Recrutement alvéolaire dans le SDRA. JM Constantin CHU Clermont-Ferrand

Recrutement alvéolaire dans le SDRA.

JM ConstantinCHU Clermont-Ferrand

Dérecrutement alvéolaire

Perte de gaz

Déficit en surfactant

Greene Am J Resp Crit Care Med 1999

Poids du coeur

Malbouisson Am J Resp Crit Care Med 2000

iatrogénie

Lu, Am J Resp Crit Care Med 2000

FiO2 = 0.3

FiO2 = 1

Excès de tissus

Ware & Matthay

NEJM 2000

Diminution de la Cl. Alvéolaire

Ware et al. AJRCCM 2001

Remplissage vasculaire

ARDSnet NEJM 2006

Perte d’aération + Excès de tissus

=

Dérecrutement Alvéolaire

Dérecrutement

Recrutement

Dérecrutement

PEEP

Manœuvre de recrutement

Effets de la PEEP

• Evite le dérecrutement• S’oppose au collapsus bronchiolaire• S’oppose aux forces de compression extrinsèques• Plus efficace dans les zones non-dépendantes• Effets dépendants de la morphologie pulmonaire

Manœuvres de recrutement alvéolaire dans le SDRA

• Qui ?

• Comment ?

• Quand ?

Qui ?

Pulmonaire VS Extra-Pulmonaire ?

Pelosi AJRCCM 1999

Qui ?

Thille Anesthesiology 2007

Qui ?

Grasso Anesthesiology 2002

Qui ?

Grasso Anesthesiology 2002

Qui ?

Qui ?• 15 patients.• Mesure Cl alvéolaire

Constantin et al. Anesthesiology 2007

Qui ?

CT-scan 2CT-scan 3

CT-scan 4

P/VcurveZEEP/PEEP CRFGDSHMDMPetCO2

…

P/VcurveZEEP

P/VcurveZEEP/PEEP CRFGDSHMDMPetCO2

…

40cmH20 / 40’’5’ 5’

35’’

5’ 5’

≈ 5’≈ 5’

ZEEP

PEEP= LiP+3

PEEP= LiP+3

CT-Scan 1

GDSHMDMPetCO2

Costantin Crit Care Med 2010

Qui ?

ZEP PEP MRA PEP

*$ *$

*

PaO2/FiO2 mmHg

Costantin Crit Care Med 2010

Qui ?

ZEP

PEP + 10 PEP + 10

R.M

Qui ?

ZEP

PEP + 10 PEP + 10

R.M

*

Qui ?

ZEP

PEP + 10 PEP + 10

R.M

Qui ?

ZEP

PEP + 10 PEP + 10

R.M

Qui ?ZEEP PaO2= 171 mmHg

PEP=11 PaO2= 171 mmHg

MRA PaO2= 344 mmHg

PEP=11 PaO2= 340 mmHg

Qui ?

0

50

100

150

200

250

300

Recrutement Surdistension

Volume (ml)

Lobaire Non-lobaire

0

50

100

150

200

250

300

Recrutement Surdistension

Volume (ml)

Lobaire Non-lobaire

****

Comment ?

CPAP30 à 60 cmH2030 à 60 s

Richard COCC 2003Constantin Reanim 2004Fan AJRCCM 2008

Comment ?

CPAP30 à 60 cmH2030 à 60 s

Richard COCC 2003Constantin Reanim 2004Fan AJRCCM 2008

Comment ?

Richard COCC 2003Constantin Reanim 2004Fan AJRCCM 2008

Comment ?

Richard COCC 2003Constantin Reanim 2004Fan AJRCCM 2008

Comment ?

Constantin crit care 2008

Comment ?

Constantin crit care 2008

Comment ?

Constantin crit care 2008

Comment ?

Constantin crit care 2008

Comment ?

CPAP < eSigh

Pression adaptée à la mécanique ventilatoire

Durée prolongée

Quand ?

Fan AJRCCM 2008

Quand ?

Quand ?

Quand ?

Grasso Anesthesiology 2002

Quand ?

3 minPré-O2

VT= 6-8 ml/kgFR= 12-20 c/minPEP= 5; FiO2= 1

Pré-inclusion10 à 30 min

MRA

Standard ou VNI

GDS N°1Hémocultures

Troponine

GDS N°2 GDS N°4HémoculturesTroponine H6

30min

GDS N°3Hémocultures

5 min

IOT

O2 ou VNI

PaD > 50 mm Hg

Quand ?

Quand ?

Constantin Crit Care 2010

Quand ?

JC Richard….L Brochard AJRCCM 2001

Stewart Brochard Brower Amato ARDSnet

VT bas

Contrôle

VT bas

Contrôle

VT bas

Contrôle

VT bas

Contrôle

VT bas

Contrôle

Nombre (n)

60 60 58 58 26 26 26 26 432 429

VT (ml/kg) 7,2 10,6 7,2 10,4 7,3 10,2 6,1 11,9 6,2 11,8

Pplat (cmH2O)

20 29 25 31 25 31 24 38 26 37

PEP (cmH2O)

10 8 10 9 ND ND 13 9 8 9

Mortalité (%)

50 47 48 41 50 46 38 71 31 40

POSITIVESNEGATIVES

Eichaker et Natanson. AJRCCM 2002

(Bas) VT 6 ml/kg

(Haut) VT 12 ml/kg

Diminue la

mortalité ?

Entraîne une sur-mortalité

?

Groupe contrôle « standard of care » ?

AJRCCM 2002

Vt = 6 à 8 ml.kg-1 / Pplat < 30 cmH2O IBW !

Marie-Thérèse S.53 ans

162 cm 132 kg

Julia R.49 ans

161 cm 47 kg

After undressed

Marie-Thérèse S.53 ans

162 cm 132 kg

Julia R.49 ans

161 cm 47 kg

Marie-Thérèse S.53 ans

162 cm 132 kg

Julia R.49 ans

161 cm 47 kg

Lung Volume= 3245 mL

Lung Volume= 3364 mL

Marie-Thérèse S.53 ans

162 cm 132 kg

Julia R.49 ans

161 cm 47 kg

Quand ?

?

Quand ?

Après les actes dérecrutants !

Quand le volume recruté diminue …

• Diminution de la masse du parenchyme pulmonaire non aéré.

Qu’est-ce que le recrutement alvéolaire ?

Gattinoni, AJRCCM 1995

Malbouisson, AJRCCM 2001

• Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

Diminution de la masse du parenchyme pulmonaire non aéré.

1 coupe juxta-diaphragmatique

Recrutement alvéolaire (%) =(WZEEP-WPEEP) / WZEEP

W= poids du parenchyme pulmonaire non aéré

Gattinoni, AJRCCM 1995

Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

Encodage couleurDélimitation des zones

pauvrement et non aéréesImage brute

ZEEP

Malbouisson, AJRCCM 2001

Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

Transposition de cette delimitation sur la coupe en PEEP

PEEP

Image brute

Délimitation des zones pauvrement et non aérées en ZEEP

ZEEP PEEP

Malbouisson, AJRCCM 2001

Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

Comparaison des 2 méthodes

Alveolar recruitment (%)

(new method)

-50 50 100 150 200

Alveolar recruitment (%)

(Gattinoni's method)

-100

-50

0

50

100

New method + Gattinoni's method (%)

2

-60 -40 -20 0 20 40 60 80

New method - Gattinoni's method (%)

-200

-100

0

100

200

mean

+ 2 S.D.

- 2 S.D.

Malbouisson, AJRCCM 2001

Comparaison des 2 méthodes

Mesure du volume recruté au lit du patient

Echographie pulmonaire

15 05 2008

Re-aeration lung ultrasound score

Ultrasound score is calculated for 12 compartments

Foci of BPN (antibiotics)

3

Normal pattern (Antibiotics)

Consolidation(Control)

5

Consolidation(Control)

Ultrasound score is calculated for each compartment

Normal pattern (Antibiotics)

1

Confluent BPN (Control)

2

Foci of BPN(Control)

Normal pattern (Antibiotics)

Mesure du volume recruté au lit du patient

Méthode des courbes pression/volume

Mesure des courbes P-V en Réanimation

La méthode des occlusions inspiratoires (abandonnée)

Les méthodes à débit constant :

faible ≤ 10 l.min-1

(courbes quasi-statiques)

La méthode à faible débit constant

Débit :

0-10 l.min-1

Temps :

O-1 minute

Générateur de débit constant

Paw ( cmH2O )

Volume pulmonaire ( ml)

1600

0 20 40

800

Ecran du ventilateur

sec

5Débit ( l/min )

sec

20

Paw ( mmHg )40

Méthode des courbes Pression/Volume

Pression (cmH2O)

0 10 20 30 40

0

500

1000

1500

2000

2500

Volume (ml)

ZEEP

PEEP

15

VOLUME RECRUTE

MANŒUVRE DE RELACHEMENT

Mesure des courbes P-V en Réanimation

La méthode des occlusions inspiratoires (abandonnée)

Nécessite la sédation et la curarisation du patient

Les méthodes à débit constant :

faible ≤ 10 l.min-1

(courbes quasi-statiques)

haut débit > 10 l.min-1 (courbes dynostatiques)

La méthode dynostatique permet de mesurer les courbes P-V cycle par cycle sur les respirateurs General Electric

Nécessite la mesure de la Paw en bout de sonde d’intubation (pour s’affranchir de la résistance du tube)

Méthode basée sur l’égalité des rés-istances des voies aériennes à l’inspiration et à l’expiration au même volume pulmonaire

l’hypothèse reste valide tant que les résis-tances expiratoires ne sont sont pas supé-rieures de plus de 2,3 fois aux résistances inspiratoires.

Karason et al, Acta Anasthesiologica Scandinavica, 44: 578, 2000

Méthodes utilisables en clinique

CRF

Chiumello, Crit Care 2008

Méthodes utilisables en clinique

Est-ce que la mesure de la CRF est une estimation suffisante du volume

recruté ?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 240

500

1000

1500

2000

2500

3000

FRC (mL)

RMRM

RM

RM RM

Time (h)

SURRDISTENSION

RECRUTEMENT

Maisch, CCT 2008

Maisch, CCT 2008

CRF + VD/VT

Mesure du recrutement alvéolaire.

Méthode de référence

Méthodes de « monitorage »

+ VD/VT

Méthodes utilisables au lit du patient

Quand ?

Désaturation =

Dérecrutement alvéolaire ?

Quelle PEP après ?

FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 24

FiO2 30 40 40 40 40 40 50 50 60 70 80 80 90 100

PEEP 5-10

10 12 14 16 18 18 20 20 20 20 22 22 22-24

ARDS Network.

Vers un réglage physiologique de la PEP ?

PEP adaptée à la mécanique ventilatoire / morphilogie pulmonaire

SUTER, NEJM 1975

SURDISTENSION

RECRUTEMENT

Maisch, CCT 2008

CRF + VD/VT ?

Stress Index

Zhang H, Grasso S, Slutsky A, Ranieri VM, Anesthesiology, 2001

Outils disponibles au lit du patent pour régler la PEP

Manœuvres de recrutement alvéolaire dans le SDRA

• Qui ?

• Comment ?

• Quand ? Précocemment puis adapté…

Les manœuvres de recrutement alvéolaire permettent-elles de

diminuer la mortalité des patients en SDRA ?

Merci de Votre Attention…