Mieux Prescrire Nos Anti-Infectieux Pour Faire régresser

Référentiel lorraind’antibiologie en établissements de soins

ANTIBIOANTIBIOGuideGuidePréface

Edition 2006/07

Mieux prescrire nos anti-infectieux pour faire régresser la résistance bactérienne ou réduire le coût des antifongiques : voici des objectifs ambitieux auxquels souhaite répondre cette nouvelle édition issue des travaux de la Commission Régionale des Anti-Infectieux, du Réseau Lorrain Antibiolor et de l’OMEDIT.

Pour cette nouvelle édition, le groupe des rédacteurs et des relecteurs s’est enrichi de cliniciens, microbiologistes, pharmaciens et hygiénistes des quatre départements de notre région.

Tous se sont basés sur les dernières recommandations AFSSAPS et ANAES lorsqu’elles étaient disponibles ou sinon sur une synthèse des lectures d’ouvrages en infectiologie, des libellés d’AMM et de leur pratique quotidienne. Qu’en soit remerciée Thanh LECOMPTE pour la coordination de cet ouvrage. Nous en espérons une large diffusion auprès des prescripteurs de notre région, une utilisation quotidienne après une appropriation par ses utilisateurs et un instrument de validation d’une bonne prescription à l’heure de l’accréditation, du contrat de bon usage ou des indicateurs de lutte contre l’infection nosocomiale.

Que cet Antibioguide nous accompagne pour montrer le chemin d’une prescription efficace et raisonnée.

Groupe des rédacteurs et des relecteurs :N. Aissa, B. Aubry, I. Beguinot, X. Bertrand, S. Bevilacqua, J. Bour, L. Boyer, C. Cahard, F. Chabot, JP. Collinot, C. Demange, N. Commun, B. Demoré, Ph. Evon, P. Geffe, I. Gindre, F. Granel-Brocard, Ph. Judlin, F. Korsec, Th. Lecompte, L. Letranchant, A. Lozniewski, MC. Moulhade, M. Perrin, M. Petitfrère, D. Piney, JC. Pottie, Ch. Rabaud, V. Robert, Ph. Scheid, G. Vallet, B. Vidal, Ch. Voltz, G. Walter, F. Witz, P. Zuck

Professeur Th. MAY,Président du Réseau Antibiolor

ANTIBIOGUIDE

Examens diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 7Infections abdominales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 9Diarrhées et autres situations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 13Infections urinaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 15Infections respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 17Infections neuro-méningées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 27infections ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 31Infections génitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 33Prostatites-Epididymites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 35Endocardites à streptocoques et enterocoques . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 37Endocardites à hémocultures négatives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 39Endocardites à staphylocoques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 41Infections peau et tissus mous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 43Infections ostéoarticulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 45Infections intraoculaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 49Infections fongiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 51

2 INFECTIONS SUR TERRAIN PARTICULIER

3 GERMES

SOMMAIRE

1 SITUATIONS CLINIQUES

Infections chez le diabétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 55Infections chez le neutropénique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 59Antibiotiques au cours de la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 61Posologie par voie générale chez l’adulte avec insuffisance rénale sévère. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 65Dosage des antibiotiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 71

Streptocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 75Pneumocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 77Staphylocoque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 79Entérocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 81Pyocyanique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 83Acinetobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85Escheririchia Coli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85Stenotromonas maltophila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85Enterobactérie BLSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 87Bacille de Koch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 89

6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX

Conduite à tenir en cas d’AES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p 129Liste des maladies à déclaration obligatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p 133

7 TRAITEMENTS

Principaux antibiotiques antibactériens à usage hospitalier . . . . . . . . . p 137Antiparasitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 163Antifongiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 173Antiviraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 183Modalités de perfusion des anti-infectieux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 191

Prélèvement respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 93Hémocultures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 93ECBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 95LCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 97Interprétation des sérologies de toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 99

4 INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS D’EXAMENS

5 ANTIBIOPROPHYLAXIE

Orthopédie - Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 103Chirurgie cardiothoracique - Vasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 105Chirurgie digestive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 107Neurochirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 109Chirurgie urologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 111Chirurgie gynécologique et obstétricale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 113Chirurgie ophtalmologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 113Chirurgie plastique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 115Chirurgie ORL, Stomatologique et Cervico-faciale . . . . . . . . . . . . . . . . p 117Prévention du tétanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 119Chimioprophylaxie des méningites à N. meningitidis . . . . . . . . . . . . . . p 119Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . p 121

1 ANTIBIOGUIDE

Situationscliniques

Examens diagnostiques ...................................................p 7

Infections abdominales ....................................................p 9

Diarrhées et autres situations ...................................... p 13

Infections urinaires ....................................................... p 15

Infections respiratoires ................................................. p 17

Infections neuro-méningées ......................................... p 27

Infections ORL ............................................................. p 31

Infections génitales ....................................................... p 33

Prostatites - Epididymites .............................................. p 35

Endocardites à streptocoques et enterocoques ............. p 37

Endocardites à hémocultures négatives ........................ p 39

Endocardites à staphylocoques ..................................... p 41

Infections peau et tissus mous ...................................... p 43

Maladie de Lyme .......................................................... p 45

Infections ostéoarticulaires ............................................ p 47

Infections intraoculaires ................................................ p 51

Infections fongiques ...................................................... p 53

11

EXAMENS À VISÉE DIAGNOSTIQUE DANSQUELQUES SITUATIONS CLINIQUES

Situation clinique Examens à demander

Radio thoracique, Hémocultures, Examen cytobactériologique des crachats+ /- Sérologies [Légionelles, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci (si contage avec oiseau), Mycoplasmes] Ag solubles légionelles dans les urines,Ag solubles pneumocoques dans les urines en cas de sepsis sévère,+/- recherche de virus (VRS, grippe, ...)

BRONCHOPNEUMOPATHIE

Hémocultures, procalcitoninePonction lombaire avec analyse cyto- bactériologique, chimique, +/- anapath.

+ dosage interféron et PCR Herpès dans le LCRScanner cérébral et/ou IRM EEG

MÉNINGITE

ENCÉPHALITE

Hémocultures, bandelette urinaire, ECBUEchographie rénale dans les 48h.+/- UIV ou Uroscanner

PYÉLONÉPHRITE AIGUË

Coproculture selon le contexte : recherche de Clostridium difficile (si antibiothérapie ou si nosocomiale),recherche de virus dans les selles, examen parasitologique des selles (selon contexte)

DIARRHÉE

1EXAMENS DIAGNOSTIQUES

SITUATIONS CLINIQUES 7

9

1 g/24h2 g/8h

Ertapénem IV

si allergie$

Ciprofloxacine** IV+ Amikacine IV+ Imidazolé IV

1 g/24h

400 mg/12h15 mg/kg/24h

7 à 10j si diagnostic tardif(> 48h)5j en l'absence de retard diagnostic et thérapeutique (≤ 48h)

5 g/8h

15 mg/kg/24h

400 mg/12h

Pipéracilline+ Tazobactam IV+ Amikacine IV ou + Ciprofloxacine** IV

Imipénème IV+ Amikacine IV

si allergie$

Ciprofloxacine** IV+ Amikacine IV+ Imidazolé* IV

4 g/6h

15 mg/kg/24h400 mg/12h

1 g/8h15 mg/kg/24h

400 mg/12h15 mg/kg/24h

Fonction de l’évolution

Ceftriaxone IM/IVou Céfotaxime IV+ Ofloxacine*** IV

1 g/24h 2 g/8h200 mg/12h

15j

Cf : péritonites postop.

48h max après drainage efficace sinonfonction évolution et bactériologie7j d’apyrexie

Ciprofloxacine** IV+ Imidazolé* IVCéfotaxime IV

si allergie$ Ciprofloxacine** IV+ Amikacine IV+ Imidazolé IV

400 mg/12h

2 g/8h

400 mg/12h15 mg/kg/24h

10j

1INFECTIONS ABDOMINALES • 1

SITUATIONS CLINIQUES

SYNDROMESOUSITUATIONS

PRINCIPAUXGERMESCIBLES

ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION

Spécialités

* Imidazolé : soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1 g/24h)** PO dès que possible : 500 mgx2/j

PÉRITONITEPAR PERFORATIOND’ORGANE CREUX

PolymicrobienAéro-anaérobie

Ceftriaxone IVou Céfotaxime IV+ Imidazolé* IV

PÉRITONITEPOST-OPÉRATOIRE

PolymicrobienPyocyaniqueEntérocoque parfois LevureAnaérobies

Ticarcilline + Ac. clavulanique IV+ Amikacine IVou + Ciprofloxacine** IV

PÉRITONITED’ORIGINEGYNÉCOLOGIQUE

EntérobactérieGonocoqueChlamydiae

Ceftriaxone IM/IV +Métronidazole PO +Doxycycline PO

ABCÈS INTRA-ABDOMINAUX

Polymicrobien70% anaérobie

Drainage + lavagesous scanner

PÉRITONITEPRIMITIVE(non chirurgicale)

Paucibactérien,Streptocoque, Entérobactérie,StaphylocoqueBacteroïdesLevure, Pneumocoque

Amoxicilline+Ac. clavulanique IV ouCeftriaxone IV+ Imidazolé * IV

2 g/8h

ATB : cf péritonites post- opératoires

DURÉEALTERNATIVE

Spécialités PosologiePosologie

1 g/24h

1 g/24h 500 mg x 3/j100 mg x 2/j

*** PO dès que possible : ofloxacine : 200 mg x 2/j ; ciprofloxacine : 500 mg x 2/j $ voir tableau "allergie à la pénicilline et aux céphalosporines" page 75.

11

2 g/8h1 g/24h

Ofloxacine** IV+ Imidazolé* IV

200 mg/12h 5j

4 g/8h15 mg/kg/24h

Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV

+ Ciprofloxacine** IV

+ Imidazolé* IV

2 g/8h2 g/24h

400 mg/12h

Fonction de l’évolution

Fonction du drainage chirurgical éventuel

Adapter en fonction de la bactério.

Amoxicilline+ Ac. clavulanique IVou Gentamicine IV+ Imidazolé* IV

1,5 mg/kg 1 dose pré-op

1INFECTIONS ABDOMINALES • 2





Spécialités

* Imidazolé soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h)# En cas de drainage, arrêt des antibiotiques au bout de 48h

si APPENDICITEGANGRENEUSE

Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV+ Imidazolé* IV

PANCRÉATITEAIGUË(pas d'antibiothérapie en 1ère intention sauf si sepsis sévère et après ponction diagnosti-que des foyers de nécrose)

E. coliEntérobactérieStreptococcusStaphylococcusBacteroïdes

Pipéracilline IV+ Amikacine IV+ Imidazolé* IV

CHOLÉCYSTITE AIGUË NON COMPLIQUÉE

Entérobactérie(E. coli, Klebsiella)EntérocoqueAnaérobies

Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV

2 g/8h

1 g/24h

2 g/8h

400 mg/12h

Arrêt en post-op.immédiat si chirurgie précoce

APPENDICITE Polymicrobien Céfoxitine IV 2 g

Amoxicilline-ac. clavulanique IV si allergie$

Ciprofloxacine** IV+ Imidazolé* IV

ABCÈS SPLENIQUES

EntérobactérieCocci gram +, -AnaérobiesSalmonella Ceftriaxone IV 1 g/24h Ciprofloxacine** IV 200 mg/12h 1 mois

Cf. endocardite ou septicémie en cause

Cf. endocardite ou septicémieen cause

6 sem.

SIGMOÏDITENON COMPLIQUÉE

1 g/8hCiprofloxacine** IV+ Imidazolé* IV ofloxacine ciprofloxacine

200 mg/12h

200 mg x 2/j 500 mg x 2/j

10 à 21j selon évolution

ABCÈS HÉPATIQUESAmibien

Pyogènes

Entamœba histolytica

Imidazolé* IV +Tiliquinol PO

10j

EntérobactérieS. anginosusAnaérobies(Levures, Candida)

Pipéracilline+ Tazobactam IV 4 g/8h

Ceftriaxone IV ou Céfotaxime IV+ Imidazolé* IVImipénem IV

1 g/24h 2 g/8h

1 g/8h

1 moisdrainage chirurgical

Polymicrobienaéro-anaérobie

Amoxicilline+ Ac. clavulanique IV

DURÉEALTERNATIVE


3 g

2 gel. x 2/j

Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV+ Imidazolé* IV + aminoside IV pendant 48h

2 g/8h

1 g/24h

4 g/8h

400 mg/12h

8jEntérobactérie(E. coli, Klebsiella)EntérocoqueAnaérobies

Amoxicilline-ac clavulanique IVSi allergie$ Ciprofloxacine IV + Imidazolé IV

CHOLÉCYSTITE AIGUË COMPLIQUÉE ANGIOCHOLITE#

** PO dès que possible : 200 mgx2/j$ voir page 75 "allergie à la pénicilline et aux céphalosporines"

131DIARRHÉES • 1





Spécialités

TOXI-INFECTIONALIMENTAIRECOLLECTIVE

Salmonellanon typhique

Staph. aureusBacillus cereusCl. perfringensE. coli entérotoxinogène

Abstention* Ofloxacine PO 200 mg x 2/j jusqu'à arrêt de la diarrhée (5j maximum)

Abstention

FIÈVRE TYPHOÏDE Salmonella typhi Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Ceftriaxone IV 4 g/j 5-7j

Vibrio cholerae Abstention

COLITE PSEUDO-MEMBRANEUSE

CHOLÉRA

Clostridium difficileMétronidazole PO ou IV si nécessaire 500 mg x 3/j Vancomycine PO 500 mg x 4/j 10j

DIARRHÉEVIRALE

ParvovirusRotavirusCalicivirusAdénovirus

Abstention

DIARRHÉE BACTÉRIENNE

Yersinia enterocoliticaShigelleSalmonelle

Ofloxacine PO 200 mg x 2/jDoxycyline ouminocycline ou Ceftriaxone IV, IM

200 mg en 1 ou 2 prises1g/24h

5j

DIARRHÉEPARASITAIRE

Giardia intestinalisEntamœba histolytica

Nitro imidazolé** PO +Tiliquinol PO pour

amibiase

AUTRES SITUATIONS

* sauf si sujet âgé, jeune enfant, sujet présentant un déficit immunitaire ou porteur d’une prothèse vasculaire ou articulaire, patient drépanocytaire et au cours des formes sévères.

** Imidazolé soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h)

DURÉEALTERNATIVE


Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j 3j

2 gél. x 2/j 10j

Ofloxacine POCampylobacter 200 mg x 2/j Azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg/j

5j

15

Cotrimoxazole forte 1 cp x 2/j PO 7-10j

7-10j

200 mg x 2/j PO250 mg x 3/j PO

Nitroxoline

1 g x 3/j2 à 6 g/j 2 à 4 g/j

Cotrimoxazole POPéfloxacine POCiprofloxacine POOfloxacine POLoméfloxacine PONorfloxacine PO

Dose unique

pendant 3jpendant 3j

1INFECTIONS URINAIRES





Spécialités

INFECTION URINAIRE BASSE

Autres situations

Femme enceinte

Idem + Entérobactéries Norfloxacine

E. coli, Staphylococcus saprophyticusEntérobactéries

CéfiximeCéfaclor

1 g x 1/j IV ou IM ou SC

OfloxacineCéfixime Amoxicilline 10-14j

PYELONÉPHRITE AIGUË

E. coli, Proteus StaphylococcusKlebsiella

Ceftriaxone

INFECTION URINAIRE SUR SONDE

Colonisation (bactériurie

asymptomatique)

Bactériurie symptomatique

Changement de sonde 24 heures après début

des antibiotiques. Bactéries ≥ 103/ml quelle

que soit la leucocyturie

Pas de traitement

INFECTIONURINAIRE BASSENON COMPLIQUÉE*

E. coli, 80% (dont la moitié résistante à l’amoxicilline)

Proteus 10%

Staphylococcus 5%

Fosfomycine trométamol PO

10-14jP.aeruginosaAcinetobacterStaphylocoque

Ceftazidimeou Céfépimeou Imipénèmeselon l’antibiogramme+ aminoside si sévérité

Forte 3 cp800 mg500 mg400 mg400 mg/j400 mg x 2/j

DURÉEALTERNATIVE


200 mg x 2/j 200 mg x 2/j 1g x 3/j si E. coli Ampi S ou si entérocoques

200 mg x 3/j PO

3 g

400 mg x 2/j PO

* femme, non enceinte sans anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire, sans pathologie sous jacente.

171INFECTIONS RESPIRATOIRES • 1 (conférence de consensus SPILF mars 2006)


PLEURÉSIE PURULENTE Idem abcès (drainage +++) 3 à 4 sem.




Spécialités

DURÉEALTERNATIVE


Si échec béta-lacta-mine à 48-72h : Ajouter un macrolide ou substituer parTélithromycine PO ouPristinamycine PO

800 mg x 1/j

1 g x 3/j

7-14 jSUjETS jEUNES SANS COMORBIDITÉ

PneumocoqueMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeLegionella pneumophila

Amoxicilline PO ou perf IV ou Pristinamycine PO ou Télithromycine PO

1 g x 3 /j

1 g x 3/j

800 mg x 1/j

Si échec béta-lacta-mine à 48-72h :

Ajouter un macrolide ou substituer parLévofloxacine PO ou Moxifloxacine PO

800 mg x 1/j

1 g x 3/j

7-14 j

SUjETS âGÉS SANS COMORBIDITÉ

SUjETS AVEC COMORBIDITÉS

Pneumocoque H.influenzae

Entérobactéries Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila

Amoxicilline PO, IV ou Amoxicilline - acide clavulanique PO,IV ou Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV, IM

1 g x 3/j

1 g x 3/j

1 g x 3/j

1 g x 1 /j

PNEUMONIES SÉVÈRES

PNEUMONIES NON SÉVÈRES HOSPITALISÉES

Céfotaxime IV

ou Ceftriaxone IV

+ Lévofloxacine IV

1-2 g x 3/j

1-2 g/j

500 mg x 1/j

7-14 jSUjETS jEUNES SANS COMORBIDITÉ

Pneumocoques Intracellulaires Legionella

Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV + macrolides IV

1-2 g x 3/j

1-2 g/j

Si suspicion de pycyanique : Piper-tazo IV Ou Céftazidme IV Ou Imipénème IV + Aminoside + macrolide ou FQ

4 g x 3/j

2 g x 2/j

1 g x 3/j

7-14 j

SUjETS âGÉS AVEC OU SANS COMORBIDITÉ

Pneumocoques Intracellulaires Legionella P aeruginosa

Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV + Lévofloxacine IV

1-2 g x 3/j

1-2 g/j

500 mg x 1/j

Piper-tazo ou C3G + métronidazole + aminoside ou + ciprofloxacine IV

4 g x 3/j

500 mg x 3/j

400 mg x 2/j

4 à 6 sem (aminoside < 5j)

ABCÈS DU POUMON (drainage bronchique et kinésithérapie respiratoire)

BGN Staphylocoque Anaérobies

Amoxicilline + ac clavulanique + Aminoside IV ou + ciprofloxacine IV

1 g x 3/j

400 mg x 2/j

191INFECTIONS RESPIRATOIRES • 2 (conférence de consensus SPILF mars 2006)Exacerbations aiguës de BPCO*





Spécialités

* télithromycine uniquement si risque de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (patients ayant reçu plusieurs cures d’antibiotiques) et de pneumocoques résistants aux macrolides

** les fluoroquinolones antipneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone quelle qu’en soit l’indication depuis moins de 3 mois

Virus

Virus +++ Pneumocoque H influenzae M catarrhalis Entérobactéries

Pas d’antibiotique

BRONCHITE AIGUË SUjET SAIN

BPCO stades 0 et I Expectoration chronique Pas de dyspnée VEMS≥ 80%

Pristinamycine PO Ou Télithromycine PO* Cefuroxime PO Cefpodoxime PO Céfotiam PO

1g x 3/j

800 mg/j 250mg x 2/j 200 mg x 2/j 200 mg x 2/j

Virus +++PneumocoqueH. influenzaeM. catarrhalis Entérobactéries

Antibiothérapie seulement si franche expectoration purulente verdâtre

Amoxicilline PO 1 g x 3/j pendant 7j

BPCO stade II Dyspnée d’effort 30%<VEMS<80% Pas d’hypoxémie de repos

4j

5j 7j 7j 7j

ALTERNATIVE

Spécialités Posologie Posologie Durée

Cefuroxime POCefpodoxime PO

Céfotiam PO Moxifloxacine PO**Lévofloxacine PO**Ceftriaxone IV,IM,SCCiprofloxacine PO seulement si pyocyanique

250 mg x 2/j200 mg x 2/j

200 mg x 2/j 400 mg x 1/j500 mg x 1/j1 gx1/j 500 mg x 2/j

Virus +++Pneumocoque H. influenzae M. catarrhalis Entérobactéries P aeruginosa

Antibiothérapie systématiqueAmox + Ac Clavulanique PO

1 g x 3/j pendant 7j

BPCO stade III Dyspnée de repos VEMS<30% Hypoxémie de repos ou VEMS<50% si PaO2<60 mmHg

7j

211 SITUATIONS CLINIQUES

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INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3Pneumopathies nosocomiales (1)

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2

DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRÉCOCES

23

DURÉEALTERNATIVE

Spécialités Posologie

LévofloxacineIV, PO dès que possible

500 mg x 2/j 8j

2 g x 3/j

2 g x 1/j

2 g x 3/j

1INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3Pneumopathies nosocomiales (2)






• Absence d’antibiothérapie < 28j

• Absence de situation à risque

Monothérapie :Céfotaxime ouCeftriaxone ouAmoxicilline+ ac.clavulanique

PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRÉCOCES ≤ 5 jours

SITUATIONS À RISQUE

- EntérobactériesEnterobacter speciesE. coliKlebsiella speciesProteus speciesSerratia marcescens

- Hæmophilus influenzae- SAMS- Pneumocoque

Ticarcilline + ac. clavulanique ouCéfotaxime ouCeftriaxone + Métronidazole

Lévofloxacine PO dès que possible+ Aminoside

Pipér + Tazobactamou Imipénème

± anti SARM Aminoside

4 g x 3/j1 g x 3/j

5 g x 3/j

2 g x 3/j

500 mg x 3/j

500 mg x 2/j

2 g x 1/j

8j

8j

• 8j• sauf si Pyocyanique Acinetobacter Stenotrophomonas 15j

2 g x 3/j

200 mg x 2/j

2 g x 3/j

400 mg x 2 ou 3/j

• inhalation• chirurgie abdominale

précoce

• BPCO sans portage connu de pyocyanique

• Sepsis sévère ou choc septique

• BPCO avec portage connu de pyocyanique

• Antibiothérapie < 28j

Amoxicilline+ ac.clavulanique

Bithérapie :C3G ou Amox. + ac.clavulanique

+ Aminoside ouOfloxacine IV, PO dès que possible

Ceftazidime+Aminoside ou Ciprofloxacine IV PO 500 mg x 2 PO dès que possible

- EntérobactériesEnterobacter speciesE. coliKlebsiella speciesProteus speciesSerratia marcescens

- Hæmophilus influenzae- SAMS- Pneumocoque

- Anaérobies

25

DURÉEALTERNATIVE


1INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3Pneumopathies nosocomiales (3)






PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES TARDIVES > 5 jours

Pipéracilline-Tazobactam

ou Imipénème +Ciprofloxacine* IV, ou + Aminoside

4 g x 3/j

1 g x 3/j

400 mg x 2 ou 3/j

2 g x 3/j

400 mg x 2 ou 3/j

Bactériologie Préalable

Adaptation dès lerésultat des cultures

Entérobactéries multirésistantesAcinetobacterPyocyaniqueStenotrophomonas

Ceftazidime+Ciprofloxacine* IV,

ou + Aminoside

Téicoplanine ou

Linézolideou

Quinupristine /Dalfopristine

12 mg/kg x 2/j puis 12 mg/kg x 1/j(objectif : taux plasmatiques 30 µg/ml)

600 mg x 2/j

7,5 mg/kg/j

8 jourssauf si

Pyocyanique AcinetobacterStenotrophomonas

15 jours

2 g x 3/j

400 mg x 2/j

3 mg/kg/j

30 mg/kg/j(objectif : taux plasmatiques 30 µg/ml)

• Antibiothérapie < 28j

• Examen direct compatible

• Choc septique

• Risque de portage chronique

Staphylococcus aureus

Ceftazidime+Ciprofloxacine* IV,

ou Gentamicine

+Vancomycine

* PO 500 mg x 2/j dès que possible

27

dose de charge 15 mg/kg puis 15 mg/kg/6h

50 mg/kg/6h

50-70 mg/kg/j

100 mg/kg/12h50 mg/kg/dose(x 2 ou x 3)Cf. 1,5 à 3 g/j

14 à 21j

10 j

7j

14 à 21j

1INFECTIONS NEURO-MÉNINGÉES • 1





Spécialités

dose de charge 15 mg/kg puis 15 mg/kg/6h

15 mg/kg/12h

3 mg/kg/j

Fosfomycine IV+ Céfotaxime IV

ou Vancomycine IV+ Imipénème IV

14 à 21j

* si suspicion de pneumocoque péni-R - ** LCR : formule panachée*** commencer dexamethasone : 0,6 mg/kg/j IV en 2 à 4 injections, 15 minutes avant la première injection d’antibiotiques, pendant 2 à 4 jours

Staphyloccocus epidermidis

Suspicion de : HaemophilusMéningocoquePneumocoque

si confirmation de :Haemophilus***

Méningocoque

Pneumocoque$

Vancomycine IV

+ Céfotaxime IV

ou Ceftriaxone IV

Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV

Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV

50 mg/kg/6h70-100 mg/kg/j

50 mg/kg/6h70-100 mg/kg/j

idem ci-dessus50-70 mg/kg/6h70-100 mg/kg/j

Vancomycine* IV + Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV

MÉNINGITENÉONATALE ET DE L’ENFANTEN DESSOUS DE 3 MOIS

MÉNINGITE DE 3 MOIS à 7 ANS

Suspicion deListeria**Streptocoque BEntérobactéries

Amoxicilline IV100 mg/kg/j(200 mg/kg/j si Listeria**)

+ Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV

150 mg/kg/j70 à 100 mg/kg/j

+ Aminosides IV

Amoxicilline+ Aminoside IV

idem ci-dessus

si confirmation de : - Streptocoques B ou Listeria**

- Entérobactéries Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV + Aminoside IV

150 mg/kg/j 70 à 100 mg/kg/j

Vancomycine IV

+ Rifampicine IV

+ Gentamicine IV

DURÉEALTERNATIVE


$ : commencer dexaméthasone, 10mg IV / 6 h, 15 minutes avant la première injection d’antibiotiques, à poursuivre pendant 4 jours

29

15 mg/kg/8h

75-100 mg/kg/j(enfant)

2 g (adulte)Doxycycline PO

200 mg/j(adulte)sauf femme enceinte, et enfant >8ans

21j

100 mg/kg/j200 mg/kg/j

Vancomycine IV (ou Téicoplanine)+ Rifampicine IV

30-40 mg/kg/j

30 mg/kg/j

supérieureà 6 sem.

100 mg/kg/j200 mg/kg/j30 mg/kg/j30 mg/kg/j

Vancomycine IV`+ Imipénème IVou Vancomycine+ Pipéracilline IV+ Métronidazole IVou Ornidazole IV

30-40 mg/kg/j3 g/j

30-40 mg/kg/j200 mg/kg/j30 mg/kg/j

3 à 6 sem. voire plus

7j

14-21j

1INFECTIONS NEUROMENINGÉES • 2





Spécialités

* si signes de gravité** LCR : formule panachée

MÉNINGITE APRÈS 60 ANS

Pneumocoque***

Méningocoque

Listeria**

Ceftriaxone IVou Céfotaxime IV

2 g x2/j50 mg/kg/6-8h

14-21j

7j

Amoxicilline IV+ Cotrimoxazole IV

50 mg/kg/6h20 mg/kg/8h (SMX)

Amoxicilline IV+ Gentamicine IV

50 mg/kg/6h3 mg/kg/j 14-21j

21-28j

MÉNINGO-ENCÉPHALITEHERPÉTIQUE

MÉNINGO-ENCÉPHALORADICULITEDE LYME

HSV

Borrelia burgdorferi

Aciclovir IV

Ceftriaxone IV, IM

ÉPIDURITE S. aureus Céfotaxime IV+ Fosfomycine IV

ABCÈS CÉRÉBRAUX

Streptocoques aéro.et anaérobiesBacteroïdesEntérobactériesS. aureus (Actinomyces)

Céfotaxime IV+ Fosfomycine IV + Métronidazole IVou Ornidazole IV

MÉNINGITE DE 8 à 60 ANS

Méningocoque

Pneumocoque***

Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV+/- Vancomycine IV*

DURÉEALTERNATIVE


50 mg/kg/6h2 g x 2/jDose de charge 15 mg/kg puis 15 mg/kg/6h

MÉNINGITE ENFANT ET ADULTE

Absence d'orientation et de signes de gravité

Absence d'orientation et présence de signes de gravité

Amoxicilline IV+ Céfotaxime IV

Amoxicilline IV+ Ceftriaxone IV

50 mg/kg/6h2 g/j

50 mg/kg/6h50 mg/kg/6-8h

Amoxicilline IV+ Céfotaxime IV+ Vancomycine IV#

50 mg/kg/6h50 mg/kg/6-8h15 mg/kg/6h

Amoxicilline IV+ Ceftriaxone IV+ Vancomycine IV#

50 mg/kg/6h2 g/j15 mg/kg/6h

14-21j

# : dose de charge : 15 mg/kg*** commencer dexaméthasone 10mg IV/6h, 15 mn avant les antibiotiques à poursuivre 4 jours

3 g/j (amoxi)/8j

Céfuroxime-axétil**Cefpodoxime-proxétilCéfotiam-hexétilPristinamycineTélithromycineLévofloxacine∞Moxifloxacine∞

250 mg x 2200 mg x 2200 mg x 21 g x 2/j800 mg x 1/j500 mg x 1/j400 mg x 1/j

5j5j5j4j5j7j7j

311INFECTIONS ORL





Spécialités

ANGINES : TDR Streptocoques Amoxicilline* 1 g x 2/jpendant 6 jours

Pristinamycine$ POAzithromycine$ POClarithromycine$ POJosamycine$ PO

1g x2/j500 mg x 1/j500 mg x 2/j1 g x 2/j

4j5j5j

8j3j5j5j

SINUSITESMAXILLAIRES

PneumocoquesHaemophilusMoxarellaStaphylocoques

Amoxicilline+ Ac. clavulanique

3 g/j (amoxi)/8j

Céfuroxime-axétil**Cefpodoxime-proxétilCéfotiam-hexétilPristinamycineTélithromycineLévofloxacine∞Moxifloxacine∞

250 mg x 2200 mg x 2200 mg x 21 g x 2/j800 mg x 1/j500 mg x 1/j400 mg x 1/j

5j5j5j4j5j7j7j

AUTRESSINUSITES

PneumocoquesHaemophilusMoxarellaStaphylocoques


RHINO-PHARYNGITES Virus Abstention

3 g/j (amoxi)

250 mg x 2/j250 mg x 2/j1 g x 1/j

5j > 2 ans8j < 2 ans1 jour #3 jours 0/

OTITES MOYENNESAIGUËS

PneumocoquesHaemophilus


DURÉEALTERNATIVE


SINUSITES

OTITES MOYENNES AIGUËS

# : 1 jour si difficultés de prise orale0/ : 3 jours en cas d’échec d’un traitement antibiotique antérieur** activité in vitro plus faible sur les PSDP∞ : en cas d'échec d'une première antibiothérapie après documentation bactériologique

* Pénicilline V : la longueur du traitement (10j) peut conduire à une moindre observance et justifier le recours à d’autres molécules.

$ : en cas d'allergie à la pénicilline (voir page 75)

Céfuroxime-axétil**Cefpodoxime-proxétilCeftriaxone IMsi CI aux b lactamines$ : érithromycine-sulfaflurazole < 6 ans, ou pristinamycine > 6 ans

Céfuroxime$ POCefpodoxime$ POCéfotiam$ PO

250 mg x 2/j200 mg x 2/j200 mg x 2/j

250 à 500 mg 200 mg x 2

1 g100 mg x 2/j/7j

Ciprofloxacine PO* ou Spectinomycine IM

500 mg

2g

dose unique

Doxycycline POouErythromycine PO

100 mg x 2/j

500 mg x 4/j

15j (28j si syphilis tertiaire)

1g x3/j

200 mg x 2/j

400 mg x 3/j

200 mg x 2/j

14 à 21j

URÉTHRITE(recommandations AFSSAPS 2005)

GonocoqueUreaplasma urealyticumChlamydia trachomatis

Ceftriaxone IMou Céfixime PO + Azithromycine PO ouDoxycycline PO

SYPHILIS Treponema pallidumBenzathine Pénicilline IM

SALPINGITE

ENDOMÉTRITE

Chlamydia trachomatisGonocoqueEntérobactériesEntérocoquesAnaérobies

Ofloxacine PO + Métronidazole PO

200 mg x2/j500 mg x3/j

Amoxiciline + Ac. clavulanique PO +Ofloxacine PO ouClindamycine PO +Ofloxacine PO

331INFECTIONS GÉNITALES





Spécialités

DURÉEALTERNATIVE


2,4 M x 1(à répéter 3 fois à 1 semaine d'intervalle si syphilis tertiaire)

PELVI-PERITONITE

Chlamydia trachomatisGonocoqueEntérobactériesEntérocoquesAnaérobies

Pipéracilline- Tazobactam IV + Ofloxacine PO +/- Gentamicine IV

4 g x3/j

200 mg x2/j

3 mg/kgx1/j

Céfotaxime IV + Métronidazole IV + Ofloxacine POouClindamycine PO +Ofloxacine PO

1g x4/j500 mg x 3/j200 mg x 2/j

900 mg x 3/j

200 mg x 2/j

14 à 21j

* que si l’on dispose d’un antibiogramme

351PROSTATITES ET EPIDIDYMITES





Spécialités

PROSTATITE CHRONIQUE

Chlamydia

Autres germes

Cyclines

Ofloxacine PO

3 mois

ORCHI-EPIDIDYMITESUjET jEUNE

Gonocoque

Chlamydia trachomatis

Ceftriaxone IM

+

Doxycycline PO

500 mg/j

200 mg/j

Ciprofloxacine

C3G

500 mg x 2/j

dose unique

10 jours

EPIDIDYMITESUjET âGÉ

Entérobactérie(Escherichia coli)

ou Streptocoque du groupe D

Ofloxacine PO

C3G +/- Aminosides

3 à 6 sem.(6 sem. siprostaliteassociée)

PROSTATITE AIGUË

Escherichia coli

Autres germes : - Pyocyanique - Serratia - Staphylocoque - Entérocoque

FORME PEU SÉVÈRE :Ofloxacine PO

FORME GRAVE :Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV

+/- Aminoglycoside

Suivant antibiogramme

Ofloxacine PO ou Aztréonam IV

4 à 6 sem.

1 g x 3/j1 g x 1/j

Forte : 1 cp x 2/j

200 mg x 2/j1 g x 4/j

DURÉEALTERNATIVE


Cotrimoxazole PO

Forte : 1 cp x 2/j

Cotrimoxazole PO

200 mg x 2/j

200 mg x 2/j

200 mg x 2/j

371ENDOCARDITES À STEPTOCOQUES ET ENTÉROCOQUES





Spécialités

* incluant les streptocoques tolérants (CMB/CMI > 32) pour lesquels lamoxi-ciline est préférable à la peniciline G

∞ : en l'absence de localisation extracardiaque et évoluant depuis moins de 3 mois# : ou nétilmicine (5-6 mg/kg/j) sauf pour les endocardites à E.faecium

ENDOCARDITE COMPLIQUÉE ET/OU SUR PROTHÈSE

ENDOCARDITE NON COMPLIQUÉE∞ SUR VALVE NATIVE

Pénicilline G IVou Amoxicilline IV+Gentamicine# IV




idem entérocoques

ENDOCARDITE NON COMPLIQUÉE∞ SUR VALVE NATIVE

Streptocoques sensibles à la pénicilline G(CMI ≤0,12mg/l)

Pénicilline G IVou Amoxicilline IVou Ceftriaxone IV±Gentamicine# IV

Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV

30 mg/kg/j12 mg/kg/j**

2 sem. de bithérapieou 4 sem. de monothérapie

200-300 000 U/kg/j100 mg/kg/j2g/j

3 mg/kg/j

200-300 000 U/kg/j100 mg/kg/j

3 mg/kg/j

300-400 000 U/kg/j200 mg/kg/j

3 mg/kg/j

300-400 000 U/kg/j200 mg/kg/j

3 mg/kg/j

300-400 000 U/kg/j200 mg/kg/j

3 mg/kg/j



2 sem. de bithérapiepuis 6 sem. de monothérapie

Streptocoques sensibles à la pénicilline G(CMI <0,12 mg/l)

Ceftriaxone IV, IM + gentamicine

ou Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV

2g/j3 mg/kg/j



Streptocoques de moindre sensiblilité à la pénicilline G*(0,12<CMI<0,5 mg/l)

Streptocoques de moindre sensiblilité à la pénicilline G*(0,12<CMI<0,5 mg/l)

Entérocoques(E. faecium, E. faecalis)

Streptocoques déficients : Abiotrophia defectiva, Granulicatella spp, Gemella spp et streptoco-ques hautement résistants (CMI>0,5 mg/l)


Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV+Gentamicine# IV

30 mg/kg/j6 à 12 mg/kg/j**

30 mg/kg/j6 à 12 mg/kg/j**

3 mg/kg/j


4 à 6 sem.selon l’existence ou non d’une complication et/ou d’une prothèse

6 sem.

ENDOCARDITE COMPLIQUÉE ET/OU SUR PROTHÈSE

TOUTESFORMES CLINIQUES

** de façon à maintenir un taux résiduel entre 30 et 40 mg/l

*** uniquement chez les patients intolérants à la pénicilline et à la ceftriaxone

DURÉEALTERNATIVE


391 ENDOCARDITES À HÉMOCULTURES NÉGATIVES





Spécialités

* adapter l’antibiothérapie dès identification microbiologique (hémocultures, sérologies coxiella, bartonella, rickettsies, legionella, chlamydia , brucella, cultures de valves éventuellement.

** ceftriaxone ou céfotaxime

# : ou nétilmicine (5-6 mg/kg/j)

ENDOCARDITE AIGUË

< 1 an

Voir EI Staphylocoques

Voir EI Staphylocoques

30 mg/kg/j

3 mg/kg/j


6 sem.+Remplacement prothétique dès que possible

Vancomycine IV+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV#

30 mg/kg/j

20 mg/kg/j

3 mg/kg/j

> 1 an

Vancomycine IV+ Gentamicine IV#

± C3G IV**

30 mg/kg/j

3 mg/kg/j

DURÉEALTERNATIVE


Endocardite sur valve native*

S aureus

ENDOCARDITE SUBAIGUË

Ceftriaxone IV, IM

Amoxicilline+ Gentamicine IV#

Vancomycine IV±Gentamicine IV#

S aureusStreptocoquesEntérocoques

2g/j

200 mg/kg/j

3 mg/kg/j

Endocardite sur valve prothétique*

SAMR

SAMS, StreptocoquesEntérocoques

41

30 mg/kg/j

3 mg/kg/j20 mg/kg/j1500 mg/j200 mg/kg/j

4-6 sem.d’association(Aminosides limités à 5j)

200 mg/kg/j3 mg/kg/j20 mg/kg/j

Vancomycine*** IV∞+ Gentamicine IV+ Rifampicine IV

30 mg/kg/j3 mg/kg/j20 mg/kg/j

6 sem.(Aminosides limités à 15j)

Vancomycine*** IV∞ou Céfamandole IV**+/-

Gentamicine


3 mg/kg/j

4-6 sem. (5j d’association)

2 sem mono-thérapie dans les EI du coeur droit non com-pliquées

1ENDOCARDITES À STAPHYLOCOQUES





Spécialités

* considérer la chirurgie comme virtuellement indispensable# : alternatives : céfamandole : 75-100 mg/kg/j∞ : alternative : téicoplanine : en maintenant les taux sériques résiduels entre 30 et 40 mg/l

Staph méti-R

Vancomycine IV∞± Gentamicine IVou Rifampicine IVou Ac. fusidique IVou Fosfomycine IV(selon sensibilité)

Staph méti-SCloxacilline# IV+ Gentamicine IV± Rifampicine IV

PROTHÈSE* 30 mg/kg/j3 mg/kg/j20 mg/kg/j 4-6 sem.

d’association triple(Aminosides, limitée à 15j)

Staph méti-Rgenta-S

Vancomycine IV∞+ Gentamicine IV+ Rifampicine IVou autre antistaphy-lococcique, suivant sensibilité

Staph méti-Rgenta-R

Vancomycine IV∞+ Rifampicine IV+ autre antistaphy-lococcique, suivant sensibilité

VALVE NATIVE

Staph méti-SCloxacilline# IV+/- Gentamicine IV



** L'utilisation d'une céphalosporine n'est pas recommandée chez les patients ayant une allergie de type immédiat à la péniciline

cf allergie aux pénicillines et aux céphalosporines (voir page 75)

*** en cas d’allergie aux béta-lactamines (voir page 75)

DURÉEALTERNATIVE


43

Minocycline POou doxycycline PO

100 mg x 2/j100 mg x 2/j 7-10j

1INFECTIONS PEAU ET TISSUS MOUS





Spécialités

MORSURES PasteurellaAmoxiciline + ac. clavulanique PO

1 g x 2/j

Pristinamycine POou Clindamycine PO

1 g x 2 ou 3/j

600 mg x 3/j10-20j

ERYSIPÈLE(conférence de consensus 2000)

Streptocoque A

Pénicilline G IVrelaisAmoxicilline IV ou PO

3 à 5 MU/6h

1 g x 3/j

Cloxacilline PO 1 g x 3/j 10jFURONCULOSE Staphylococcus aureus méti-S

Pristinamycine PO 1 g x 2/j

Relais parPristinamycine PO

1 g x 2 ou 3/j15j (10j min IV)(Genta 5 jours)

21j

STAPHYLOCOCCIE MALIGNEDE LA FACE

Staphylococcus aureusméti-S

Cloxacilline IV

+ Gentamicine

ou + Fosfomycine IV

4 g x 3/j

3 mg/kg/j

4 g x 3/j

Amoxicilline + Ac. clavulanique IVou imipénème IVou Pipéraciline + Tazobactam IV

2 g x 3/j

1 g x 3/j4 g x 3/j

GANGRÈNE GAZEUSE

Clostridium perfringenset autres anaérobies

Pénicilline G IV+ Métronidazole IV

5 MU x 3/j

500 mg x 3/j

Pipéracilline +Tazobactam IV 4 g x 3/j

30j(Aminoside 5 jours)

30j(Genta 5 jours)

DERMOHYPODERMITE NÉCROSANTE OU FASCIITE(urgence thérapeu-tique)

PYOMYOSITE

localisation cervico-faciale ou membres : streptocoques A, ana-érobies

Pipéracilline IV+ Métronidazole IV± Amiklin IV*

4 g x 3/j500 mg x 3/j15 mg/kg/j

Vancomycine IV+ Imipénème IV(si nosocomiale)

1 g x 2/j

1 g x 3/j

Staphylococcus aureusE. coliStreptocoque C, G

Pipér. + Tazobactam IV+ Gentamicine

4 g x 3/j3 mg/kg/j

DURÉEALTERNATIVE


Pénicilline G IV + Clindamycine IV

4M x 4/j600 mg x 4/j

Pénicilline G IV + Rifampicine IV

4M x 4/j600 mg x 2/j

* si immunodépression

Amoxicilline + ac. clavulanique IV

2 g x 3/j Cloxacilline IV ouGlycopeptide +Gentamicine IV

4 g x 3/j

3 mg/kg/j

localisation abdomen ou périnée : entérobactéries, anaérobies

toxicomane : staphylo-coque

45

Céfuroxime axétil

Si CI aux bétalacta-mines et cyclines

Azithromycine A partir du 2ème trimestre de grossesse chez femme enceinte

500 mg x 2/jenfant : 30 mg/kg en 2 prises Max : 500 mg/prise

500mg x 1/j enfant : 20 mg/kg en 1 prise Max : 500 mg/prise

14-21j

1MALADIE DE LYME (CONFÉRENCE DE CONSENSUS DÉCEMBRE 2006)





Spécialités


Amoxiciline POou

Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)

1 g x 3/jenfant : 50 mg/kg en 3 prises

100mg x 2/j*

DURÉEALTERNATIVE


* enfant > 8 ans : 4 mg/kg en 2 prises. Max : 100 mg/prise

Phase primaire

Phases secondaire et tertiaire


Ceftriaxone IV, IM 2g/j enfant : 75-100mg/kg/j. Max : 2g/j

14-21j

Amoxiciline POou


1 g x 3/jenfant : 50 mg/kg en 3 prises

100mg x 2/j*PARALYSIE FACIALE ISOLÉE

Pénicilline G IV

ou Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)

21-28jCeftriaxone IV,IM 2 g/j

enfant : 75-100 mg/kg/j Max : 2g/j

AUTRES FORMES DE NEUROBORRELIOSE DONT PARALYSIE FACIALE AVEC MÉNINGITE

18-24 MUI/j

100mg x 2/j

Amoxiciline PO21-28j


100mg x 2/j*ARTHRITES AIGUËS 1g x 3/j

Ceftriaxone IV, IM Doxy : 30-90j Ceftri : 14-21j


100mg x 2/j*ARTHRITES RÉCIDIVAN-TES OU CHRONIQUES

2g/j enfant : 75-100mg/kg/j. Max : 2g/j

14-21j Doxycycline PO (sauf femme enceinte)

100mg x 2/jLYMPHOCYTOME

Ceftriaxone IV, IM Doxy : 28j Ceftri : 14j

Doxycycline PO (sauf femme enceinte)

100mg x 2/jACRODERMATITE ATROPHIANTE

2g/j

21-28j Ceftriaxone IV, IM 2g/jATTEINTES CARDIAQUES

≥ 8 sem.

47

30 mg/kg/j6-12 mg/kg/j20 mg/kg/j

Cotrimoxazole forte IV+ Pristinamycine POouRifampicine ou Ac fusidique IV+ Pristinamycine PO

6 amp./j1 g x 3/j

20 mg/kg/j, 500 mg x 3/j1 g x 3/j

≥ 6 sem.


Glycopeptide IV ouAmoxicilline IV+ Rifampicine IV


6 sem.

1 à 2 g/j1 à 2 g x 3/j200 mg x 2/j

Ofloxacine PO+ Fosfomycine IVou Imipénem IV

200 mg x 2/j4 g x 3/j1 g x 2 ou 3/j

8 sem.

Ofloxacine PO ou Ciprofloxacine PO

200 mg x 2/j750 mg x 2/j

8 sem.

2 g/j Doxycycline PO 200 mg x 1/j 3 sem.

1 g x 3/j15 mg/kg/j500 mg x 2/j

Ciprofloxacine PO+ Aztréonam IV ou Ceftazidime IV+ Fosfomycine IV

500 mg x 2/j2 g x 3/j1 à 2 g x 3/j4 g x 3/j

≥ 6 sem. dont 3 sem. IV (pas de monothérapie)

Imidazolés

Pristinamycine PO

1,5 g/j

1 g x 3/j

≥ 6 sem.

20 mg/kg/j200 mg x 2/j

Cloxacilline IVouClindamycine PO+ Rifampicine PO

200 mg/kg/j


IV 2 sem.puis PO 4 sem.

20 mg/kg/j200 mg x 2/j

600 mg x 4/j

DURÉE**ALTERNATIVE


2 g/j200 mg x 2/j IV

1INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES • 1





Spécialités

* durée des aminosides : 5 à 10 jours maximum. ** ostéite = 8 semaines de traitement ; arthrite = 6 semaines.

Staphylocoqueméti-R

Vancomycine IVou Téicoplanine IV+ Rifampicine IV

Streptocoque spAmoxicilline IV+ Gentamicine*

EntérobactérieCeftriaxone IV ou Céfotaxime IV + Ofloxacine PO

SalmonelloseCeftriaxone IV ±Ciprofloxacine IV

Borrelia burgdorferi(Lyme) Ceftriaxone IV

PyocyaniqueCeftazidime IV+ Amiklin* IV ou + Ciprofloxacine PO

Anaérobies

Propionibacterium acnes

Clindamycine PO ou IV

Germe non identifiéRifampicine IV + Ofloxacine IV, PO dès que possible

Staphylococqueméti-S

Rifampicine IV+ Ofloxacine IV,PO dès que possible

ADULTES

(Les infections sur prothèse et les infections chroniques nécessitent de prendre un avis spécialisé)

≥ 8 sem.

49


Téicoplanine(sauf nouveau-né)+ Ac. fusidique

≥ 8 sem.

10 mg/kg toutes les 12h pour les 3 1ères injectionspuis 10 mg/kg/j

40 mg/kg/j20-40 mg/kg/j

Imipénème IV+ Amikacine* IV

8 sem.40 mg/kg/j15 mg/kg/j


Imipénème IV+ Amikacine* IV


25-50 mg/kg/j15 mg/kg/j

Ceftriaxone IV+ Gentamicine* IV



Rifampicine PO +Pristinamycine POVancomycine IV + Fosfomycine IV ou Céfotaxime IV + Fosfomycine IV

6 sem.

20 mg/kg/j50-75 mg/kg/j25-30 mg/kg/j200 mg/kg/j100 mg/kg/j200 mg/kg/j

100 mg/kg/j3 mg/kg/j100 mg/kg/j20 mg/kg/j

Amoxicilline IV+ Gentamicine* IV



Rifampicine PO +Pristinamycine PO

6 sem.20 mg/kg/j50-75 mg/kg/j


6 sem.50 mg/kg/j

DURÉEALTERNATIVE


1INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES • 2





Spécialités

* Durée des aminosides limitée à 5 jours, 10 jours maximum

ENFANT < 3 MOIS

ENFANT3 MOIS - 14 ANS

1er choixgerme non identifié

Cloxacilline IV+ Gentamicine* IV

Staphylococcus aureusméti-R

Vancomycine IV+ Ac fusidique IV

EntérobactérieCéfotaxime IV+ Amikacine* IV

PyocyaniqueCeftazidime IV+ Amikacine* IV

Streptocoque BAmoxicilline IV+ Gentamicine* IV

Staphylocoque doré

Cloxacilline IV+ Gentamicine* IVou Cloxacilline IV+ Rifampicine IV

Haemophilus influenzae

Céfotaxime IV + Gentamicine* IV

Streptocoque AAmoxicilline IV+ Gentamicine* IV

Salmonelle Ceftriaxone IV

51

Ofloxacine PO+Pipéracilline IV

200 mg x 2/j

1 g x 3/j

DURÉEALTERNATIVE


0,7-1 mg/kg/j

0,001-0,005 mg dans 0,1ml

2,5 mg/l, 1 goutte /h

Fluconazole IV puis PO

Voriconazole

400 mg/j

6 mg/kg/12h à J1 puis 4 mg/kg/12h

50 mg/ml

20 mg/ml

1 mg dans 0,1 ml2,25 mg dans 0,1 ml

200 mg x 2/j

4 g x 3/j

2j IV et 3j PO

Vancomycine + Ceftazidime

50 mg/ml

20 mg/ml

Instillation horaire pendant 2 j puis toutes les 2h

Vancomycine +

Ceftazidime

1 mg dans 0,1ml

20 mg/ml. injecter 0,2ml

Instillation horaire pendant 2 j puis toutes les 2h

1INFECTIONS OCULAIRES





Spécialités

CHIRURGIECOMPLIQUÉE :Endophtalmies aiguësAbcès cornéens

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Haemophilusinfluenzae

Streptocoque

Pseudomonas aeruginosa

Ofloxacine PO + Imipenème IV

Collyre fortifiéVancomycine+ Imipénème

Injection intravitréenne :Vancomycine +Imipénème

Candida

Aspergillus

Amphotéricine B IV+ Amphotéricine B intravitreén

Collyre Amphotéricine B

53

AUTRES- Leishmaniose- Mucormycose- Cryptococcose- Fusariose

PROPHYLAXIE SECONDAIREAspergillose chez immunodéprimé (hémato-greffé)

PROPHYLAXIE PRIMAIRE en Onco-hématologie

TRAITEMENT EMPIRIQUEchez le neutropé-

nique fébrile

OUI (AMM)

Amphotéricine Bliposomale(si agents néphrotoxiques associés)

Posaconazole200 mg x 3/j

Amphotéricine B liposomale

Voriconazole

Caspofungine

Amphotéricine B Liposomale

Voriconazole

Amphotéricine Bliposomale10 mg/kg/j- Mucormycose

Cryptococcose

Amphotéricine Bliposomale- Leishmaniose- Cryptococcose

Voriconazole- Scedosporiose- Fusariose

Caspofungine- A** : 70 mg à J1 puis 50 mg/j (> 80 kg : 70 mg)

Posaconazole200 mg x 3/j

Posaconazole- Fusariose- Chromoblastomycose- Mycétome- Coccidioïdomycose

1INFECTIONS FONGIQUES


ASPERGILLOSE INVASIVE OU PROFONDE

CANDIDOSE DISSÉMINÉE OU PROFONDE

INDICATIONS DU FLUCONAZOLE

OUI (AMM)si Candida fluco S : ttt de 1ère intention

INDICATIONS RECONNUES (AMM) ou PROTOCOLES THÉRAPEUTIQUES définis par l’AFSSAPS, la HAS ou l’INCa

INDICATIONS VALIDÉES SCIENTIFIQUEMENT (sociétés savantes, publications internationales dans revue à comité de lecture)

INDICATIONS NON VALIDÉES

Amphotéricine B liposomale- E* : 3 mg/kg/24h- A** : 3 mg/kg/24h

Amphotéricine B liposomale(si candida fluco R *** et insuffisance rénale)

A** et E*

Caspofungine C. oesophagienneCandidose chez l’enfant

VoriconazoleC. oesophagienne

CaspofungineEndophtalmie fluco R

Association si signes majeurs de gravité (aspergillose prouvée ou présumée) :

- Caspofungine+ Amphotéricine liposomale ou+ Voriconazole

VoriconazoleE* > 2 ans : IV : 7 mg/kg/12hPO : 200 mg/12h

Caspofungine (enfant)

Posaconazole- A** : 400 mg/12h

si échec ou intolérance à Amphotécine B ou itraconazole

Voriconazole(si candida flucoR)

Voriconazole- A** : 6 mg/kg/12h à J1

puis 4 mg/kg/12h

Caspofungine- A** : 70 mg à J1 puis 50 mg/j(> 80 kg : 70 mg) si échec ou intolérance à Amphotéricine B ou itraconazole

Caspofungine(si candida fluco R)***- A** : 70 mg à J1 puis 50 mg/j (> 80 kg : 70 mg)

* E = Enfant - ** A = Adulte - *** = Propositions conférence de consensusAFFSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, HAS : Haute Autorité de Santé, INCa : Institut National du Cancer

2 ANTIBIOGUIDE

Infections sur terrain particulier

Infections chez le diabétique.................................. p 57

Infections chez le neurotropénique ......................... p 63

Antibiotiques au cours de la grossesse ................. p 65

Posologie par voie générale chez l’adulte avec insuffisance rénale sévère ........................... p 69

Dosage des antibiotiques ..................................... p 75

Allergie à la pénicilline et aux béta-lactamines.......... ... p 75

22

572INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 1

INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI DES ANTIBIOTIQUES CHEZ LE PATIENT DIABÉTIQUE

• Ne pas hésiter à mettre sous insuline un patient diabétique jusqu’alors sous hypoglycémiants oraux, surtout si le diabéte se déséquilibre à l’occasion de l’infection.

Eviter les traitements «minute», par exemple dans l’infection urinaire et préférer les traitements classiques à poursuivre 8 à 10 jours.

• Toujours penser que la fonction rénale du diabétique peut être altérée du fait du diabète, d’autant plus que le diabète est ancien, ou que le patient est âgé, ou qu’il a des facteurs de risque pour son rein (HTA, antécédents d’infections urinaires, médicaments néphro-toxiques...).

• En tenir compte dans le choix des molécules antibiotiques, des doses administrées et des durées de traitement.

• Surveiller de près la fonction rénale si l’antibiothérapie prescrite n’est pas anodine pour le rein.

59

1 à 2 sem.

2INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 2 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)





Spécialités

Infection d’une plaie superficielle et récente (< 1 mois)

100-150 mg/kg/j

1g x 3/jPristinamycine PO 1g x 3/j

SAMS S. pyogenes

Cloxacilline PO ou

amox-ac clav PO

600mg x 3/j

1g x 3/jSAMR

Clindamycine PO ou Pristinamycine PO

4g x 3/j

2 à 4 sem.Sepsis sévère Choc septique

SAMS S. pyogenes, BGN,

anaérobies

Pipéracilline- tazobactam IV

+ AG

1g x 3/j 1g x 1/j

1 g (dose de charge) puis 30 mg/kg/j

24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j

Imipénème IV ou Ertapénème IV + Linézolide IV, PO

+ AG

1g x 3/j 1g x 1/j

600mg x 2/jSAMR, BGN, anaérobies

En l’absence d’ostéite

Teicoplanine IV, IM, SC

Linézolide PO


600mg x 2/j

2 à 4 sem.Dermohypodermite extensive

SAMS, S.pyogenes

SAMR

ICloxacilline IV ± aminoglycosides (AG)

Vancomycine IV

100-150 mg/kg/j

30 mg/kg/j

DURÉEALTERNATIVE


Linézolide PO 600mg x 2/j

1g x 3/j

2 à 4 sem.

Lésion profonde et/ou chronique avec ou sans sepsis

SAMS, S.pyogenes BGN, anaérobies

Amox-ac clav IV puis PO ± AG

30 mg/kg/j

[Teicoplanine IV, IM, SC ou Linézolide IV puis PO]

24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j 600mg x 2/j

Si SAMR Vancomycine IV

Amox-ac clav IV puis PO ± AG

1g x 3/j

Ticar-ac clav IV

+ AG

5g x 3/j

Imipénème IV ouErtapénème IV + [Vancomycine IV

ou

Teicoplanine IV]

+ AG

2 INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer



ANTIBIOTHERAPIEDE 1ère INTENTION


* documentation bactériologique nécessaire** uniquement si sensible à l’érythromycine

SAMS

Cloxacilline IV ± Rifampicine IV, PO

±

Gentamicine IV

SAMR

Entérobactéries

Céfotaxime IV ou

Ceftriaxone IV, IM

± (Ofloxacine IV, POOu Ciprofloxacine IV, PO)

Ostéite associée*

Streptococcus spp

Amoxicilline IV + Rifampicine IV, PO

DURÉEALTERNATIVE


100-150 mg/kg/j

20 à 30 mg/kg/j

Ofloxacine IV, PO + [Rifampicine IV, PO ou Ac fusidique IV, PO]

600 mg/j

20 à 30 mg/kg/j 500 mg x 3/j

Résection de tout l’os infecté mais persistance de l’infection des parties molles : 2 à 4 sem

4 mg/kg/j

Rifampicine + [Acide fusi-dique IV, PO ou Clindamycine** IV, PO ou Triméthoprime Sulfaméthoxazole IV, PO]

20 à 30 mg/kg/j 500 mg x 3/j

600 mg x 3/j

640/3200 mg/j

Résection partielle de l’os infecté : 4 à 6 sem

Vancomycine IV

±

Gentamicine IV ou + Rifampicine IV, PO

1g (dose de charge) Puis 30 mg/kg/j

4 mg/kg/j

20 à 30 mg/kg/j

[Acide fusidique IV, PO ou Triméthoprime- Sulfaméthoxazole IV, PO ou Teicoplanine IV, IM, SC] + Rifampicine IV, PO

500 mg x 3/j

640/3200 mg/j

24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j 20 à 30 mg/kg/j

Absence de chirurgie d’exérèse : au moins 6 sem

200 mg/kg/j

2g/j

600 mg/j

800 à 1200 mg/j

Clindamycine IV, PO ou Vancomycine IV

ou Teicoplanine IVIM, SC + Rifampicine IV, PO

1800 mg/j

1 g (dose de charge) puis 30 mg /kg/j


20 à 30 mg/kg/j

Si excision complète de l’os infecté et pas d’atteinte des tissus mous environnants : 48h -72h

150-200 mg/kg/j

20 à 30 mg/kg/j

INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 3 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)

61

Piper. + Tazobac.ou Céfépime+Ciprofloxacine IV ou

PO

4 g x 3/j2 g x 2/j

200-400 mg x 2/j

500 mg x 2/j

Jusqu’à sortie d’aplasie.Au minimum 7 jours après apyrexie

2INFECTIONS CHEZ LE NEUTROPÉNIQUE





Spécialités

FIÈVRE + NEUTROPÉNIE

(PN < 500/mm3)

Les plus redoutésPyocyanique, Klebsiella, E. coli

Les plus fréquentsS. coag-, Streptocoques

Ceftazidime+Amikacine

1-2 g x 3/j IV

15 mg/kg/j IV

• Risque infectieux majeur si neutropénie sévère (PN<100) et/ou prolongée >10j

• Antibiothérapie empirique urgente chez le neutropénique, à débuter avant les résultats bactériologiques

• Nécessité d’un isolement protecteur et lavage des mains ++

• Choix des antibiotiques. Tenir compte :

- d’un point d’appel clinique (foyer cutané, pulmonaire, diarrhée, ...)

- des traitements associés notamment à toxicité rénale : ciclosporine, amphotéricine B, cisplatine

- utilisation d’un glycopeptide d’emblée si point d’appel suggérant un coccus à gram + (infection du cathéter, pneumopathie, ...)

• Si fièvre persistante après 48h, non documentée : + glycopeptide si jusque là pas de glycopeptide, puis discuter :

1 : adjonction d'un traitement antifongique empirique IV : Amphotéricine B ou Caspofungine

2 : relais Ceftazidime ou Pipéracilline-tazobactam par Imipénème

3 : facteur de croissance hématopoïétique G-CSF

• En cas de neutropénie de courte durée, inférieure à 8 jours, l'as-sociation IV de Ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1-2g X 3/j + -----+-Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j peut être utilisée, ou encore, en l'absence de signes de gravité, l'association Amoxicilline-Acide clavulanique 1g x 3/j + Ciprofloxacine 500 mg x 2/j en traitement oral.

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

COMMENTAIRES

DURÉEALTERNATIVE


63

Bétalactamines Pénicilline.................................................. +...............................................................

. Céphalosporines....................................... +...............................................................

. Céfotétan................................................... 0................................................................

Aztréonom................................................. ?................................................................

Pénem....................................................... ?................................................................

Aminosides............................................................... 0................................................................

Macrolides et apparentés Macrolides vrais....................................... +...............................................................

Synergistines............................................ +...............................................................

. Pristinamicine........................................... +...............................................................

Lincosamides............................................ ?................................................................ Kétolide..................................................... 0................................................................

Tétracyclines............................................................ 0................................................................

Quinolones................................................................ 0................................................................

Sulfamides Sulfadiazine.............................................. +...............................................................

Cotrimoxazole........................................... 0................................................................

Phénicolés................................................................ 0................................................................

Glycopeptides........................................................... ?................................................................

Linézolide.................................................................. ?................................................................

Nitrofurane................................................................ +...............................................................

................................ +....................................................... +................................ +....................................................... +.................................0.........................................................0.................................?.........................................................?.................................?.........................................................?

.................................0.......................................................+/0

............................... +....................................................... +................................ + ...................................................... + ................................ + ...................................................... + .................................? .......................................................?.................................0 .......................................................0

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................................ +....................................................... +

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.................................0.........................................................0

.................................? ...................................................... +

.................................? .......................................................?

................................ + .......................................................0

652ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE


ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES

1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre

UTILISABLES AU COURS DU :

+ : antibiotiques autorisés 0 : antibiotiques interdits? : effets inconnus, à utiliser avec prudence

Polypeptides............................................................. +...............................................................

AntituberculeuxIsoniazide......................................................... 0................................................................

Ethambutol...................................................... +............................................................... Pyrazinamide................................................... ?................................................................ Rifampicine...................................................... ?................................................................

Rifabutine................................................................. ?................................................................

Imidazolés................................................................ 0................................................................

Fosfomycine............................................................. +...............................................................

Fosfomicine trométamol................................. +...............................................................

Acide Fusidique........................................................ ?................................................................

................................ + ...................................................... +

................................ + ..................................................... .+*................................ + ...................................................... + .................................? .......................................................?.................................?....................................................... ..?*

.................................? .......................................................?

................................ +....................................................... +

................................ + ...................................................... +

................................ + .......................................................+

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672ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE


ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES

1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre

UTILISABLES AU COURS DU :

+ : antibiotiques autorisés 0 : antibiotiques interdits? : effets inconnus, à utiliser avec prudence

*si utilisation au cours de l’accouchement, ajouter de la vitamine K

692POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE AVEC INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE


ANTIBIOTIQUES (DCI)

50 à 10 < 10 et/ou anurie

Clairance de la créatinine (ml/min)

Pénicilline G 2/3 de la dose usuelle en 4 à 6 fois par jour

Oxacilline Pas de nécessité d’adaptation

Amoxicilline 2/3 de la dose usuelle en 2 fois par jour Amox-+ ac. clav. 1 à 4 g/12h

Ticarcilline de 50 à 30 ml/min : 3 à 5 g 3 fois par jour Ticar+ ac. clav. de 30 à 10 ml/min : 3 g 2 fois par jour

Pipéracilline de 50 à 20 ml/min : 4 g 3 fois par jour Piper + Tazo. de 20 à 10 ml/min : 4 g 2 fois par jour

Céfotaxime Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel

Ceftazidime 1/3 de la dose usuelle en 1 fois par jour (1 à 2 g/24h)

Ceftriaxone Pas de nécessité d’adaptation

Céfixime de 20 à 10 ml/min : 4 mg/kg en 1 fois par jour

Cefpodoxime 1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour

Céfépime de 50 à 30 ml/min : 1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour de 30 à 10 ml/min : 1/4 de la dose usuelle en 1 fois par jour

Aztréonam de 30 à 10 ml/min : 1/2 de la dose usuelle en 2 à 4 fois par jour

Imipénème de 50 à 30 ml/min : max 30 mg/kg/j en 3 à 4 fois de 30 à 10 ml/min : max 20 mg/kg/j en 2 à 3 fois

Ertapenem de 30 à 10 ml/min : ne pas utiliser

Erythromycine Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel

1/3 de la dose usuelle en 4 à 6 fois par jour

conserver le schéma thérapeutique usuel

1/3 de la dose usuelle en 1 fois par jour 1 à 4 g/24h

1,5 g en 1 fois par jour

4 g 2 fois par jour

< 5 ml/min : 1/2 de la dose usuelle en 3 fois par jour

1/3 de la dose usuelle en 1 fois tous les 2 jours (1 à 2 g/48h)

< 5 ml/min : espacer les injections de 48h

4 mg/kg en 1 fois par jour

(100 mg/24h)

1/8 de la dose usuelle en 1 fois par jour

1/4 de la dose usuelle en 2 à 4 fois par jour

max : 12,5 mg/kg/j

ne pas utiliser


712POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE AVEC INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE • suite


ANTIBIOTIQUES (DCI)

50 à 10 < 10 et/ou anurie


Clarithromycine de 30 à 10 ml/min : 1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour

Autre macrolides Pas de nécessité d’adaptation

Clindamycine Pas de nécessité d’adaptation

Pristinamycine Pas de nécessité d’adaptation

Télithromycine de 30 à 10 ml/min : 1/2 dose en 1 fois par jour

Quinupristine Pas de nécessité d’adaptation + Dalfopristine

Linézolide Pas de nécessité d’adaptation

Gentamicine 1,5 mg/kg/24h + contrôle taux sériques

Nétilmicine 2,5 mg/kg/24h + contrôle taux sériques

Amikacine 7,5 mg/kg/24h + contrôle taux sériques

Colistine de 50 à 30 ml/min : 30 000U/kg en 2 à 3 fois par jour de 30 à 10 ml/min : 15 000U/kg en 2 à 3 fois par jour

Norfloxacine de 30 à 10 ml/min : 1/2 dose en 1 fois par jour

Ciprofloxacine 1/2 dose en une fois par jour

Ofloxacine de 50 à 20 ml/min : 1/2 dose 1 fois par jour de 20 à 10 ml/min : 1/2 dose tous les 2 jours

Lévofloxacine de 50 à 20 ml/min : 1/2 dose en 1 à 2 fois par jour de 20 à 10 ml/min : 1/4 dose 1 à 2 fois par jour

Cotrimoxazole 800/160 2 fois par jour

Sulfadiazine 1/2 dose en 4 fois par jour

Thiamphénicol 500 mg 2 fois par jour





1/2 dose en 1 fois par jour


Pas de nécessité d’adaptation

1,5 mg/kg/48h + contrôle taux sériques



1M UI tous les 2 à 3 jours

1/2 dose en 1 fois par jour (400 mg/j)


1/2 dose tous les 2 jours

125 mg/j

800/160 1 fois par jour


500 mg 1 fois par jour

732POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE AVEC INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE • suite


ANTIBIOTIQUES (DCI)

50 à 10

Minocycline Pas de nécessité d’adaptation

Doxycycline Pas de nécessité d’adaptation

Tigécycline Pas de nécessité d’adaptation

Rifampicine 600 mg 1 fois par jour

Métronidazole Pas de nécessité d’adaptation

Ornidazole Pas de nécessité d’adaptation

Acide fusidique Pas de nécessité d’adaptation

Vancomycine dose journalière : (clairance de la créatinine)

Téicoplanine 6 mg/kg/48h + contrôle taux sériques

Fosfomycine de 50 à 40 ml/min : 4g 2 fois par j de 40 à 30 ml/min : 4g une fois par j de 40 à 20 ml/min : 4g toutes les 36h de 20 à 10 ml/min : 4g toutes les 48h

Flucytosine de 50 à 40 ml/min : dose usuelle en 4 fois par j de 40 à 20 ml/min : 1/2 dose en 2 fois par j de 20 à 10 ml/min : 1/4 dose en 2 fois par j de 20 à 10 ml/min : 1/2 dose en 1 fois par j

Amphotéricine B A ne pas utiliser

Ambisome® 1/2 dose ou espacement temporaire des

Abelcet® 1/2 dose ou espacement temporaire des

Fluconazole Dose usuelle en 1 fois tous les 2 jours

Itraconazole Pas de nécessité d’adaptation

Posaconazole Pas de nécessité d’adaptation




600 mg 1 fois par jour




[ml/min] X 15) + 150 + contrôle taux sériques

6 mg/kg/72h + contrôle taux sériques

4 g toutes les 75h

20 mg/kg toutes les 24h

en cas d’insuffisance rénale

perfusions si agravation de la fonction rénale

perfusions si agravation de la fonction rénale

1 dose usuelle après chaque séance de dialyse



< 10 et/ou anurie


140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (µmol/l) x 0,814

Clcr =

Pour une crétininémie exprimée en µmol/l *:

Formule de Cockcroft :

Pour une crétininémie exprimée en mg/l *:

* Chez la femme la valeur obtenue est multipliée par 0,85

140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (µmol/l) x 7,2

Clcr =

2DOSAGES DES ANTIBIOTIQUES


DCI

DOSAGE (mg/l)

valléepic

Vancomycine

40 - 50en perfusion toutes les 8 h faire le prélèvement 1/4 h après le début de la perfusion.En perfusion continue, faire le prélèvement à n’im-porte quel moment une fois l’état d’équilibre atteint (48h après le début de la perfusion)

20 à 30**

Téicoplanine Idem Vanco ?Voire plus ?

20 à 30 en HPLC**30 à 40 en FPIA**

Gentamycine2 inj/j1 inj/j

6 - 1010 - 15

Nétilmicine2 inj/j1 inj/j

Tobramycine2 inj/j 4 - 10 1 - 2

6 - 1015 - 20

2 - 4< 1

2 - 4< 2

AMINOSIDES

Amikacine2 inj/j1 inj/j

20 - 2530 - 40 (> 40 si infection grave)

2 - 5< 2

75

* prélèvement 1/4 h après une perfusion de 30 mn** prélèvement juste avant le début d’une perfusion

**

**

**

***

*

*

*

ALLERGIE SEVERE ALLERGIE BENIGNE

Réaction précoce survenant moins d'une heure après la prise ou signes de gravité :

malaise, hypotension, signes digestifs à type de diarrhée, vomissements, érythème diffus, prurit, urticaire, angio-œdème, bronchospasme, trouble du rythme cardiaque ou antécédent de tests cutanés positifs.

Réaction tardive sanssignes de gravité

• Contre-indication des pénicillines et des céphalosporines

• Avis en allergologie

• Possibilité de prescrire une céphalosporine

• Avis en allergologie avec réalisation de tests cutanés ; si tests cutanés négatifs : possibilité de prescrire une pénicilline ultérieurement.

ALLERGIE A LA PENICILLINE ET AUX CEPHALOSPORINES

ALLERGIE A LA PENICILLINE

3 ANTIBIOGUIDE

Les germes

Streptocoque......................................................... p.79.

Pneumocoque....................................................... p.81.

Staphylocoque....................................................... p.83

Entérocoque.......................................................... p.85

Pyocyanique.......................................................... p.87.

Acinetobacter................................................................ p.89

Escherichia Coli............................................................. p.89

Stenotromonas maltophila............................................. p.89

Enterobactérie BLSE...................................................... p.89

Helicobacter Pylori......................................................... p.91

Candida......................................................................... p.93

Bacille.de.Koch.............................................................. p.95

33

79

500 mg/j x 1/j500 mg/j x 2/j1g x 2/j1g x 2/j

6j4j5j5j

3j5j5j8j

Azithromycine POClarithromycine POJosamycine POPristinamycine

3STREPTOCOQUE

LES GERMES

SITUATIONSINFECTIEUSES Absence d'allergie à la pénicilline

ANGINE àSTREPTOCOQUE

Amoxicilline 1 g x 2 g/j

Céfuroxime PO 250 mg x 2/j

Cefpodoxime PO200 mg x 2/j

Céfotiam PO200 mg x 2/j

10-15jPristinamycine1 g x 2/j, PO

ERYSIPÈLEPénicilline G3-5 MU/6hen continu

Amoxiciline30-50 mg/kg/j IV, PO

15jVancomycine IV1 g x 2/j

CELLULITESTREPTOCOCCIQUE

Pénicilline G IV3-5 MU/6hen continu

Amoxiciline IV2 g x 3/j

15-20jCéfotaxime IV 3 g x 4/jou Ceftriaxone IV 2 g x 2/j

Vancomycine3-4 g/j en continu+ Rifampicine IV600 mg x 2/jou Fosfomycine IV4 g x 3/j

MÉNINGITE à STREPTOCOQUEA, B, C ou G

Amoxiciline IV4 g x 3/j

60jau moins

10j

Vancomycine IV1 g x 2/j+Aminoside *

Pristinamycine 1 g x 3/j+ Rifampicine1200 mg/j, PO ++

OSTEOMYÉLITESTREPTOCOCCIQUE

Amoxiciline IV4 g x 3/j+Aminoside *

Pénicilline G, IV3-5 MU/6h+Aminoside *

Vancomycine IV1 g x 2/j+Aminoside *

BACTÉRIÉMIE # àSTREPTOCOQUEA, B, C ou G

Amoxiciline IV2 g x 3/j+Aminoside *

Pénicilline G, IV3-5 MU/6h+Aminoside *

1er choix Alternative

TRAITEMENT

Allergie à la pénicilline***DURÉE

1er choix Alternative

**

# : pour les endocardites, cf précisions complémentaires pages 37 - 41.* : pendant les premiers jours de traitement (Cf : TRAITEMENTS p. 167).++ : proposition de relais oral après un traitement intraveineux initial.

** après prélèvement de gorge pour culture bactériologique et antibiogramme.*** voir tableau allergie aux pénicillines et céphalosporines page 75.

813PNEUMOCOQUE

LES GERMES

SITUATIONSINFECTIEUSES

1er choix

Pneumo sensible (CMI<0,1 mg/l)

Alternative

250 mg x 2/j

250 mg x 2/j

1 g x 1/j

5j après âge de 2 ans

8j avant âge de 2 ans

1jour# 3 joursØ

Céfuroxime-axétil*

Cefpodoxime-proxétil

Ceftriaxone IM

OTITE

PneumocoqueHaemophilus

Amoxicilline

+ Ac. clavulanique 1 g x 3/j (amoxi)

Céfotaxime IV50 mg/kg/jouCeftriaxone IM ou IV50 mg/kg/j enfant1 g/j adulteouVancomycine IV 50 mg/kg/j

10j Amoxicilline IV1 g x 3/j

PNEUMONIE Amoxicilline PO ou IV1 g x 3/j

Ceftriaxone IM ou IV50 mg/kg/j enfant1 g/j adulteouCéfotaxime IV50 mg/kg/j

Vancomycine IV50 mg/kg/j en continu+Rifampicine IV(20 mg/kg/j)

15j

Ceftriaxone IV70-100 mg/kg/j enfant2 g X2/j adulte ou Céfotaxime IV2-300 mg/kg/j+ Vancomycine IV50 mg/kg/jen continu

MÉNINGITE

Céfotaxime IV200 mg/kg/jouCeftriaxone IV70-100 mg/kg/j enfant2 g X 2/j adulte

Amoxicilline IV200 mg/kg/j

DURÉE

TRAITEMENT

1er choix

Pneumo de moindre sensiblilité (CMI>0,1 mg/l)

Alternative

* : activité in vitro plus faible sur les PSDP# : 1 jour si difficultés de prise oraleØ : 3 jours en cas d’échec d’un traitement antibiotique antérieur

83

Vancomycine IV + Gentamicine IV

Vancomycine IV + Ac. Fusidique 1,5 g/j

Vancomycine IV + Fosfomycine IV200 mg/kg/j

2-3 sem.

Vancomycine IV40 mg/kg/j+Rifampicine IV20 mg/kg/j

3STAPHYLOCOQUE

LES GERMES


1er choix

Staph. Méti-S

Alternative

BACTERIÉMIENON COMPLIQUÉE(+ retrait du cathéter)

Cloxacilline IV200 mg/kg/j+Gentamicine IV3 mg/kg/j

Cloxacilline IV + Fosfomycine 200 mg/kg/j

Ofloxacine IV ou PO200 mg x 2/j + Rifampicine 20 mg/kg/jvoie IV puis relais PO dès que possible

Vancomycine IV+ Ac. Fusidique V ou + Fosfomycine IV

4-6 sem.

Vancomycine IV+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV1,5 mg/kg/12h pt 5j

ENDOCARDITE

Cloxacilline IV200 mg/kg/j+ Gentamicine IV1,5 mg/kg/12h pdt 5 jours

Idem

Vancomycine IV+ Ac. Fusidique IV ouVancomycine IV+ Pristinamycine PO

2 moisVancomycine IV+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV

MÉDIASTINITE

Cloxacilline IV200 mg/kg/j+Rifampicine IV20 mg/kg/j

Ofloxacine IV ou PO+ Rifampicine IV

Pristinamycine PO 3 g/j+ Rifampicine IV, PO20 mg/kg/j

Pristinamycine PO 3 g/j+ Ac. Fusidique IV, PO 1,5 g/j

> 2 mois

Vancomycine IV40 mg/kg/j +Ac. Fusidique IV1,5 g/j

OSTÉO-ARTHRITEOfloxacine IV/PO400 mg/j +Rifampicine IV, PO20 mg/kg/j

Pristinamycine PO 3 g/j+ Rifampicine PO20 mg/kg/j

Cloxacilline IV200 mg/kg/j + Gentamicine IV3 mg/kg/j 5j puis Rifampicine IV20 mg/kg/j

3 sem.

Vancomycine IVen perfusion continue 30 mg/kg/j+ Rifampicine IV20 mg/kg/j

MÉNINGITE

Céfotaxime IV 200 mg/kg/j+Fosfomycine IV200 mg/kg/j

Ofloxacine IV+ Rifampicine IV20 mg/kg/j

Vancomycine IVperfusion continue 30 ou 40 mg/kg/jGentamicine IV 4-6 mg/kg/j(± Vancomycine IR**)

Céfotaxime IV+ Fosfomycine IV si souche fosfomycine sensible

DURÉE

TRAITEMENT

1er choix

Staph. Méti-R

Alternative

** IR = intrarachidien

853ENTÉROCOQUE

LES GERMES


1er choix

Absence d’allergie à la pénicilline

Alternative

* Les bactériuries asymptomatiques ne doivent pas faire l’objet d’un traitement antibiotique sauf chez la femme enceinte.Dans tous les cas, l’augmentation de la diurèse par l’augmentation des apports liquidiens est indiquée, permettant parfois de se substituer à l’antibiothérapie.

** Vancomycine ou Téicoplanine

∞ En cas de signes de gravité

# Choix de l’aminoside en fonction du niveau de résistance ; association inutile si haut niveau de résistance (Cf TRAITEMENTS p. 141)

° Pour des précisions complémentaires consulter les informations sur l’endocardite à entérocoque (Cf SITUATIONS CLINIQUES p. 37)

Glycopeptide **7-10j

Cotrimoxazole FORTE 3 cp

INFECTION URINAIRE BASSE NON COMPLIQUÉE *

Amoxicilline PO 2-3 g/j

Cotrimoxazole FORTE PO 3 cp

Cotrimoxazole+Aminoside

15-20j Glycopeptide **+Aminoside ∞#

INFECTION URINAIRE HAUTE

Amoxicilline IV 4-6 g/j+Aminoside ∞#

Glycopeptide **+Aminoside ∞#

21j(5 jours d’association)

Glycopeptide **+Aminoside #

BACTÉRIÉMIEen l'absence d'endocardite

Amoxicilline IV 4-6 g/j+Aminoside #


45j(15 jours d’association)


ENDOCARDITE °Amoxicilline+Aminoside #


DURÉE

TRAITEMENT

1er choix

Allergie à la pénicilline

Alternative

873PYOCYANIQUE

LES GERMES

SITUATIONSINFECTIEUSES 1er choix Alternative

Aztréonam IV 1 g x 3/j*+ Aminoside IV***ou Ciprofloxacine 400 mg/j IV ou 500 mg x 2/j PO+ Aminoside IV***

15j**BACTERIÉMIEPNEUMOPATHIEENDOCARDITE

Ceftazidime IV 2g x 3/j pendant 48h puis 3g/j+Ciprofloxacine 400 mg/j IV ou 500 mg x 2/j PO

Piperacilline-tazo-bactam IV4 g x 3/j+ Aminoside IV***

Ciprofloxacine IV *ou Imipénème IV+ Aminoside IV***et/ou Fosfomycine IV

21j**MÉNINGITE

Ticarcilline IV250 mg/kg/j+ Aminoside IV***

CeftazidimeouCiprofloxacine IV+ Aminoside IV***

DURÉETRAITEMENT

En cas d'allergie

* Selon Antibiogramme Cf TRAITEMENTS p. 137

** Durée seulement indicative

*** Préférentiellement amikacine

Ceftazidime IV *ou Aztréonzam IV 1 g x 3/jou Imipénème IV + Aminoside IV ***

> 6 sem.**OSTÉO-ARTHRITE

Ciprofloxacine IV 400 mg/jou 500 mg x 2/j PO+Aminoside IV***

Ticarcilline IV+Aminoside IV***

893ACINETOBACTER

LES GERMES

1er choix

C3G active**ou

Piper. + Tazobactam IV 4 g x 3/jou

Ticarcilline + Ac. clavulanique IV 5 g x 3/j+ Aminoside

TRAITEMENT

Alternative

Pipéracilline IV 4 g x 3/j+Aminoside

ESCHERICHIA COLI

1er choix

Ampi-S

Alternative

Céfotaximeou Ceftriaxone+Aminoside

Amoxicilline+Aminoside

Quinolone+Aminoside

Quinoloneou Aztréonam+Aminoside

DURÉE

TRAITEMENT

1er choix

Ampi-R

Alternative

** Ceftazidime (3 g/j) ou céfépime (1 à 2 g/j) ; Cf TRAITEMENTS p. 167

Ticarcilline +Ac. clavulanique IV 5 g x 3/j

STENOTROPHOMONAS MALTOPHILA

Imipénem IV 1 g x 3/j+Aminoside

ENTEROBACTERIE BLSE

Ulcère duodénal non compliqué : 7-14 j

Ulcère duodénal compliqué ou gastrite, gastrite nodulaire de l’enfant :

Trithérapie de 7-14 jours puis IPP* seul pendant 3-7 semaines

3HELICOBACTER PYLORI (selon recommandations AFSSAPS, septembre 2005)

LES GERMES




Spécialités

500 mg x 2/j

15 kg <Enfants < 40 kg : 7,5 mg/kg x 2/j

1g x 2/j

15 kg <Enfants< 40 kg : 25 mg/kg x 2/j

Si CI ßlactamines :Clarithromycine PO

+

Métronidazole POou Tinidazole PO

+

IPP*

Si CI Clarithromycine :Amoxicilline PO

+

Métronidazole POou TinidazolePO

+

IPP*

500 mg x 2/j15 kg < Enfants < 40 kg : 7,5 mg/kg x 2/j

500 mg x 2/j15 kg < Enfants < 40 kg : 10 mg/kg x 2/j

1g x 2/j15 kg < Enfants < 40 kg : 25 mg/kg x 2/j

500 mg x 2/j15 kg < Enfants < 40 kg : 10 mg/kg x 2/j

Clarithromycine PO

+

Amoxicilline PO

+ IPP*

DURÉEALTERNATIVE


* Inhibiteur de la Pompe à Protons

Adulte : Enfant de 15 à 30 kg :

Oméprazole : 20 mg x 2/j Oméprazole : 10 mg x 2/jLanzoprazole : 30 mg x 2/jPantoprazole : 40 mg x 2/jEsoméprazole : 20 mg x 2/jRabéprazole : 20 mg x 2/j

91

93

2 sem. après la dernièrehémoculturepositive et la disparition des symptômes

En cas d'insuffisance rénale : Amphotéricine B liposomale IV ou Caspofungine IV

3 mg/kg/j

70 mg à J1 puis 50 mg/j

70 mg à J1 puis 50 mg/j

idem idem 6 mois

idem idem 2 à 3 sem.



3 mg/kg/j6 sem. après la chirurgie

si I rénaleAmpho B liposomale IV

4 sem. après la disparitiondes symptômes

au moins6 à 12 sem.

TRAITEMENT

Alternative Posologie Durée

En cas d'insuffisance rénale : Caspofungine IV

3CANDIDA

LES GERMES


Traitement proposé Posologie

1 mg/kg/j12 mg/kg/j

Amphotéricine B IV Fluconazole IV

CANDIDOSESSYSTEMIQUES

en 1e intention et jusqu’à identification

après identification :- Candida S au Fluco

- Candida R au Fluco

FluconazolePO dès que possible

6 mg/kg/j

idem idemCANDIDOSEHEPATOSPLENIQUE

idem idemPERITONITEPOST-OPÉRATOIRE

idem idemPANCRÉATITE AIGUËNÉCROSANTE

idem idemPÉRITONITE SUR CATHÉ DE DIALYSE

Retrait du cathéter

ENDOCARDITE

Chirurgie obligatoire

Amphotéricine B IV+/-Flucytosine IVpossibilité d’un relais par le Fluconazole IV ou PO

1 mg/kg/j

100 mg/kg/j

MÉNINGITEAmphotéricine B+Flucytosine IV

1 mg/kg/j

100 mg/kg/j

ENDOPHTALMIEAmphotéricine B+Flucytosine IVpossibilité d’un relais par le Fluconazole IV ou PO

1 mg/kg/j

100 mg/kg/j

Amphotéricine B IV puis relai par Voriconazole PO dès que possible

1 mg/kg/j6 mg/kg/12h J1 puis 4 mg/kg/12h

95

3 mois

2 mois de tri ou quadrithérapie puis 4 mois Isoniazide + Rifampicine**

2 mois de tri ou quadrithérapie puis au moins 10 mois Isoniazide + Rifampicine**

(4 mois au moins Isoniazide + Rifampicine ** DANS LA FORME GANGLIONNAIRE)

Durée

TRAITEMENT

Posologie

3BACILLE DE KOCH

LES GERMES


Spécialités

PRIMO-INFECTION ASYMPTOMATIQUE

Isoniazide+ Rifampicine

5 mg/kg/j

10 mg/kg/j

TUBERCULOSE PULMONAIRE SYMPTOMATIQUE

Isoniazide*+ Rifampicine *+ Pyrazinamide*± Ethambutol

5 mg/kg/j 10 mg/kg/j 30 mg/kg/j 15 mg/kg/j

TUBERCULOSE EXTRA PULMONAIRE

méningée

ostéoarticulaire

ganglionnaire

Isoniazide*+ Rifampicine*+ Pyrazinamide*± Ethambutol

5 mg/kg/j 10 mg/kg/j 30 mg/kg/j 15 mg/kg/j

* : 1 cp RIFATER® = 50 mg ISONIAZIDE + 120 mg RIFAMPICINE + 300 mg PYRAZINAMIDE

** : 1 cp RIFINAH® = 150 mg ISONIAZIDE + 300 mg RIFAMPICINE

4 ANTIBIOGUIDE

Interprétation des résultats d’examens

Prélèvements respiratoires .................................... p 99

Hémocultures ....................................................... p 99

ECBU ................................................................ p 101

LCR .................................................................. p 103

Interprétation des sérologies de toxoplasmose ..... p 105

44

99

Critères de pathogénicité :

- plusieurs hémocultures positives avec une même espèce bactérienne, quel que soit le contexte clinique

- une seule ou plusieurs hémoculture(s) positive(s) avec des bactéries pathogènes spécifiques (quels que soient le nombre de flacon(s) positif(s), le nombre d’hémoculture(s) réalisée(s) et le contexte clinique) : S. aureus, S. pneumoniae, Streptocoques b-hémolytiques, Enterococcus spp., entérobactéries, P. aeruginosa, autres bactéries aérobies strictes, N. meningitidis, Haemophilus spp., bactéries du groupe HACCEK, Brucella spp., Campylobacter spp., Pasteurella spp., Listeria monocytogenes, champignons...

Contamination probable :

Si une seule hémoculture positive à Staphylocoques à coagulase négative, Corynébactérie, Bacillus, Propionibacterium acnes (à interpréter néan-moins en fonction du contexte clinique).

4INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -1-

INTerpreTATION des resulTATs d’exAmeNs

PRÉLèvEMENTS RESPIRATOIRES(hors mucoviscidose, tuberculose et situations particulières)

Examen microscopique / Expectorations

Culture / Seuil de pathogénicité : • Expectoration : ≥ 107 UFC /ml

• Aspiration trachéale : ≥ 105 UFC /ml

• Lavage bronchoalvéolaire : ≥ 104 UFC /ml

• Brossage bronchique - Prélèvement distal protégé : ≥ 103 UFC /ml

Ces seuils peuvent être abaissés en fonction du contexte clinique (antibiothérapie préalable, immunodépression…)

> 25 < 25

> 25 > 25

10-25 > 25

< 10 > 25

(Nb de cellules/champ microscopique)C épithéliales Leucocytes

Contamination salivaireprélèvement rejeté

Réaction inflammatoirecontamination salivaire

Prélèvement acceptable

Prélèvement adapté

Interprétation (selon les critères de Bartlett)

HEMOCULTURES

1014 INTerpreTATION des resulTATs d’exAmeNs

L’interprétation s’effectue en prenant en compte plusieurs paramètres :

INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -2-ECBU(patient non sondé)

LEUCOCYTURIE /ml

BACTÉRIURIE (UFC/ml)

CULTURE / Nb d'espèces

INTERPRÉTATIONGROUPE

BACTÉRIEN*

< 104 < 103 Négative Pas d’infection urinaire

103 Positive / 1 espèce 1 Infection urinaire probable

Positive / 1 espèce 1, 2 Infection urinaire probable

104 1 Infection urinaire probable

2, 3 ECBU de contrôle souhaitable

Positive / 1 espèce 1, 2, 3 Infection urinaire probable

A interpréter en fonction du contexte clinique ; ≥ 105 il peut s’agir soit d’une : ≥104 Positive / ≥ 2 espèces 1, 2, 3 - infection à plusieurs germes - contamination au moment du prélèvement ECBU de contrôle souhaitable

Il peut s’agir d’une : - infection urinaire à Mycobactéries < 103 Négative - infection débutante ou traitée par des antibiotiques - étiologie non bactérienne

- Infection probable sur terrain particulier (immunodéprimé, sujet âgé, femme enceinte) < 104 ≥ 105 Positive / 1 ou 2 espèces 1, 2, 3 - Dans les autres cas, un ECBU de contrôle est

souhaitable

terrain et symptomatologie clinique, leucocyturie, bactériurie, nombre et types d’espèces isolées .

Positive /2 espèces

Niveau de pathogénicité selon les groupes bactériens :• groupe 1 : bactéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie

faible (≥ 103 UFC/ml)

- Escherichia coli - Staphylococcus saprophyticus (femme jeune) - Salmonella (rare) - Mycobactéries (rare)

• groupe 2 : bactéries souvent impliquées (notamment dans les infectons nosocomiales)

- Entérobactéries autres que Escherichia coli - Enterococccus spp. - Staphylococcus aureus - Pseudomonas aeruginosa - Corynebacterium urealyticum

• groupe 3 : bactéries dont l’implication est peu probable et exige une bacté-riurie élevée (≥ 105 UFC/ml)

- Staphylocoques à coagulase négative autres que S. saprophyticus - Streptococcus agalactiae - Aerococcus urinae - Oligella urethralis - Pseudomonaceae autres que P. aeruginosa - Acinetobacter baumannii - Stenotrophomonas maltophilia - Burkholderia cepacia

• groupe 4 : bactéries appartenant aux flores uréthrales et génitales, à considérer en général comme des contaminants (streptocoques apha-hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp., bacilles corynéformes sauf C. urealyticum)


INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -3-

L C R

MÉNINGITE À LIQUIDE CLAIR

ASPECT CELLULES / mm3

< 2(nouveau-né : 10-30)

TYPE DE CELLULES

MÉNINGITE PURULENTE

NORMAL eau de roche mononucléées 0,30 - 0,50 négatif

trouble

clair

> 10 souvent >1000

majorité polynucléaires >0,5 en général > 5

bactérienne à germes pyogènes

subnormale ou légèrement augmentée

>0,5 (1-3)

normale

majorité mononucléées (lymphocytes, plasmocytes)

majorité lymphocytes ou panaché

panaché

10-200

10-300

10-100

normale

normale

négatif

généralement négatif

généralement négatif

GLYCORACHIE

2/3 glycémie(0,50 g/l 2,5 mmol / l)

ETIOLOGIE PROBABLE

EXAMEN MICROSCOPIQUE D’ORIENTATION

si positif diplocoques à Gram - : Méningocoques

bacilles à Gram - : Haemophilus, E. coli, Pyocyanique

diplocoques à Gram + Pneumocoque

cocci à Gram + en chaî-nettes de taille variable : Streptocoque B

bacilles à Gram + : Listeria

cocci à Gram + en amas : Staphylocoque

PROTEINORACHIE g/l

virale

tuberculose,(diminution de la chlorurorachie),Listeria

Listeria méningite purulente (ou virale débutante)


INTERPRÉTATION DES SÉROLOGIES DE TOXOPLASMOSE EN COURS DE GROSSESSE -4-

SITUATION

AvANT LA GROSSESSE

DURANT LA GROSSESSE

lg G

positif

négatif ou inconnu

négatif

négatif

positif

positif

lg M

négatif

positif

négatif

positif

INTERPRÉTATION

Immunité assurée : pas de suivi nécessaire

Sérologie toxoplasmose obligatoire dès le début de grossesse

Sérologies mensuelles, conseils hygiéno-diététiques

Traiter immédiatement (Spiramycine 9 MU/j)Recherche d’une contamination foetale

Si immunité antérieure assurée, ni traitement, ni exploration foetaleAbsence de preuve d’immunité antérieure : nouvelle sérologie 3 semaines plus tard : • même résultat, ni traitement, ni exploration fœtale • sinon, cf. IgM positif

Si immunité antérieure assurée, ni traitement, ni exploration foetaleAbsence d’immunité antérieure ou aucune anamnèse sérologique :

• recherche d’IgA ou étude de l’affinité des IgG, • traiter immédiatement (Spiramycine 9 MU/j), • confirmation cinétique et datation de la séroconversion

Nouveau sérum prélevé de 1 à 3 sem. après, selon le titre en IgGSi séroconversion postérieure à la fécondation : prévoir un diagnostic anténatal de toxoplasmose congénitale (PCR sur liquide amniotique).

5 ANTIBIOGUIDE

Antibioprophylaxie

Orthopédie - Traumatologie ................................. p 109

Chirurgie cardiothoracique - Vasculaire ................ p 111

Chirurgie digestive .............................................. p 113

Neurochirurgie ................................................... p 115

Chirurgie urologique .................................................p 117

Chirurgie gynécologique et obstétricale ..................p 119

Chirurgie ophtalmologique .................................. p 119

Chirurgie plastique ..................................................p 121

Chirurgie ORL, stomatologique et cervico-faciale p 123

Prévention du tétanos .............................................p 125

Chimioprophylaxie des méningites à N. meningitidis p 125

Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses p 127

55

109

Dose unique

2 g préop. réinjection de 1 g si durée sup. à 4h

15 mg/kg préop.

5ORTHOPÉDIE - TRAUMATOLOGIE(Conférence de consensus SFAR - 1999)

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS

OSTÉOTOMIE, FRACTURE FERMÉE, RACHIS,MENISCECTOMIE,ARTHROSCOPIE, ABLATION DE MATÉRIEL «À FROID», CHIRURGIE DE LA MAIN, ORTHOPÉDIE PROPRE,MISE EN PLACE DE MATÉRIEL, GREFFE OSSEUSE, LIGAMENTOPLASTIE

Céfazoline

alternativeVancomycine IV

48h

2 g préop. (réinj. de 1 g si durée sup. à 2h)puis 2 g/8h3 mg/kg/j

600 mg (réinj. si durée sup. à 4h) puis 600 mg/6h 3 mg/kg/j

FRACTURE OUVERTE DE STADES I et II

Amoxicilline + Ac. clavulanique IV

+Gentamicine

alternativeClindamycine IV + Gentamicine IV

48h ou limitée à la période opératoire ou dose unique

2 g préop., réinjection de 1 g si durée sup. à 4h puis 1 g/8h

1,5g préop., réinjection de 0,75 g si durée sup. à 2h puis 0,75 g/6h

15 mg/kg préop. puis 10 mg/kg/8h

PROTHÈSE ARTICULAIRE

Céfazoline ou

Céfamandole ouCéfuroxime


Dose unique

2 g préop. (réinj. de 1 g si durée sup. à 2h)puis 2 g/8h

600 mg 3 mg/kg

POLYTRAUMATISMEAVEC CHOC HÉMORRAGIQUE



DURÉEPOSOLOGIE

FRACTURE OUVERTE DE STADES I et II :avec plaie souillée

Céfazoline 2 g préop. et réinj. de 1 g à la 4e heure puis 1 g/8h

1115CHIRURGIE CARDIOTHORACIQUE - VASCULAIRE

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS

24h

Dose unique

1,5 g à l’induction. puis 0,75 g/2h en per-op.2g préop. puis 1 g à la 4e heure

15 mg/kg préop

EXÉRÈSE PULMONAIRE, CHIRURGIE DU MÉDIASTIN, PLAIE DU THORAX

Céfamandole IV ou Céfazoline IV

alternative Vancomycine* IV

DRAINAGE THORACIQUEMÉDIASTINOSCOPIE

Pas d’antibioprophylaxie

CHIRURGIE VEINEUSE,CHIRURGIE CAROTIDIENNE

Pas d’antibioprophylaxie

48h

2 g préop. puis 1 g/6h

600 mg/6h + 2 à 3 mg/kg/24h

AMPUTATION DE MEMBRE



Dose unique

1,5 g à l’induction. puis 0,75 g/2h en per-op.2g préop. puis 1 g à la 4e heure

15 mg/kg préop

CHIRURGIE CARDIAQUE,IMPLANTATIONCHANGEMENTD’UN STIMULATEUR CARDIAQUE



24h

Dose unique si durée < 2h

Cf. chirurgie cardiaque

(pas de dose pré-CEC)

CHIRURGIE VASCULAIRE DE L'AORTE ABDOMINALE, DES MEMBRES INFÉRIEURS ET DES VAISSEAUX INTRA-THORACIQUES

CHIRURGIECAROTIDIENNE AVEC ANGIOPLASTIE CAROTIDIENNE



DURÉEPOSOLOGIE

* indications de la Vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines

- suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant (réinter-vention chez un malade hospitalisé, antibiothérapie antérieure...)

113

Dose unique

(réinjection si intervention > 2h pour le céfamandole et > 4h pour le céfazoline)

1,5 g préop. puis 0,75 g/2h en per-op.2g préop. puis 1 g à la 4e heure

5CHIRURGIE DIGESTIVE

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS

CHIRURGIE SANS OUVERTUREDU TUBE DIGESTIF,CHIRURGIE HÉPATIQUE,CHIRURGIE GASTRODUODÉNALEy compris gastrostomie endoscopique,CHIRURGIE ŒSOPHAGIENNE,CHIRURGIE BILIAIRE


Dose uniqueréinjection si intervention > 2h

Dose unique

2 g préop. 2 g préop. 2 g préop.

1 g + 1,5 mg/kg préop

CHIRURGIECOLORECTALE + GRÊLEy compris anastomose bilio-digestive et plastie coliquePLAIES DE L'ABDOMEN , CHIRURGIE PANCRÉATIQUE,APPENDICITE NON PERFORÉE, NON GANGRENÉE

Céfoxitine IV ou Céfotétanou Amoxicilline-ac. clavulanique

si allergie : Métronidazole IV + Gentamicine IV

Dose unique500 mg préop.CHIRURGIEPROCTOLOGIQUE ÉVOLUÉE

Métronidazole IV

Dose unique2 g préop.

ENDOSCOPIE DES VOIES BILIAIRES AVEC OBSTACLE,SCLÉROSE OU LIGATURES DE VARICES ŒSOPHAGIENNES

Céfazoline IV

DURÉEPOSOLOGIE

HERNIE SIMPLE pas d'antibioprophylaxie

HERNIE OU ÉVENTRATION AVEC MISE EN PLACE D'UNE PLAQUE PROTHÉTIQUE

Céfazoline IV

si allergie : Clindamycine IV + Gentamicine IV

2 g préop.

600 mg + 2-3 mg/kg

Dose uniqueréinjection si intervention > 4h (sauf pour Gentamicine)

1155NEUROCHIRURGIE

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS

* indications de la Vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines

Dose unique 2 g préop. à répéter si durée >2h

15 mg/kg préop.

SHUNT DE DÉRIVATION INTERNE DU LCR(pas d'antibioprophylaxie pour dérivation externe)

Cloxacilline IV

ou Vancomycine IV

Dose unique + 1 g si intervention > 4h

Dose unique

2 g préop.

15 mg/kg

CRANIOTOMIE

NEUROCHIRURGIE PAR VOIE TRANSSPHENOÏDALE ET TRANSLABYRINTHIQUE

Céfazoline IV

ou Vancomycine* IV

CHIRURGIE DU RACHIS

sans mise en place de matériel

Pas d'antibioprophylaxie

dose unique + 1 g si intervention > 4h

dose unique

2 g préop. puis 1 g/8h

15 mg/kg

avec mise en place de matériel

Céfazoline IV

ou Vancomycine* IV

48h 2 g préop. puis 1 g/6h

15 mg/kg/12hPLAIE CRANIO-CÉRÉBRALE


ou Vancomycine* IV

FRACTURE DE LA BASE DU CRÂNE AVEC RHINORRHÉE


DURÉEPOSOLOGIE

- suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant (réinter-vention chez un malade hospitalisé, antibiothérapie antérieure...)

1175CHIRURGIE UROLOGIQUE (urines stériles)

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS

dose unique

RÉSECTION ENDOSCOPIQUE DE LA PROSTATE ET DES TUMEURS ENDOVESICALES,TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DES LITHIASES RÉNALES(lithotripsie pas d'antibiopro-phylaxie)

Céfuroxime IV ouCéfamandole IV

alternativeGentamicine IV

1,5 g préop. puis 0,75 g si durée >2h1,5 g préop. puis 0,75 g si durée >2h

3 mg/kg

Dose unique 1h avant la biopsie

BIOPSIE TRANS-RECTALE DE LA PROSTATE

Ofloxacine PO+ lavement rectal

CYSTECTOMIE Voir chirurgie abdominale(protocole de chirurgie colorectale)

CHIRURGIE SCROTALE,INCONTINENCE URINAIRE,NEPHRECTOMIE ETPROSTATECTOMIE RADICALE


URÉTROTOMIE

CYSTOSCOPIE

cf. prévention de l’endocarditechez les sujets à risque(cf. ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES p. 127)

DURÉEPOSOLOGIE

Dose unique PROTHÈSE PÉNIENNE,SPHINCTER ARTIFICIEL

Céfazoline IV

Si allergie : Vancomycine IV

2 g préop.

15 mg/kg

200 mg

CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE ET OBSTÉTRICALE

119ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS

Dose uniqueréinjection de 1 gsi durée > 4h

2 g préop.

600 mg + 2-3 mg/kg dose unique

HYSTÉRECTOMIE ET AUTRES INTERVENTIONS PAR VOIE VAGINALE, HYSTÉRECTOMIE PAR VOIE ABDOMINALE, CŒLIOCHIRURGIE

Céfazoline 2 g préop.

si allergie : Clindamycine + Gentamicine

Dose unique

2 g après du clampage du cordon ombilical600 mg après clampage du cordon ombilical

CÉSARIENNE ET ÉPISIOTOMIE

Céfazoline

si allergie : Clindamycine

Une seule prise1 g200 mg

INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE dispositif intra utérin : pas d’antibioprophylaxie

Azithromycine POou doxycycline PO

Dose unique(réinjection de 1 g si durée > 4h)

Dose unique(réinjection de 600 mg de Clindamycine si durée > 4h)

2 g préop.

600 mg + 2-3 mg/kg

CHIRURGIE MAMMAIRE- tumorectomie simple, - gynécomastie- plastie aréolo-mammelonnaire :pas d’antibioprophylaxie

Céfazoline IV

si allergie : Clindamycine + Gentamicine

AUTRES TYPES DE CHIRURGIE RÉGLÉE Pas d'antibioprophylaxie

24h500 mg IV/8h

PLAIE OCULAIRE

Ofloxacine IV + Fosfomycine

Alternative : Pipéracilline IV 4 g x 3/j + Fosfomycine IV 4 g x 3/j

Dose uniqueIMPLANT OCULAIRE DE SECONDE INTENTION ET CATARACTE CHEZ LE DIABÉTIQUE ET L’IMMUNODÉPRIMÉ

Ofloxacine PO

5

DURÉEPOSOLOGIE

OPHTALMOLOGIE

121 5CHIRURGIE PLASTIQUE

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS DURÉEPOSOLOGIE

Dose unique(réinjection si durée > 2h)

Dose unique (réinjection de 600 mg si durée >4h)

2 g préop.

600 mg

CLASSE II D’ALTEMEIER Amoxicilline + Ac. clavulanique

si allergie : Clindamycine

Dose unique(réinjection de 1 g si durée > 4h)

1,5-2 g préop.

600 mg

CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE DE CLASSE I D’ALTEMEIER

Céfazoline

alternativeClindamycine

123 5CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIQUE ET CERVICO-FACIALE

ANTIBIOPROPHYLAXIE

ACTES PRODUITS DURÉEPOSOLOGIE

Dose unique

Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 4h)

Dose unique

1,5 g à l’induction

2 g préop.

1 g PO 1h avant

CHIRURGIE RHINOLOGIQUE AVEC MISE EN PLACE D’UN GREFFON OU REPRISE CHIRURGICALE ET CHIRURGIE NASOSINUSIENNECHOLESTÉATOME

Céfuroxime IV

Céfazoline 2 g préop. dose unique (réinjection de 1 g si durée > 4h)

Alternative :Pristinamycine

48h

2 g à l’induction puis 1 g 2h aprèspuis 1g/6h

600 mg/6h préop. , réinjection de 600 mg si durée sup 4h, puis 600 mg/6h + 3 mg/kg/j en une dose

CHIRURGIE CERVICO-FACIALE AVEC OUVERTURE BUCCOPHARYNGÉE

Amoxicilline + Ac. clavulanique

Alternative :Clindamycine + Gentamicine

CHIRURGIE DE L’ÉTRIER ET DE L’OREILLE MOYENNECHIRURGIE DES GLANDES SALIVAIRES, CERVICOTOMIECURAGE GANGLIONNAIRECHIRURGIE VÉLOPALATINE AMYGDALECTOMIE


CHIRURGIE ALVÉOLAIRE Prévention de l’endocardite

48h

1,5 g à l’induction1,5 g 4h après puis 750 mg/6h

1 g/12h + 3 mg/kg/j

OTONEUROCHIRURGIE,ANTIBIOPROPHYLAXIE POUR LES ACTES ENDOSCOPIQUES ET LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Céfamandole IV

alternativeVancomycine + Gentamycine IV

125

Risque tétanigène :gangrène, plaie souillée,plaie vue avec retard

Peu tétanigène :Plaie minime, intervention chirurgicale, ulcère

5PRÉVENTION

ANTIBIOPROPHYLAXIE

RienRien1 rappel

Rien1 rappel1 rappel + Ig spécifiques 250 UI

COMPLÈTE (Carnet de vaccination)

< 5 ansentre 5 et 10 ans

> 10 ans

1 rappel 1 rappel + Ig spécifiques 250 UIINCOMPLÈTE, < 10 ans

Vaccination complète+ Ig spécifiques 250 UI

Vaccination complète+ Ig spécifiques 500 UI

ABSENTE, DOUTEUSEou INCOMPLÈTE > 10 ans

PRÉVENTION DU TÉTANOS

CHIMIOPROPHYLAXIE DES MÉNINGITES A N. MENINGITIDIS Circulaire ministérielle octobre 2006

VACCINATION ANTÉRIEURE

NATURE DE L’EXPOSITION

Enfants entre1 mois & 15 ans < 1 moisANTIBIOTIQUE Adultes

20 mg/kg/j PO(< 600 mg)

10 mg/kg/j PO1ère intentionRifampicinepdt 2 jours

1200 mg/j PO

DÉFINITION DES CONTACTS TRAITEMENTS

Si méningocoque A ou C, Y, W135 : vaccination au décours de la prophylaxie

Sujets particulièrement exposés aux sécrétions pharyngées dans les 10 jours précédents :

• Famille

• Petit(e) ami(e)

• Camarades de chambrée, de repas, de classe

• Soignants ayant pratiqué un bouche à bouche, une intubation trachéale (+ cas index)

Toute personne ayant eu un contact de moins de 1 mètre avec le cas index.

125 mg IV, IMdose unique

250 mg IV, IMdose unique

Ceftriaxone*

ou

Ciprofloxacine*

* Si contre-indication ou résistance documentée à la Rifampicine

500 mg POdose unique

1275ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES

ANTIBIOPROPHYLAXIE

GROUPE ACardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse

• Prothèses valvulaires (méccaniques, homogreffes ou biprothèses),• Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations

chirugicales (pulmonaire-systémique),• Antécédents d’endocardite infectieuse.

• Valvulopathies : IA, IM, RA.• PVM avec IM et/ou épaississement valvulaire,• Biscupidie aortique,• Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA,• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation).

pas de 2e dose

Antibioprophylaxie lors de soins dentaires et d’actes portant sur les voies aériennes supérieures - soins ambulatoires.

3 g PO(2 g si poids < 60 kg)

1 g PO

600 mg PO

Posologies pédiatriques PO : Amoxilline 75 mg/kg ; Clindamycine 15 mg/kg ; Pristinamycine 25 mg/kg

* Le pourcentage respectif de souches de streptocoques de sensibilité dimi-nuée à ces deux antibiotiques doit être pris en considération dans le choix.

TRAITEMENT À PROPOSER LORSQUE LA PROPHYLAXIE EST CONSEILLÉE

Antibioprophylaxie lors de soins dentaires et d’actes portant sur les voies aériennes supérieures - anesthésie générale

• Amoxicilline• si allergie aux ß lactamines : VancomycineouTéicoplanine

2 g IV (perfusion 30 mn)

1 g IV (perfusion ≥ 60 mn)

400 mg IVD

Traitement

Posologies pédiatriques PO : Amoxilline 50 mg/kg IV avant et 25 mg/kg PO 6 heures plus tard ; Vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ;

Téicoplanine pas d’AMM chez l’enfant en antibioprophylaxie.

INFECTIEUSES - 1

puis 1 g per os 6hplus tard

pas de 2e dose

puis 1 g per os 6hplus tard

pas de 2e dose

Antibioprophylaxie lors d’interventions urologiqueset digestives

• Amoxicilline, puis Gentamicine• si allergie aux ß lactamines : Vancomycineou Téicoplanine,puis Gentamicine

2 g IV (perfusion 30 mn)1,5 mg/kg IV (perfusion 30 mn) ou IM

1 g IV (perfusion ≥ 60 mn)400 mg IVD1,5 mg/kg IV (perfusion 30 mn) ou IM

Posologies pédiatriques : Amoxilline 50 mg/kg IV avant et 25 mg/kg PO 6 heures plus tard ; Gentamycine 2 mg/kg (maximum 80 mg) ;

Vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; Téicoplanine pas d’AMM chez l’enfant en antibioprophylaxie.

• Amoxicilline• si allergie aux ß lactamines : Pristinamycineou*Clindamycine

GROUPE BCardiopathies à risque moins élevé

Posologie et voie d’administration dans l’heure précédent le geste 2e dose

1295ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES - 2

ANTIBIOPROPHYLAXIE

Indications d’antibioprophylaxie de l’endocardite

Groupe A : cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse

GESTE BUCCODENTAIRES

• à risque• non à risque

RecommandéeNon recommandée

Optionnelle *Non recommandée

GESTES CONCERNANT LA SPHÈRE ORL

Amygdalectomie et adénoïdectomie Chirurgie endoscopique de sinusite chroniqueBronchoscopie rigide

Recommandée Optionnelle *

GESTES CONCERNANT LA SPHÈRE DIGESTIVE

Dilatation œsophagienne***Sclérothérapie

Recommandée

*** en dehors du traitement hémostatique

Recommandée

en urgence

Cholangiographie rétrograde et sphinctérotomie

Recommandée si obstacle biliaire

ou faux kyste pancréatique

Ligature élastique de varices œsophagiennes Colonoscopie

Optionnelle *

Non recommandée Non recommandée

Non recommandée

Ponction à l’aiguille fine guidée par échoGastroscopie Biopsie hépatique

Bronchoscopie souple Optionnelle * Non recommandée

Intubation naso ou oro-trachéale**Aspiration nasotrachéaleMasque laryngéDilatation percutanée de trachéostomie

Non recommandée

** sauf intubation difficile ou traumatique

Non recommandée

* Optionnelle : Arguments en faveur de la prescription• terrain : âge > 65 ans / insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique / diabète

/ immunodépression acquise, constitutionnelle ou thérapeutique (corticoïdes, immuno-suppresseurs...)

• état buccodentaire : hygiène buccodentaire défectueuse notamment,

infectieuse en fonction du groupe de cardiopathieà risque et du geste (1)

Groupe B : cardiopathies à risque moins élevé

• gestes : saignement important (intensité, durée) / geste technique difficile (durée prolon-gée de l’acte) / souhait du patient après information.

Arguments en faveur de l’abstention :• allergie à de multiples antibiotiques • souhait du patient après information

1315ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES - 3

ANTIBIOPROPHYLAXIE

Groupe A : cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse

GESTE À VISÉE UROLOGIQUEablation de sonde posée lors d’un acte chirurgical urologique : urines infectées**

Recommandée** choix guidé par le résultat de l’antibiogramme

Recommandée** choix guidé par le résultat de l’antibiogramme

Résection prostatique trans-uréthrale : urines stérilesBiopsie prostatique (lavement rectal systématique)Dilatation uréthrale

Recommandée Optionnelle *

Lithotritie extra-corporelle Optionnelle * Non recommandée

Non recommandée

Cathétérisme uréthralCystotoscopie***Ablation de sonde posée lors d’un acte chirurgicale urologique : urines stériles

Non recommandée

*** acte contre indiqué si urines infectées, anti-bioprophylaxie si biopsie patient du groupe A.

Non recommandée

*** acte contre indiqué si urines infectées.

Résection prostatique trans-urétale : urines infectées

Césarienne (suivre les recommandations de la SFAR dans la population générale)Biopsie cervicale ou endométrialeCuretage

GESTES CONCERNANT LA SPHÈRE GYNECO-OBSTÉTRICALEAccouchement par voie basse

Acte contre-indiqué Acte contre-indiqué

Optionnelle ****

**** en cas de rupture prématurée de la poche des eaux et travail débuté depuis plus de 6h avant l’admission

Non recommandée Non recommandée

Stérilet Acte contre-indiqué Acte contre-indiqué

Recommandée Recommandée

GESTES ET PROCÉDURES CONCERNANT LA SPHÈRE CUTANÉETraitement instrumental des furoncles

Recommandée Recommandée

Excision de lésions cutanées ulcérées ou non ulcérées

Optionnelle * Optionnelle *

GESTES À VISÉE CARDIAQUEEchographie trans-œsophagienneBallon de contre pulsion aortiqueAngioplastie coronaire percutanée avec ou sans endoprothèse

* Optionnelle : Arguments en faveur de la prescription• terrain : âge > 65 ans / insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique /

diabète / immunodépression acquise, constitutionnelle ou thérapeutique (corticoïdes, immunosuppresseurs...)

• état buccodentaire : hygiène buccodentaire défectueuxse notamment,

Indications d’antibioprophylaxie de l’endocardite

Groupe B : cardiopathies à risque moins élevé

infectieuse en fonction du groupe de cardiopathie à risque et du geste (2)

• gestes : saignement important (intensité, durée) / geste technique difficile (durée prolon-gée de l’acte) / souhait du patient après information.

Arguments en faveur de l’abstention :• allergie à de multiples antibiotiques • souhait du patient après information

6 ANTIBIOGUIDE

Prévention de la transmission des agents infectieux

Conduite à tenir en cas d’AES ............................. p 135

Liste des maladies à déclaration obligatoire ......... p 139

66

135

2 Se rendre au service d’accueil des urgences dans l’heure qui suit l’accident

Pour évaluer le risque de contamination :• recherche du statut sérologique et clinique du patient source

(VHB, VHC, VIH).• profondeur de la blessure.• objet en cause : souillé de sang ou aiguille creuse contenant du

sang.

Pour avis du médecin référent en vue d’une prophylaxie antiré-trovirale (délai < 4 h)Pour débuter le suivi sérologique :

• VIH Premier prélèvement dans les 8 jours, puis suivi programmé

pendant 6 mois.• Hépatite B Vérification de l’immunité.

Vaccin et/ou immunoglobulines spécifiques dans les 24h.• Hépatite C Sérologie et transaminases.

3 Déclaration de l’accident dans les 48hNécessaire à la reconnaissance et à la prise en charge de l’accident de travail.

4 Analyse des circonstances de l’accident afin qu’il ne se reproduise pas

En remplissant le questionnaire de préventionNuméros utiles :

• Service d’accueil des urgences de l’hôpital Central : 51461• Unité des urgences de l’hôpital Jeanne d’Arc : 56359• Médecine du travail de l’hôpital de Brabois adultes : 54218• Médecine du travail de l’hôpital Central : 51311• Service des Maladies Infectieuses, Tour Drouet : 54006


La circulaire DGS/DHOS/DRT n°2003/165 datée du 02 avril 2003, codifie les grandes lignes de la conduite à tenir face à de telles situa-tions. Elle abroge la circulaire DGS/DH/DRT n°98/228 du 9 avril 1998 relative à la conduite à tenir après Accidents avec Exposition au Sang.Cette circulaire contient un outil d'aide à la quantification du risque de contamination en fonction de la situation décrite par la personne exposée et d'aide à la décision de mise en route d'un traitement prophylactique dont les principaux points sont résumés dans les fiches présentées ci-après.Il appartenait aux CISIH, aux services prescripteurs et aux pharmacies hospitalières de se concerter localement pour définir le contenu des kits d'antirétroviraux qui sont mis à la disposition des prescripteurs assurant l'accueil des personnes exposées.La composition du Kit peut varier au cours du temps. Sa composi-tion peut être connue en s’adressant soit au service de Maladies Infectieuses et Tropicales (54006) soit en s’adressant à la pharmacie de l’hôpital Brabois Adultes (54403).En tout état de cause, ces procédures destinées à agir en aval d'un accident ou d'une défaillance de prévention ne doivent pas faire oublier les actions de prévention existantes. Une consultation post-accident doit toujours être l'occasion d'une information destinée à prévenir la répétition de l'exposition.

1 Premiers soins à faire immédiatementPiqûres, blessures

• nettoyage immédiat avec de l’eau et du savon puis rinçage.• désinfection : eau de Javel à 0,9° Cl ou alcool à 70° pendant

5 minutes.Projections sur muqueuses et yeux

• rinçage abondant à l’eau et au sérum physiologique pendant 5 minutes.

Contact direct sur peau lésée• nettoyage immédiat avec de l’eau et du savon, puis rinçage.• désinfection : eau de Javel à 0,9° Cl, Dakin ou alcool à 70°

pendant 5 minutes.

CoNDuItE à tENIr EN CAS D'ExPoSItIoN ProfESSIoNNEllE ACCIDENtEllE à Du SANg ou à uN lIquIDE BIologIquE CoNtENANt Du SANg • 2

CoNDuItE à tENIr EN CAS D'ExPoSItIoN ProfESSIoNNEllE ACCIDENtEllE à Du SANg ou à uN lIquIDE BIologIquE CoNtENANt Du SANg • 2

137

3 VIS-à-VIS Du VIHBilan à réaliser avant toute prescription lorsque la mise en route d'un traitement antirétroviral est décidée :NFS-plaquettes, amylasémie, transaminases, urée, créatinine + DIG.Si un traitement est prescrit :

• il doit être donné le plus tôt possible (dans les 4 premières heures) et au plus tard avant la 48ème heure,

• il est délivré pour 48 heures,• un rendez-vous auprès d'un référent doit être réalisé avant

la 48ème heure suivant la prescription pour déterminer si ce traitement doit être poursuivi, interrompu ou modifié.

* Si le patient source est connu comme infecté par le VIHun médecin référent sera systématiquement et immédiatement contacté quelque soit la nature de l'exposition (54006).

** Si le statut du patient source est inconnu le traitement sera institué si le patient source est à risque : toxicomane IV, homme homosexuel, homme bisexuel, pratiques sexuelles à risque, personne venant de zone d’endémie.

dans tous les cas, un contact devra être pris dès que possible, avec la Médecine du travail dont dépend

l'agent victime d'un AES.


Avant qu’un traitement antirétroviral ne soit éventuellement proposé à la personne exposée, une information devra lui être donnée sur les risques d’échecs et d’effets secondaires potentiels et sur la nécessité de se soumettre à un suivi spécialisé.

ÉLÉMENTS À RECUEILLIR LORS DE LA PREMIÈRE CONSULTATION ET DEVANT PERMETTRE UNE QUANTIFICATION DU RISQUE DE CONTAMINATION :

Quel délai sépare l’exposition et la consultation ?Les sérologies VIH, VHB et VHC du patient source sont-elles connues ? A défaut, est-il possible de réaliser ces sérologies chez le patient source ?Quelle fut la nature de l’exposition motivant cette consultation :

- blessure avec une aiguille creuse (AC) contenant du sang ?- blessure avec une aiguille creuse ne contenant pas de sang ?- blessure avec une aiguille pleine ou un objet contondant (OC) ?- projection cutanéo-muqueuse (Proj.) ?

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE : Déclaration de l’accident et sérologie VIH.

1 VIS-à-VIS DE l’HÉPAtItE BToute personne ne pouvant justifier d'une vaccination anti-hépatite B bien conduite devra se voir proposer une injection vaccinale (si ce renseignement ne peut être obtenu immédiatement, il est généralement disponible à la Médecine du Travail qui sera contactée dès que possible).Un rendez-vous auprès d'un référent sera de plus programmé pour décider du schéma vaccinal à poursuivre. Si la victime est connue comme étant non répondeuse à la vaccination anti-hépatite B (une vaccination préalable bien conduite n'a jamais permis d'obtenir un taux d'anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/ml), une injection de 0.06 à 0.07 ml/kg de gammaglobulines anti-HBs sera réalisée.

2 VIS-à-VIS DE l’HÉPAtItE CSi le patient source est virémique pour le VHC ou si son statut sérologique reste inconnu :

• réalisation d’une sérologie VHC et dosage des ALAT chez la personne exposée.

• rendez-vous auprès d'un référent pour mise en place d’un suivi.

Patient source

Exposition VIH + Statut inconnu

Aiguille IV ou IA Traitement* Traitement**

Contondant, IM, SC Traitement* Pas de traitement

Cutanéo-muqueux > 15 mn Traitement* Pas de traitement

Morsures, griffures Pas de traitement Pas de traitement

6ANNExE

PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX

lIStE DES MAlADIES à DÉClArAtIoN oBlIgAtoIrE

.......................................................................................................................................

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.......................................................................................................................................

liste des maladies infectieuses faisant l’objet d’une transmission obligatoire

de données individuelles à la DDASS• botulisme ;• brucellose ;• charbon ;• chikungunya ;• dengue métropolitaine ou de l’île de la Réunion ;• diphtérie ;• fièvres hémorragiques africaines ;• fièvre jaune ;• fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes ;• hépatite A aiguë ;• infection aigüe symptomatique par le virus de l’hépatite B ;• infection par le virus de l’immunodéficience humaine et SIDA (nouveaux cas) ;• légionellose ;• listériose ;• infection invasive à méningocoque ;• orthopoxviroses dont la variole ;• paludisme autochtone ;• paludisme d’importation dans les départements d’outre-mer ;• peste ;• poliomyélite ;• rage ;• rougeole ;• suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopa-

thies subaiguës spongiformes transmissibles humaines ;• tétanos ;• toxi-infection alimentaire collective ;• tuberculose (à déclarer dès lors qu’un traitement anti-tuberculeux

est débuté, même si la tuberculose n’est pas prouvée sur le plan microbiologique) ;

• tularémie ;• typhus exanthématique.

tout praticien posant l’un des diagnostics précédents doit en faire la déclaration auprès de la DDASS au moyen de formulaires spécifiques qu’il peut obtenir auprès du service de Maladies infectieuses et tropicales (53536 ou 54097) ou auprès du service d’Hygiène hospitalière (53473).

139

7 ANTIBIOGUIDE

Traitements

Principaux anti-infectieux

Antibiotiques................................................................ p.143

Antiparasitaires............................................................ p.169

Antifongiques............................................................... p.179

Antiviraux..................................................................... p.189

Modalités de perfusion des anti-infectieux ............... p 197

77

143

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

7PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

TRAITEMENTS

1 à 50 MUI/jselon les cas

50 à 150 000 UI/kg/jMaximum : 20 MUI/j

3 à 4/jPénicilline G PENICILLINE G sodique1 MUI inj.5 MUI inj.

Préventif : 2 MUI/j

Curatif : 2 à 4 MUI/j

≤ 40kgPréventif : 50 à 100 000 UI/kg/j (Maximum : 2 MUI/j)

Curatif : 50 à 100 000 UI/kg/j

1/j ou 1/2j

1 à 2 MUI/j ou 1 MUI/inj.

> 6 mois : 1 MUI/2j< 6 mois : 500 000 UI/2j

Pénicilline V ORACILLINE 1 MUI cp séc.250 000 UI/5 ml susp. buv. 500 000 UI/5 ml susp. buv. 1MUI/10 ml susp. buv.

Pénicilline G forme semi-retard

BICLINOCILLINE 1 MUI inj. IM

2,4 MUI/inj. < 25kg : 0,6 MUI/inj.≥ 25kg : 1,2 MUI/inj.

1/15j (préventif)

1 seule inj. (curatif)

Pénicilline G forme long-retard

EXTENCILLINE 0,6 MUI inj. IM1,2 MUI inj. IM2,4 MUI inj. IM

Amoxicilline CLAMOXYLGénériques

Formes oralesFormes injectables

Formes oralesFormes injectables

2 à 4/j2 à 4/j

1,5 à 3 g/j2 à 6 g/j6 à 12 g/j

2 à 3/j3 à 4/j

1 à 6 g/j2 à 12 g/j

25 à 50 mg/kg/j50 à 200 mg/kg/j

80 à 200 mg/kg/j *(jusqu’à 3 g/j)

Amoxicilline + acide clavulanique

AUGMENTINCIBLORGénériques

PÉNICILLINES NATURELLES

PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME

PÉNICILLINES du GROUPE M

35 à 50 mg/kg/j

50 à 100 mg/kg/j

35 à 50 mg/kg/j

50 à 100 mg/kg/j

2/j

2 à 6/j

Oxacilline BRISTOPEN 500 mg gél.250 mg/ 5 ml susp. buv.

1 g inj. (IM ou IV)

25 à 50 mg/kg/j

50 à 100 mg/kg/j

25 à 50 mg/kg/j

50 à 100 mg/kg/j

2/j

2 à 6/j

Cloxacilline ORBENINE 250 mg gél.500 mg gél.

1 g inj. IM1 g inj. IV

* Attention à la dose d’acide clavulanique administrée

PÉNICILLINES du GROUPE A

2/j (préventif)

2 à 4/j (curatif)

Ampicilline + sulbactam UNACIM 500 mg/1g inj. IM/IV 2 à 4/j 1 à 12 g/j -

1457 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

1 g/j pas d’AMM1/jErtapénème INVANZ 1 g inj. IV

1 à 4 g/j > 3 mois et < 40 kg : 60 mg/kg/j (max. 2 g/j)

> 40 kg : 1 à 4 g/j

3 à 4/jImipénème + Cilastatine

TIENAM 250 mg, 500 mg inj. IV

500 mg inj. IM

500 mg à 1 g/8h > 3 mois : 20 mg/kg/8h3/jMéropénème MERONEM 1 g inj.

CARBAPÉNÈMES


PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES

CARBOXY, URÉIDOPÉNICILLINES • Carboxypénicillines

15 g/j

1 à 6 g/j (max. 2 g/inj.)

nouveau-né : 125 à 250 mg/kg/j en 3 inj.225 à 300 mg/kg/j en 3 inj.

3 à 6/jTicarcilline TICARPEN 1 g, 2 g, 5 g inj. IV

1 g, 2 g inj. IM

240 à 300 mg/kg/j en 3 inj. < 3 mois : 160 à 200 mg/kg/j en 2 inj.

> 3 mois : 240 à 300 mg/kg/j en 3 inj.

2 à 3/jMezlocilline BAYPEN 5 g inj.

12 à 15 g ticar./j (max. 200 mg ac.clav./inj. ou 1200 mg ac.clav./j)

3 à 6/j

Ticarcilline + acide clavulanique

CLAVENTIN 1,5 g ticar./100 mg clav. inj. IV

3 g ticar./ 200 mg clav. inj. IV

5 g ticar. / 200 mg clav. inj. IV

0 à 1 mois : 225 mg ticar./kg/j en 3 inj. (max. 15 mg ac.clav./kg/j)

1 à 3 mois : 225 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj. (max. 15 mg ac.clav./kg/j)

3 à 30 mois : 225 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj. (max. 20 mg ac.clav./kg/j)

30 mois à 14 ans : 225 à 300 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj.

> 14 ans : 12 à 15 g/j en 3 à 6 inj.

CARBOXY, URÉIDOPÉNICILLINES • Uréidopénicillines

1477 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

200 mg/kg/j(IM : 2 g max./site d’inj.)

200 à 250 mg/kg/j3 à 4/jPipéracilline PIPERACILLINEGénériques

1 g inj.2 g inj.4 g inj.

12 à 16 g piper./j > 12 ans : 240 à 320 mg piper./kg/j

3 à 4/jPipéracilline + tazobactam

TAZOCILLINE 2 g piper./ 250 mg tazo.

4 g piper./ 500 mg tazo.

1 à 8 g/j

1 g/inj.

60 à 90 mg/kg/j3 à 4/j (IV)

1 à 2/j (IM)Aztréonam AZACTAM 1 g inj.

CARBOXY, URÉIDOPÉNICILLINES • Uréidopénicillines (suite)



C1G

750 à 1500 mg/j

750 à 1500 mg/j

20 à 40 mg/kg/j3/j

1 à 2/j

Céfaclor ALFATILCEFACLOR

125 mg sachet250 mg sachet 250 mg gél.125 mg/5 ml sirop250 mg/5 ml sirop

375 mg cp LP500 mg cp LP

1 g sachet 1 g cp dispersible500 mg gél.500 mg/5 ml,250 mg/5 ml,125 mg/5 ml sirop

3 à 4/j 2 à 3 g/j 25 à 50 mg/kg/j

2/j 2 g/j 50 mg/kg/j

Céfadroxil ORACEFALCEFADROXIL

Céfalexine CEFACETCEPOREXINEKEFORALCEFALEXINE

MONOBACTAM

1000 mg cp500 mg cp,500 mg gél.250 mg sach., 250 mg/5 ml sirop125 mg sach.

1497 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

Céfapirine CEFALOJECT

Cefatrizine CEFAPEROSCEFATRIZINE

Céfazoline CEFACIDALCEFAZOLINE

C1G (suite)



-

50 mg/kg/j en 3 à 6 inj./j

3 à 6/j

Céfamandole CEFAMANDOLEKEFANDOL

750 mg inj.

1 g fl. inj. IV

1 g fl. inj. IM

500 mg gél.500 mg/5 ml, 250 mg/5ml, 125 mg/5 ml sol. buv.

≥ 2/j 1 g/j 15 à 35 mg/kg/j

1 g fl. inj. IV1 g fl. inj. IM

500 mg gél. 2/j 2 g/j 50 à 100 mg/kg/j

2 à 3/j (curatif)

1 à 3 g/j

Prophylaxie : 2 g en préop., 1 g/4h en perop., puis 1 g/8h en postop. (max. = 48h)

> 1 mois : 25 à 50 mg/kg/j (Attention : ne pas utiliser le solvant contenant de la lidocaïne de la forme IM chez l’enfant ≤ 30 mois)

4 à 6/j 2 à 6 g /j

< 30 mois : 50 mg/kg/j (Attention : ne pas utiliser le solvant contenant de la lidocaïne de la forme IM)

> 30 mois : 50 mg/kg/j

Prophylaxie : 1,5 g en préop., 750 mg/2h en perop., puis 750 mg 3 à 4 fois/j en postop. (max. = 48h)

Curatif : 3 g/j en 3 à 4 inj./j

3/j

Céfoxitine MEFOXINCEFOXITINE

1 g inj. IV2 g inj. IV.

Prophylaxie : 2 g en préop., puis 1 à 2 g toutes les 2h (max. = 24h)

Curatif : 3 à 6 g/j

Céfradine DEXEFZEEFRA GéGénérique

C2G et CÉPHAMYCINES

1517 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

2 à 6 g/j 150 mg/kg/j en 3 inj.2 à 3/jCéfépime AXEPIM 500 mg inj.1 g inj.2 g inj. IV

2 à 24 g/j selon les indications

50 à 300 mg/kg/j selon les indications

3 à 4/jCéfotaxime CLAFORAN

CEFOTAXIME500 mg inj.1 g inj.2 g inj.

2 à 4 g/j -2/jCefpirome CEFROM 2 g inj.

3 à 6 g/j 50 à 100 mg/kg/j3 à 6/jCefsulodine PYOCEFAL 1 g inj. IV

2 à 6 g/j 3 à 30 mois : 25 à 50 mg/kg/j

> 30 mois : 50 à 200 mg/kg/j

3/jCeftazidime FORTUM 250 mg inj.500 mg inj.1 g inj.2 g inj.

1 à 2 g/j 50 à 100 mg/kg/j1/jCeftriaxone ROCÉPHINECEFTRIAXONE

250 mg inj. IV IM500 MG inj. IV IM1 g inj. IV IM2 g inj. IV

C2G et CÉPHAMYCINES (suite)



2/j

2/j 500 mg à 1 g/j 30 à 60 mg/kg/j

30 à 60 mg/kg/j

Céfuroxime axétil ZINNATCEPAZINE

125 mg cp250 mg cp, 250 mg sach.500 mg cp250 mg/5 ml susp. buv.

Céfuroxime ZINNATCEFUROXIMEGénériques

250 mg inj.750 mg inj.1500 mg inj.

Prophylaxie : 1,5 g en préop., 750 mg/2h en perop., puis 750 mg 3 à 4 fois/j en postop. (en chir. cardiaque, max. = 48h)

Curatif : 1,5 à 2 g/j

C3G

1537 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

C3G ORALES



500 à 2000 mg/j

1000 mg/j

15 mg/kg/j

-

2/j

2/j

Clarithromycine ZECLARNAXY

ZECLARMONOZECLARMONONAXY

250 mg cp500 mg cp25 mg/ml susp. buv.50 mg/ml susp. buv.

500 mg inj. IV500 mg cp500 mg cp

Erythromycine ABBOTICINE siropEGERYERYERYTHROCINE

125 mg sach.250 mg sach.500 mg cp séc., 500 mg sach.1000 mg sach.200 mg/5 ml sirop250 mg/5 ml sirop500 mg/5 ml sirop

200 à 400 mg/j 8 mg/kg/j2/jCefpodoxime proxetil ORELOX 100 mg cp8 mg/ml susp. buv.

400 à 800 mg/j -2/jCéfotiam hexétil TAKETIAMTEXODIL

200 mg cp

400 mg/j > 6 mois : 8 à 16 mg/kg/j2/j

Céfixime OROKEN 40 mg sach.100 mg sach.200 mg cp40 mg/5 ml susp. buv.100 mg/5 ml susp. buv.

MACROLIDES et APPARENTÉS

Azithromycine 250 à 500 mg/j

1000 mg

1200 mg/semaine

20 mg/kg/j

-

-

1/j

1 seule prise

1/semaine

ZITHROMAX

ZITHROMAX Monodose

AZADOSE

250 mg cp40 mg/ml susp. buv.

250 mg cp

600 mg cp

1 à 3 g/j 30 à 50 mg/kg/j2 à 3/j

• Macrolides

500 mg/j -1/jDirithromycine DYNABAC 250 mg cp

1557 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

Spiramycine

MACROLIDES



6 à 9 MUI/j

4,5 à 9 MUI/j

1,5 à 3 MUI/10kg/j

-

2 à 3/j

2 à 3/j

ROVAMYCINESPIRAMYCINE

1,5 MUI cp3 MUI cp0.375 MUI/5 ml sirop

1,5 MUI inj.

Pristinamycine 2 à 4g/j 50 à 100 mg/kg/j2 à 3/jPYOSTACINE 250 mg cp500 mg cp

Quinupristine+ Dalfopristine

7,5 mg/kg/8hpar voie veineuse centrale

-3/jSYNERCID 500 mg inj. IV(= 150 mg quinu. + 350 mg dalfo.)

Josamycine JOSACINE 250 mg sach.500 mg cp séc., 500 mg sach.

1000 mg sach., 1000 mg cp disp.

125 mg/5 ml sirop250 mg/5 ml sirop500 mg/5 ml sirop

1 à 2 g/j 50 mg/kg/j2/j

300 mg/j

-

-

5 à 8 mg/kg/j2/j

Roxithromycine RULIDCLARAMID

Génériques

150 mg cp

100 mg cp50 mg cp séc. pour susp. buv

• Synergistines ou steptogramines

• LincosaminesClindamycine DALACINE 75 mg gél.

150 mg gél.300 mg gél.

600 mg inj.900 mg inj.

600 à 2400 mg/j

600 à 2400 mg/j

> 6 ans : 8 à 25 mg/kg/j

> 3 ans : 15 à 40 mg/kg/j

3 à 4/j

3 à 4/j

2 à 4 g/j 30 à 40 mg/kg/j en 4 inj.2 à 4/jErythromycine lactobionate

ERYTHROCINEERYTHROMYCINE


1577 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

Rifampicine

• Lincosamines



10 mg/kg/j

20 à 30 mg/kg/j

< 1 mois : 10 mg/kg/j1 mois à 7 ans : 10 à 20 mg/kg/j> 7 ans : 10 mg/kg/j

< 1 mois : 15 à 20 mg/kg/j> 1 mois : 20 à 30 mg/kg/j

1/j (BK)

2 à 3/j (autres indications)

RIFADINERIMACTAN

300 mg gél.100 mg/5ml susp. buv.600 mg inj.

Rifabutine 300 mg/j

450 à 600 mg/j

-

-

1/j (préventif MAC)

1/j (curatif MAC et BK)

ANSATIPINE 150 mg gél.

CHLORAMPHÉNICOL et DÉRIVÉS

RIFAMYCINES

Thiamphénicol THIOPHENICOL 250 mg cp750 mg inj.

1500 à 3000 mg/j 30 à 100 mg/kg/j2 à 4/j

Lincomycine LINCOCINE 500 mg gél.

600 mg inj.

1500 à 2000 mg/j

600 à 1800 mg/j

30 à 60 mg/kg/j

10 à 20 mg/kg/j

2 à 3/j

2 à 3/j

• Ketolides

Télithromycine 800 mg/j > 12 ans : 800mg/j1/jKETEK 400 mg cp

1597 TRAITEMENTS

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOUR

Ethambutol

AMINOGLYCOSIDES



15 à 20 mg/kg/j 1 à 30 mois : 30 à 40 mg/kg/j> 30 mois : 25 à 30 mg/kg/j

1/j

MYAMBUTOL

DEXAMBUTOL

400 mg cp1000 mg inj.

250 mg cp500 mg cp

Isoniazide RIMIFON 50 mg cp150 mg cp500 mg inj.

5 mg/kg/j 1 à 30 mois : 15 mg/kg/j> 30 mois : 10 mg/kg/j

1/j

Tobramycine

Gentamicine

NEBCINETOBRAMYCINE

TOBI

GENTALLINEGENTAMICINE


300 mg/5 ml amp. nébulisation

10 mg inj.40 mg inj.80 mg inj.160 mg inj.

3 mg/kg/j

600 mg/j en cures de 28j

3 mg/kg/j

3 mg/kg/j

> 6 ans : 600 mg/j en cures de 28j

3 mg/kg/j

1 à 3/j

2/j

1 à 3/j

Nétilmicine NÉTROMICINE 25 mg inj.50 mg inj.100 mg inj.150 mg inj.

4 à 6 mg/kg/j 6 à 7,5 mg/kg/j1 à 3/j

Amikacine AMIKLINAMIKACINE

50 mg inj.250 mg inj.500 mg inj.1000 mg inj.

15 mg/kg/j 15 mg/kg/j1 à 3/j

ANTIMYCOBACTÉRIES

161

EnfantsAdultes

RYTHME


TRAITEMENTS

DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION

ANTIMYCOBACTÉRIES (suite)

Dapsone DISULONE 100 mg cp séc. Préventif : 50 mg/j

Curatif : 100 mg/j

< 6 mois : 6 mg 1j/26 mois à 2 ans : 12 mg 1j/22 à 6 ans : 25 mg 1j/26 à 12 ans : 25 mg/j> 12 ans : 50 mg/j

< 12 kg : 25 mg/j12 à 25 kg : 50 mg/j25 à 50 kg : 75 mg/j> 50 kg : 100 mg/j

1/j

1/j

Pyrazinamide PIRILÈNE

RIFINAH

500 mg cp 30 mg/kg/j 20 mg/kg/j1/j

Rifampicine + Isoniazide

cpIsoniazide : 150 mgRifampicine : 300 mg

> 50 kg : 2 cp/j - 1/j à jeun

Clofazimine 300 mg/mois + 50 mg/j en cure de 28j

< 10 ans : 100 mg/mois + 50 mg x 2/sem. en cure de 28j

10 à 14 ans : 150 mg/mois + 50 mg1j/2 en cure de 28j

1/jLAMPRÈNE 50 mg caps.100 mg caps.

Isoniazide + Ethambutol DEXAMBUTOL-INH

Isoniazide : 150 mgEthambutol : 400 mg

4 à 5 mg/kg/j15 à 20 mg/kg/j


1/j à jeun

RIFATERRifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide

cpIsoniazide : 50 mgRifampicine : 120 mgPyrazinamide : 300 mg

> 30 kg : 3 cp/j> 40 kg : 4 cp/j> 50 kg : 5 cp/j> 65 kg : 6 cp/j

- 1/j à jeun

POSOLOGIE/JOUR

Streptomycine STREPTOMYCINE 1 g inj. 500 mg/j à 1,5 g/j 10 mg/kg/j1/j

163

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOURRYTHME

7 TRAITEMENTS


TETRACYCLINES

QUINOLONES • SystématiquesNorfloxacine -NOROXINE

NORFLOXACINE400 mg cp 800 mg/j2/j

Doxycycline200 mg/j > 8 ans : 4 mg/kg/j1 à 2/jDOXYCYCLINE

VIBRAMYCINEDOXYPALU

100 mg cp

50 mg cp100 mg cp

Mynocicline 100 à 200 mg/j > 8 ans : 4 mg/kg/j1 à 2/j100 mg gél

Acide pipémidique 800 mg/j -2/jPIPRAM FORT 400 mg cp

Fluméquine -1200 mg/j3/jAPURONE 400 mg cp


QUINOLONES

Lévofloxacine 500 mg à 1g/j > à 15 ans seulement1 à 2/jTAVANIC 500 mg cp250-500 mg inj.

Péfloxacine 800 mg/j > à 15 ans seulement2/jPEFLACINE 400 mg cp400 mg inj.

Ofloxacine 400 à 600 mg/j > à 15 ans seulement2/jOFLOCETGénériques

200 mg cp200 mg inj.

Moxifloxacine IZILOX 400 mg cp 400 mg/j -1/j

Ciprofloxacine 0,5 à 1,5 g/j PO400 à 1200 mg/j inj.

> à 15 ans seulement2/jCIFLOXGénériques

250 mg cp500 mg cp750 mg cp500 mg susp.200 et 400 mg inj.

• Urinaires

• Systémiques

MYNOCINEMYNOCYCLINEGénériques

Loméfloxacine 400 mg/j -1/jLOGIFLOXDECALOGIFLOX

400 mg cp

Tigécycline 100 mg 1 fois puis 50mg x 2/j

-2/jTYGACIL 50 mg inj

1/j 100 mg/j > 8 ans : > 40 kg 100 mg/j< 40 kg 50 mg/j

165

EnfantsAdultes



TRAITEMENTS


OXAZOLIDINONES

ANTIBIOTIQUES POLYPEPTIDIQUES

Vancomycine VANCOCINEVANCOMYCINE Génériques

125 - 250 mg 500 mg - 1 g inj.

2 à 4/j ou perfusion continue

25 à 30 mg/kg/j 25 à 40 mg/kg/j

Teicoplanine TARGOCID 100 mg inj.200 mg inj.400 mg inj.

2/j 400 à 800 mg/jpuis 200 mg/j

10 mg/kg/12hpuis 6 à 10 mg/kg/j

• Glycopeptides

• DiversFosfomycine 8 à 16 g/j 100 à 200 mg/kg/j3/jFOSFOCINE 1 g inj.

4 g inj.

FosfomycineTrométamol

dose unique 3 g -1 sachetMONURIL 3 g/sachet

Acide fusidique 1 à 1,5 g/j 30 à 60 mg/kg/j2 à 3/jFUCIDINE 250 mg cp100 mg/2 ml susp. buv.250 mg/5 ml susp. buv.500 mg inj.crème, pommade 2 %

Linézolide ZYVOXID 600 mg inj. poche 300 ml600 mg cp100 mg/5 ml susp. buv.

2/j 1200 mg/j

Polymyxine Eou Colistine

COLIMYCINE 1 000 000 Ul inj. 1,5 M cp500 000 inj.

2 à 3/j 50 000 à 100 000 Ul/kg/j -

-

167

EnfantsAdultes


7 TRAITEMENTS


SULFAMIDES ET SULFAMIDES ASSOCIÉS

Sulfamétoxazole +Triméthoprime

2-3 amp./j

4/j2/j

-

30 mg-6 mg/kg/j2/jBACTRIM sol inj.EUSAPRIMBACTRIM FORTEBACTRIM

400 mg/80 mg inj., perf.400 mg/80 mg cp800 mg/160 mg cp200 mg/40 mg susp.buv.

Métronidazole 1 à 1,5 g/j 20 à 30 mg/kg/j2 à 3/jFLAGYL

MÉTRONIDAZOLE

250 et 500 mg cp2,5% susp.buv. ovule500mg/100 ml inj.

Ornidazole 1 à 1,5 g/j 20 à 30 mg/kg/j1 à 2/jTIBÉRALORNIDAZOLE

500 mg cp500 mg et 1 g inj.

NITROIMIDAZOLES


Daptomycine 4 mg/kg/j -1/jCUBICIN 350 mg inj.500 mg inj.

LIPOPEPTIDE

applicationunique

Laisser en place 24h (femme enceinte : ne laisser en place que 12h)

< 2 ans : ne laisser en place que 12h

> 2 ans : l aisser en place 24h

Appliquer sur les lésions

169

EnfantsAdultes


Benzoate de benzyle+ sulfirame

ASCABIOL Sol. à 10% de benzoate de benzyle (+ 2% de sulfirame) fl. de 125 ml

160 mg/j à J1 puis 80 mg/j (pendant 7j maximum)

3,2 mg/kg/j à J1 puis 1,6 mg/kg/j (pendant 7j maximum)

Artemether PALUTHER(ATU nominative)

40 mg/0,5 ml amp. inj. IM80 mg/1 ml amp. inj. IM

6 prises de 4 cp sur 60 h(1ère prise puis 8h, 24h 36h, 48h et 60h après la 1ère prise)

> 12 ans et > 35 kg : idem posologie adulte

Artemether + Luméfantrine

RIAMET cp 20 mg arthemether + 120 mg luméfantrine

7ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)

TRAITEMENTS


ANTIPARASITAIRES EXTERNES

ANTIPALUDÉENS

Curatif

Curatif : 1/j

application unique

Laisser en place 12h (femme enceinte : ne pas utiliser)

Laisser en place 12hEsdépalléthrine 0,63 % +Pipéromylbutoxyde 5 %

SPREGAL Lotion : flacon aérosol 152 g

Prophylaxie1 cp 250 mg atov./j

Curatif4 cp 250 mg atov./j pdt 3j

11-20 kg : 1 cp 62,5 mg atov./j21-30 kg : 2 cp 62,5 mg atov./j31-40 kg : 3 cp 62,5 mg atov./j> 40 kg : 1 cp 250 mg atov./j

> 12 ans : 4 cp 250 mg atov./j pdt 3j

Atovaquone + Proguanil

MALARONE(préventif et curatif)

cp 250 mg atov + 100 mg prog

cp 62,5 mg atov + 25 mg de prog

Prophylaxie 1/j

Curatif : 1/j


TRAITEMENTS

EnfantsAdultes


Prophylaxie 1/sem

Curatif : 2 à 3 prises

250 mg/sem.

46 à 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après

> 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après + 1 cp 6 à 8h après

15 à 19 kg : 1/4 cp/sem.20 à 30 kg : 1/2 cp/sem.31 à 45 kg : 3/4 cp/sem.> 45 kg : 1 cp/sem.

5 (>3 mois) à 20 kg : 1 cp/10 kg en 2 prises espacées de 12h

21 à 30 kg : 2 à 3 cp en 2 prises espacées de 12h

31 à 45 kg : 2 à 3 cp + 1 cp 6 à 8h après

46 à 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après

> 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après + 1 cp 6 à 8h après

Méfloquine LARIAM 250 mg cp quadriséc.

Prophylaxie 1/j

200 mg/j < 12 ans : 3 mg/kg/j> 12 ans : idem adulte

Proguanil PALUDRINE 100 mg cp

Prophylaxie 1/j

1 cp/jProguanil + Chloroquine

SAVARINE 200 mg proguanil + 100 mg chloroquine cp


ANTIPALUDÉENS (suite)

Prophylaxie : 100 mg/j ou 300 mg x2/semaine

Curatif : 600 mg + 300 mg 6h après + 300 mg/j à J2 et J3

10 mg/kg/j sur 8 à 12h puis 5 mg/kg/8h (max. = 25 mg/kg en 60h)

< 10 kg : 25 mg 1j/2> 10 kg : 1,7 mg/kg/j

10 mg/kg + 5 mg/kg 6h après + 5 mg/kg/j à J2 et J3

> 5 ans : 10 mg/kg/j sur 8 à 12h puis 5 mg/kg/8h (max. = 25 mg/kg en 60h)

Chloroquine NIVAQUINE 100 mg cp300 mg cp25 mg/5 ml sirop fl. de 150 ml

100 mg/2 ml amp. inj.


TRAITEMENTS

EnfantsAdultes


24 mg/kg/j en 3 prises 9 à 11 kg : 1/2 cp à 125 mg 3 fois/j12 à 19 kg : 1 cp à 125 mg 3 fois/j20 à 27 kg : 1,5 cp à 125 mg 3 fois/j28 à 35 kg : 2 cp à 125 mg 3 fois/j36 à 43 kg : 2,5 cp à 125 mg 3 fois/j44 à 50 kg : 3 cp à 125 mg 3 fois/j51 à 59 kg : 3,5 cp à 125 mg 3 fois/j

> 16 kg : idem adulte

Quinine QUINIMAXQUININESURQUINA

125 mg cp séc.500 mg cp séc.250 mg cp séc.

490 mg/2ml amp. inj.500 mg/4 ml amp. inj.250 mg/2 ml amp. inj.125 mg/1 ml amp. inj.

2/j

1 à 2/j selon l’indication

< 60 kg : 15 mg/kg/j> 60 kg : 800 mg/j

400 à 800 mg/j selon l’indication

15 mg/kg/j

15 mg/kg/j

Albendazole ESKAZOLE(hôpital)(echinococcose, cysticercose)

ZENTEL(ville)

400 mg cp séc.

400 mg cp séc.200 mg/10 ml susp. buv.400 mg/10 ml susp. buv.

1 fois à renouveler éventuelle-ment

1à 3 ml en péri-lésionnel

Antimoniate de méglumine

GLUCANTIME(leishmaniose cutanée)

1500 mg/5 ml amp. inj.


ANTIPALUDÉENS (suite)

Curatif : 3/j

AUTRES ANTIPARASITAIRES

1à 3 ml en péri-lésionnel

WELLVONE(pneumocystose)

2/j 1500 mg/jAtovaquone 750 mg/5 ml susp. buv. fl. de 240 ml

6 mg/kg/j (début pro-gressif) pendant 10 à 21 jours selon l’indication(max.=400 mg/j)

Diéthylcarbamazine NOTEZINE(filariose)

100 mg cp séc.


TRAITEMENTS

EnfantsAdultes


2 prises 1g puis 1g 1 heure après < 12 kg : 250 mg puis 250 mg 1 heure après

12 à 25 kg : 500 mg puis 500 mg 1 heure après

> 25 kg : 1g puis 1g 1 heure après

Niclosamide TREDEMINE(taeniasis)

500 mg cp à croquer

Prise unique (oxyurose)

2/j (autre nématodose)

100 mg en 1 prise

200 mg/j pendant 3j

100 mg en 1 prise

200 mg/j pendant 3j

Flubendazole FLUVERMAL- Oxyures- Ascaris- Trichine- Ankylostome

100 mg cp séc.20 mg/ml sol. buv.

Prise unique 36 à 50 kg : 9 mg51 à 65 kg : 12 mg66 à 79 kg : 15 mg> 80 kg : 18 mg

15 à 24 kg : 3 mg25 à 35 kg : 6 mg36 à 50 kg : 9 mg51 à 65 kg : 12 mg66 à 79 kg : 15 mg> 80 kg : 18 mg

Ivermectine STROMECTOL- Onchocercose- Filariose à

Loa-Loa- Anguilulles- Ascaris- Toxocara- gale

sarcoptique

3 mg cp

1/j (pneumo-cystose)

1/ 2j (maladie du sommeil, leishmaniose)

1/mois

4 mg/kg/j pendant 14j

4 mg/kg/inj. x 3 à 10 inj. selon l’indication

300 mg par séance (utiliser nébuliseur spécifique type Respirgard II)

Pentamidine iséthionate

PENTACARINAT 300 mg fl. inj.

300 mg fl. aérosol


AUTRES ANTIPARASITAIRES (suite)


TRAITEMENTS

BILTRICIDE- Bilharziose- Ankylostome- Toxocara- Taenia

1 à 2 prises 40 à 60 mg/kg 40 à 60 mg/kg

EnfantsAdultes


Praziquantel 600 mg cp quadriséc.

2/j

Prise unique

200 mg x2/j -Tiliquinol INTETRIX(amibiase, amœbicide de contact)

100 mg gél.

10 mg/kg > 6 ans : 10 mg/kgTriclabendazole EGATEN(fasciolase)

250 mg cp séc.

1/j 100 à 200 mg à J1 puis 50 à 100 mg/j

Pyriméthamine MALOCIDE 50 mg cp séc.

2/j 500 mg x2/j -Nitopoxamide ALINIACRYPTAZ(ATU nominative)

500 mg cp

SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION

AUTRES ANTIPARASITAIRES (suite)

DCI

1797ANTIFONGIQUES SYSTÉMIQUES(Mycoses profondes)

TRAITEMENTS

FUNGIZONE 1/j Dose test : 1 mg en 30 min.Perf. : 0,1 à 0,3 mg/kg/j puis, par paliers jusque 0,5 à 1,5 mg/kg/j

0,2 à 1 mg/kg/j

EnfantsAdultes


Amphotéricine B 50 mg inj.

AMBISOME 1/j 3 mg/kg/j 3 mg/kg/jAmphotéricine B liposomale

50 mg inj.

ABELCET 1/j 5 mg/kg/jDose test : 1 mg en 15 min.

5 mg/kg/jAmphotéricine B complexe lipidique

100 mg/20 ml inj.


POLYÈNES

DCI

TRIFLUCAN1/j

3 à 6 mg/kg/jFluconazole 100 mg/50 ml inj.200 mg/100 ml inj.400 mg/200 ml inj.100 mg gél.200 mg gél.200 mg/5 ml susp. buv.

SPORANOX 2 puis 1/j

1/j1 à 2/j

200 mg/12h pdt 48h puis 200 mg/j

200 à 400 mg/j

-

3 à 5 mg/kg/j

Itraconazole 250 mg/25 ml inj. (ATU)

100 mg gél.100 mg/10 ml sol. buv.

NIZORAL 1/j 200 à 400 mg/j -Kétoconazole 200 mg cp séc.

VFEND 2/j 6 mg/kg/12h pdt 24h puis 4 mg/kg/12h

< 40 kg : 200 mg/12h pdt 24h puis 100 mg/12h

≥ 40 kg : 400 mg/12h pdt 24h puis 200 mg/12h

2 à 12 ans : 6 mg/kg/12h pdt 24h puis 4 mg/kg/12h

≥ 12 ans : idem posologies adulte

Voriconazole 200 mg inj.

50 – 200 mg cp40 mg/ml susp.buv.

100 à 400 mg/j

IMIDAZOLÉS

NOXAFIL 2/j 400 mg/j -Posaconazole 40 mg/ml susp. buv.

1817ANTIFONGIQUES SYSTÉMIQUES(Mycoses profondes) - suite

TRAITEMENTS

ANCOTIL 3 à 4/j 100 à 200 mg/kg/j 100 à 200 mg/kg/j

EnfantsAdultes


Flucytosine 500 mg cp séc.2500 mg/250 ml inj.


5-FLUOROCYTOSINE

DCI

CANCIDAS 1/j 70 mg J1puis 50 mg/j (< 80kg) ou 70 mg/j (≥ 80kg)

-Caspofungine 50 – 70 mg inj.

ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles)

FUNGIZONE 2 à 3/j

2 à 4/j

1,5 à 2 g/j (6 à 8 gél./j ou 15 à 20 ml/j)

2 à 4 appl./j

50 mg/kg/j Maximum : 1,5 g/j

2 à 4 appl./j

Amphotéricine B 250 mg gél.100 mg/ml susp. buv.

Lotion à 3% (sol. aqueuse)

AMPHOCYCLINE 1 à 2/j 1 à 2 cp/j -Amphotéricine B+ tétracycline

50 mg / 100 mg cp vag.

MYCOSTATINE 3 à 4/j 4 à 6 MUI/j (8 à 12 cp/j) -

1 à 4 MUI/j (2 à 8 cp/j)500 000 à 4 MUI/j (5 à 40 ml/j)

Nystatine 500 000 UI cp100 000 UI/ml susp. buv.

MYCOLOG 1 à 2/j 1 à 2 appl./j pendant 8j au max.

-Nystatine+ néomycine+ triamcinolone

1 MUI/tube25 000 UI/tube pommade10 mg/tube

POLYÈNES

ECHINOCANDINES

1837 TRAITEMENTS

ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles) (suite)

POLYGYNAX

POLYGYNAX VIRGO

1/j

1/j

1/j pendant 12j

-

-

1/j pendant 6j

EnfantsAdultes


Nystatine+ néomycine+ polymyxine B

100 000 UI35 000 UI caps. vag.35 000 UI

100 000 UI35 000 UI caps. vag.35 000 UI

TERGYNAN1 à 2/j 1 à 2 cp/j pendant 10j -

Nystatine+ néomycine+ métronidazole


POLYÈNES - suite

DCI

100 000 UI65 000 UI cp vag.500 mg

AMYCOR 1%

AMYCOR ONYCHOSET

1/j 1 appl./j pendant 1 à 3 semaines

-Bifonazole Crème, solution, poudre

Pommade

PEVARYL 1%DERMAZOL 1%ECONAZOLE 1%MYCOAPAISYL 1%FONGÉRYL 1%FONGYLEINE 1%

GYNOPEVARYLGYNOPEVARYL LP

2/j

1/j1/j

2 appl./j

1/j pendant 3jprise unique

-Econazole Crème, émulsion, spray-solution, poudre

150 mg ovule150 mg LP ovule

IMIDAZOLÉS

LOMEXIN

TERLOMEXIN

1/j1/j

1/j

1 appl./jprise unique

1/j pendant 3-5j

-Fenticonazole Crème à 2 %600 mg ovule

200 mg ovule

GYNOMYK 1/j 1/j pendant 3-6j -Butoconazole ovule 100 mg

1857 TRAITEMENTS

ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles) (suite)

NIZORAL

KETODERM 2%

1/j

1 à 2/jmonodose

1 à 2/sem.

200 à 400 mg/j

1 à 2 appl./j1 appl. unique (Pityriasis versicolor)

1 à 2 appl./sem. (Dermite séborrhéique)

-

- -

-

EnfantsAdultes


Kétoconazole 200 mg cp séc.

CrèmeGel moussant

Sachet

DAKTARIN

GYNO-DAKTARIN

4/j2/j

1/j

2 c. mesure/appl.2 appl./j

1/j pdt 3 à 6j

1 c. mesure/appl. -

-

Miconazole Gel buccalPoudre , solution

400 mg caps. vag.

FONGAMIL 1%

FONGAREX

1 à 2/j

prise unique

1 à 2 appl./j

1 ovule

-Omoconazole Crème, poudre, spray-solutionovule 900 mg

FONX 1% 1/j 1 appl./j -Oxiconazole Crème, spray-solution, poudre

MONAZOL 2% 1/jprise unique

1 appl./j1 ovule

-Sertaconazole Crèmeovule

MYK 1% 1 à 2/j 1 à 2 appl./j -Sulconazole Crème, solution dermique, poudre


IMIDAZOLÉS (suite)

DCI

FAZOL 2% 2/j 2 appl./j -Isoconazole Crème, émulsion, poudre

TRIFLUCAN

BEAGYNE

1/j

1/j

50 mg/j (candidose buccale et oro-

pharyngée chez l’immunodéprimé)

150 mg prise unique (récidive candidose vaginale)

-Fluconazole 50 mg gél.50 mg/5 ml susp. buv.

150 mg gél.

1877 TRAITEMENTS

ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles) (fin)

LAMISIL

LAMISILDERM-GEL

1/j

1 à 2/j

250 mg/j

1 à 2 appl./j

-

-

EnfantsAdultes


Terbinafine 250 mg cp séc.

Crème, solution, gel 1%


ALLYLAMINES

DCI

MYCOSTER 1%

MYCOSTER 8%

2/j

1/j

2 appl./j

1 appl./j (onychomycose) pendant 3 mois (doigt) ou 6 mois (orteil)

-

-

Ciclopiroxolamine

Ciclopirox

Crème, poudre, solution

Sol. filmogène

MYCODECYL 2/j 2 appl./jAcide undécylénique Pommade, poudre, solution 10%

GRISEFULINE 2/j 500 mg à 1 g/j 10 à 20 mg/kg/jGriséofulvine 250 – 500 mg cp séc.

SELSUN 2,5 % 2 applic./semaine pendant 2 semaines

Sulfure de sélenium Suspension

PYRIDONES

AUTRES

LOCERYL 5% 1 à 2/sem. 1 à 2 appl./sem. (onycho-mycose) pdt 6 mois (doigt) ou 9 mois (orteil)

-Amorolfine Sol. filmogène

MORPHOLINES

1897 TRAITEMENTS

ANTIVIRAUX

CYMEVANVIRGAN

1 à 2/j

3 à 5/j

5 à 10 mg/kg/j

1 gte x 3 à 5/j

-

-

EnfantsAdultes


Ganciclovir 500 mg inj.

Gel opht. 0,15%

ROVALCYTE 1 à 2/j Traitement d’attaque : 1800 mg/j en 2 prisesTraitement d’entretien : 900 mg/j en 1 prise

- Valganciclovir 450 mg cp

HEPSERA 1/j 10 mg/j - Adéfovir dipivoxil 10 mg cp

REBETOLCOPEGUS

> 3 ans : 15 mg/kg/jRibavirine 200 mg gel200 mg cp

INTRONAVIRAFERON

VIRAFERON-PEG

Interféron alpha-2b 10 – 18 MUI SC ou IMStylo 18-30-60 MUI

50-80-100-120-150 µg

SPÉCIALITÉS PRÉSENTATIONDCI

ROFERON-APEGASYS

Interféron alpha-2a 3-4,5-6-9-18 MU SC IM135-180 µg inj. SC

3/sem.

1/sem.

5-10 MUI x 3/sem. (hépa-tite B)

3 MUI x 3/sem. (hépatite C)

1,5 µg/kg/sem.

-

- 3/sem.

1/sem.

2,5 -5 MUI x 3/sem. (hépatite B)4,5 MUI x 3/sem. (hépatite C)

180 µg/sem.

FOSCAVIR 1 à 2 perf./j

90-180 mg/kg/j - Foscarnet sodique fl.250 ml (6 g)fl.500 ml (12 g)

VISTIDE 1/sem.puis /15j

5 mg/kg - Cidofovir fl.375 mg inj. IV

MANTADIX 1 ou 2 prises/j

200 mg/j 5 mg/kg/jMax : 150 mg/j

Amantadine gél. 100 mg

ZEFFIXLamivudine 100 mg cp5 mg/sol. buv.

- 1/j 100 mg/j

2/j2/j

< 65 kg = 800 mg/j65-85 kg = 1000 mg/j> 85 kg = 1200 mg/j

-

BARACLUDEEntecavir 0,5 mg cp, 1 mg cp - 1/j 0,5 à 1 mg/j

1917 TRAITEMENTS

ANTIVIRAUX

ZOVIRAX - 5 à 10 mg/kg/8h

5 à 10/j5 appl/j

250 à 500 mg/m2/8h

5/j

EnfantsAdultes


Aciclovir 250 et 500 mg inj.susp.buv.200 et 800 mg cpcrème : tube 10 gpom. oph.4,5 g

ZELITREX 3/j 3 x 1000 mg/j - Valaciclovir cp 500 mg

ORAVIR 3/j 3 x 500 mg/j - Famciclovir cp 500 mg

SPÉCIALITÉS PRÉSENTATIONDCI

ANTIRÉTROVIRAUX ANALOGUES NUCLÉOSIDIQUES ET NUCLÉOTIDIQUE DE LA RT

RETROVIR 2 à 3/j 500 à 600 mg/j 120 mg/m2/6h (720 mg/j)Zidovudine (AZT) 10 mg/ml sol. buv. (fl. 100 ml)inj. 200 mg100 et 250 mg gél.cp 300 mg

EMTRIVA 1/j1/j

200 mg/j240 mg/j

≥ 33 kg : 200 mg/j≥ 33 kg : 240 mg/j

Emtricitabine 200 mg gél.10 mg/ml sol. buv.

EPIVIR 2/j1/j1 à 2/j

300 mg/j 8 mg/kg/j (max. = 300 mg/j)Lamivudine (3TC) 150 mg cp300 mg cp10 mg/ml sol. buv.

VIREAD 1/j 245 mg/j Pas d’AMMTénofovir disoproxil 245 mg cp

TRUVADA 1/j 1 cp/j -Emtricitabine + Ténofovir

200 mg EMT + 245 mg TFV

COMBIVIR 2/j 2 cp/j > 12 ans(AZT) + (3TC) cp 300 mg AZT+ 150 mg 3TC

VIROPHTATrifluridine collyre fl.50 mg - 1 inst/2h Max : 9 inst/j

1937 TRAITEMENTS

ANTIVIRAUX

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOURRYTHMESPÉCIALITÉS PRÉSENTATION

ANTIRÉTROVIRAUX ANALOGUES NUCLÉOSIDIQUES DE LA RT

DCI

VIDEX 1 à 2/j ≥ 60 kg : 400 mg/j< 60 kg : 250 mg/j

> 3 mois180 à 240 mg/m2/j

Didanosine (ddl) cp 25-50 mgcp 100 mgsol. buv. 1 mg/mlgél 125-200-250-400 mg

ZERIT 2/j ≥ 60 kg : 80 mg/j< 60 kg : 60 mg/j

> 3 mois< 30 kg 1 mg/kg/12h

Stavudine (d4T) gél 20-30-40 mgsusp.buv. 1 mg/ml

ZIAGEN 2/j 600 mg/j de 3 mois à 12 ans8 mg/kg 2 fois/j

Abacavir cp 300 mgSol. buv.

TRIZIVIR 2/j 2 cp/j pas d’AMMAZT+ 3TC +Abacavir

cp 300 mg AZT+150 mg 3TC+300 mg Abacavir

ANTIRÉTROVIRAUXANALOGUES NON NUCLÉOSIDIQUES DE LA RT

-

VIRAMUNE

2/j 200 mg/j pendant 2 sem.puis400 mg/j

de 2 mois à 8 ans : 4 mg/kg/j pendant 2 sem. puis 7 mg/kg toutes les 12hde 8 à 16 ans :4 mg/kg/j pendant 2 semaines puis 4 mgsans dépasser 400 mg/j

Névirapinecp 200 mgsusp.buv. 50mg

SUSTIVA

1/j 600 mg/j 13 à < 15 kg : 200 mg/j15 à < 20 kg : 250 mg/j20 à < 25 kg : 300 mg/j25 à < 32 kg : 350 mg/j32,5 à < 40 kg : 400 mg/j≥ 40 kg : 600 mg/j

Efavirenz

50 mg gél.100 mg gél.200 mg gél.600 mg cp30 mg/ml susp. buv.

(suite)

KIVEXA 1/j - -Abacavir+ 3 TC cp 600 mg Abacavir+300 mg 3TC

EtravirineTMC 125 (ATU nominatve)

100 mg cp 2/j 200 mg x 2/j

1957 TRAITEMENTS

ANTIVIRAUX

EnfantsAdultes

POSOLOGIE/JOURRYTHMESPÉCIALITÉS PRÉSENTATIONDCI

ANTIPROTÉASES

Tipranavir APTIVUS 2/j500 mg x 2/j (en association avec ritonavir 200 mg x 2/j)250 mg caps.

Ritonavir NORVIR 2 à 4/j100 à 200 mg x 2/j(uniquement comme booster)

caps. molles 100 mgsusp. buv. 80 mg/ml

Indinavir CRIXIVAN 3/j 2400 mg/jgél 100 mggél 200 mggél 400 mg

INVIRASE 2/j 1000 mg + 100 mg de ritonavir 2/j

Saquinavir gél 200 mg, cp 500 mg

VIRACEPT 2 ou 3/j 2250 ou 2500 mg/jNelfinavir cp 250 mgsusp. buv. 50 mg

AGENERASE 2/j 2400 mg/jAmprénavir caps 150 mgsusp. buv.

KALETRA 2/j 4 cp/j6 caps./j

Lopinavir + Ritonavir

INHIBITEUR DE FUSION

FUZEON 2/j 180 mg/j ≥ 6 ans selon le poidsEnfuvirtide 90 mg/ml SC

REYATAZ 1/j300 mg/j + 100 mg de ritonavir pas d’AMMAtazanavir 150 mg gél.

200 mg gél.

INHIBITEUR DES NEURAMINIDASES

RELENZA 2/j 20 mg/j > 12 ans : 20 mg/jZanamivir Poudre 5 mg/dose

TAMIFLU 1 à 2/j 75 à 150 mg/j≤ 15 kg : 60 mg/j15 kg à 23 kg : 90 mg/j23 kg à 40 kg : 120 mg/j> 40 kg : 150 mg/j

Oseltamivir Gel 75 mg12 mg/ml susp. buv.

cp 200/50 mgcaps 133/33 mgsusp. buv.

REYATAZ 1/j600 mg/j + 100 mg de ritonavir pas d’AMMAtazanavir 150 mg gél.

200 mg gél.

PREZISTA 2/j600 mg x 2/j + 100 mg ritonavir x 2/j pas d’AMMDarunavir 300 mg cp

TELZIR 2/j700 mg x 2/j + 100 mg x 2 de ritonavirFosamprénavir

50 mg/ml susp. buv.700 mg cp

pas d’AMM

-

350 mg/m2/12h

500 mg/m2

> 16 ans

50 à 55 mg/kg x 2/j ou 25-30 mg/j x 3/j> 4 ans, 40 mg/kg/j

Lopinavir + selon la surface corporelle

INHIBITEURS DE L’INTÉGRASE

ISENTRESS 2/j 400 mg x 2/jRaltegravir MK0518. (ATU cohorte)

cp 400 mg

1977MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX

TRAITEMENTS

INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE

PERFUSIONSTABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE

NBRE DE PERF.

RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION

1-3/j NaCl 0,9%G 5%-10% : 200 ml pour 500 mg

Tout autre produit 30-60 mnSurveillance taux sanguins

Solution reconstituée : 12hEn perfusion : 24h

AMIKLIN Amikacine

Ampoule de solvant = 4 ml Eppi pour 500 mg

2-3/j EppiNaCl 0,9%G 5%, G 10% ouRinger

Tout autre produit 3-5 mn en IV lente

30 mn

Solution reconstituée : 18hEn perfusion : à utiliser extemporanément

AXEPIMCéfepime

Eppi NaCl 0,9% G 5% : 5 ml pour 500 mg, 10 ml pour 1 et 2 g

3/j EppiNaCl 0,9%RingerHartmann : 50 ml pour 1g

Tout autre produit dont :Glucose, Mannitol, Bicarbonates, Dextrans

30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à terminer au maximum 60 mn après dilution

AUGMENTINAmoxicilline + Ac. Clavulanique(K : 8,24 mg/0,5 g32,96 mg/1 g et 2 gNa :29,65 mg/0,5 g 59,3 mg/1 g118,6 mg/2 g = 2,7 mEq/1 g

EppiNaCl 0,9% : 10-20 ml par flacon

1/j G 5% : 500 ml Tout autre produit, dont NaCl

2h En perfusion : 6hABELCETAmphotéricine Bcomplexe lipidique

Prêt à l’emploi

1/j G 5% 250-500 ml (concen-tration entre 0,2 et 2 mg/ml)

Tout autre produit, dont NaCl

30-60 mn Solution reconstituée : 24hEn perfusion : 72h

AMBISOMEAmphotéricine Bliposomale

Eppi : 12 ml

3-4/j ou continue

Prêt à l’emploi Tout autre produit, dont Amphotéricine B

45 mn pour 250 ml

-ANCOTIL5 Fluorocytosine(Na : 2g/flac.)

Prêt à l’emploi


TRAITEMENTS

INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE PERFUSION

STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTENBRE DE PERF.


3-6/j NaCl 0,9% G 5% : 500 ml pour 6 g

Tout autre produit 60 mn (stabilité 4h)

En perfusion : 4hBRISTOPENOxacilline(Na : 52 mg/1g = 2,2 mEq/1g)

Ampoule de solvant (= 5 ml Eppi)

4-6/j NaCl 0,9% G 5%G 10%250-500 ml

Tout autre produit 5 mn (IV directe lente)60 mn (perf. IV)

En perfusion : 24hCEFALOJECTCefapirine(Na : 51,6 mg/1g)

Eppi : 5 ml pour 1g

2-3/j NaCl 0,9% G 5%G 10%RingerRinger lactateG 5% + NaCl 0,9% (ou 0,45% ou 0,2%)50-100 ml

Tout autre produit 3-5 mn (IV directe lente)30 mn (perf. IV)

En perfusion : 24h(96h entre 2 et 8°C)

CEFACIDALCefazoline(Na : 48,3 mg/1g)

Eppi : 2 à 3 ml pour 1g

1/j NaCl 0,9%Ringer Lactate250 ml (ou 100 ml pour dose ≤ 50 mg)

Tout autre produit dont bicarbonates et électrolytes

1h Solution reconstituée : 24hEn perfusion : 24h (48h entre 2 et 8°C)

CANCIDASCaspofungine

Eppi10,5 ml pour 70 mg10,5 ml pour 50 mg

2-4/j NaCl 0,9%G 5%-G 10% : 1 amp. pour 125 ml

Tout autre produit dont Bicarbonates

60-90 mn En perfusion : à terminer au maximum 6h après dilution

BACTRIMTrimétoprime + Sulfaméthoxazole(Na : 1,62 mEq/ amp.)

Prêt à l’emploi

2-4/j NaCl 0,9%G 5%-G 10% Mannitol 5-10% : 50-100 ml pour 1g

Tout autre produit 20-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

AZACTAMAztréonam

Eppi 3 ml


TRAITEMENTS




3-4 /j ou continue

NaCl 0,9% (G 5%) : 100 ml pour 1 g ou 2 g

Tout autre produit 30-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion G 5% : 1hEn perfusion NaCl 0,9% : 6h

CLAMOXYLAmoxicilline(Na : 62,9 mg/1 g = 2,7 mEq/1 g)

10-20 ml Eppi par flacon

2-3/j Prêt à l’emploi

Tout autre produit -Prêt à l’emploiCIFLOXCiprofloxacine(Na : 354 mg/200 mg)

Poche 200 mg : 30 mnPoche 400 mg : 60 mn

3-4/j NaCl 0,9% G 5%Ringer : 250 ml pour 1 g

Tout autre produit 20-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

CLAFORANCéfotaxime(Na : 50,5 mg/1 g = 2,09 mEq/1 g)

4 ml Eppi pour 1 g

2/j EppiNaCl 0,9% G 5%-10%Ringer : 100 ml pour 1-2 g

Tout autre produit dont Bicarbonates, Aminosides

3-5 mn en IV lente20-30 mn


CEFROMCefpirome(Sulfates : 2,382 g/flacon)(Na : 105 mg/g)

Eppi : 5 ml pour 1g

1-4/j G 5%-10%NaCl 0,9% ou Ringer lactate

Tout autre produit Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

CEFOXITINE(Na : 51,5 mg/1 g = 2,2 mEq/1 g)

Eppi 10 ml pour 1 ou 2 g

1-4/j NaCl 0,9% G 5%

Tout autre produit dont solutions contenant Ca et Mg

5-15 mn Solution reconstituée : 12hEn perfusion : à utiliser extemporanément

CEFAMANDOLE(Na : 57,75 mg/flacon = 2,5 mEq/fl.)

EppiNaCl 0,9%G 5% : 10 ml


TRAITEMENTS




2-4/j NaCl 0,9% G 5% : 50 ml pour 600 mg

Tout autre produit 600 mg : 20 mn1200 mg : 45 mn

En perfusion : à utiliser extemporanément

DALACINEClindamycine

Prêt à l’emploi

3-4 /jou continue

NaCl 0,9% G 5% : 100 ml pour 0,5 g 250 ml pour 1g

Tout autre produit 60 mn Solution reconstituée : 24hEn perfusion : 12h

ERYTHROCINEErythromycine

10 ml Eppi pour 0,5 g20 ml Eppi pour 1 g(étape indispensable !)

1-2/j Fl. : NaCl 0,9%,G 5%, Ringer,Ringer lactate : env.100 ml(max. 10 mg/ml)

Tout autre produit dont parahydro xybenzoates

60 mn (vitesse constante)


CYMEVANGanciclovir

Flacon : 10 ml Eppi pour 500 mg

2-3/j - Tout autre produit 1h Solution reconstituée : à utiliser extemporanément

COLIMYCINEColistine

NaCl 0,9% ampoules3 ml

1/j NaCl 0,9% : 50 ml Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanément

CUBICINDaptomycine

Eppi ou NaCl 0,9% 7 ml pour 350 mg10 ml pour 500mg

3-6/j NaCl 0,9% G 5%RingerHartmann : 50 ml pour 1,5 g 100 ml pour 3 ou 5 g

Tout autre produit dont Bicarbonates

20-30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : 6h

CLAVENTINTicarcilline + Ac. Clavulanique(K : 19,6 mg ou 0,5 mEq/g d'ac. clav.Na : 120 mg ou 5,2 mEq/g de ticarc

Eppi ou NaCl 0,9% 10ml pour 1,5 g20 ml pour 3 ou 5 g


TRAITEMENTS




3/j NaCl 0,9% G 5% : minimum 250 ml pour 4 g

Tout autre produit 4h Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : 24h

FOSFOCINEFosfomycine(Na : 330 mg/1 g = 14,4 mEq/1 g)

Ampoule de solvant10 ml d’Eppi pour 1 g20 ml d’Eppi pour 4 g

2-3/j NaCl 0,9% G 5%-2,5% : 250-500 ml pour 500 mg

Tout autre produit 2h minimum50 ml/h si S.E.

Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : 48h

FUCIDINEAcide Fusidique(Na : 7,26 mg/ml = 0,32 mEq/ml de solution reconstituée)

Flacon de solvant10 ml

3/j ou continue

NaCl 0,9%G 5%-10%RingerRinger lactate : 50 ml minimum pour 1 g

Tout autre produit dont Bicarbonates, Aciclovir, Ganciclovir, Vancomycine, Aminosides

20 mnou 24h


FORTUMCeftazidime(Na : 53 mEq/1 g = 2,3 mEq/1 g)

1 ml d’Eppi pour 250 mg2 ml d’Eppi pour 500 mg3 ml d’Eppi pour 1 g10 ml d’Eppi pour 2 g

1-3/j Perfuser le flacon- Voie centrale : tel quel- Voie périphérique dilué au 1/2 dans NaCl 0,9% ou G 5%

Tout autre produit 60-90 mn -FOSCAVIRFoscarnet

Prêt à l’emploi

2-3/j Prêt à l’emploi

Tout autre produit 30-60 mn -FLAGYLMétronidazole

Prêt à l’emploi


TRAITEMENTS




1-3/j NaCl 0,9%G 5% : 50-100 ml

Tout autre produit 20-60 mn En perfusion : à utiliser extemporanément

NEBCINETobramycine(Na : 2,16 mg/75 mg)

Prêt à l’emploi

3/j Aucun ouNaCl 0,9%G 5%Mannitol 2,5 et 10%50 – 200 ml

Tout autre produit 5 mn (IV directe lente)

15-30 mn (perf. IV)

Solution reconstituée : à utiliser extemporanément (4h entre 2 et 8°C)


MERONEMMéropénème

Eppi5 ml pour 250 mg

2 à 3/j NaCl 0,9%G 5%100 ml minimum pour 1g

Tout autre produit 1h/1 g En perfusion : à utiliser extemporanément

LINCOCINELincomycine

Prêt à l’emploi

1/j NaCl 0,9%50 ml

Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanément

En perfusion : 6h(24h entre 2 et 8°C)

INVANZ Ertapénème(Na : 137 mg/1 g= 6 mEq/1 g)

EppiNaCl 0,9%10 ml pour 1 g

1-3/j NaCl 0,9% G 5% : 1 mg/ml minimum

Tout autre produit dont ß-lactamines

30-60 mn En perfusion : à utiliser extemporanément

GENTALLINEGentamicine

Prêt à l’emploi

1/j G 5% :500 ml pour 50 mg

Tout autre produitTout solvant autre que le glucosePas d’émulsion lipidique

8h Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliserextemporanément

FUNGIZONEAmphotéricine B(Na : 7 mg / flacon= 0,3 mEq)

10 ml Eppi pour 50 mg


TRAITEMENTS




3-6/j NaCl 0,9% G 5% : 100 ml pour 1 g

Tout autre produit 60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

ORBENINECloxacilline(Na : 52,8 mg/ 1g = 2,3 mEq/ 1g)

EppiNaCl 0,9% G 5% : 16 ml pour 1 g

2/j G 5% : 125 -250 ml pour 400 mg

Tout autre produit 60 mn

4-6/jou continue

NaCl 0,9%G 5% : 100 ml pour 1-4 millions d’unités

Tout autre produit Solution reconstituée : 24h à +4°CEn perfusion : à utiliser extemporanément

PENICILLINE GPénicilline G(Na : 46,6 à 48,8 mg/ 1 MUI = 2,03 à 2,12 mEq/ 1 MUI)

EppiNaCl 0,9 % : 2-5 ml

30-60 mnde préfé-rence : perfusion continue


PEFLACINEPéfloxacine

Prêt à l’emploi

2/j Prêt à l’emploi

Tout autre produit, dont héparine

30 mn -OFLOCETOfloxacine(Na : 126 mg/200 mg)

Prêt à l’emploi

1/j G 5% : 50-250 ml pour 300 mg

Tout autre produit dont NaCl 0,9%

60 mn minimum

Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliserextemporanément

PENTACARINATPentamidine

10 ml Eppi pour 300 mg

1-3/j NaCl 0,9%G 5% : diluer la dose unitaire dans 50-200 ml

30-120 mnSurveillance taux sanguins


NETROMICINENétilmicine(Na : 0,53 mg/100 mg)

Prêt à l’emploi Tout autre produit


TRAITEMENTS




3-4/j RingerNaCl 0,9%G 5%-10% : 50-100 ml pour 1 g


PYOCEFALCefsulodine(Na : 40 mg/ 1 g = 1,8 mEq/ 1 g)

Eppi : 10 ml minimum pour 1 g

1/j G 5-10%NaCl 0,9%

Tout autre produit, dont sels de calcium

30 mndose uniquejournalière


ROCEPHINECeftriaxone(Na : 83 mg/1 g)

amp. de solvant (Eppi) : 10 ml/1g

3/j G 5% : 100 ml au minimum

Tout autre produit, dont bicarbonates

60 mn Solution reconstituée : 12hEn perfusion : à utiliser extemporanément

ROVAMYCINESpiramycine

4 ml Eppi pour 1,5 millions d’unités

1-2/j G 5% 250 ml pour 600 mg


RIFADINERifampicine(Na : 14,6 mg/600 mg)

Ampoule de sol-vant = 10 ml de solvant spécifique

6/j G 5% : 50 ml pour 100-200 mg

Tout autre produit 60 mn minimum

En perfusion : 48hRETROVIRZidovudine

Prêt à l’emploi

2-3/j G 5% - 10%NaCl 0,9%

Tout autre produit 4h En perfusion : à utiliser extemporanément

QUINIMAXQuinine

Prêt à l’emploi

3-4/j NaCl 0,9%G 5% : 50 ml pour 1 g250 ml pour 4 g

Tout autre produit, dont Bicarbonates

30 mn minimum


PIPERILLINEPipéracilline(Na : 170,4 mg/ 4 g = 7,40 mEq/ 4 g)

Eppi : 2 ml minimum pour 1 g


TRAITEMENTS

INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE

PERFUSIONSTABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE

NBRE DE PERF.


1-2/j Prêt à l’emploi Tout autre produit, dont héparine et solutions alcalines

au moins 30 mnpour 250 mgau moins 60 mnpour 500 mg

-TAVANICLévofloxacine

Prêt à l’emploi

3/j G 5% : 50-100 ml

Tout autre produit dont Ringer lactate et bicarbonates

30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

TAZOCILLINEPipéracilline + Tazobactam(Na : 216 mg/4g = 9,38 mEq/4g)

NaCl 0,9%Eppi : 10 ml pour 2 g20 ml pour 4 g

1/j NaCl 0,9%G 5% : RingerLactateHartmann

Tout autre produit 30 mnsurveillance taux sanguins, dose de charge


TARGOCIDTeicoplanine(NaCl : 11 mg/200 et 400 mg)

Amp. de solvant1,8 ml Eppi pour 100 mg3,2 ml Eppi pour 200 et 400 g

3/j G 5% :100 ml

Solution reconstituée : 5hSYNERCIDQuinupristine /Dalfopristine

G 5%, Eppi :5 ml

60 mndans un cathétercentral

Tout autre pro-duit, dont NaCl, Héparine

2/j NaCl 0,9%50 ml

Tout autre produit 60 mn En perfusion : 8h à 2-8°C à l’abri de la lumière

SPORANOXItraconazole

Prêt à l’emploi

1-2/j Prêt à l’emploi Tout autre produit 10 ml/mn dose unique journalière

-TRIFLUCANFluconazole(Na : 7,5 mEq/100 mg)

Prêt à l’emploi


TRAITEMENTS




2-4/j ou continue

NaCl 0,9%G 5% : 100-200 ml

Tout autre produit, dont héparine


VANCOCINEVancomycine

20 ml Eppi pour 1 g10 ml Eppi pour 125-250-500 mg

60 mn min.ou perfusion continuesurveillance des taux sanguins

1-2/j NaCl 0,9%G 5% en 100 ml

Tout autre produit

30-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

TYGACILTigécycline

NaCl 0,9%G 5%5,3 ml

3-4/j Perfuser le flacon reconstitué

Tout autre produit dont Hartmann, Lactates

250-500 mg : 20-30 mn1 g : 40-60 mn

Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément

TIENAMImipénème + Cilastatine

NaCl 0,9%G 5-10%Mannitol 2,5-5-10% : 100 ml pour 500 mg

3-6/j NaCl 0,9%G 5%

Tout autre produit 20-30 mn Solution reconstituée :à utiliser extemporanémentEn perfusion : 24h

TICARPENTicarcilline(Na : 120 mg/g ticarc. = 5,2 mEq/ g ticar.)

Eppi : 25 à 30 ml pour 1g

1-3/j NaCl 0,9%G 5% :100 ml minimum pour 1 g

Tout autre produit 30-60 mn dose unique journalière

Pas d’IV directe.En perfusion : à utiliser extemporanément.

TIBERALOrnidazole

Prêt à l’emploi


TRAITEMENTS




Eppi : eau pour préparation injectableNaCl 0,9% : Chlorure de Sodium à 0,9% injectableG 5-10-2,5% = Glucose à 5%, 10%, 2,5%

Solution de Hartmann = lactate de sodiumApport sodé : exprimé en masse d’ions Sodium (Na = 23 g/mol)Références : Vidal 2006

3/j NaCl 0,9% (G 5%)Hartmann : 50-100 ml (max. 500 mg/100 ml)

Tout autre produit En perfusion : à utiliser extemporanément

ZOVIRAXAciclovir

Eppi, NaCl 0,9% : 10 ml pour 250 mg

60 mn minimumvitesse constante

2/j Prêt à l’emploi - 30 – 120 mn -ZYVOXIDLinézolide(Na : 39 mg / 600 mg)

Prêt à l’emploi

1-3/j NaCl 0,9%G 5% en 100 ml

Tout autre produit 20-30 mn Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément

ZINNATCéfuroxime(Na : 77,3 mg/1,5 g)

Eppi 2 ml/250 mg6 ml/750 mg50 ml/1,5 g

2/j NaCl 0,45%NaCl 0,9%G 5 %G 10 %Ringer LactateG 5 % + NaCl 0,9% (ou 0,45%)Conc.finale doit être entre 0,5 et 5 mg/ml

Tout autre produit 1 - 2hvitesse maximale de 3 mg/kg/h

Solution reconstituée : 24h entre 2 et 8°C


VFENDVoriconazole

Eppi19 ml pour 200 mg

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