Remy.klein@ch-marchant.fr Antipsychotiques atypiques 01/04/10 R Klein remy.klein@ch-marchant.fr

remy.klein@ch-marchant.fr

Antipsychotiques atypiques

01/04/10

R Kleinremy.klein@ch-marchant.fr

Plan

Conflits d’intérêts

Généralités

Évaluation des bénéfices

Évaluation des risques

Quand les prescrire ?

Comment les prescrire ?

Conflits d’intérêt

Aucun

Plan

Conflits d’intérêts

Généralités

Évaluation des bénéfices

Évaluation des risques

Quand les prescrire ?

Comment les prescrire ?

Définition de l'atypicité

Clinique ++++

« Moins d’effets extra-pyramidaux aux

posologies thérapeutiques »

France: 5 molécules, monde: plus de 10

Plan

Conflits d’intérêts

Généralités

Évaluation des bénéfices

Évaluation des risques

Quand les prescrire ?

Comment les prescrire ?

( 1)Guideline watch SCZ, APA 2009

Données de la littérature

Méta-analyses indépendantes

Cochrane (2009 et 2010)

Davis 2003, Leucht 2009

Études comparatives de forte puissance (1)

(CATIE, CUtLASS, SOHO, EUFEST, CAFE )

Leucht, Lancet 2009

APA vs APC : intensité symptomatique

Bénéfices symptomatiques

Bénéfices symptomatiques légers à modérés

Symptomatologie positive et négative

Aripiprazole ?

Mais...

Comparateur = haldol +++

Traduction en terme de rechute, qualité de vie et

mortalité ?

Modification de traitement ?

Étude Design Critère de jugement

Résultats

CATIE 18 moisRCT, inclusion largeAPA, perphenazine

Modification traitement

OLZ > autres APA Perphenazine= APA

EUFEST 1 anRCT, OuvertAPA, Haldol

Modification traitement

Haldol < APA

SOHO 3 ansObservationnelleN > 1 000

OLZ>RISP>haldol

Traduction en terme de qualité de vie ?

Leucht et coll, Lancet 2009

Traduction en terme de qualité de vie ?

(1) Agilar, Psychopharmacol Bull, 2007 (2) Tiihonen, Lancet, 2009

Traduction en terme de mortalité ?

Clozapine: réduction démontrée suicides (1)

Etude FIN-11(2)

Prospective sur 11 ans, population Finlandaise

AP diminuent mortalité

Pas de gain avec APA versus APC

Exception de la clozapine

Que retenir ?

Bénéfices des APA vs APS

Symptômes : bénéfices certains mais modérés

Hétérogénéité

Qualité de vie et mortalité : clozapine

Des zones d'ombres

Pas de comparaison avec NAP

Plan

Conflits d’intérêts

Généralités

Évaluation des bénéfices

Évaluation des risques

Quand les prescrire ?

Comment les prescrire ?

Leucht et coll, Lancet 2009

Effets secondaires neurologiques

Leucht et coll, Lancet 2009

Effets secondaires métaboliques

Leucht et coll, Lancet 2009

Sédation

Leucht et coll, Lancet 2009

Effets secondaires endocriniens

Meta-analyse Leucht (sous presse)

Haloperidol = Risperidone+

-

Amisulpride

Aripiprazole = Clozapine

Olanzapine

Martin, European Journal of Psychiatry, 2006

Traduction en arrêt de traitement ?

Que retenir ?

Prolactine EPS Poids Sédation

Solian* ++ +++ + +

Risperdal* +++ +++ ++ +

Zyprexa*Leponex*

+(+) +

+ -

++++ ++++

+(+) ++

Abilify* + + +/- -

Plan

Conflits d’intérêts

Généralités

Évaluation des bénéfices

Évaluation des risques

Quand les prescrire ?

Comment les prescrire ?

www.dshs.state.tx.us/mhprograms/pdf/TIMASCZAlgoAlgorithm.pdf

TIMA ?

Plan

Conflits d’intérêts

Généralités

Évaluation des bénéfices

Évaluation des risques

Quand les prescrire ?

Comment les prescrire ?

Critères de choix

1. Préférence patient et réponse ant.

2. Profil d’effet secondaire +++

4. Problèmes d’observance (retard)

5. Résistance, suicide, longue durée

(clozapine)

Davis, Archives of General Psychiatry 2003

Posologie (1/2)?

(1) Davis 2003 (Arch. Gen. Psychiatry)

Posologies (2/2) ?

Poso. min-max (mg)

Poso optimale (1)

(mg)

Olz 5-20 15

Risp 4-8 (16 max) 4-6

Ami 400-800 (1200 max)

400-600

Arip 15-30 10-15

Quand changer ?

• 70 % des effets se développent dans les deux premières semaines

• Diminution de la vitesse d’amélioration pendant les deux semaines suivantes

• Puis pente très faible pendant deux mois

Maudsley Prescribing Guideline 2010

Comment changer ?

1. Relais « bout à bout »

Éviter si passage APC vers APA

Éviter si médicament initial très anticholinergique

2. Chevauchement de prescription « croisement

de dose »

3. Chevauchement « dose pleine »

Comment et quand arrêter ?• Traitement à vie ?

– Arrêt après 1 à 2 ans: > 90% rechutent à 2 ans

– Retrouvé après 5 ans sans symptôme

• Risque de rechute proportionnel à la dose

• Si arrêt, doit se faire progressivement +++ (3

à 6 mois)

(1) Maudsley Prescribing Guideline 2010

Bilan - surveillance

Avant Poids, BMI, périmètre abdominal, TA ECG Bilan métabolique

Puis… (1)

Poids tous les mois pendant 3 mois puis trimestriel

Bilan biologique métabolique 3 mois puis annuel (risque modéré) Tous les 3 mois pendant un an puis annuel (risque fort)

Conclusions

Classe non homogène : connaître 3 produits

Bénéfices thérapeutiques modestes

Intérêt +++: réduction des SEP

Léger bénéfice clinique

Surveiller métabolisme

AntiPsychotiques Conventionnels

Guide de prescription

Posologie APC ?

• En dessous du seuil des ESP

• Atteindre seuil puis diminuer

• Pas d’efficacité supérieure des

« mégadoses »

Traitement retard ?1. Introduction du médicament per os

2. Évaluation de la poso. nécessaire (1 à 2 sem.)

3. Conversion en posologie IM (cf vidal)

4. Injection avec fréquence minimale

5. Poursuivre le traitement per os Pas de protocole de décroissance validé  Un mois en décroissance progressive ?