Quelles indications chirurgicales pour les tumeurs stromales gastrointestinales (GIST) évoluées,...

161

Revue de presse

J Chir 2007,144, N°2 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Commentaires

1) C’est la plus importante série jamais rapportée de résec-tion hépatique pour MH de cancer du sein. Elle confirmeles conclusions des séries plus petites antérieures [1-3].2) La plupart des dossiers des patientes porteuses de MH decancer du sein ne sont pas discutés avec les chirurgiens, le plussouvent en raison de métastases extra-hépatiques qui sont en-core considérées comme une contre-indication à la chirurgiepar de nombreux oncologues et d’autre part en raison du pro-nostic réputé très mauvais de ces MH. Cette étude démontreclairement que la chirurgie permet d’améliorer nettement lasurvie chez des patientes sélectionnées, en particulier en casde MH en réponse objective à une chimiothérapie préopéra-toire.3) Il aurait été intéressant de connaître le nombre de pa-tientes avec cancer du sein métastatique suivies durant lamême période afin de préciser ce que représentait cette co-

horte de 85 malades par rapport à l’ensemble de la popula-tion traitée.

4) Il est dommage que les auteurs n’aient pas avancé d’explica-tion concernant le taux anormalement élevé de 35 % de résec-tion R1 ou R2. Est-ce spécifique de la maladie, et en particulierest-ce du au fait que les MH d’origine mammaire sont difficilesà repérer en échographie per-opératoire? Cela pourrait peut-être expliquer dans cette série le taux élevé de 21 % de patientespour lesquelles la laparotomie exploratrice a finalement révéléune maladie non résécable.

Mots-clés :

Sein. Traitement. Cancer. Métastases hépatiques.

1. Ann Chir 2001;126:413-420.

2. Ann Surg Oncol 2004;11:869-874.

3. World J Surg 2005;29:524-527.

Quelles indications chirurgicales pour les tumeurs stromales gastrointestinales (GIST) évoluées, depuis l’apparition de l’Imatinib

S. Bonvalot, H. Eldweny, C. Le Péchoux, D. Vanel, P. Ter-rier, A. Cavalcanti, C. Robert, N. Lassau, A. Le Cesne

Impact of surgery on advanced gastrointestinal stro-mal tumors (GIST) in the Imatinib era.

Ann Surg Oncol 2006;13:1596-1603.

Plus de 50 % des patients porteurs d’une tumeur stromale gas-trointestinale (GIST) sont déjà en situation métastatique lorsdu diagnostic. L’Imatinib a transformé l’évolution de cette af-fection avec un bénéfice chez 80 à 90 % de patients, notam-ment pour les tumeurs localement avancées, métastatiques ourécidivantes, ce qui pose le problème de la faisabilité d’une chi-rurgie secondaire sur les lésions résiduelles.Un total de 180 patients porteurs d’un GIST non résécable ettraité par Imatinib, dont 5 tumeurs primitives et 175 patientsporteurs de métastases, ont été inclus. Les indications chirur-gicales étaient posées dans 3 situations : 1) complication graveliée à l’efficacité du traitement et en particulier les accidentshémorragiques à la suite d’une nécrose tumorale ; 2) tumeursrendues résécables et ; 3) récidive locale chez des sujets primi-tivement répondeurs.Sur ces 180 patients, 22 (12 %) ont bénéficié d’une chirurgiesecondaire, après traitement par Imatinib d’une durée moyen-ne de 12 mois, avec une réponse morphologique complète,19 réponses partielles, une stabilisation et une récidive locale.Parmi ces patients, 5 porteurs de métastases étaient opérés enurgence, dont 3 pour une hémorragie grave par rupture d’unemasse nécrotique et 2 pour des perforations digestives ;12 autres patients étaient opérés soit parce qu’une chirurgiecomplète paraissait possible au scanner (n = 9), soit pour uneévolution nécrotique faisant craindre une rupture (n = 2), soitpour une progression sous traitement (n = 1). Les 5 autrespatients étaient, sans métastase, opérés de la tumeur primitivedevenue résécable.Trois des cinq patients opérés dans un contexte hémorragiquesont décédés dans des suites précoces, il n’y eu pas d’autre dé-

cès. Les examens histologiques montraient que la réponse autraitement avait été complète pour 2 patients, partielle pour 17et nulle pour 3 patients. Sur les 19 patients survivants, 18 onteu une poursuite du traitement par Imatinib (400 mg/j), le der-nier patient est décédé de métastases hépatiques 9 mois plustard. La survie globale à 2 ans après chirurgie était de 62 %.La survie moyenne sans récidive depuis la mise sous Imatinibétait de 18,7 mois et de 23,4 mois pour les 17 patients opéréssecondairement en dehors de l’urgence. Aucun patient n’a étéréopéré une seconde fois.Les auteurs concluent que les GIST primitivement non résé-cables le devenant sous Imatinib, ceux comportant un risquede complications graves sous traitement ou ceux en récidive lo-cale, peuvent bénéficier d’une chirurgie secondaire. Pour lamajorité des autres lésions résiduelles le bénéfice potentiel d’ungeste chirurgical, secondaire, doit être évalué par des étudesrandomisées, car le délai de survie sans récidive est semblableactuellement aux patients non opérés.

Commentaires

1) Faut-il opérer toutes les lésions résiduelles chez les pa-tients traités par Imatinib [1, 2] ? Cette étude ne permet pasde répondre à cette question, la chirurgie ne montrant sonbénéfice ici que chez les patients présentant une complica-tion sous traitement, des tumeurs rendues résécables ou desrécidives locales.2) Selon ces critères, le nombre de candidats à une réinterven-tion reste très faible (12 %).3) Le moment de la réintervention reste à définir, se situant apriori dès que la réponse apparemment maximale avec ce trai-tement a été obtenue (entre 6 et 12 mois).4) Beaucoup de questions restent encore à résoudre pour cestumeurs : l’intérêt d’un traitement adjuvant pour les tumeursréséquées, faut-il opérer les lésions résiduelles bien contrôléespar le traitement médical, la place des inhibiteurs de tyrosinekinase en néoadjuvant pour les tumeurs difficilement résécablesou au prix d’un geste mutilant.

Mots-clés :

Divers. Traitement. Tumeurs stromales.

1. World J Surg 2005;29:357-362.2. Ann Oncol 2005;16:566-578.