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rTMS et schizophrénie Place thérapeutique de la TMS dans la schizophrénie. Pr Pierre VIDAILHET CHU de Strasbourg, INSERM U666. Rappel sur la TMS. Rappel sur la TMS. La TMS est basée sur les 2 principes de l’électromagnétisme décrits par Ampère et Faraday - PowerPoint PPT Presentation
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rTMS et schizophrénierTMS et schizophrénie
Place thérapeutique de la TMS Place thérapeutique de la TMS
dans la schizophréniedans la schizophrénie
Pr Pierre VIDAILHETPr Pierre VIDAILHET
CHU de Strasbourg, INSERM U666CHU de Strasbourg, INSERM U666
Rappel Rappel
sur la TMSsur la TMS
Rappel sur la TMSRappel sur la TMS
La TMS est basée sur les 2 principes de La TMS est basée sur les 2 principes de
l’électromagnétisme décrits par Ampère et Faradayl’électromagnétisme décrits par Ampère et Faraday
Placée en regard du crâne, le champ magnétique induit un Placée en regard du crâne, le champ magnétique induit un
champ électrique secondairechamp électrique secondaire
Plusieurs paramètre sont contrôlables : l’intensité Plusieurs paramètre sont contrôlables : l’intensité
(habituellement calculée en fonction du seuil moteur), la (habituellement calculée en fonction du seuil moteur), la
surface stimulée (sonde 0 versus 8), le type de stimulation surface stimulée (sonde 0 versus 8), le type de stimulation
(single pulse, double-pulse, répétitive), et la fréquence de (single pulse, double-pulse, répétitive), et la fréquence de
stimulationstimulation
Rappel sur la TMSRappel sur la TMS
Effet aigu : désorganisation de l’activité corticale Effet aigu : désorganisation de l’activité corticale physiologiquephysiologique
Effet rémanent ou « after-effect » : modulation de Effet rémanent ou « after-effect » : modulation de l’excitabilité corticalel’excitabilité corticale
Fréquence basses (< 1 Hz) : effet inhibiteurFréquence basses (< 1 Hz) : effet inhibiteur
Fréquences hautes (> 5 Hz) : effet excitateurFréquences hautes (> 5 Hz) : effet excitateur
Effet direct et effet à distance : ces derniers ayant été Effet direct et effet à distance : ces derniers ayant été montrés par exemple lors d’études d’imagerie cérébralemontrés par exemple lors d’études d’imagerie cérébrale
Rappel sur la TMSRappel sur la TMS
Cette capacité de la TMS à modifier l’activité cérébrale a suscité Cette capacité de la TMS à modifier l’activité cérébrale a suscité
l’intérêt des psychiatres qui y voyaient la possibilité d’agir sur des l’intérêt des psychiatres qui y voyaient la possibilité d’agir sur des
régions ou des réseaux suspectés d’être dysfonctionnels dans certaines régions ou des réseaux suspectés d’être dysfonctionnels dans certaines
pathologiespathologies
En psychiatrie :En psychiatrie :• La dépressionLa dépression• La manieLa manie• Les TOCLes TOC• Le PTSDLe PTSD• Le Gilles de la TouretteLe Gilles de la Tourette• La schizophrénieLa schizophrénie
Traitement des hallucinations Traitement des hallucinations par la rTMSpar la rTMS
Traitement des hallucinations par la rTMSTraitement des hallucinations par la rTMS
Les hallucinations sont des symptômes fréquents : Les hallucinations sont des symptômes fréquents :
présentes chez 50 à 70 % des patients schizophrènes, présentes chez 50 à 70 % des patients schizophrènes,
les plus fréquentes étant auditivo-verbalesles plus fréquentes étant auditivo-verbales
Elles sont un facteur de stress et un facteur de Elles sont un facteur de stress et un facteur de
risque pour un passage à l’acterisque pour un passage à l’acte
20 à 30 % sont résistantes aux antipsychotiques20 à 30 % sont résistantes aux antipsychotiques
B. Lennox et al., The Lancet, 1999
Traitement des hallucinations par la rTMSTraitement des hallucinations par la rTMS
Il existe une activation des aires auditives associatives lors Il existe une activation des aires auditives associatives lors
de la survenue d’hallucinations auditivo-verbalesde la survenue d’hallucinations auditivo-verbales
Les hallucinations auditivo-verbales rentrent en Les hallucinations auditivo-verbales rentrent en
compétition avec le traitement de l’information verbalecompétition avec le traitement de l’information verbale
L’inhibition du fonctionnement des zones associatives du L’inhibition du fonctionnement des zones associatives du
langage pourrait traiter les hallucinationslangage pourrait traiter les hallucinations
Traitement des hallucinations par la rTMSTraitement des hallucinations par la rTMS
• R Hoffman va déterminer la
cible à priori sur la base d’une
hypothèse : les régions temporo-
pariétales gauches sont
impliquées dans les
hallucinations
• La stimulation est guidée
anatomiquement :
• Au n° de la jonction
temporo-pariétale gauche
Synthèse des résultats des travauxSynthèse des résultats des travaux
Hoffman et collaborateurs :Hoffman et collaborateurs : vont confirmer leur hypothèse chez 3 patients ayant des vont confirmer leur hypothèse chez 3 patients ayant des
hallucinations résistantes (1999)hallucinations résistantes (1999)
et dans une étude (2000) où 12 patients vont recevoir en et dans une étude (2000) où 12 patients vont recevoir en double aveugle (groupes croisés) soit une stimulation double aveugle (groupes croisés) soit une stimulation réelle (1 Hz, 80 % du seuil moteur, durée croissante de réelle (1 Hz, 80 % du seuil moteur, durée croissante de 4 à 16 minutes/jour sur 4 jours) soit une stimulation 4 à 16 minutes/jour sur 4 jours) soit une stimulation placebo (sonde inclinée à 45 degrés) à mi-chemin entre placebo (sonde inclinée à 45 degrés) à mi-chemin entre T3 et T4T3 et T4
• une diminution d’un score composite d’évaluation des une diminution d’un score composite d’évaluation des hallucinations sous stimulation réelle chez 4 patients sur 8hallucinations sous stimulation réelle chez 4 patients sur 8
• Retour au score de base entre 1 jour et 2 moisRetour au score de base entre 1 jour et 2 mois
Synthèse des résultats des travauxSynthèse des résultats des travaux
Hoffmann et coll. : chez 50 SsHoffmann et coll. : chez 50 Ss
• confirmation de la diminution de la fréquence des confirmation de la diminution de la fréquence des hallucinationshallucinations
• durée moyenne de l’effet (absence d’aggravation durée moyenne de l’effet (absence d’aggravation sévère des hallucinations ou de chgt de traitement sévère des hallucinations ou de chgt de traitement antipsychotique en nature ou en posologie) : 20 antipsychotique en nature ou en posologie) : 20 semainessemaines
Méta-analyse de Aleman et coll., 2007Méta-analyse de Aleman et coll., 2007
I (% MT)
Freq (Hz)
Durée/ session
Nb de sessions
Hoffmann et al.; 2000
12 80% 1 Hz 4 à 16 mn 1/j pdt 4 jrsHCS AHRS PANSS
oui
Lee et al.; 2005
39 90% 1 Hz 20 mn 1/j pdt 10 jrs AHRS PANSS non
Mclntosh et al.; 2004
16 80% 1 Hz 8 à 16 mn 1/j pdt 4 jrs10-points Likert scale PANSS
non
Schonfeldt-Lecuona et al.; 2004
12 90% 1 Hz 16 mn 1/j pdt 5 jrsHaddock scale self rating
non
Chibbaro et al.; 2005
16 90% 1 Hz 15 mn 1/j pdt 4 jrs SAPS SAH oui
Fitzgerald et al.; 2005
33 90% 1 Hz 15 mn 1/j pdt 10 jrsAHRS PANSS PSYRATS
non
Hoffmann et al.; 2005
50 90% 1 Hz 8 à 16 mn 1/j pdt 9 jrsHCS AHRS PANSS
oui
Poulet et al.; 2005
10 90% 1 Hz 17 mn 2/j pdt 5 jrs AHRS SAPS oui
Saba et al.; 2006
18 80% 1 Hz 5x1 mn 1/j pdt 10 jrs PANSS non
Brunelin, Poulet et al.; 2006
24 90% 1 Hz 17 mn 2/j pdt 5 jrs AHRS oui
Différence rTMS vs placebo
Paramètres de traitement
Etude nEchelles
d'évaluation
Tolérance :Tolérance :
Très bonneTrès bonne
Y compris sur les fonctions cognitivesY compris sur les fonctions cognitives
Important à considérer vu les capacités de la rTMS de Important à considérer vu les capacités de la rTMS de
modifier le fonctionnement cognitif, en particulier modifier le fonctionnement cognitif, en particulier
mnésique chez le Ss sainmnésique chez le Ss sain
2 cas intéressants2 cas intéressants
1 patient avec des hallucinations visuelles résistantes après 1 patient avec des hallucinations visuelles résistantes après
un AVC occipital (Merabet et coll., 2003)un AVC occipital (Merabet et coll., 2003)
• Diminution après une stimulation occipitale single-pulseDiminution après une stimulation occipitale single-pulse
• rTMS 1 Hz, 10 min, 80 % de l’intensité maximale du rTMS 1 Hz, 10 min, 80 % de l’intensité maximale du
stimulateur, à 2 cm au dessus de l’inion (cortex strié)stimulateur, à 2 cm au dessus de l’inion (cortex strié)
• Disparition des hallucinations pendant 1 semaine (pas après Disparition des hallucinations pendant 1 semaine (pas après
une stimulation placebo ou à 60 %)une stimulation placebo ou à 60 %)
Brunelin et coll. (2006)Brunelin et coll. (2006)
Ont exploré la mémoire de source chez des patients hallucinés avant et Ont exploré la mémoire de source chez des patients hallucinés avant et après traitement par rTMSaprès traitement par rTMS
La mémoire de source est perturbée chez les Ss schizophrènes La mémoire de source est perturbée chez les Ss schizophrènes hallucinés hallucinés (actions faites vs observées ; actions réalisées vs imaginées)(actions faites vs observées ; actions réalisées vs imaginées)
Ici les Ss devaient soit lire un mot, soit imaginer dire ce mot. Lors du Ici les Ss devaient soit lire un mot, soit imaginer dire ce mot. Lors du test, ils devaient reconnaître si le mot avait été dit, imaginé ou nouveau.test, ils devaient reconnaître si le mot avait été dit, imaginé ou nouveau.
Le score de mémoire de source était amélioré après rTMS réelle mais Le score de mémoire de source était amélioré après rTMS réelle mais pas placebo et il y avait une corrélation positive entre l’amélioration du pas placebo et il y avait une corrélation positive entre l’amélioration du score d’hallucination et l’amélioration des performances de mémoire score d’hallucination et l’amélioration des performances de mémoire de sourcede source
D’autres stratégies d’approches D’autres stratégies d’approches possibles pour déterminerpossibles pour déterminer
la cible du traitementla cible du traitement
Une approche guidée par une hypothèse sur la Une approche guidée par une hypothèse sur la base de données fonctionnellesbase de données fonctionnelles
Les régions impliquées sont celles du langageLes régions impliquées sont celles du langage
Mais la représentation corticale des aires du Mais la représentation corticale des aires du
langage est variable d’un sujet à l’autre (Xiong J langage est variable d’un sujet à l’autre (Xiong J
et coll., 2000)et coll., 2000)
De plus, les aires du langage ne sont peut-être pas De plus, les aires du langage ne sont peut-être pas
aussi bien latéralisées chez les patients aussi bien latéralisées chez les patients
schizophrènesschizophrènes
Une approche guidée par une hypothèse sur la Une approche guidée par une hypothèse sur la base de données fonctionnellesbase de données fonctionnelles
Martinot et coll. à Orsay vont cartographier en IRMf les Martinot et coll. à Orsay vont cartographier en IRMf les aires impliquées dans la compréhension du langage (langue aires impliquées dans la compréhension du langage (langue maternelle – langue étrangère)maternelle – langue étrangère)
Puis, ils vont appliquer la stimulation directement sur les Puis, ils vont appliquer la stimulation directement sur les aires repérées en imagerie fonctionnelle grâce à un système aires repérées en imagerie fonctionnelle grâce à un système de neuro-navigationde neuro-navigation
La plupart des études ont positionné la sonde en fonction La plupart des études ont positionné la sonde en fonction de :de : Repères externes : électrodes EEGRepères externes : électrodes EEG Site moteur de certains musclesSite moteur de certains muscles De plus l’orientation % sillons doit être contrôléeDe plus l’orientation % sillons doit être contrôlée
Une approche empiriqueUne approche empirique Horaeek et coll. (2004) rapportent le cas d’une patiente de 25 ans Horaeek et coll. (2004) rapportent le cas d’une patiente de 25 ans
souffrant :souffrant :
d’une épilepsie temporale associée à un trouble d’une épilepsie temporale associée à un trouble schizophréniforme avec des hallucinations acoustico-schizophréniforme avec des hallucinations acoustico-verbales résistantes à plusieurs antipsychotiques verbales résistantes à plusieurs antipsychotiques
et à 10 séances de rTMS en temporo-pariétal gaucheet à 10 séances de rTMS en temporo-pariétal gauche
La TEP (18FDG) au repos montre une diminution La TEP (18FDG) au repos montre une diminution d’activation dans le gyrus temporal moyen et supérieur d’activation dans le gyrus temporal moyen et supérieur droit (aires 21 et 42droit (aires 21 et 42) )
TEP (au 18FDG) (x=67; y=-11; z=6)Utilisent le système international 10-20 EG
pour localiser leur sonde de rTMS
Diminution des hallucinations de 65 % après 10 jours de traitement (rTMS à 1 Hz). Effet persistant après 3 mois
Diminution de l’activité dans la bande beta2 (18-21 Hz) à l’analyse >EEG dans la même localisation
Le maintien de l’effet :Le maintien de l’effet :
Dans la dépression des protocoles de maintien de l’efficacité sont Dans la dépression des protocoles de maintien de l’efficacité sont
proposés, par ex, 1 X / semaineproposés, par ex, 1 X / semaine
Pour les hallucinations, la même question se pose : Poulet et coll (2006), Pour les hallucinations, la même question se pose : Poulet et coll (2006),
sur la base d’un cas clinique rapporté dans Schizophrenia Research sur la base d’un cas clinique rapporté dans Schizophrenia Research
proposent plutôt de faire une semaine par mois de traitement intensifproposent plutôt de faire une semaine par mois de traitement intensif
Ils notent aussi qu’une seconde séance de traitement est plus efficace Ils notent aussi qu’une seconde séance de traitement est plus efficace
que la première chez cette patienteque la première chez cette patiente
Autres cibles thérapeutiques Autres cibles thérapeutiques potentielles dans la potentielles dans la
schizophrénieschizophrénie
Autres cibles thérapeutiques Autres cibles thérapeutiques potentielles dans la schizophréniepotentielles dans la schizophrénie
Symptômes négatifs :Symptômes négatifs :
Associés à une hypofrontalité et une hypodopaminergie Associés à une hypofrontalité et une hypodopaminergie préfrontale toniquepréfrontale tonique
Les résultats semblent plutôt positifs lors de stimulation à Les résultats semblent plutôt positifs lors de stimulation à haute fréquence en regard du DLPFC (Galvao et coll. 2009)haute fréquence en regard du DLPFC (Galvao et coll. 2009)
Dépression (Sachdev et coll. 2005 ; Jandl et coll.2005)Dépression (Sachdev et coll. 2005 ; Jandl et coll.2005)
Catatonie (Saba et coll. 2005)Catatonie (Saba et coll. 2005)
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