Analgésie locorégionale continue périnerveuse et péridurale

Analgésie locorégionale continue

périnerveuse et péridurale

Dr Patrick ANTOINE - Clinique Pasteur ROYANJuin 2016

Bonjour ...

On m’appelle Eva !

Aujourd’hui,nous allons parler de

l’analgésie loco-régionale continue

en dehors du bloc opératoire

Comment?Utiliser une technique

d’anesthésie en dehors du bloc opératoire !!!

Est-ce bien raisonnable?

Mais,je ne suis pas anesthésiste

moi!

Pourquoi?

Ai-jele droit?

N’est-ce pasdangereux?

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Pourquoi?Code de la santé publique

Article L1110-5Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées....Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée....

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Ai-je le droit?Code de la santé publique

Article R4311-9L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment :...2e Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué la première injection....

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Ai-je le droit?Arrêté du 26 avril 2012

modifiant l'arrêté du 17 décembre 2004 modifié

fixant la liste prévue à l'article L. 5126-4du code de la santé publique

Les dispositions prévues à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique sont applicables aux spécialités pharmaceutiques à base de ropivacaïne présentées sous forme de solution injectable pour perfusion en poche à la concentration de 2 mg/ml en application d'un protocole ayant pour but d'accompagner et d'encadrer la dispensation et l'administration de ces spécialités pharmaceutiques dans le cadre de l'analgésie postopératoire par cathéter périnerveux en ambulatoire ....

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N’est-ce pas dangereux?Recommandations de la SFAR

Utilisée en chirurgie ambulatoire pour l’analgésie postopératoire depuis 1998

Respect des posologies

Respect des contre-indications

Surveillance clinique quotidienne

Protocoles et formation

Réseaux de soins (SOS-Douleur à domicile, HAD...)

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Bien, me voilà rassurée!

voici le menu :

- Les différentes techniques

- les indications

- les complications

- en pratique

- la surveillance et la gestion des incidents


- les indications

- les complications

- en pratique


Définition :technique d’analgésie consistant à administrer en continu des anesthésiques locaux à l’aide d’un cathéter placé au contact des structures nerveuses ou dans l’espace rachidien péridural

Le choix de la technique

dépend de la localisation de la

douleur

pour l’analgésie des membres-> Cathéter périnerveux

- interscalénique ou axillaire- fémoral ou sciatique

pour l’analgésie du tronc-> Cathéter péridural- en position lombaire- en position thoracique

Injection des ALdans l’espace péridural

Territoire analgésié par une injection péridurale

lombaire

Territoire analgésié par une injection péridurale

thoracique

Territoire analgésié par une injection périnerveuse

inter-scalénique


axillaire


fémorale ou saphène interne


sciatique

La tunnellisation du cathéter : qu’est-ce que c’est

?

Structures nerveuses

Incision cutanéePonction nerveuse échoguidéeIntroduction du cathéter à travers l’aiguille de ponction

Retrait de l’aiguille de ponctionNouvelle ponction à distance en direction du point de ponction initial

Introduction rétrograde du catheter dans l’aiguille de ponction

Retrait de l’aiguilleRetrait de l’excédent de cathéter

Fermeture du point de ponction par stéristrip


La tunnellisation du cathéter : pourquoi ?

Risque infectieuxsur cathéter non tunnellisé


Surinfection profonde souvent occulte touchant les structures nobles

Risque infectieuxsur cathéter tunnellisé


Surinfection sous-cutanée rapidement diagnosticable


- les indications

- les complications

- en pratique


Artériopathie des membres inférieurs

avant, après ou en dehorsd’un acte chirurgical de revascularisation

Analgésie postopératoireau décours d’un acte chirurgical

Analgésieau long cours ouà visée palliative

douleurs neuropathiques(SDRC, cancers)

Intérêt dans le cadrede l’analgésie post-opératoire

• En chirurgie orthopédique (épaule, genou, pied)• Lors de la chirurgie thoracique• Lors de la chirurgie abdominale lourde

• Analgésie multimodale ( analgésie, toxicité)• Epargne morphinique ( hyperalgésie morphinique)

• Kinésithérapie respiratoire et mobilisatrice

• Prévention douleurs chroniques post-chirurgicales

Intérêt dans le cadre du traitement

des douleurs neuropathiques• Syndrome douloureux régional complexe : interrompre le cercle vicieux auto-entretenu de la douleur et permettre une reprogrammation du circuit de la douleur

• Soins palliatifs :• Amélioration de la qualité de vie• Diminution des traitements morphiniques et de leurs effets secondaires néfastes (constipation, rétention urinaire, dépression respiratoire ...)

Intérêt dans le cadrede la maladie artéritique

• Analgésie• douleurs artéritiques• lors des pansements

• Revascularisation• amélioration de la cicatrisation du fait de la vasodilatation induite par les anesthésiques locaux• par l’exercice physique du fait de l’analgésie

• Diminution de la durée d’hospitalisation• Amélioration de la qualité de vie


- les indications

- les complications

- en pratique


Complications spécifiquesliées au type de bloc analgésique

Toxicité générale systémiquedue à un surdosage

en anesthésiques locaux

Toxicité localedes anesthésisques

locaux(Neuropathie)



= injection intravasculaireaccidentelle

Toxicité immédiatedans les minutes qui suivent l’injection initiale ou le bolus

Impose une surveillance clinique rapprochée

pendant 60mn après tout bolus important

= résorption trop importante d’anesthésique

localvraie ou relative



Toxicité retardéesurvenant 20 à 50 minutes

après l’injection initiale ou le bolus

Facteurs favorisants la toxicité• Par augmentation de la fraction active plasmatique• Hypoxie, hypercapnie, acidose• Hypothermie• Hypoprotidémie, insuffisance hépatique

• Par diminution du catabolisme• Insuffisances hépatique et rénale

• Par potentialisation des effets anesthésiques• Hyponatrémie, hyperkaliémie• Interactions médicamenteuses

VaisseauxMétabolisme hépatique

Toxiciténeurologique

Toxicitécardiaque

Résorptionsanguine

Toxicité systémique

AL

nerf

Toxicité neurologiqueprécoce

• Prodromes neurologiques• Crise d’épilepsie généralisée de type grand mal• Crises partielles• Etat de mal épileptique• Coma avec dépression cardio-respiratoire• Décès par arrêt ventilatoire

Prodromes neurologiques= signes prémonitoires

• Dysesthésies péribuccales et linguales• Goût métallique dans la bouche• Somnolence, étourdissement, vertiges• Désorientation, logorrhée• Acouphènes, bourdonnements d’oreille • Confusion, bâillements, difficultés d’élocution• Troubles visuels, nystagmus• Tremblements• Secousses musculaires faciales ou des extrémités

Importance des prodromes +++

= signes prémonitoires annonciateurs de

complications plus grâves- arrêt immédiat de toute administration d’anesthésique local- oxygénation- hyperventilation- réchauffement du patient- correction des désordres hydro-électrolytiques- ± midazolam IVD 2 à 5mg

Toxicité cardiaqueplus tardive

- moindre avec la ropivacaïne- sauf avec la bupivacaïne concomitante

des signes neurologiques

• hypotension (par chute du débit cardiaque)

• bradycardie• troubles du rythme et de la conduction

• collapsus cardio-vasculaire• arrêt cardiaque

Risque toxique systémique

virtuellement nulen cas d’administration

continuesi débit <0,35mg/kg/h

même en cas de passage intravasculaire

Ex : pour un homme de 60kgRopivacaïne 2mg/ml

débit <10 ml/heure

Antidote

Intra-lipides 20%

1,5 à 3 mg/kg en boluspuis perfusion de 0,25 à 0,5 mg/kg/mn en cas de

convulsions ou de troubles cardiaques

Toxicité localedes anesthésisques

locaux(Neuropathie)

Favorisée par

- concentrations importantes en AL(supérieures à 2mg/ml)

- neuropathie pré-existante - diabète- éthylisme etc

Complications spécifiquesliées au bloc péridural

SurveillancePression artérielle et Fréquence

cardiaque• Toutes les 2 à 4h• Toutes les 15 mn pendant 1h après chaque

bolus

Liées au bloc sympathique• Hypotension• Bradycardie

Liée au bloc parasympathique sacré• Rétention urinaire

Complications spécifiquesliées au bloc inter-scalénique

• Paralysie diaphragmatique• Hypoxie voire détresse respiratoire• Paralysie récurentielle • Troubles de la déglutition

• Syndrome de Claude Bernard-Horner

(myosis, ptosis, énophtalmie)Surveillance

• SaO2 et Oxygénation si Sa02<=95%• Attention lors de la reprise de

l’alimentation : eau puis solides


- les indications

- les complications

- en pratique


La pose

Pose du cathéter au bloc opératoire

Cathéter périnerveux

cathéter

connecteur

filtre anti-bacterien

Filtre anti-bactérien et dispositif de fixation

Lockit PLUSDispositif autocollant

de fixation du cathéter à changer 1 fois par

semaine

Filtre anti-bactérienà changer 2 fois par

semainelors de la réfection

du pansement

Installation (Asepsie chirurgicale)

Insertion du cathéter à travers l’aiguille

Cathéter sciatique avant sa tunnellisation

Tunnellisation du cathéter




pointde fixationdu cathéter

point de fermeture du point

de ponction

points de fermeture du point

de ponction

actuellementfixation par

stéristrips ou LockIt Plus

Fixation du cathéter

fixation par stéristrips

Pansement

Protectionpar compresses

stériles

Les modes d’administration

Nécéssité de bolus :- Pompe PCA (bolus par le patient)- Pousse-seringue électrique avec bolus manuels effectués par l’infirmière

Pas de nécéssité de bolus :- Pousse-seringue électrique- Diffuseur élastomérique

Le mode d’administration des AL dépend de la nécéssité

ou non de faire des bolus

Diffuseur élastomérique

Pompe PCA

Les posologies

Posologies maximales :(recommandations SFAR)

20 mg/h

blisters de 10 et 20 mlpoches de 100 et 200 ml

Ropivacaïne (Naropeine®)à 1 ou 2mg/ml

AMM en ambulatoire à domicile

Posologie maximale à domicile :

80 mg/4 heuresy compris les bolus

Bolus : 2 à 10 mlPériode réfractaire entre

2 bolus : 30 à 45mn

Débit continu :2 à 10 ml/mn

• En cas d’analgésie insuffisante dans le territoire du bloc• Pour ré-imprégner le nerf

Des bolus pour quoi faire ?


• Avant toute injection de bolus, vérifier l’absence de reflux sanguin dans le cathéter ou dans le filtre

• Effectuer toujours une injection lente et fractionnée

• Interrompre immédiatement l’injection en cas de survenue de prodromes (toxicité neurologique) traduisant une injection intravasculaire

Les bolus :comment faire ?

• Pas de durée maximale conseillée• possible jusqu’à 6 mois à plus d’un an

• Tant que le patient reste douloureux

(fenêtres thérapeutiques)

• Tant que le cathéter est fonctionnel

• Tant que le cathéter n’est pas infecté

Garder le cathéterpendant combien de

temps?


- les indications

- les complications

- en pratique


La surveillance clinique

Quand?•Rythme calqué sur la surveillance de l’analgésie• Toutes les 15mn pendant 1 heure après tout bolus• 1 heure après tout changement de débit• 1 fois par équipe en hospitalisation• 1 fois par jour, à domicile


Surveillance non spécifique

• Qualité de l’analgésie évaluée dans le territoire sensitif du bloc (EVA, EN, Algo Plus)• Intensité du bloc sensitif (score)• Intensité du bloc moteur (score)

• Recherche des signes de surdosage• Compressions vasculo-nerveuses, escarres aux points d’appui

Score sensitifde C0 à C3

C0 : Aucune altération de la sensibilité cutanée au toucher léger

C1 : Hypoesthésie

C2 : Dysesthésies

C3 : Anesthésie ou dysesthésies intenses

Bloc analgésique = score C0

Score moteurde M0 à M3

M0 : Aucune diminution de la force musculaire

M1 : Diminution légère de la force musculaire mais mouvements possibles

M2 : Diminution nette de la force musculaire et mouvements presques impossibles

M3 : Mouvements impossibles

Bloc analgésique = score M0


Surveillance spécifique• Analgésie péridurale

Pression artérielle Fréquence Cardiaque

• Bloc interscaléniquefausses routes, Sa02

• Bloc sciatique et fémoralchutes,traumatismes, sub-luxations

La traçabilité

La gestion des incidents

- Le reflux sanguin- Les fuites- L’occlusion- La déconnexion- L’inefficacité- La surinfection

Le reflux sanguin au niveau du filtre antibactérien

• Avant toute injection, faire un test d’aspiration pour vérifier l’absence de reflux• Arrêter toute administration d’AL (bolus et

débit continu)• Appeler le médecin pour vérifier la réalité

de l’effraction vasculaire (test adrénaliné)

• Traduit une effraction vasculaire lors de la pose ou survenant secondairement (érosion des vx par contact)• Plus fréquent en péridural

Les fuites

Au niveau du connecteur ou du filtre• vérifier le connecteur• changer le filtre anti-bactérien• reconnecter le cathéter

Au niveau du point de ponction

• si analgésie efficace-> pansement occlusif• si analgésie inefficace-> avis médical-> augmenter le débit-> ablation du cathéter?

L’occlusion

Un cathéter périnerveux ne se

bouche jamais!

L’occlusion

• vérifier l’occlusion en rincant le cathéter au sérum physiologique (seringue de 2 ou 5 ml)

• purger le filtre avant la pose (++ si difffuseur)• changer le filtre anti-bactérien toutes les

48h• déconnecter et reconnecter le cathéter

• ne pas “traire” le cathéter

• obturation du filtre anti-bactérien

• pincement du cathéter au niveau du connecteur à clip

L’occlusion : un passé révolu

Utilisation de cathéters armés

• coudure du cathéter

• écrasement du cathéter

• noeud sur le cathéter

• un mythe ? : obturation par caillot sanguin

Alarme en occlusion ?souvent une affaire de

pression

• Réglage pression d’injection des PSE• Remplacer diffuseur par Pompe PCA• Utiliser une pompe PCA plutôt qu’un pousse

seringue électrique• Limiter la longueur des tubulures• Changer le filtre anti-bactérien

PRESSION = FORCE/SURFACE• Résistance à l’injection : fonction de la

longueur et du diamètre du cathéter• Puissance d’injection : fonction du

diamétre de la seringue (20cc/50cc)• Résistance augmentée par obturation du

filtre

L’arrachement du cathéter

• vérifier l’intégrité du cathéter (repère noir ou bleu à l’extrémité du cathéter)

• ablation éventuelle des points de fixation

• effectuer immédiatement un relais antalgique

• envisager la repose

extrémité5cm

10cm

partie de 5cm sans

graduationspartie avec graduationstous les cm

La déconnexion : pourquoi?

• arrachement accidentel du connecteur

• glissement progressif du cathéter par hyperpression dans le diffuseur rempli au delà de sa capacité maximale (connecteur à clip)

• dévissage du connecteur par inadvertance lors du changement du filtre anti-bactérien (connecteur à vis)

La déconnexion

• si analgésie de courte durée : ablation du cathéter en cas de risque septique

• si analgésie au long cours : protocole de reconnexion aprés avis médical

• mettre en balance le bénéfice antalgique/risque septique

Protocole de reconnexiondu cathéter périnerveux

2 cas de figure :

• Déconnexion en amont du filtre anti-bactérien : entre le filtre et le système d’administration

• Déconnexion en avant du filtre anti-bactérien : entre le filtre et le cathéter


• Changer tout le circuit

• du systéme d’administration jusqu’au filtre anti-bactérien compris

• Faire une cible et prévenir le médecin

Déconnexion en amont du filtre


• Evaluer le rapport bénéfices/risques du maintien du cathéter et du risque de surinfection

• risque septique plus important en cas de cathéter péridural (risque d’épidurite et/ou de méningite)

Déconnexion en aval du filtre


• On ne dispose pas d’un connecteur de rechange :

Récupérer le connecteur et le faire tremper pendant 10 mn dans une solution de Bétadine dermique non alcoolique. Le rincer abondamment et stérilement avec du sérum physiologique

• Sinon changer le connecteur



• désinfecter le cathéter avec de la Bétadine alcoolique• puis faire tremper l’extrémité du cathéter pendant 10 mn dans une solution de Bétadine dermique non alcoolique• couper stérilement avec une lame de bistouri l’extrémité du cathéter au delà de la partie imprégnée de Bétadine (sauf si cathéter armé)



• reconnecter le cathéter• changer le filtre anti-bactérien• réadapter le système d’administration avec un prolongateur stérile• refaire le pansement en prenant soin de maintenir l’ensemble connecteur/filtre sous des compresses stériles pour éviter la contamination du cathéter en cas de désinsertion accidentelle



• Faire une cible et avertir le médecin

• Effectuer une surveillance accrue des signes locaux et généraux de surinfection pendant les quelques jours qui suivent la réadaptation du cathéter


En premier lieus’assurer que la

douleurse trouve bien

dans le territoire bloqué

L’inefficacité

La douleur est-elle ressentie dans le territoire

sensitif du bloc?

territoire fémoral territoire sciatique

L’inefficacité

• phénomène de tachyphylaxie= épuisement progressif de l’effet de l’anesthésique local

-> augmenter le débit et/ou la concentration

• diminution progressive du volume de diffusion

-> effectuer un bolus pour réimprégner le nerf

L’inefficacité

Déplacement du cathéter

• noter les repères inscrits sur le cathéter :• graduations tous les cm• graduations 5, 10, 15, 20 et 25cm

• ablation du cathéter• relais antalgique• envisager la repose

La surinfection

• surveillance de signes inflammatoires ou infectieux locaux• rougeur au point de ponction• écoulement puriforme• la douleur peut être absente (présence de l’AL)

• ± ablation du cathéter et mise en culture

• ± antibiothérapie sur prescription

Ablation du cathéter péridural et anti-

coagulantsEn cas de traitement anticoagulant par héparine de bas pois moléculaire (HBPM) à une injection par jour,• ablation du cathéter péridural 20 heures après l’injection précédente d’HBPM• 4 heures avant l’injection suivante d’HBPM• 12 heures avant l’injection suivante d’HBPM s’il existe un écoulement sanguin au point de ponction lors du retrait du cathéter

Ablation du cathéter péridural et anti-

coagulantsDans les autres cas :• 2 injections journalières d’HBPM• traitement héparinique IV• traitement par anti-vitamine K• traitement par anti-agrégants• traitement par NACO

l’heure d’ablation du cathéter doit être précisée par le médecin

En conclusion

• Technique analgésique à démystifier à l’hôpital et à domicile

• Interêt +++ dans la maladie artéritique

• Nécessité d’une formation

• Utilisation de protocoles

• Repose sur un réseau de soins

mercide votre attention

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