Relais des catécholamines -...

Les relais de seringues de

Catécholamines

Laurent ARGAUD

Médecine Intensive Réanimation

Hôpital Edouard Herriot

Hospices Civils de Lyon

UMR 1060

Problématiques

① Réalité des incidents ?

② Le "b.a.-ba" de la gestion des catécholamines

③ Relais de seringues

Problématiques

① Réalité des incidents ?

Réalité théorique

Catécholamines : parmi les médicaments les plus utilisés en réanimation

Administrées aux patients les plus graves

Médicaments intrinsèquement dangereux : voie IV stricte, demi-vie

courte et marge thérapeutique étroite

Demi-vie & Marge Thérapeutique

Catécholamines Demi-vie (Min)

Adrénaline 2-3

Noradrénaline 0,6-3

Dopamine 8-38

Dobutamine 1-3

Isoprénaline 2-5

ConcentrationPlasmatique

Temps

Inefficacité

Fenêtre thérapeutique

Toxicité

Effet attendu

Réalité théorique

Catécholamines : parmi les médicaments les plus utilisés en réanimation

Administrées aux patients les plus graves

Médicaments intrinsèquement dangereux : voie IV stricte, demi-vie

courte et marge thérapeutique étroite

Administration à débit constant quelles que soient les doses utilisées

Variations de débit

Temps

Inefficacité

Fenêtre thérapeutique

Toxicité

ConcentrationPlasmatique

Effet attendu

Démarrage

Variations de débit Déviation

Réalité théorique

Catécholamines : parmi les médicaments les plus utilisés en réanimation

Administrées aux patients les plus graves

Médicaments intrinsèquement dangereux : voie IV stricte, demi-vie

courte et marge thérapeutique étroite

Administration à débit constant quelles que soient les doses utilisées

Utilisation de seringues électriques : volume par définition limité

Conduisant à des relais de seringues répétés

Variations de débit

Temps

Inefficacité

Fenêtre thérapeutique

Toxicité

ConcentrationPlasmatique

Effet attendu

Relais de seringues

Réalité théorique

Catécholamines : parmi les médicaments les plus utilisés en réanimation

Administrées aux patients les plus graves

Médicaments intrinsèquement dangereux : voie IV stricte, demi-vie

courte et marge thérapeutique étroite

Administration à débit constant quelles que soient les doses utilisées

Utilisation de seringues électriques : volume par définition limité

Conduisant à des relais de seringues répétés

Procédure de relais à risque de conséquences hémodynamiques graves

Peu/pas de recommandations professionnelles

Réalité des études cliniques

0%

10%

20%

30%

40%

Morrice2004

Argaud2007

de Barbieri2009

Cour2013

Greau2015

Cour2016

38%

18%

27%

13%9%

15%Incid

en

ts

PAS>30 mmHg PAS>20mmHg PAM>15% PAM>15mmHg PAM≥20% PAM>25%

Réalité de la "Vraie vie" …

Un an de relais de catécholamines ≈ 1500 relais

Méthode de relais : "Quick change"

Service de Réanimation, 15 lits

Recrutement médical : 92%

Noradrénaline (79%), Dobutamine (18%), Adrénaline (3%)

170 patients en défaillance cardio-circulatoire

Choc : septique (74%), cardiogénique (20%), autre (6%)

Défaillances d’organes : n = 3,3±1,1 / SOFA = 12±4

Cour M. et al. SRLF 2012

∆PAM > 20%

(n=309)

∆PAM ≤ 20%

(n=1189)

p

Type de catécholamines

- Adrénaline / Noradrénaline

- Dobutamine

295 (96)

14 (4)

930 (78)

259 (22)

< 0,0001

FC > 100 bpm 170 (55) 724 (61) 0,11

PAM < 65 mmHg 164 (53) 584 (49) 0,22

Dose de catécholamine

- Faible (N/A < 0,5 - D < 5 µg/kg/min)

- Moyenne (N/A 0,5-1,0 - D 5-10)

- Forte (N/A > 1,0 - D > 10 µg/kg/min)

146 (47)

99 (32)

64 (21)

467 (39)

387 (33)

335 (28)

0,01

-

-

-

Débit de perfusion

- Faible (< 2 ml/h)

- Moyenne (2-5 ml/h)

- Forte (> 5 ml/h)

42 (14)

148 (48)

119 (38)

84 (7)

507 (43)

598 (50)

0,01

-

-

-

Changement de concentration 81 (26) 95 (8) < 0,0001

Relais sur VVP 21 (7) 27 (2) 0,0002

Cour M. et al. SRLF 2012

1498 relais : 309 incidents (21%)

Cour M. et al. Ann Intensive Care Med 2016;6:38

Cour M. et al. Ann Intensive Care Med 2016;6:38

Dans la "Vraie vie" …

Problématiques

① Réalité des incidents ?

② Le "b.a.-ba" de la gestion des catécholamines

Maitriser les aspects techniques

Pousse-seringue : débit de haute-précision, "start-up delay"

le plus court possible, alarmes d’occlusion sensibles, …

Pousse-seringues & Précision du débit

Cazalaà JB. et al. Ann Fr Anesth Réanim 1994;13:4336-49

Maitriser les aspects techniques

Pousse-seringue : débit de haute-précision, "start-up delay"

le plus court possible, alarmes d’occlusion sensibles, …

Circuit de perfusion : le plus court possible, raccord à la voie

de perfusion principale par une tubulure de petit calibre le

plus près possible du patient, tubulures non compliantes,

position adéquate des éventuelles valves anti-retour, pas de

bulle d’air, pas de boucle sur les tubulures, débits de

perfusion > 1 ml/h, pas de mouvement verticaux de

seringues, …

Rôle de la compliance de lavoie de perfusion

Weiss M. et al. Intensive Care Med 2000;26:776-9

Positionnementdes valves anti-retour

Interface entre unsystème de perfusionpar pressionet unsystème de perfusionpar gravitation

Rôle des mouvements verticauxde seringues

Kern H. et al. Br J Anaesth 2001;86:828-31

Reflux

Bolus

Prévenir les erreurs humaines

Prescription : pas de place à l’interprétation

Préparation : ampoule, concentration, dilution, solvant, ...

Administration : dose, débit, incompatibilité, stabilité, …

Procédure de relais : méconnaissance, manipulation, …

Les erreurs humaines

Valentin A. et al. BMJ 2009;338:b814

57 erreurs / 702 administrations de catécholamines (8%)

Débuter rapidement sans bolus

Vitesse Concentration

Genay S. et al. - Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:197-204

Vitesse / Concentration

Genay S. et al. - Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:197-204

Vitesse / Concentration

Genay S. et al. - Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:197-204

Vitesse / Concentration

Genay S. et al. - Acta Anaesthesiol Scand 2015;59:197-204

Vitesse / Concentration

Grande Vitesse Faible Concentration

Temps de démarrage court

Relais de seringues fréquents

Faible vitesse Concentration élevée

Peu de relais de seringues

Temps de démarrage long

Utilisation d’un Vecteur

Temps de démarrage raccourci

Risque de bolus en début de traitement

Complexité

Variation des concentrations

Adaptation aux besoin du patient

Risque d’erreurProtocole de service

indispensable

Vitesse / Concentration

Protocole + Informatisation

Systèmed'information

clinique

Prescriptioninformatisée

"Smart pumps"

Problématiques

① Réalité des incidents ?

② Le "b.a.-ba" de la gestion des catécholamines

③ Relais de seringues

Le problème des relais :L’hétérogénéité des pratiques

Au moins trois méthodes classiques de relais :

• 1 seringue électrique "Single pump"

• 2 seringues électriques, pas de chevauchement des perfusions : "Quick change"

• 2 seringues électriques avec chevauchement des perfusions : "Double pumping "

Très (trop) peu d’études comparatives

"Quick change" Versus "Double pumping"

Arino M. et al. Intensive Crit Care Nurs 2004;20:275-80

p=nsp=nsp=ns

Réanimation pédiatriquePost-opératoire

Chirurgie cardiaquen=30

"Quick change" Versus "Double pumping"

de Barbieri I. et al. Nurs Crit Care 2009;14:200-6

Réanimation pédiatrique

Environemental

Scan

Phase 1

Change of

Behaviours

Phase 2

p Value

Patientsa

25

18

-

M / Fb 17 (68) / 8 (32) 12 (66) / 6 (34) ns

Age c

Septic shockb

SAPS IIc

62 ± 14

22 (88) 50 ± 22

60 ± 19

16 (89) 53 ± 14

ns

ns ns

CVIPa

435 478 -

CVIP-related incidentsb 78 (18) 28 (6) <0.0001

Dobutamined 11 / 162 (7) 3 / 214 (1) 0,006

Dopamined 21 / 62 (34) 10 / 106 (9) <0,001

Norepinephrine d

Epinephrined

46 / 207 (22)

0 / 4 (0)

15 / 155 (10)

0 / 3 (0)

0,002

-

DSBP > + 20 mmHgb

DSBP > - 20 mmHgb

DHR > + 20 bpmb

DHR > - 20 bpm

Arrhythmia

49 (63)

28 (36)

1 (1) 0 (0)

0 (0)

12 (43)

15 (54)

0 (0) 1 (3)

0 (0)

ns

ns

ns ns

ns

SAPS, Simplified Acute Physiology Score II; CVIP, Changeover of vasoactive infusion

pump; DSBP, Variation of Systolic Blood Pressure; DSBP, Variation of Heart Rate; ns, p value ≥ 0.05. a Data are expressed as number;

b Data are expressed as number (%);

c Data are

expressed as mean ± SD; d Data are expressed as number of incidents / number

of CVIP.

Argaud L. et al. Critical Care 2007;11;R133

"Quick change"

Réanimation adulteMédicale

Standardiser pour améliorer la qualité

Critical Care 2007;11;R133

"Quick change"

"Quick change" standardisé :un bon compromis

Rapidité - simplicité de la procédure

Prévention des événements indésirables graves

Bonne reproductibilité avec faible variabilité interindividuelle

Sous certaines conditions :

- Formation de l’ensemble du personnel à cette procédure de soins

standardisée

- Protocole écrit concernant la procédure

- Surveillance infirmière stricte pendant le relais

de Barbieri I. et al. Nurs Crit Care 2009;14:200-6

Argaud L. et al. Critical Care 2007;11;R133:1-6

Phase 1 : "Quick change"

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

Phase 1 : "Quick change"

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

Phase 1 : "Quick change"

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

Phase 2 : "Relais automatisés"

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

Phase 2 : "Relais automatisés"

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

Caractéristiques

des

Patients

Phase 1

"Quick change"

(n=63)

Phase 2

"Relais automatisés"

(n=70)

p

Sexe ratio 2,8 2,4 ns

Age (a) 66 ± 14 61 ± 16 ns

Admission médicale 58 (92%) 66 (94%) ns

Choc septique 46 (73%) 54 (77%) ns

Choc cardiogénique 15 (24%) 12 (17%) ns

IGS II 66 ± 23 67 ± 22 ns

SOFA 12 ± 4 13 ± 4 ns

DMS (j) 12 ± 11 16 ± 19 ns

Mortalité 33 (52%) 35 (50%) ns

n=133 patients

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

Caractéristiques

des

Relais

Phase 1

"Quick change"

(n=681)

Phase 2

"Relais automatisés"

(n=648)

p

Noradrénaline

n (%) 483 (71) 536 (83) <0,001

Dose (µg/kg/min) 0,7 ± 0,5 0,9 ± 0,9 <0,001

Dobutamine

n (%) 183 (27) 83 (13) <0,001

Dose (µg/kg/min) 8,8 ± 4,5 6,8 ± 2,8 <0,001

Adrénaline

n (%) 15 (2) 29 (4) <0,05

Dose (µg/kg/min) 1,0 ± 0,6 3,4 ± 2,3 <0,001

n=1329 relais

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

"Quick change" "Relais automatisés"

Bénéfice sur les incidents hémodynamiques

0

5

10

15

20

Incid

en

ts (

%)

Phase 1 Phase 2

PAM ou FC > 15

PAM > 15 mmHg

FC > 15 bpm-45%

n=1329 relaisn=210 incidents

**

*

"Quick change" "Relais automatisés"

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

Répartition des Incidents

Phase 1

"Quick change"

(n=681)

Phase 2

"Relais automatisés"

(n=648)

p

Noradrénaline 483 536

∆PAM > 15 mmHg 76 (16%) 51 (10%) <0,01

∆FC > 15 bpm 31 (6%) 21 (4%) 0,09

∆PAM ou ∆FC > 15 96 (20%) 64 (12%) <0,001

Dobutamine 183 83

∆PAM > 15 mmHg 10 (5%) 2 (2%) 0,35

∆FC > 15 bpm 29 (16%) 5 (6%) 0,03

∆PAM ou ∆FC > 15 37 (20%) 6 (7%) 0,01

Adrénaline 15 29

∆PAM > 15 mmHg 4 (27%) 3 (10%) 0,2

∆FC > 15 bpm 1 (7%) 1 (3%) 0,6

∆PAM ou ∆FC > 15 4 (27%) 3 (10%) 0,2

Bénéfice sur les incidents hémodynamiques

n=1329 relaisn=210 incidents

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

Répartition des Incidents

Phase 1

"Quick change"

(n=681)

Phase 2

"Relais automatisés"

(n=648)

p

Noradrénaline 483 536

∆PAM > 15 mmHg 76 (16%) 51 (10%) <0,01

∆FC > 15 bpm 31 (6%) 21 (4%) 0,09

∆PAM ou ∆FC > 15 96 (20%) 64 (12%) <0,001

Dobutamine 183 83

∆PAM > 15 mmHg 10 (5%) 2 (2%) 0,35

∆FC > 15 bpm 29 (16%) 5 (6%) 0,03

∆PAM ou ∆FC > 15 37 (20%) 6 (7%) 0,01

Adrénaline 15 29

∆PAM > 15 mmHg 4 (27%) 3 (10%) 0,2

∆FC > 15 bpm 1 (7%) 1 (3%) 0,6

∆PAM ou ∆FC > 15 4 (27%) 3 (10%) 0,2

Bénéfice sur les incidents hémodynamiques

- 38%

- 63%

n=1329 relaisn=210 incidents

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

Noradrénaline : n=1019 relaisn=38 incidents

"graves"

Bénéfice sur les incidents hémodynamiques "graves"

Dobutamine : n=266 relaisn=10 incidents

"graves"

0

1

2

3

4

5

Incid

en

ts (

%)

Phase 1 Phase 2

PAM ou FC > 30PAM > 30 mmHgFC > 30 bpm

"Quick change" "Relais automatisés"

-54%

0

1

2

3

4

5

Incid

en

ts (

%)

Phase 1 Phase 2

PAM ou FC > 30PAM > 30 mmHgFC > 30 bpm

"Quick change" "Relais automatisés"

-45%

*-53%

-73%

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Te

mp

s i

nfi

rmie

r (S

ec

)

Phase 1 Phase 2

Noradrénaline

Dobutamine

Adrénaline

Bénéfice sur la charge en soins

"Quick change" "Relais automatisés"

-55%

n=1329 relais

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

* * *

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

Bénéfice sur la charge en soins

"Quick change" "Relais automatisés"

-55%

0

5

10

15

20

Inte

rru

pti

on

s d

e t

ac

he

s (

%)

Phase 1 Phase 2

Noradrénaline

Dobutamine

Adrénaline

"Quick change" "Relais automatisés"

-88%

n=116Interruptionsde tâches

"Relais automatisé" Versus "Quick change"

* *

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

"Smart pumps" Versus "Quick change"Bénéfice sur la charge en soins

"Quick change" "Relais automatisés"

-55%

0

5

10

15

20

Inte

rve

nti

on

s m

éd

ica

les

(%

)

Phase 1 Phase 2

Noradrénaline

Dobutamine

Adrénaline

"Quick change" "Relais automatisés"

-67%

n=57Interventionsmédicale

*

Cour M, Argaud L et al. Br J Anaesth 2013;111:818-24

Bénéfice sur les incidents hémodynamiques"Relais automatisé" Versus "Quick change"

n = 50 patients / 404 relais de noradrénaline

0

5

10

15

20

Dim

inu

tio

n P

AM

≥ 2

0%

(%

)

Relais Manuels Relais Automatisés

* -38%

Greau E et al. Ann Intensive Care 2015;5:40

En résumé …

Pour améliorer la qualité des soins relatifs

à l’administration des catécholamines :

① Avoir une réflexion d’équipe

② S’équiper et se former

③ Standardiser et automatiser