Quelle est la valeur de la dose-test en anesthésie péridurale ?

lu pour vous 5

de morbidité, de surcoût hospitalier et donc de santé publique, faible et une démarche méthodologique discutable intégrant de nécessitent d'affiner encore les données actuelles et de tenter manière abusive une analyse intermédiaire. de prévenir les épisodes de délire postopératoire. Dans cette Frédéric Aubrun, Sylvia Colomb démarche épidémiologique, Sharma et coll. ont souhaité détermi- Hôpital Pitié Salpétnére, fans.

ner l'incidence de ces dysfonctions en salle de surveillance post- interventionnelle (SSPI) et ont recherché une relation entre la précocité de ces troubles du comportement et leur persistance en unité d'hospitalisation.

Les auteurs ont utilisé deux outils d'évaluation, le MMSE (Mini- Mental State Examination) évaluant la démence et le CAM (Confu- sion Assessment Method) évaluant le délire. Tous les patients (d'âge moyen 77 + 1 ans) bénéficiaient d'une anesthésie géné- rale standardisée et étaient interrogés dès la période postopéra- toire immédiate, puis tous les jours jusqu'à leur sortie de l'hôpital. Ce n'est que chez les patients déments et classés ASA III et plus, que l'on a pu objectiver une plus forte incidence d'épisodes de délire postopératoire. La prévalence des dysfonctions supérieures était de 45 O/O en SSPI et de 36 O/O en postopératoire. Un délire en SSPI laissait présager d'un délire en postopératoire (d'une durée moyenne de 3,7 f 0,6 jours) avec une sensibilité de 100 O/O et une spécificité de 85 O/O.

Dans cette étude, le traitement préopératoire des patients n'était pas précisé, alors que les sujets âgés sont en général sous l'influence de nombreux médicaments dont certains (ayant pas exemple une activité anticholinergique) sont responsables de confusion ou de délire. De plus, les patients bénéficiaient pendant l'interven- tion d'une titration intraveineuse de morphine, basée sur la fré- quence respiratoire, alors que cette méthode augmente probablement les risques de sédation et de confusion postopératoire chez les sujets âgés. La morphine s'élimine plus lentement chez le patient âgé et n'est certainement pas l'opiacé de référence pendant une intervention chirurgicale dans cette tranche d'âge. De plus, le débat n'est pas clos sur l'opportunité d'une analgésie autocontrô- lée dans les suites opératoires chez les patients très âgés. Certains auteurs considèrent que cette méthode majore le risque de troubles des fonctions supérieures, alors que d'autres pensent, au contraire, que la PCA-morphine réduit les épisodes de confusion postopératoire par rapport aux méthodes d'analgésie convention- nelles. L'hémoglobinémie, la natrémie, la kaliémie ou la glycémie n'ont pas été communiquées par les auteurs alors que des anoma- lies de ces paramètres constituent des fadeurs de risque de délire postopératoire. En SSPI, les scores de douleur n'ont pas non plus été communiqués, quand on sait que la douleur peut engendrer des dysfonctions supérieures sévères, notamment chez le patient âgé. Enfin, les auteurs signalent qu'un délire en SSPI est très sus- ceptible de persister pendant l'hospitalisation. Cette information n'a finalement que peu d'intérêt, avec un effectif de patients aussi

Pharmacologie de la douleur

Beaulieu Pierre. Les Presses de l'Université de Montréal. Canada 2005 ; 593 p, indexé ; illustré ; 81 euros.

Cet ouvrage de référence est consacré à la pharmacologie des agents analgésiques. Publié au Canada, il est écrit par des auteurs canadiens et français qui ont tous une notoriété internationale et sont référents dans leur domaine d'expertise. Le livre est conçu en deux parties et 18 chapitres. La première partie couvre les aspects neurophysiologiques et la pharmacologie des principaux médica- ments antalgiques, incluant les opiacés, les anti-inflammatoires, les anesthésiques locaux, les antidépresseurs et les anti-épilepti- ques, ainsi que les cannabinoïdes. Cette partie contient de plus un chapitre très intéressant concernant les modèles animaux expéri- mentaux utilisés pour l'évaluation de la douleur et des antalgi- ques. Ce chapitre décrit de façon pédagogique les modèles utilisés pour reproduire les douleurs inflammatoires, cancéreuses, neuro- pathiques, viscérales et postopératoires. Il inclut une réflexion sur les considérations éthiques liées à l'expérimentation animale dans ce domaine. Les autres chapitres sont écrits clairement, actualisés et incluent des figures, des tableaux et des encadrés sur les points principaux. Cependant, un chapitre dédié à la pharmacologie des analgésiques non opiacés autres que les anti-inflammatoires, tels que le néfopam, le paracétamol, la kétamine ou la clonidine aurait été bienvenu. De plus, la pharmacologie du tramadol et celle de la piritramide ne sont également pas abordées. À l'inverse, un chapi- tre intitulé « nouvelles approches pharmacologiques du traite- ment de la douleur )) apporte des informations sur l'évolution future des traitements et notamment l'apport de la génétique. La seconde partie (18 chapitres), passe en revue les principaux problèmes cliniques concernant la prise en charge de la douleur. On y retrouve des chapitres attendus dans ce genre d'ouvrage tels que ceux consacrés à la douleur en obstétrique, en pédiatrie et chez les patients âgés. Deux autres chapitres sont dédiés à la dou- leur cancéreuse et aux douleurs neuropathiques. Ils sont complé- tés par un chapitre consacré à l'évaluation de la douleur et un autre qui aborde le problème de l'effet placebo. Ce dernier chapitre est particulièrement fourni et complet et présente un intérêt certain tant pour les investigateurs que pour les cliniciens qui s'intéressent au problème de construction et d'interprétation des études, en tenant compte de l'effet placebo. Le dernier chapitre