�esion tissulaire isch�emique distale associ�ee �ades symptomes (douleur de repos, dystrophie, perte

fonctionnelle). Le diagnostic de SVVAV �etaient

bas�es sur l’examen clinique (anamn�ese, examen

physique) et les explorations paracliniques (doppler,

angiographie). Les mesures des index de pression

n’�etaient pas r�ealis�ees puisque dans notre

exp�erience les donn�ees ultrasonographiques sont

plus pr�ecises et tr�es bien corr�el�ees aux symptomes

cliniques (donn�ees non publi�ees). Les patients sui-

vants �etaient exclus de l’�etude:

� Les patients ayant une fistule proth�etique (bou-

cle ou shunt droit). Une particularit�e importante

de la PSAD est qu’elle pr�eserve la veine de la

fistule existante, ce qui n’est pas possible en cas

de boucle pr�e-existante.

� Les patients ayant un SVVAV �a haut d�ebit et des

symptomes de douleur, faiblesse, et paleur mais

sans trouble trophique. En effet, les autres tech-

niques, et notamment le banding de la fistule,

pourraient offrir de meilleurs r�esultats dans ces

cas (cf une autre �etude6).

� Les patients ayant une l�esion tissulaire s�ev�ere,

comme une gangr�ene d’un ou plusieurs doigts/

mains. Dans ces cas, la fermeture de l’AH

associ�ee �a l’amputation du segment de membre

concern�e �etaient r�ealis�ees.

Pour l’�etude, l’histoire m�edicale des patients,

dont les informations sp�ecifiquement relatives au

SVVAV, �etaient consign�ees en pr�e-op�eratoire. Un

nombre non n�egligeable de nos patients pr�esen-

taient une mediacalcose et/ou une maladie

art�erielle p�eriph�erique occlusive (MAPO) des

art�eres distales, ce qui avait probablement un lien

avec le d�eveloppement d’un SVVAV avanc�e chez

ces derniers.6,8 La mediacalcose �etait diagnostiqu�ee�a partir de la structure de la paroi art�erielle; la MAPO�etait consid�er�ee comme significative en cas de

st�enoses vasculaires d’au moins 60%. Ainsi, un

doppler (Voluson 730 Expert, linear array probe

SP6-12, Fr�equence d’image 8.0 MHz, Fr�equence

doppler 5.0-7.5 MHz; GE Medical Systems Kretz

Ultrasound, Solingen, Allemagne) �etait r�ealis�e chez

tous les patients pour �evaluer le flux art�eriel

p�eriph�erique avant et apr�es la chirurgie. Ceci �etait

fait en mesurant le flux dans l’AH (au niveau de

l’art�ere radiale ou brachiale, en litre par minute) et

la v�elocit�e maximale au niveau de l’art�ere radiale

distale (en centim�etres par seconde). Dans un cas,

les r�esultats de l’ultrasonographie ne nous sem-

blaient pas fiables (effacement total du signal

ultrasonographique li�e �a des calcifications majeures

du vaisseaux) et une angiographie s�elective du bras

affect�e a �et�e r�ealis�ee en pr�e-op�eratoire. Egalement,

une tomodensitom�etrie vasculaire (TDV) a �et�er�ealis�ee chez trois patients pour �eliminer une

st�enose art�erielle proximale ou distale car ils

n’avaient pas pu etre clairement �evalu�es par

ultrasonographie.

En postop�eratoire, un controle doppler �etait

r�ealis�e chez tous les patients afin d’�evaluer le

flux postop�eratoire de l’AH. La v�elocit�e maximale

3

4

1

2

Fig. 1. Technique de PSAD (en cas d’AH au bras). 1,

Veine C�ephalique; 2, Art�ere Axillaire; 3, Proth�ese Vas-

culaire (PTFE); 4, Anastomose Distale entre la Veine et la

Proth�ese.

526 Thermann et Wollert Annales de chirurgie vasculaire

au niveau de l’art�ere radiale distale �etait aussi

mesur�ee. Comme les mesures de flux �etaient sus-

ceptibles d’etre modifi�ees par la pression art�erielle

ou d’autres �el�ements, la modification du flux apr�es

la chirurgie �etait consid�er�ee significative par rapport�a la mesure pr�e-op�eratoire lorsque le diff�erentiel�etait >200 mL/min.

De plus, deux sessions d’h�emodialyse �etaient

r�ealis�ees au sein de notre d�epartement de

n�ephrologie afin de d�eterminer si le nouvel acc�es

fonctionnait. Les l�esions acrales �etaient photogra-

phi�ees en pr�e-op�eratoire puis 4 �a 6 semaines apr�es

la chirurgie. Les patients �etaient revus tous les trois

mois en consultation externe dans notre

d�epartement.

Techniquement, la proc�edure chirurgicale �etait

r�ealis�ee comme d�ecrit r�ecemment.12 Dans un pre-

mier temps, l’AH �etait ferm�ee par ligature de la veine

c�ephalique (¼ fistule) �a proximit�e de l’anastomose

art�erioveineuse. Une proth�ese �etait alors implant�ee

entre l’art�ere axillaire (ou l’art�ere brachiale en cas

d’AH au poignet) et la veine c�ephalique (ou la veine

c�ephalique ant�ebrachiale en cas d’AH au poignet)

(Fig. 1). Ceci cr�eait un loop art�erioveineux fait en

partie de mat�eriel proth�etique et en partie de la

veine de la fistule pr�ec�edemment confectionn�ee.

Comme mat�eriel proth�etique, nous avons utilis�e du

polyt�etrafluoro�ethyl�ene (PTFE) h�eparinis�e (Pro-

paten�; W. L. Gore, Putzbrunn, Allemagne) chez 13

patients et une proth�ese non h�eparinis�ee (Venaflo�;

Bard, Karlsruhe, Allemagne) chez 9 patients. Le

choix entre une proth�ese h�eparin�ee ou non �etait fait

au cas par cas. Dans les deux cas, la proth�ese �etait

implant�ee entre l’art�ere proximale et la veine

comme nous l’avons d�ecrit. Nous n’avons jamais

utilis�e de proth�ese sp�ecifique sur mesure puisque le

calibre de la veine c�ephalique de la fistule corres-

pondait bien avec des proth�eses de 6 (13 patients) et

7 (10 patients) mm. Cependant, en cas d’incon-

gruence majeure entre la proth�ese et la veine, il

pourrait etre utile de choisir des proth�eses sp�ecifi-

ques. Dans de tels cas, le flux devrait etre mesur�e en

per-op�eratoire pour �eviter que le flux dans l’AH soit

trop important (trop large diam�etre) ou trop faible

(diam�etre trop petit). Les anastomoses art�erielles

(termino-lat�erales) et veineuses (termino-termina-

les) �etaient r�ealis�ees avec du fil non r�esorbable 6-0.

En postop�eratoire, la veine de la fistule �etait canul�ee

et une s�eance de dialyse pouvait etre d�ebut�ee

imm�ediatement. La proth�ese n’�etait pas

ponctionn�ee afin de minimiser le risque

d’h�ematome et d’infection. L’intervention �etait

consid�er�ee comme r�eussie lorsqu’il y avait cica-

trisation des l�esions et pr�eservation de l’acc�es vas-

culaire. Les complications chirurgicales, les taux de

perm�eabilit�e des proth�eses, et les r�einterventions�etaient document�ees. La comparaison des donn�ees�etait r�ealis�ee avec le logiciel Statistical Package

for the Social Science, version 10 (SPSS, Inc.,

Chicago, IL), en utilisant le test de Wilcoxon �a deux�echantillons. Les r�esultats �etaient consid�er�es signi-

ficatifs lorsque p< 0,05. Une analyse par tables de

survie �etait utilis�ee pour �evaluer les taux de

perm�eabilit�e.

R�ESULTATS

Des 23 patients qui eurent une PSAD (18 AH au

bras, 5 au poignet; 13 hommes, 10 femmes, ag�es

de 52 �a 86 [70,7 ± 8,1] ans), tous avaient une ou

des l�esions isch�emiques acrales et 15 avaient une

douleur de repos au niveau de la main. Trois de ces

patients avaient �egalement des troubles neurologi-

ques et un avait une atrophie musculaire secondaire

(Tableau I). Vingt-et-un (91%) patients avaient une

insuffisance r�enale terminale (IRT) n�ecessitant une

Tableau I. Caract�eristiques des patients

Diab�ete 17 (73,9%)

M�ediacalcose 14 (60,8%)

MAPOa 4 (17,3%)

Maladies cardiaques

Hypertensionb 18 (78,3%)

Coronaropathiec 17 (73,9%)

Insuffisance cardiaqued 5 (21,7%)

Hyperlipid�emie 7 (30,4%)

Sexe (homme/femme) 13/10

Age (ann�ees) 52-86 (70,7 ± 8,1)

Dur�ee d’h�emodialyse

(mois)

0-144 (32)

Symptomese

N�ecrose <1 cmf 19 (82,6%)

N�ecrose >1 cmf 2 (8,7%)

Douleur de reposg 7 (30,4%)

Dystrophieg 2 (8,7%)

Atrophieg 1 (4,3%)

Atteinte Neurologiqueh 3 (18,8%)

Acc�es pour h�emodialyse

Coudei 18 (78,3%)

Poignet 5 (21,7%)

aMaladie Art�erielle P�eriph�erique Obstructive.bTraitement m�edical suffisant au moment de l’intervention.cDeux patients, infarctus du myocarde �a l’anamn�ese.dStade II (trois patients) et III (deux patients) selon la classifi-

cation de la New York Heart Association.e15 patients pr�esentaient plus d’un symptome.fDiam�etre.gde la main.hdysfonction motrice et sensitive.iVeine c�ephalique dans tous les cas.

Vol. 23, No. 4, 2009 Proximalisation du site donneur 527

h�emodialyse au moment de la PSAD, et deux (9%)

patients d�evelopp�erent une IRT deux mois apr�es

l’intervention. Dix-sept (74%) patients �etaient

diab�etiques. L’�evaluation pr�eop�eratoire de la fonc-

tion art�erielle r�ev�elait une MAPO notable en dis-

talit�e de la fistule associ�ee �a une mediacalcose chez 4

(17%) patients et une mediacalcose isol�ee chez 14

(61%) patients (Tableau I). L’histoire cardiaque

r�ev�elait une hypertension, une cardiopathie

isch�emique et une insuffisance cardiaque chez 18

(78%), 17 (74%), et cinq (22%) patients, respecti-

vement (Tableau I). Tous les patients �etaient revus

r�eguli�erement par leur cardiologue et avaient un

traitement appropri�e.

Aucune complication postop�eratoire n’a �et�e �ad�eplorer. Chez 15 (65%) patients, la PSAD a permis

une restitution compl�ete du membre. Chez six

(26%) patients, les symptomes se sont am�elior�es

(cicatrisation des ulc�eres, r�eduction de la douleur

et normalisation de la fonction du membre).

L’h�emodialyse pouvait etre r�ealis�ee dans tous les

cas via le nouvel AH.

Les symptomes persist�erent chez deux (9%)

patients ayant une n�ecrose digitale initialement

>1 cm, un diab�ete, et une ath�eroscl�erose s�ev�ere.

Dans les deux cas (deux AH au coude), l’AH du

finalement etre ferm�ee �a 1 et 4 mois respectivement.

La comparaison des doppler pr�e- et post-

op�eratoire d�emontrait les r�esultats pr�esent�es

ci-apr�es. Une diminution notable (>200 mL/min)

du flux de l’AH �etait mesur�ee chez 74% (14/19) des

patients ayant un AH au coude (de 1,38 ± 0,48 �a0,94 ± 0,14 L/min, Fig. 2). Des deux patients qui

furent des �echecs cliniques (deux AH au coude), un

n’avait pas de diminution notable du flux. L’analyse

statistique retrouvait une r�eduction significative du

flux de l’AH en postop�eratoire chez les patients

ayant une fistule au coude ( p¼ 0,003) mais pas

chez les patients ayant un AH au poignet. Au con-

traire, des 5 patients ayant un AH au poignet, le flux

de la fistule �etait augment�e apr�es PSAD chez

3 d’entre-eux (au total 0,92 ± 0,42 �a 1,15 ± 0,2 L/

min, Fig. 3).

Vingt-deux patients (AH au poignet et au bras,

96%) avaient une v�elocit�e maximale (VM) plus�elev�ee dans l’art�ere radiale en postop�eratoire (de

35,65 ± 7,69 �a 55,21 ± 8,51 cm/sec) (Fig. 4). Un

patient (am�elioration clinique, r�eduction du flux de

2 �a 1 L/min apr�es l’intervention, VM initiale de

50 cm/sec) ne montrait pas de diff�erence en termes

du flux art�eriel radial distal apr�es PSAD. Les r�esultats

atteignaient la significativit�e statistique ( p< 0,005).

La p�eriode de suivi �etait de 9 �a 40 mois (m�ediane

18,7 ± 8,7). Quatre proth�eses furent explant�ees �a 1

et 4 mois (SVVAV ne cicatrisant pas), 5 mois

(infection), et 9 mois (r�eaction p�eri-proth�etique).

Trois patients furent repris pour thrombose pr�ecoce

(survenant dans les 4 semaines postop�eratoires). Un

de ces patients avait une fistule toujours perm�eable�a 17 mois. Deux de ces patients furent �a nouveau

repris. Un d’entre eux avait une st�enose anasto-

motique proth�eto-veineuse au niveau de la fistule. Il

fut repris �a 4 et 6 mois. Chez le deuxi�eme patient, la

coumadine fut arret�ee par erreur et une reprise fut

r�ealis�ee �a 12 mois. Aucune complication n’a �et�e �ad�eplorer suite �a ces reprises.

Trois patients eurent une thrombectomie non

compliqu�ee pour thrombose de fistule au del�a de

12 mois. Dans ces cas, l’art�eriographie per-

op�eratoire ne d�emontrait aucune �etiologie �evidente

de thrombose. Tous ces AHs rest�erent perm�eables

par la suite. Un patient mourut �a 4 semaines dans

un contexte de mauvais �etat g�en�eral. Un patient

d�ec�eda �a 6 mois suite �a une infection de pontage

infrainguinal mais son AH �etait perm�eable. Au total,

les taux de perm�eabilit�e primaire et secondaire�etaient de 73% �a 6 mois et 59% �a 12 mois,

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18patients (1-18)

flu

x (l/m

in

)

avant PSAD après PSAD

Fig. 2. Flux de la fistule chez les patients ayant un AH au

bras, avant et apr�es PSAD (diminution significative,

p¼ 0,003).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1 2 3 4 5patients (1-5)

flu

x (l/m

in

)

avant PSAD après PSAD

Fig. 3. Flux de la fistule chez les patients ayant un AH au

poignet, avant et apr�es PSAD (absence de diminution

significative du flux sanguin).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223patients (1-23)

VM

(cm

/sec)

avant PSAD après PSAD

Fig. 4. V�elocit�e maximale (VM) de l’art�ere radiale distale

avant et apr�es PSAD (augmentation significative,

p< 0,005).

528 Thermann et Wollert Annales de chirurgie vasculaire

respectivement; La perm�eabilit�e secondaire �a 18

mois �etait de 85%. Il n’y avait pas de diff�erence en

termes de perm�eabilit�e entre les patients ayant eu

une proth�ese h�eparinis�ee et ceux ayant eu une pro-

th�ese non h�eparinis�ee. Meme si il semblait y avoir

une tendance pour de meilleurs r�esultats avec les

proth�eses h�eparinis�ees, le faible nombre de patients

dans les deux groupes rendait la comparaison

difficile.

DISCUSSION

Le SVVAV est une complication potentiellement

d�evastatrice de la confection d’un AH. Dans notre

exp�erience, le SVVAV peut avoir diff�erentes mani-

festations cliniques.6 La s�ev�erit�e est variable, la

forme la plus mutilante �etant une perte tissulaire

acrale extensive. Les complications s�ev�eres du

SVVAV sont d’avantage susceptibles d’affecter les

patients pr�esentant des modifications de leur arbre

art�eriel et/ou les patients diab�etiques.3,6 De plus, la

plupart des patients inclus dans cette �etude �etaient

ag�es et pr�esentaient des comorbidit�es cardiaques.

L’option th�erapeutique consistant en la fermeture

de l’AH conduit habituellement �a la cicatrisation de la

plaie mais n�ecessite l’abandon d’une veine potentiel-

lement utile et la cr�eation d’un nouvel AH. Le band-

ing est trop souvent insuffisant pour permettre le

soulagement des symptomes isch�emiques, tout

particuli�erement chez les patients ayant une perte

tissulaire.6,8,11 D’autre part, la proc�edure DRIL a

d�emontr�e des r�esultats satisfaisants dans l’interrup-

tion du flux sanguin r�etrograde, qui a une implication

pathologique significative sur le SVVAV avanc�e.9,10

Cependant, cette proc�edure n�ecessite la ligature

d’une art�ere perm�eable. C’est pourquoi nous avons

utilis�e une nouvelle technique (la PSAD), d�ecrite

r�ecemment par Zanow etal.12 La PSAD combine deux

aspects: la modification du site de suppl�eance

art�erielle proximal de l’AH vers un site situ�e plus en

amont et (en cas d’AH au poignet) l’interruption du

flux r�etrograde. Les autres b�en�efices possibles sont

une diminution du flux sanguin similaire ce qui est

observ�e apr�es un banding. Ceci est le r�esultat de

l’allongement de l’AH par l’interposition d’une

proth�ese en PTFE non expandable, comme d�ecrit par

Henriksson et Bergqvist.1 Nos r�esultats d�emontr�erent

un changement consid�erable entre les �etats pr�e- et

postop�eratoires au niveau du flux de l’AH au coude et

au poignet. Ainsi, l’efficacit�e du banding reste peu

claire et semble importante uniquement dans les AH

au coude. D’un autre cot�e, tout particuli�erement chez

les patients ayant un AH au poignet, un possible effet

banding pourrait etre compens�e par l’am�elioration du

flux entrant.

Vol. 23, No. 4, 2009 Proximalisation du site donneur 529

Techniquement, la PSAD est une proc�edure rela-

tivement simple, particuli�erement si on la compare �ala proc�edure DRIL. A ce jour, tr�es peu de rapports

ont discut�e l’int�eret de la PSAD dans le traitement

du SVVAV. En fait, aucune autre �etude prospective

(except�ee celle de Zanow et al.,12 n¼ 30) sur la

PSAD n’a �et�e publi�ee. Jendrisak et Anderson13 ont

d�ecrit une proc�edure similaire (la diff�erence r�esidant

dans l’utilisation d’une branche lat�erale pour

l’art�ere axillaire) qui d�emontrait de bons r�esultats. Il

n’est pas clair si le m�ecanisme majeur de ce succ�es

r�esidait dans la r�eduction du flux du fait du plus

faible calibre de la branche lat�erale ou si cela �etait du�a la proximalisation, comme dans notre technique.

Cependant, dans les deux proc�edures, la pr�eserva-

tion de la circulation art�erielle native reste l’avan-

tage principal, supprimant la n�ecessit�e d’utiliser une

veine pour le pontage.

Du fait de la faible taille de notre �echantillon,

nous n’avons pas �et�e capables de d�emontrer une

diff�erence significative en termes de perm�eabilit�eentre les proth�eses h�eparin�ees et celles qui ne

l’�etaient pas. D’une mani�ere g�en�erale, les proth�eses

non h�eparin�ees peuvent etre ponctionn�ees en toute

s�ecurit�e pour h�emodialyse, mais, chez nos patients,

la proth�ese servait uniquement de vaisseaux nourri-

cier et donc n’�etait pas ponctionn�ee, ce qui minimi-

sait le risque d’h�ematome secondaire et d’infection.

Meme si notre exp�erience avec cette nouvelle

technique reste limit�ee �a un petit groupe de patients,

nous pensons que les r�esultats cliniques sont satis-

faisants. Les taux de perm�eabilit�e rapport�es sont

similaires �a ceux de la proc�edure DRIL.12 De plus,

les complications techniques, dont les complications

anastomotiques, survinrent avec une fr�equence

faible et acceptable. Enfin, dans les cas n�ecessitant

l’explantation de la proth�ese court-circuit, la tech-

nique de PLAS ne complique pas les autres gestes.

Ceci contraste avec la proc�edure DRIL, qui peut

compromettre la circulation distale.

Cependant, les risques de thrombose de pontage

et d’infection de proth�ese sont plus �elev�es qu’avec

les techniques utilisant du mat�eriel autog�ene.

Dans la population de notre �etude, certains patients

ont d�evelopp�e des thromboses r�ecidivantes sans

explication. C’est pourquoi, par opposition �a Zanow

et al.12 qui r�ealis�erent une PSAD chez tous les

patients ayant un SVVAV, nous avons choisi de

r�ealiser une PSAD uniquement chez les patients

ayant un SVVAV avanc�e. Nos r�esultats indiquent

que ces patients b�en�eficiaient d’avantage de cette

technique. Cependant, dans les cas de SVVAV aigu

(patients avec un flux important dans la fistule mais

sans l�esion acrale), le banding de la fistule conduit �ades r�esultats satisfaisants.6-8,11 Le banding est une

technique facile et ne requi�ere aucune interposition

de mat�eriel allog�ene.

Malgr�e les bons r�esultats cliniques observ�es apr�es

PSAD, nous n’avons pas r�ealis�e cette technique chez

les patients ayant une perte tissulaire majeure

(gangr�ene d’un ou plusieurs doigts). D’une mani�ere

g�en�erale, les patients ayant un SVVAV avanc�e sont �ahaut risque du fait de leur age �elev�e et de leurs

comorbidit�es cardiaques. Nous pensons que les indi-

cations d’implantation de mat�eriel proth�etique

devraient etre strictement d�efinies. Nous n’avons

certes pas l’exp�erience de la PSAD dans les cas de

perte tissulaire majeure mais nous suspectons la

possibilit�e d’aggravation des l�esions isch�emiques et

des infections proth�etiques. Cependant, il reste

encore une zone d’ombre sur le stade limite de perte

tissulaire jusqu’auquel une PSAD peut etre tent�ee et�eviter ainsi la fermeture de l’AH. Chez 6 patients

pr�esentant une gangr�ene du doigt, nous avons

ferm�e la fistule de premi�ere intention. Chez deux

patients (inclus dans la population de l’�etude) ayant

des l�esions >1 cm mais qui affectaient uniquement

le bout des doigts, nous avons r�ealis�e une PSAD,

sans succ�es. En cons�equence, une plus grande

exp�erience est n�ecessaire pour discerner les l�esions

‘mineures’ et ‘majeures’. Plus g�en�eralement, une

autre �etude est n�ecessaire pour �etablir l’efficacit�e de

la PSAD en cas de n�ecrose tissulaire isch�emique

acrale avanc�ee suite �a la confection d’un AH

autog�ene.

CONCLUSION

La PSAD permet une am�elioration de la circulation

art�erielle radiale distale. Il est n�ecessaire d’y adjoin-

dre un banding en cas d’AH au coude. Nos r�esultats

d�emontrent que la PSAD donne des r�esultats clini-

ques satisfaisants, particuli�erement chez les patients

ayant d�evelopp�e une n�ecrose digitale mineure suite�a un SVVAV avanc�e. Cependant, en cas de perte tis-

sulaire majeure (>1 cm), les autres options th�era-

peutiques doivent etre discut�ees. Plus g�en�eralement,

une autre �etude est n�ecessaire pour �etablir l’efficacit�ede la PSAD en cas de n�ecrose tissulaire isch�emique

acrale avanc�ee suite �a la confection d’un AH

autog�ene.

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