RADIOLOGIE VASCULAIRE INTERVENTIONNELLE k ...Radiologie Interventionnelle •Maitrise de la...

Embolisation artérielle de la prostate

RADIOLOGIE VASCULAIRE INTERVENTIONNELLE

k_kechabtia@yahoo.fr

Paris, APHP Lariboisière 1 Institut Cardio-Vasculaire, La Roseraie 2

Kamel KECHABTIA

2014

2015

2019

2018

• Arguments forts de la Littérature

• Rôle de l’Embolisation

• Connaissance Anatomique

Vasculaire

• Organisation de l’Embolisation en

Radiologie Interventionnelle

• Maitrise de la Technique

d’Embolisation

• Connaissance des Résultats et Suivi

Points importants

Historique de l’Embolisation

• Embolisation des hémorragies pelviennes depuis 1989

• Embolisation des Fibromes utérins

• Développement de la technique:

- Microparticules 40-1200 µm

- Micro cathétérisme 2.0……

- Salle Angio-3D, CBCT

1976-1990: Embolisation pour hématurie d’origine

prostatique:

• Control of massive prostatic bleeding with angiographic

techniques. Mitchell et al. J Urology 1976

• • Successful intra-artériel embolization of bleeding carcinoma of

the prostate. Bischoff. Urologe 1977

• • Therapeutic occlusion of hypogastric arteries with

cyanoacrylate in vesical and prostatic cancer. Nadalini et al

Radiol Med (Torino) 1981

• • Internal Iliac Artery Embolisation for the Control of Severe

Bladder and Prostate Haemorrhage. Appleton et al. BJUI 1988

• • Internal iliac artery embolization for the control of severe

bladder and prostate haemorrhage. Li. Chinese Journal of

Surgery 1990

Historique de l’Embolisation prostatique

First case 2000

Fort argument de la littérature PAE 1

• 76 ans, insuffisance cardiaque +++

• Hématurie réfractaire et LUTS

sévère

Embolisation:

• Arrêt de l’hématurie immédiatement

Après 12 mois:

• Réduction VP 52% à 5mois et 62%

à 12 mois

• Diminution PSA 40 ng/ml à 4 ng/ml

• Diminution des troubles mictionnels

Publication 1er série 2000

• Echec du traitement médical 2 P

• Succès technique 100%

• Retrait sonde à demeure à 10 jours

• Réduction volumique 25% et 27% à 6 mois

Fort argument de la littérature PAE 2

J Vasc Interv Radiol. 2011 Jan;22

• 15 p, échec du traitement médical

• Succès technique 93%

• 1 complication

• Amélioration clinique IPSS, QoL, PuF ..

Fort argument de la littérature PAE 3

Publication 2eme série 2011

• 706 patients 9 articles

• Suivi 12 mois

• Efficacité et inocuité de la technique

Radiological Society of Europe (CIRSE) 2014

Fort argument de la littérature PAE 4

1 Revue de la littérature 2014

• Impotence 5%

• Ré-intervention 5%

• Transfusion 7%

• Infection 8%

• Sténose urétral 9%

• Incontinence urinaire 4%

• Ejaculation rétrograde 50%

VAPORISATION AU LASER 20%

Eur Urol Focus. 2018 Oct 3

• 708 Patients

• Chute de l’IPSS de plus de 4

• Essais contrôlés randomisés

à grande échelle

Fort argument de la littérature PAE …….

FDA : • PAE is a New indication for PBH • Performed by interventional Radiologist • Reimbursement code – FDA513(f)(2)(de novo)

Hypervascularisation

Embolisation

Ischémie

• Réduction de la taille

• Prostate souple

• Chute de l’action hormonal

Réduction LUTS

Rôle de PA Embolisation

CANINE PROSTATE-NORMAL VS EMBOLIZED SUN , ET AL. AJR, 2011

Rôle de l’embolisation PAE

• Réduction du volume de la glande ( 25P)

- Median lobe (ML): 26.2%

- Central gland (CG): 18.8%

- Peripheral zone (PZ): 16.4%

- Whole prostate gland (WPV): 19.1%

Yen-Ting Lin1 et al,European Society of Radiology 2015

Anatomie vasculaire de la prostate

Etude Cadavérique

Edude Agiographique

J Vasc Interv Radiol 2013

Etude Cadavérique

Branche médiale ZT

Branche latérale ZP

PEDICULE SUPERIEUR

AP

Réctale Pudendale Plexus anastomotique

PEDICULE INFERIEUR

2018

2015

2012

Etude Angiographique

CARNEVALE

Origine de l’ AP

28.7% Tronc comon SVA

14.7% inferieur SVA

18.9% Artère Obturatrice

31.1% Artère Pudendale

Distribution intra-prostatique de l’AP (101 patients)

• « Pattern » intra-prostatique

• shunts extra-prostatiques:

-Vésicale inférieure

-Rectal

-Pénien

Distribution de l’AP

Résultats

• 199 analyse bilaterale (6PAE unilatérales)

• 1 AP unique “solitaire” 72 % (143)

• 2 ou plusieurs AP “indépendantes”28% (56)

• PATTERN des 143 AP solitaires: • Pattern A:62 %:

- prostate Seule

- Pas de Shunt

- 3 variantes: branche médiale, latérale,diffuse

• Pattern B:12% AP+shunt pénien. AP issue d’une A. Honteuse Accessoire (AHA)

• Pattern C:27%AP+ shunt rectal,tronc commun avec une artère rectale

AP unique 72%

Pattern A

62%

- Shunt

Pattern B

12%

Shunt Pénien

Pattern C

27%

Shunt Rectal

2018

Choix du cathétérisme

Protection des Shunts

Protection ( coil ou gélatine):

• Safe et efficace

• Pas de dysfonction érectile:

Pas de majoration de la dysfonction érectile après clampage d’une

AHA durant prostatectomie radicale

Kably et al., JVIR 2017

Intérêt : Protection de PAE

Pas de protection pénienne

• Spots cutanés bleutés transitoires

• Dysfonction érectile transitoire

• Nécrose partielle et transitoire du gland

Pas de protection rectale:

• Ischémie rectale transitoire

• Rectorragie transitoire

Pas Protection de PAE

Organisation RI PAE

Consultation de RI

Bilan fonctionnel de l’HBP:

• IPSS

• Débitmètre

• QOL

• PSA

Bilan morphologique de l’HBP:

• Echographie

• IRM

Bilan vasculaire Angio CT ou

CBCT

CONSULTATTION

RI

EUA Guideline. Management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms (LUTS), 2014 AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) , 2013

Bad PAE candidates

• insuffisance rénale (DFG <45 )

• Artériopathie, athérome sévère

• Sténose / Occlusion IIA (EVAR)

• Incompétence du Détrusor urinaire

• Sténose urétrale

• prostatite

• Patients voulant un résultat immédiat

• petit volume de prostate(30-40g) avec lobe

médian

Sélection des patients 1

Good PAE Candidates & selection

• Large volume prostatique

• Desir de preserver la function sexuelle

• Coagulopathies ou CI a L’arrêt des

anticoagulants

• co-morbiditée chirurgicale

• Patients refusant la chirurgie

• Indication pluridisciplinaire

Sélection des patients 2

Nitroglycerin (800 µg)

sublingual 2’ avant

Bilan Vascualire Anatomique Pré-Interventionel

Organisation et Technique PAE

• Ambulatoire

• Prémédication :

- Antibiothérapie ( urinaire), Diabète

Ciprofloxacine

- AINS

- Antalgiques

- Oméprazole

- Sondage urinaire ou PeniFlow

• Anesthésie locale+ Système de

fermeture artérielle

• Fémorale ou Radiale

Matériels et Technique PAE

• Microguide 0.014

• Microcatheter 0.2F

• Sonde de catheterisme 4/5F

• Cathétérisme difficile: Expertise

endovasculaire Guidewire et

microcathetere

Particules d’Embolisation

• Injection de vasodilatateur 0,5 mg

• Microsphères 300-500( mélange 50/50%)

• Injection lente

microns

CBCT

Collatérale ? CBCT

Angio 3D

Embolisation Perfect technique

• Microcathétérisme jusque dans l’artère prostatique

• Vérification du rehaussement parenchymateux

• Embolisation jusqu’à l’occlusion totale

Post intervention

•SI sonde de Foley,retrait !

•Levée 3h

•Sortie si diurèse, traitement antalgique

•Hospitalisation si douleurs, hématurie, âge…

•Consultation à 1 mois

• Imagerie volumique par IRM à 3 mois, bilan urodynamique

SYNDROME POST EMBOLISATION

Durée 3-5 jours:

• Peu de douleurs sus pubienne /périnéal

• Brulures urétrales

• Hématospermie

• Hématuries (faibles)

• Rectorragies (faibles)

RESULTATS

• Embolisation bilaterale 90-100%

Carnevale et al J Vasc Interv Radiol 2013

Wang MQ et al BMC Urology 2015

• Complication < 0.5%

• Pas de dysfonction sexuelle ou érectile

• Baisse de IPSS 5 à 10 Points

• Volume de 30-40%

Gao et al. Radiology, 2014 270 (3), 920-8.

Conclusions

• Technique récente, études comparatives ?

• Ambulatoire

• Sélection des patients

• Évolution de l’imagerie

• Demande des patients

• Collaboration multi disciplinaire

• Nouvelles perspectives

How to START ?

• Safe and effective procedure • Technical and clinical success over 90% • Low side effects and no major

complications • No sexual or erectile dysfunction • Mean prostate volume reduction of 30-

40% • Significantly improvement in LUTS and QoL

Conclusion

PAE is effective in reducing LUTS—but not as effective as surgical alternatives • PAE is very safe—major complications rate <0.5% • PAE preserves sexual function (no retrograde ejaculation, ED possible but extremely rare) • PAE is particularly advantageous for patients with extremely large prostates, coagulopathy, surgical co-morbidities or concurrent hematuria • Prostatic Artery Embolization is effective in treating hematuria of prostatic origin PR