QUAND PRESCRIRE UNE EPS ET CONDUITE À TENIR EN CAS …

QUAND PRESCRIRE UNE EPS ET CONDUITE À TENIR EN

CAS D’UNE IMMUNOGLOBULINE

MONOCLONALE :

FICHE HAS JANVIER 2017Pauline Lionne

20/01/2018

• Rappels sur l’EPS

• Quand prescrire une EPS ?

• Quelles maladies hémato ?

• Découverte Ig : quel bilan ?

• MGUS : Quel risque? Quel suivi ?

Rappels sur l’EPS

L’EPS est un examen qui a pour but la séparaton et l’analyse des protéines sériques : déplacement des protéines dans un champ électrique électrophorèse capillaire 2/3 cas,

gel d’agarose 1/3 cas

L’EPS permet la séparaton de six fractons de protéines : albumine, α1, α2, β1, β2, γ-globulines.

La quantfcaton est possible à partr de la déterminaton des pourcentages des fractons protéiques

Des anomalies qualitatves ou quanttatves peuvent apparaître sur le profl de l’EPS - hypoalbuminémie : dénutriton - des α1 et des α2-globulines : syndrome infammatoire - des β1-globulines : carence martale

La principale raison pour laquelle une EPS est réalisée est la recherche d’une immunoglobuline monoclonale. -La plupart du temps dans la zone des γ-globulines -Parfois dans la zone des β-globulines voire des α2-globulines.

Les immunoglobulines

• Gel d’agarose : immunofxaton

Ig G kappa

Caractérisaton du pic

• Electrophorèse capillaire : immunosoustracton

Caractérisaton du pic

Résultat : Ig G kappa

Si l’immunotypage a été fait il est inutle de le répéter

Quantfcaton du pic :

Analyse densitométrique (mesure de l’aire sous la courbe – ou intégraton) du diagramme électrophorétque

Intérêt de suivre le pic dans le même laboratoire ++

Quand prescrire une EPS ?

Le dépistage systématque d’une gammapathie monoclonale en populaton générale n’est pas recommandé

Le dépistage systématque d’une gammapathie monoclonale en populaton générale n’est pas recommandé

Que signife une Ig monoclonale ?• Ig monoclonale de signifcaton indéterminée (MGUS) Ig monoclonale de signifcaton indéterminée (MGUS) +++

• Ig associée à une hémopathie lymphoïde B Ig associée à une hémopathie lymphoïde B : • myélome multple (Ig G, A, D, chaines légères)• maladie de Waldenström (Ig M)• LLC, autre lymphome non hodgkinien (Ig G)

• Amylose ALAmylose AL (Y penser +++ pett pic, chaines légères++)

• Ig « dite réactonnelle » Ig « dite réactonnelle » : rare , +/- transitoire • associée à des infectons aiguës ou chroniques (VIH, VHB,

VHC…), • maladies auto-immunes, maladies hépatques chroniques,

défcit immunitaire…

Pic monoclonal : épidémiologieLa prévalence des immunoglobulines monoclonales augmente augmente avec l’âgeavec l’âge : -Dépistage dans la populaton générale aux États-Unis, comté d’Olmsted, Minnesota

- 21 463 habitants de 50 ans ou plus, - une MGUS a été identfée chez 694 personnes :

(3,2 % ; IC 95 % : 3,0 - 3,5).

-Prévalence- 1,7 % de 50 à 59 ans, - 3 % de 60 à 69 ans, - 4,6 % de 70 à 79 ans et- 6,6 % au-delà de 80 ans

Principales pathologies hématologiques

C hyperCalcemie ≥ 115 mg/l

R insufsance Rénale : créatnine > 20 g/l ou clairance de la créatnine < 40 ml/min

A Anémie < 10 g/dl

B = bones lésion osseuse ostéolytque, ostéopénie sévère ou fracture pathologique

Critères CRAB du myélome symptomatque

Ces ateintes en l’absence d’autre explicaton

Le myélome symptomatque (urgent)

Le myélome asymptomatque

Anémie isoléeDiminuton autres classes Ig : dosage Ig G, A, M

Atenton : le myélome à chaines légères

Pas de pic monoclonal MAIS hypogammaglobulinémie, protéinurie,chaines légères libres sériques

De la MGUS au myélome

La maladie de Waldenstrom : pic Ig MLymphome lymphoplasmocytaire

Lymphomes non hodgkiniens et LLC

Adénopathies - superfcielles persistantes, non douloureuses

et non infammatoires, - profondes (découverte fortuite, compression)

Signes généraux : amaigrissement, fèvre et sueurs nocturnes profuses

Syndrome infammatoire biologique inexpliqué,

Cytopénie, hyperlymphocytose,

Syndrome tumoral « d’organe »

L‘amylose ALDépôts substance amyloïde formée à partr des chaine légèresAu cours du myélome…ou non : MGUSPronostc lié aux dépôts : localisatons multples

Amylose cardiaque : -Cardiopathie hypertrophique -troubles conducton (BAV), du rythme-élévaton troponine et pro BNP Facteur pronostc majeur +++

L‘amylose AL

Neuropathie périphérique, ateinte digestve, hépatomégalie, dysautonomie…

Y penser +++Y penser +++

Découverte Ig monoclonale : Quel bilan complémentaire ?

Quel bilan faire ? D’après l’argumentaire des recommandatons, tous les patents chez lesquels on découvre une immunoglobuline monoclonale devraient avoir les examens suivants :

UK Myeloma Forum et al.,

2009

dosage des immunoglobulines sériques ; protéinurie et électrophorèse des protéines urinaires ; hémogramme, créatninémie ; calcémie.

En cas de pic à IgG ou à IgA :

Labruyère et Partouche, 2011,

biologie : NFS, plaquetes, CRP, créatninémie, calcémie corrigée, protéinurie

radiographie : crâne, thorax, bassin, rachisEn cas de pic à IgM :

NFS-plaquetes, créatninémie, protéinurie, LDH radio thorax, échographie abdominale (recherche d’adénopathies

et de splénomégalie)

Quand adresser le patent pour un avis complémentaire? s’il existe des symptômes ou des signes évocateurs d’un myélome, d’une

prolifératon lymphoplasmocytaire ou d’une amylose AL s’il est asymptomatque mais a :

o des résultats d’examens anormaux (anémie, insufsance rénale, hypercalcémie, lésions ostéolytques ou ostéoporose fracturaire)

o ou une immunoglobuline monoclonale : de type IgG ˃ 15 g/L de type IgA ou IgM ˃ 10 g/L de type IgD ou IgE quelle qu’en soit la concentraton

• Moins de 60 ans ?

MGUS : quel risque ? Quel suivi ?

Risques d’évoluton d’une MGUS• 1 384 patents, Mayo Clinic, 1960 à 1994, suivi médian 15,4 ans

– Risque de transformaton : 1% par an– 115 patents (8 %) ont évolué vers un myélome, un lymphome à IgM, une

amylose primitve, une macroglobulinémie, une leucémie lymphoïde chronique ou un plasmocytome.

• Les facteurs de progression– Valeur pic d’Ig à l’entrée dans l’étude +++ : progression maligne à 10 ans

• 6 % si pic Ig ≤ 5 g/L, • 7 % pour une valeur de 10 g/L, • 11 % pour une valeur de 15 g/L, • 20 % pour une valeur de 20 g/L et • 34 % pour une valeur de 30 g/L

– le type d’Ig monoclonale : • IgM ou IgA ont un risque d’évoluton maligne plus élevé que IgG.

– Le troisième, le rapport des chaînes légères libres sériques κ/λ : non validé, non remboursé.

Surveillance d’une MGUS• Surveillance prolongée

– Semestrielle initalement puis annuelle. – Clinique (état général, douleurs osseuses, syndrome tumoral)– Biologique (hémogramme, calcémie, créatninémie, EPS).

• La répétton de l’immunotypage est inutle au cours du suivi. • Dans le même laboratoire

• Consultaton spécialisée si : – Symptomatologie clinique suspecte, – Modifcatons biologiques (hémogramme, calcémie corrigée,

créatninémie), – Augmentaton confrmée d’au moins 25 % de l’immunoglobuline

monoclonale– Moins de 60 ans ?

CONCLUSION

La MGUS on peut l’évoquer si :• Pic faible, inférieur à 15 g/dl (Ig G), 10 g/dl (Ig A, M)• Pas de répression synthèse autres classes Ig• Pas de critères CRAB (Calcémie, Rein, Anémie, Bones)• Pas de syndrome tumoral ganglionnaire • Pas d’amylose (cœur +++)

La consultaton hémato n'est pas obligatoire

Fréquente +++, surtout avec l’âge, Ne pas afoler le patent, recontrôler à 6 mois puis suivi

prolongé.Appeler l’hémato si doute !

…..et le myélome se soigne de mieux en mieux !