SDRA non rSDRA non réésolutifsolutifQue peut-on proposer ?Que peut-on proposer ?

Yannis DonatiYannis Donati R Rééanimation polyvalente CH Toulon Font-Pranimation polyvalente CH Toulon Font-Préé

SDRA non rSDRA non réésolutifsolutif

Persistance plus de 7 jours :Persistance plus de 7 jours :

•• PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 200 200•• OpacitOpacitéés radiologiques bilats radiologiques bilatééralesrales•• Absence dAbsence d’’apparition dapparition d’’uneune

insuffisance cardiaque gaucheinsuffisance cardiaque gauche

ConfConféérence de Consensus rence de Consensus AmAmééricano-Europricano-Europééenneenne

Bernard, AJRCCM 1994Bernard, AJRCCM 1994

SDRA non rSDRA non réésolutifsolutif

•• Diminution efficacitDiminution efficacitéé de la PEEP de la PEEP(Lamy, (Lamy, AmAm RevRev RespirRespir Dis 1976) Dis 1976)

•• Diminution rDiminution rééponse aux manponse aux manœœuvres deuvres derecrutement recrutement ((VillagraVillagra, AJRCCM 2002), AJRCCM 2002)

•• Diminution de la rDiminution de la rééponse au DVponse au DV((NakosNakos, AJRCCM 2000), AJRCCM 2000)

•• Absence de diminution du Absence de diminution du LIS LIS ((lunglung injuryinjury score) score)

P/F P/F –– Radio Radio –– PEEP PEEP –– ComplianceCompliance(Murray (Murray AmAm RevRev RespirRespir Dis 1988) Dis 1988)

SDRA non rSDRA non réésolutifsolutif

•• Facteurs de mauvais pronostic SDRA :Facteurs de mauvais pronostic SDRA :

- Age avanc- Age avancéé, immunod, immunodéépression, sepsis, pression, sepsis, hhéépatopathiepatopathie chronique, d chronique, dééfaillance viscfaillance viscéérale extra-rale extra- pulmonaire pulmonaire ((Brun-BuissonBrun-Buisson, Intensive Care , Intensive Care MedMed 2004) 2004)

- Non r- Non réésolution dans les 7 jourssolution dans les 7 jours ((HeffnerHeffner, AJRCCM 1995, AJRCCM 1995))

- Pr- Préésence dsence d’’une fibrose pulmonaireune fibrose pulmonaire confirm confirméée e histologiquement histologiquement (Martin, (Martin, ChestChest 1995) 1995)

MortalitMortalitéé SDRA SDRA•• 35 35 àà 60 % 60 %

•• Etude ALIVE Etude ALIVE :: 78 ICU, 10 pays europ78 ICU, 10 pays europééensens Mortalit Mortalitéé en r en rééa : a : 50 % 50 % ((Brun-BuissonBrun-Buisson, Intensive Care , Intensive Care MedMed 2004) 2004)

20 % SDRA traumatique20 % SDRA traumatique > 60 % SDRA II > 60 % SDRA II àà un sepsis un sepsis

•• Causes du DC : 30 - 50 % Causes du DC : 30 - 50 % SepsisSepsis < 20 % < 20 % InsufInsuf. Resp. Aigue. Resp. Aigue ((StapletonStapleton, CHEST 2005), CHEST 2005)

15-40 % 15-40 % Fibrose Fibrose ( (M R R ) D 19 5)

MortalitMortalitéé SDRA SDRA

J0J0 J3J3

Cause initialeCause initiale

SDRASDRA

Non rNon réésolutionsolution

FibroseFibrose

DDééfaillance faillance multi-viscmulti-viscééralerale

JJ……

((StapletonStapleton, CHEST 2005), CHEST 2005)

25 - 45 %25 - 45 % 55 - 75 %55 - 75 %

Eliminer lEliminer l’’apparition dapparition d’’un un œœddèèmemepulmonaire hydrostatiquepulmonaire hydrostatique

(insuffisance cardiaque gauche et/ou(insuffisance cardiaque gauche et/ouinflation inflation hydro-sodhydro-sodééee, , hypervolhypervoléémiemie))

•• ETT / ETOETT / ETO•• Swan-GanzSwan-Ganz / / PiccoPicco•• DiurDiuréétiques (?)tiques (?)

Que faire face Que faire face àà un SDRA non un SDRA nonrréésolutif ?solutif ?

…… ensuite plusieurs questions ensuite plusieurs questions

•• Cause initiale du SDRACause initiale du SDRA non ou insuffisamment non ou insuffisammenttraittraitéée ?e ?

•• Apparition dApparition d’’un un autre mautre méécanismecanisme spspéécifiquecifiquesurajoutsurajoutéé (infection) ? (infection) ?

•• MMéécanisme non spcanisme non spéécifique aveccifique avec«« cicatrisation excessivecicatrisation excessive »» du poumon : du poumon : fibrosefibrose ??

ÉÉvaluation traitements depuis 7 joursvaluation traitements depuis 7 jours

•• Gestion de la volGestion de la voléémie :mie :–– en faveur den faveur d’’une gestion conservatrice une gestion conservatrice ((EisenbergEisenberg AmAm RevRev RespirRespir

Dis 1987)Dis 1987)–– éétude FACTT tude FACTT FluidFluid conservative Vs conservative Vs FluidFluid liberalliberal (ARDSnetwork) (ARDSnetwork)

en cours depuis 2001en cours depuis 2001

•• Ventilation protectrice assurVentilation protectrice assurééee–– VILIVILI…… éétude ARMA ARDSnetwork NEJM 2000tude ARMA ARDSnetwork NEJM 2000

•• TrtTrt antiinfectieuxantiinfectieux empirique, probabiliste ou document empirique, probabiliste ou documentéé

•• Mesures symptomatiques de lMesures symptomatiques de l’’hypoxhypoxéémiemie : :

TDM thoraciqueTDM thoracique

Plus grande sensibilitPlus grande sensibilitéé et sp et spéécificitcificitéé / /radio thoracique radio thoracique enen rrééaa

Acquisition hAcquisition héélicolicoïïdale rapide, prdale rapide, préécise, permettantcise, permettanttoutes les reconstructionstoutes les reconstructions

- - Diagnostic Diagnostic œœddèème hydrostatiqueme hydrostatique - Meilleure sensibilit - Meilleure sensibilitéé : : zones zones infinfééro-postro-post,,

pleur pleuréésies, sies, baro-volotraumatismesbaro-volotraumatismes (PNO (PNO antant.).) - Images sp - Images spéécifiquescifiques d d’’une une éétiologie tiologie …… ?! ?! - Orientation des - Orientation des prprééllèèvementsvements - Aspect de - Aspect de fibroproliffibroproliféérationration / fibrose / fibrose

Phase exsudative J1-J7Phase exsudative J1-J7

(distribution h(distribution hééttéérogrogèènene

et pet péériphriphéérique)rique)

Phase Phase fibroproliffibroproliféérativerative

ddèès J3s J3

Phase de fibrose dPhase de fibrose dèès J5s J5

Succession

Succession

Chevauchement

Chevauchement

spatial et

spatial ettemporel

temporel

PrPrééllèèvements locauxvements locaux

Pourquoi plutPourquoi plutôôt le t le LBALBA / /aspiration trachaspiration trachééale, ale, pbppbp, brosse, brosse…… ? ?

-- SensibilitSensibilitéé/sp/spéécificitcificitéé ééquivalentesquivalentes……??

- Zone pr- Zone préélevlevéée plus importantee plus importante- Analyse multiple possible : - Analyse multiple possible : bactbactéériorio, , viroviro

ana-pathana-path, cytokines , cytokines pro-inflammatoirespro-inflammatoires, , procollagprocollagèènene

ProcollagProcollagèènene

•• PrPréécurseur du collagcurseur du collagèènene•• Marqueur de la fibrose : Marqueur de la fibrose : -- ProcollagProcollagèènene III stade pr III stade préécocecoce

- - ProcollagProcollagèènene I stade tardif I stade tardif

•• Dosage sDosage séérique + alvrique + alvééolaire (LBA)olaire (LBA)

•• Pas de corrPas de corréélation dlation déémontrmontréée entre son e entre son éélléévation etvation etune fibrose prouvune fibrose prouvéée histologiquemente histologiquement

•• Facteur de mauvais pronostic en cas de prFacteur de mauvais pronostic en cas de préésencesencealvalvééolaire prolaire préécoce coce ((ClarckClarck AnnAnn InternIntern MedMed 1995, 1995, ChesnuttChesnutt AJRCCM 1997) AJRCCM 1997)

SDRA non rSDRA non réésolutifsolutif

Le LBA nLe LBA n’’est pas contributif ?est pas contributif ?

Que peut-on proposer ?Que peut-on proposer ?

Biopsie pulmonaireBiopsie pulmonaire

•• Diagnostic Diagnostic éétiologique dtiologique d’’une pneumopathie : une pneumopathie : «« GoldGoldstandardstandard »»

•• Analyse multiple Analyse multiple (histologique, microbiologique)(histologique, microbiologique)

•• Seule technique, actuellement, permettantSeule technique, actuellement, permettantdd’’affirmer le diagnostic deaffirmer le diagnostic de fibrose fibrose

Pourquoi plutPourquoi plutôôttlala biopsie chirurgicale biopsie chirurgicale àà thorax thorax

ouvertouvert ??

•• Biopsie Biopsie transparitranspariéétaletale•• Biopsie transbronchiqueBiopsie transbronchique•• Biopsie par thoracoscopie mBiopsie par thoracoscopie méédicale oudicale ou

chirurgicalechirurgicale

Non adaptNon adaptéées es àà des patients en SDRA des patients en SDRA

Biopsie pulmonaireBiopsie pulmonaire

Conclusions confConclusions conféérence drence d’’expertexpertPrise en charge ventilatoire du SDRAPrise en charge ventilatoire du SDRA

SRLF 2005SRLF 2005

«« Le Le diagnostic histologique formeldiagnostic histologique formel de defibrose ne peut fibrose ne peut êêtre obtenu qutre obtenu qu’à’à partir partirdd’’une une biopsie pulmonaire chirurgicalebiopsie pulmonaire chirurgicale »»

www.srlf.orgwww.srlf.org

Biopsie pulmonaire chirurgicale enBiopsie pulmonaire chirurgicale enrrééanimationanimation

•• FaisabilitFaisabilitéé au lit en r au lit en rééanimationanimation•• Box sBox sééparparéé (avec recyclage air) (avec recyclage air)•• Pas dPas d’’intubation sintubation séélectivelective

nnéécessairecessaire•• DurDuréée moyenne acte 30e moyenne acte 30 ’’•• Seule CI : troubles sSeule CI : troubles séévvèèresres

coagulation non corrigiblescoagulation non corrigibles

•• Bloc si risque h Bloc si risque héémorragique morragique symphyse symphyse

pleuralepleurale•• 1/3 biopsies 1/3 biopsies

Biopsie pulmonaire chirurgicaleBiopsie pulmonaire chirurgicale

1 biopsie zones d1 biopsie zones déépendantespendantespince pince àà agrafes agrafes

(pause ventilateur)(pause ventilateur)Double drainage pleuralDouble drainage pleuralantantéérieur et postrieur et postéérieurrieur

Incision deIncision dethoracotomie latthoracotomie latééralerale

10 cm - 510 cm - 5èèm EICm EIC

AnatomoAnatomo--

pathologiepathologie

ExtemporanExtemporanééee

BactBactéériologieriologie MycologieMycologie

ParasitologieParasitologie

VirologieVirologie

CongCongéélationlation

((Immunologie-Immunologie-

CytokinesCytokines……))

1 biopsie principale secondairement1 biopsie principale secondairementfractionnfractionnééee

QuQu’’attend-on de cette biopsie ?attend-on de cette biopsie ?

Etiologie spEtiologie spéécifique Fibrose associcifique Fibrose associéée oue ouisolisolééee

trttrt sp spéécifiquecifique corticothcorticothéérapierapie(diminution s(diminution séélective synthlective synthèèse se collag collagèène I et III)ne I et III)

LymphangiteLymphangite

carcinomateusecarcinomateuse

fibrinefibrine

PNNPNN

Pneumonie aiguePneumonie aigue

bactbactéériennerienne

PneumocystosePneumocystose

Pneumonie Pneumonie àà CMV CMV

Phase de fibrosePhase de fibrose

(d(dééppôôt de collagt de collagèène,ne,

obstruction alvobstruction alvééolaire etolaire et

capillaire)capillaire)

Phase exsudativePhase exsudative

(dommage alv(dommage alvééolaire diffus)olaire diffus)

Phase Phase fibroproliffibroproliféérativerative

(organisation avec prolif(organisation avec proliféérationration

fibroblastes, macrophages,fibroblastes, macrophages,

pneumocytes II, cellulespneumocytes II, cellules

endothendothééliales)liales)

Pourquoi une Pourquoi une éévolution vers la fibrose ?volution vers la fibrose ?

•• Ventilation mVentilation méécanique (VILI)canique (VILI)

•• Facteurs individuels :Facteurs individuels :polymorphisme gpolymorphisme géénnéétique ?tique ?

•• Pathologies spPathologies spéécifiquescifiques

•• RRôôle de lle de l’’insuffisanceinsuffisancesurrsurréénalienne relative (sepsis),nalienne relative (sepsis),effet rebond arreffet rebond arrêêt HSHCt HSHC……??Taylor CCM 2003, Taylor CCM 2003, MeduriMeduri AJRCCM 2002 AJRCCM 2002

SDRA les plus sSDRA les plus séévvèères : processus de rres : processus de rééparationparationpulmonaire pulmonaire ddéérrééprimpriméé

Peut (doit)-on se passer de la biopsiePeut (doit)-on se passer de la biopsiepour instaurer des corticopour instaurer des corticoïïdes ?des ?

PossibilitPossibilitéé d d’’obtenir une biopsie ?obtenir une biopsie ?contre-indication, disponibilitcontre-indication, disponibilitéé chirurgicale, chirurgicale,

compcompéétence de ltence de l’’anatomopathologiste...anatomopathologiste...

Risques liRisques liéés s àà la biopsie la biopsie

Risques liés à unecorticothérapie non documentée

Risques liRisques liéés s àà une biopsie pulmonaire une biopsie pulmonairechirurgicalechirurgicale

SSéérie prospective de rie prospective de 100 biopsies100 biopsiespour SDRA non rpour SDRA non réésolutif avec LBA nsolutif avec LBA néégatifgatif

(13% des 790 SDRA recens(13% des 790 SDRA recenséés)s)RRééanimations manimations méédicale et polyvalente - CHU Ste Marguerite Marseilledicale et polyvalente - CHU Ste Marguerite Marseille

Absence de complication Absence de complication peropperopéératoireratoire1 H1 Héémothoraxmothorax n néécessitant une transfusioncessitant une transfusion8 Fuites pleurales > 24 h8 Fuites pleurales > 24 h2 Pneumothorax2 PneumothoraxPas de pleurPas de pleuréésie purulente ou dsie purulente ou d’’empyempyèèmeme

Risques liRisques liéés s àà une corticoth une corticothéérapierapieàà l l’’aveugleaveugle

•• Effets secondairesEffets secondaires d d’’une corticothune corticothéérapie rapie ààforte doses (instaurforte doses (instauréée inutilemente inutilement……))

•• Risque liRisque liéé àà la pr la préésence dsence d’’une une infection infection éévolutivevolutivenon diagnostiqunon diagnostiquééee par les pr par les prééllèèvements nonvements noninvasifs (LBA)invasifs (LBA)

Risques liRisques liéés s àà une corticoth une corticothéérapie rapie àà l l’’aveugleaveugle

100 Biopsies r100 Biopsies rééalisaliséées pour SDRA non res pour SDRA non réésolutifssolutifs

53 fibroses et53 fibroses et

fibroproliffibroproliféérationsrations

47 autres diagnostics47 autres diagnostics

30 CMV - 3 HSV 30 CMV - 3 HSV –– 3 Bact3 Bactééries - 4 Mycobactries - 4 Mycobactéériesries

2 Aspergillus - 10 infections bact2 Aspergillus - 10 infections bactéériennes riennes «« histologiqueshistologiques »»

MAI, connectivites, nMAI, connectivites, nééoplasiesoplasies……

Infections/Autres Infections/Autres éétiologies sptiologies spéécifiquescifiques

sans fibrose ou sans fibrose ou fibroproliffibroproliféérationration

PapazianPapazian et al, 2006 soumis et al, 2006 soumis àà publication publication

24 fibroses et24 fibroses etfibroproliffibroproliféérationsrations

sans infectionssans infections

29 fibroses et29 fibroses etfibroproliffibroproliféérationsrations

avec infectionsavec infections

100 intentions de traiter par cortico100 intentions de traiter par corticoïïdesdes

pour SDRA non rpour SDRA non réésolutifssolutifs

53 indications53 indications

confirmconfirmééeses47 non indications47 non indications

24 indications24 indications

retenuesretenues29 contre-indications29 contre-indications

par infections associpar infections associééeses

78 biopsies contributives78 biopsies contributivesfibroses, infections, pathologies spfibroses, infections, pathologies spéécifiquescifiques

modification th modification théérapeutiquerapeutique

Biopsie pulmonaire chirurgicaleBiopsie pulmonaire chirurgicale

•• Meilleur pronosticMeilleur pronostic en cas de biopsie contributive en cas de biopsie contributivesurvie survie 67%67% Vs 14% Vs 14% (p < 0.001)(p < 0.001)

survie globale en rsurvie globale en rééa de 55 %a de 55 %

•• IGS IIIGS II seul facteur pr seul facteur préédictif inddictif indéépendant (inversementpendant (inversementcorrcorréélléé) du caract) du caractèère contributif de la biopsiere contributif de la biopsie

•• Facteurs indFacteurs indéépendants de survie pendants de survie àà J 28 J 28 apr aprèès biopsie : s biopsie : - sexe f- sexe fééminin minin - faible nombre de d- faible nombre de dééfaillance dfaillance d’’organeorgane

Peut (doit)-on se passer de la biopsiePeut (doit)-on se passer de la biopsiepour instaurer des corticopour instaurer des corticoïïdes ?des ?

•• Conclusions confConclusions conféérence drence d’’expert SRLF 2005expert SRLF 2005

«« La confirmation histologique deLa confirmation histologique defibroproliffibroproliféérationration est n est néécessaire avantcessaire avantdd’’entreprendre une corticothentreprendre une corticothéérapierapie »»

www.srlf.orgwww.srlf.org

Doit-on instaurer des corticoDoit-on instaurer des corticoïïdesdesen cas de SDRA ?en cas de SDRA ?

•• IntIntéérrêêt dt déémontrmontréé en en phase prphase préécoce :coce : - pneumocystoses- pneumocystoses - pneumopathies - pneumopathies àà ééosinophilesosinophiles - pneumopathies li - pneumopathies liéées es àà une MAI, maladie de syst une MAI, maladie de systèèmeme - pneumopathies - pneumopathies àà pneumocoques : pneumocoques : HSHC faibles doses, P/F < 250 HSHC faibles doses, P/F < 250 ((ConfalonieriConfalonieri, AJRCCM 2004), AJRCCM 2004)

- lymphangites carcinomateuses (?) - lymphangites carcinomateuses (?)

•• Pas dPas d’’intintéérrêêt en t en phase prphase préécocecoce pour les autres causes de pour les autres causes deSDRA : nette augmentation des infectionsSDRA : nette augmentation des infectionsLuce JM Luce JM CritCrit Care Clin 2002 Care Clin 2002

Doit-on instaurer des corticoDoit-on instaurer des corticoïïdes endes encas de SDRA non rcas de SDRA non réésolutif ?solutif ?

•• Etude Etude MeduriMeduri ((MeduriMeduri, JAMA 1998), JAMA 1998)

•• CorticoCorticoïïdes Vs Placebo : 24 patientsdes Vs Placebo : 24 patients•• AmAméélioration oxyglioration oxygéénation, amnation, améélioration LISlioration LIS•• Diminution du nombre de dDiminution du nombre de dééfaillancesfaillances

viscviscééralesrales•• Diminution mortalitDiminution mortalitéé

•• …… petite petite éétude, quelques cross tude, quelques cross overover•• Mais seule Mais seule éétude randomistude randomiséée positive !!e positive !!

Doit-on instaurer des corticoDoit-on instaurer des corticoïïdes endes encas de SDRA non rcas de SDRA non réésolutif ?solutif ?

•• LaSRSLaSRS LateLate SteroidSteroid RescueRescue StudyStudy(ARDSNetwork(ARDSNetwork 2006, 2006, soumis soumis àà publication) publication)

•• 180 patients randomis180 patients randomisééss

•• 7 7 àà 21 jours d 21 jours d’’un SDRA non run SDRA non réésolutifsolutif

•• Protocole Protocole «« MeduriMeduri »» Vs Placebo Vs Placebo

•• PrimaryPrimary endend point : mortalit point : mortalitéé àà J 60 J 60

Protocole Protocole «« MeduriMeduri »»MMééthylprednisolonethylprednisolone ( (SolumSoluméédroldrol ) IV) IV

en 4 injections / jen 4 injections / j

2 mg/Kg J1-J14 2 mg/Kg J1-J14

1 mg/Kg J15-J21 1 mg/Kg J15-J21

0,5 mg/Kg J22-J28 0,5 mg/Kg J22-J28

0,25 mg/Kg J29-J30 0,25 mg/Kg J29-J30

0,125 mg/Kg J31-J320,125 mg/Kg J31-J32

Doit-on instaurer des corticoDoit-on instaurer des corticoïïdes endes encas de SDRA non rcas de SDRA non réésolutif ?solutif ?

•• LaSRSLaSRS LateLate SteroidSteroid RescueRescue StudyStudy(ARDSNetwork(ARDSNetwork 2006, 2006, soumis soumis àà publication) publication)

•• 180 patients randomis180 patients randomisééss

•• 7 7 àà 21 jours d 21 jours d’’un SDRA non run SDRA non réésolutifsolutif

•• Protocole Protocole «« MeduriMeduri »» Vs Placebo Vs Placebo

•• PrimaryPrimary endend point : mortalit point : mortalitéé àà J 60 J 60

AmAméélioration P/F et compliance lioration P/F et compliance thoraco-thoraco-pulmonairepulmonaire

M M MatthayMatthay, Bruxelles ISICEM 2005 , Bruxelles ISICEM 2005 LaSRSLaSRS ARDSnetworkARDSnetwork

M M MatthayMatthay, Bruxelles ISICEM 2005 , Bruxelles ISICEM 2005 LaSRSLaSRS ARDSnetworkARDSnetwork

Nombre de jours sans VM plusNombre de jours sans VM plusimportantimportant

M M MatthayMatthay, Bruxelles ISICEM 2005 , Bruxelles ISICEM 2005 LaSRSLaSRS ARDSnetworkARDSnetwork

Pas de diminution de mortalitPas de diminution de mortalitéé

M M MatthayMatthay, Bruxelles ISICEM 2005 , Bruxelles ISICEM 2005 LaSRSLaSRS ARDSnetworkARDSnetwork

SurmortalitSurmortalitéé sous groupe d sous groupe déébut but trttrt J14 J14

Mais Mais ……

•• Absence de biopsie pulmonaireAbsence de biopsie pulmonaire•• Patients infectPatients infectéés (?) dans le groupe souss (?) dans le groupe sous

corticocorticoïïdes : perte du bdes : perte du béénnééfice fice ééventuel ?ventuel ?•• SSéélection probable des patients :lection probable des patients :

mortalitmortalitéé globalement faible globalement faible (< 30% (< 30% àà J60) J60)surtout pour des SDRA non rsurtout pour des SDRA non réésolutifs !solutifs !

Objectifs thObjectifs théérapeutiquesrapeutiques

DiminutionDiminutionmortalitmortalitéé

AmAmééliorationliorationoxygoxygéénationnation

« « ProtectiveProtective lunglung ventilation ventilation » »

VtVt 6-8 ml/Kg 6-8 ml/Kg PplateauPplateau < 30 cmH20 < 30 cmH20

DVDV

NO, NO, AlmitrineAlmitrine

Ventilations nonVentilations nonconventionnellesconventionnelles……

Gagner du temps sur le Gagner du temps sur le trttrtéétiologique /corticotiologique /corticoïïdesdes

dictdictéé par la biopsie par la biopsie??

X

Biopsie prBiopsie préécocecoce…… ? ?

•• AugmentationAugmentation des chances d des chances d’’obtenir un obtenir un diagnosticdiagnosticspspéécifiquecifique (Lachapelle Can J (Lachapelle Can J SurgSurg 1995) 1995)

•• TrtTrt sp spéécifique tardifcifique tardif ne modifie pas le pronostic ne modifie pas le pronosticen cas de den cas de dééfaillance faillance multi-viscmulti-viscééralerale

•• IGS IIIGS II inversement corr inversement corréélléé au caract au caractèèrerecontributif de la biopsie dans lcontributif de la biopsie dans l’é’étude marseillaisetude marseillaise

•• SurmortalitSurmortalitéé si corticoth si corticothéérapie tardive (> J13)rapie tardive (> J13)dans ldans l’é’étude tude LaSRSLaSRS

SDRASDRA

RECHERCHE ETIOLOGIQUERECHERCHE ETIOLOGIQUE ::

anamnanamnèèse, clinique, examens complse, clinique, examens compléémentaires orientmentaires orientéés, s, LBALBA

Etiologie retrouvEtiologie retrouvéée et traite et traitééee

SDRA persistant > J7SDRA persistant > J7

sous traitement sous traitement «« adaptadapté »é » et et

nouveau LBA nnouveau LBA néégatifgatif

BiopsieBiopsie

pulmonaire pulmonaire àà

thorax ouvertthorax ouvert

Traitement dTraitement d’’une autreune autre

pathologie sppathologie spéécifiquecifiqueTraitement anti-Traitement anti-

infectieux orientinfectieux orientéé

CorticoCorticoïïde side si

FibroprolifFibroproliféérationration / Fibrose / Fibrose

Absence dAbsence d’é’étiologie retrouvtiologie retrouvééee

Traitement anti-infectieux probabiliste ou orientTraitement anti-infectieux probabiliste ou orientéé

SDRA persistant sousSDRA persistant sous

trttrt «« empiriqueempirique »»

ddèès J5s J5

Dans la vraie vieDans la vraie vie……

•• Renseignements sur la Renseignements sur la technique chirurgicaletechnique chirurgicale : :PrPr P. Thomas (Service chirurgie thoracique) P. Thomas (Service chirurgie thoracique)

pa.thomaspa.thomas@@mail.ap-hm.frmail.ap-hm.fr

•• Renseignements sur la Renseignements sur la technique technique ana-pathana-path ou ouprprééllèèvement vement àà envoyer au envoyer au Dr A.M Dr A.M TaseiTasei(Service d(Service d’’anatomo-pathologie)anatomo-pathologie)

anne-marie.taseianne-marie.tasei@@mail.ap-hm.frmail.ap-hm.fr

CHU St M it M illCHU St M it M ill

ConclusionsConclusions SDRASDRA non rnon réésolutifsolutif

absence diminution LISabsence diminution LIS

d dèès J5-J7s J5-J7

SDRA non r SDRA non réésolutifsolutif

SSynonyme ynonyme DDe e RRééelleelleAAngoisse !ngoisse !

SSuite uite DDe e RRaisonnementsaisonnementsAAddééquats !quats !

SSolution olution DDe e RRapideapideAAmméélioration !lioration !

TDM-LBATDM-LBA

LBA nLBA néégatifgatif

Biopsie pulmonaireBiopsie pulmonaire

TrtTrt sp spéécifique,cifique,

corticothcorticothéérapierapie

Fibrose pulmonaire ?Fibrose pulmonaire ?

Grande barriGrande barrièère de corail Australiere de corail Australie(Y. (Y. ArthusArthus Bertrand) Bertrand)

Merci Merci ……