SAOS et anesthésie : une association de malfaiteurs?

SAOS et anesthésie : une association de

malfaiteurs?

JC Meurice – CHU de Poitiers

HDLM• Patient de 64 ans, T: 160 cm P: 91 kg IMC: 36 kg/m2

• HDM– Pancréatite lithiasique œdémateuse d’évolution favorable + épisodes de coliques

hépatique (octobre 2012)– Cholécystectomie réglée prévue le 21/12/2012– Consultation anesthésie déportée

• ATCD– Med: HTA traitée par 2 antihypertenseurs– Questionnaire anesthésie CH Blanc:

• Apnée du sommeil: non• O2 à domicile: non• Appareil respiratoire nocturne: non

– Examen, bilan RAS

Cholecystectomie sous coelioscopie (21/12/2012)

• Chirurgie sans particularités• Anesthésie

– Durée 2h18 (12h09-14h27)– Produits anesthésiques

• Propofol 100 mg• Tracrium 35 mg• Desflurane• Sufentanil 40 μg (dernière injection 10 μg 13h54)

– Extubation après décurarisation• Prostigmine 2 mg, Atropine 0,75 mg 14h13• T4 100% 14h26

– Transfert SSPI• O2 masque 8l/mn• Pas de scope de transfert

SSPI• Arrivée SSPI 14h35• Patient inconscient en apnée, SpO2 56%• Ventilation au masque:

– Remontée rapide SpO2

– Réveil patient

• Surveillance VNI 2 heures puis O2 3l/mn– Pas de nouvel épisode de désaturation– Pauses respiratoires constatées sous VNI

• Remonté aux SO le lendemain– Analgésie paracétamol/profénid

IAH 35/hobst 95%

Polysomnographie pratiquée 1 mois plus tard

1- Répercussions de l’anesthésie sur le sommeil

Etude de la sémiologie EEG des algo-sédations médicamenteuses en Réanimation

1. Modification de l’architecture du sommeil lors d’une sédation :

• Diminution du sommeil à ondes lentes

• Disparition du sommeil paradoxal (Augmentation des délires et cauchemars)

• Fragmentation du sommeil : Nombreux micro-éveils (20 à 60 / heure)

2. Répercussions en post-anesthésie :

• Rebond de sommeil paradoxal J2- J4

csq : Myorelaxation et Hypoxémies nocturnes

E Hazouard, Rev Mal Resp 2005

Sommeil REM (% du temps total de sommeil)

Preop. 1 2 3 4 5

Nuits postopératoires

Altérations du sommeil après la chirurgie

OpioidesStress chirurgical

rebond REM

i

Sommeil REM (% du temps total de sommeil)

Preop. 1 2 3 4 5

Nuits postopératoires

Altérations du sommeil après la chirurgie

OpioidesStress chirurgical

rebond REMInstabilité hémodynamique

i

Sommeil REM (% du temps total de sommeil)

Preop. 1 2 3 4 5

Nuits postopératoires

Altérations du sommeil après la chirurgie

OpioidesStress chirurgical

rebond REMInstabilité hémodynamiqueInstabilité des VAS

Complications potentielles

• Le SAOS 3 complications

1- Intubation et ventilation au masque difficile

Prévalence : 15 à 40% des SAOS

Etude rétrospective*

Patients témoins SAOS

n 36 77

% intubation difficile 3% 22%

*Anesth Analg 2002

- IMC (>26)

- Sévérité du SAS

- Facteurs anatomiques :

Rétrognathie, MacroglossieCirconférence du cou > 45 cmMallampati de II à IV

IAH % intubation difficile

>70 30%

40-70 20%

<40 3%

Facteurs de risque d’une intubation et ventilation au Complications potentielles

Complications potentielles

• Le SAOS• L’obésité :

- Chute de la CRF Significative si IMC > 30 - Aggravation par le décubitus dorsalAnesth Analg 2002

- Alitement prolongé / mobilisation réduite

Complications post op en cas d’obésité :1- Atélectasies périopératoires

Prévention : Ventilation préopératoire avec une PEEP élevéeReprise de la ventilation PPC ou BIPAP en postopératoire

2- Risque thrombo-embolique périopératoirePrévention : Mobilisation précoce – Kinésithérapie active

3- Reflux gastro-oesophagien et inhalations4- Intubation et ventilation difficile5- Détresses respiratoires post-extubation (par obstruction des VAS)

- IMC (>26)

- Sévérité du SAS

- Facteurs anatomiques :

Rétrognathie, MacroglossieCirconférence du cou > 45 cmMallampati de II à IV

IAH % intubation difficile

>70 30%

40-70 20%

<40 3%

Facteurs de risque d’une intubation et ventilation au Complications potentielles

1- Intubation et ventilation au masque difficile

2- Amplification du collapsus des VAS par la sédation

- Diminution du tonus pharyngé par les anesthésiantsToutes classes d’anesthésiants confondues Midazolam, Propofol : Anesth Analg 1999

Attention aux produits de demi vie d’élimination prolongée (24 – 48h)

- Diminution de réactivité du SNC à l’hypoxie et hypercapnie

Complications potentielles

Surtout si :

- IAH élevé > 70

- SpO2 minimale basse préopératoire < 80%

-Emploi de benzodiazépines en péri-opératoire +++

1- Intubation et ventilation au masque difficile

2- Amplification du collapsus des VAS par la sédation

3- Détresse respiratoire post-extubationet Hypoventilation alvéolaire

Complications potentielles

• Etude rétrospective

• SAOS appareillés / SAOS non diagnostiqués avant l’intervention

SAOS diagnostiqués et appareillés avant l’intervention

n = 33

SAOS non diagnostiqués et non appareillés avant l’intervention

n = 36% de transferts non planifiés en USIC

6% 33%

Durée d’hospitalisation (p<0,007)

5,1 jours +/- 4,1 6,8 jours +/- 2,8

Complications post opératoires (p<0,001)

18 % 39%

incidence (%)

Postoperative complications in patients with OSAS undergoing hip or knee replacement: a case-control study.

Gupta RM et al, Mayo Clin Proc 2001;76:897-905

* Respiratory distress,myocardial ischemia, arrhythmias

Abdelsattar ZM. Sleep. 2015;38:1205-10

SAOS et complications cardio-respiratoires

Abdelsattar ZM. Sleep. 2015;38:1205-10

SAOS et complications cardio-respiratoires

• Le SAOS

• L’obésité :

• Overlap syndrome : BPCO + SAOS- Bronchospasmes et détresses respiratoires post extubations

Prévention : Bronchodilatateurs et corticothérapie

- Risque de surinfectionsPrévention : Antiobioprophylaxie

• Maladies cardio-vasculaires associées- HTA- Maladies coronariennes- Cardiopathies

Les patients à risque

Complications potentielles

• Chirurgie ORL et stomatologique

• Autres chirurgies à risque

Abdominales hautes, Chirurgie bariatrique, Thoraciques et Cardiaques

- Chute de la CRF de 20%- Augmentation du volume de fermeture des VAS- Diminution de la ventilation de territoires alvéolaires + Inadéquations VA/Q

- Prévalence du SAS en cas de chirurgie bariatrique > 50%*A Cuvelier Rev Mal Resp 2013 - JF Muir Rev Mal Resp 2011

Quelles interventions à risque ?

SAOS connu

Circonstances de prise en charge d’un patient porteur d’un SAOS lors de la consultation

d’anesthésie

SAOS inconnuSAOS connu

Tolérance vis à vis de la PPCObservance +++Utilisation pendant la période post opératoire immédiate

SAMBA consensus statement on preoperative selection of adult patients with OSA scheduled for ambulatory surgery

Joshi GP et al, Anesth Analg 2012

Evaluation préopératoire

SAOS connu SAOS suspecté

Optimisation des comorbidités et PPC

au domicile

Chirurgie ambulatoire OK

Comorbidités non

optimisées

Chirurgie ambulatoire NON

+ réévaluation

Optimisation des comorbidités et pas/peu

de morphinique

Chirurgie ambulatoire OK

SAMBA consensus statement on preoperative selection of adult patients with OSA scheduled for ambulatory surgery

Joshi GP et al, Anesth Analg 2012

Evaluation préopératoire

SAOS connu SAOS suspecté

Optimisation des comorbidités et PPC

au domicile

Chirurgie ambulatoire OK

Comorbidités non

optimisées

Chirurgie ambulatoire NON

+ réévaluation

Optimisation des comorbidités et pas/peu

de morphinique

Chirurgie ambulatoire OK

SAOS inconnu

Circonstances de prise en charge d’un patient porteur d’un SAOS lors de la consultation

d’anesthésie

SAOS inconnuSAOS connu

Dépistage du SAOS +++Confirmation ???Prise en charge en période péri opératoire

Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea

Singh M et al, Br J Anaesth 2013

• 1085 adultes, consultation d’anesthésie pour chirurgie variée, 4 ans, accord pour avoir– Polysomnographie

• Consultation d’anesthésie et de chirurgie sans les résultats• 111 patients avec SAOS connu (10%)• 708 sans SAOS connu (90 %)

– 32 % IAH < 5– 31 % avec 15 > IAH > 5– 37 % avec IAH > 15

• Parmi les patients avec SAOS non connu et AHI > 15, 92 % non diagnostiqués par le chirurgiens et 60 % par les anesthésistes

• Parmi les 111 avec SAOS connu, 15 % non identifiés par les anesthésistes et 58 % par les chirurgiens

Chung F et al, Anesthesiology 2008

STOP-BANG scoring model

Snoring (ronflement suffisamment fort pour être entendu à travers une porte fermée)Tired (fatigue diurne ou envie de dormir pendant la journée)Observed (apnée observée par le conjoint)

Pressure (HTA traitée)BMI > 35 kg/m2

Age > 50 ansNeck (tour du cou > 40 cm)Gender (sexe masculin)

Risque accru si score ≥ 3

HDLM• Patient de 64 ans, T: 160 cm P: 91 kg IMC: 36 kg/m2

• HDM– Pancréatite lithiasique œdémateuse d’évolution favorable + épisodes de coliques

hépatique (octobre 2012)– Cholécystectomie réglée prévue le 21/12/2012– Consultation anesthésie déportée

• ATCD– Med: HTA traitée par 2 antihypertenseurs– Questionnaire anesthésie CH Blanc:

• Apnée du sommeil: non• O2 à domicile: non• Appareil respiratoire nocturne: non

– Examen, bilan RAS

HDLM• Patient de 64 ans, T: 160 cm P: 91 kg IMC: 36 kg/m2

• HDM– Pancréatite lithiasique œdémateuse d’évolution favorable + épisodes de coliques

hépatique (octobre 2012)– Cholécystectomie réglée prévue le 21/12/2012– Consultation anesthésie déportée

• ATCD– Med: HTA traitée par 2 antihypertenseurs– Questionnaire anesthésie CH Blanc:

• Apnée du sommeil: non• O2 à domicile: non• Appareil respiratoire nocturne: non

– Examen, bilan RAS

STOP-BANG = 4

High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea

Chung F et al, Br J Anaesth 2012;108:768-75

N = 746 patients, polysomnographie

STOP-BANG = 0 à 2 : exclusion d’un SAOS modéré à sévère

STOP-BANG = 5 à 8 : haute valeur prédictive positive pourSAOS modéré à sévère

Score STOP-Bang

Corso RM. Minerva Anestesiol 2014;80:877-84

Prévention des complications péri-opératoires

Qualité de l’utilisation habituelle de la PPC Observance +++

Utilisation en post opératoire immédiat Utilisation au niveau de pression habituel Intérêt des AutoPPC

SAOS connu sous PPC

Prévention des complications péri-opératoires

Lutter contre le décubitus dorsal Réduire l’utilisation pré et post op des

thérapeutiques sédatives ou narcotiques Benzodiazépines = Contre indication Alternatives à l’anesthésie générale Titration prudente des opioïdes à visée

antalgique

SAOS connu ou suspecté

SAMBA consensus statement on preoperative selection of adult patients with OSA scheduled for ambulatory surgery

Joshi GP et al, Anesth Analg 2012

Evaluation préopératoire

SAOS connu SAOS suspecté

Optimisation des comorbidités et PPC

au domicile

Chirurgie ambulatoire OK

Comorbidités non

optimisées

Chirurgie ambulatoire NON

+ réévaluation

Optimisation des comorbidités et pas/peu

de morphinique

Chirurgie ambulatoire OK

SAMBA consensus statement on preoperative selection of adult patients with OSA scheduled for ambulatory surgery

Joshi GP et al, Anesth Analg 2012

Evaluation préopératoire

SAOS connu SAOS suspecté

Optimisation des comorbidités et PPC

au domicile

Chirurgie ambulatoire OK

Comorbidités non

optimisées

Chirurgie ambulatoire NON

+ réévaluation

Optimisation des comorbidités et pas/peu

de morphinique

Chirurgie ambulatoire OK

Chirurgie urgente?Oui Non

Prise en charge comme un SAOSConsultation postopératoire par

spécialiste à distance

Reporter la chirurgieAvis spécialiste

PolysomnographieRéévaluation sous traitement

STOP BANG ≥ ?

Circonstances de prise en charge d’un patient porteur d’un SAOS lors de la consultation d’anesthésie

SAOS inconnuSAOS connu

I Mise en route auto PPCsystématique ?

• Etude rétrospective

• SAOS appareillés / SAOS non diagnostiqués avant l’intervention

SAOS diagnostiqués et appareillés avant l’intervention

n = 33

SAOS non diagnostiqués et non appareillés avant l’intervention

n = 36% de transferts non planifiés en USIC

6% 33%

Durée d’hospitalisation (p<0,007)

5,1 jours +/- 4,1 6,8 jours +/- 2,8

Complications post opératoires (p<0,001)

18 % 39%

Rôle protecteur de la PPC lorsqu’elle est utilisée avant et après l’intervention (au moins jusque J4)

Meta-analysis of CPAP in surgical pts.

Identified - 1970 articles,Medline, Embase, Cochrane Database

102 articles

1868 excludedTitle / abstract

Included - 6

Excluded = 96

Forest plot of length of hospital stay (LOS)

Study or SubgroupGupta 2001Jensen 2008Liao 2013Rennotte 1995

Total (95% CI)Heterogeneity: Chi² = 5.21, df = 3 (P = 0.16); I² = 42%Test for overall effect: Z = 1.95 (P = 0.05)

Mean6

3.63.58.2

SD2.11.86.23.5

Total33

1448714

278

Mean7.22.94.3

24.5

SD3.1

11.25.5

14.8

Total68

14090

2

300

Weight60.4%18.1%21.4%

0.2%

100.0%

IV, Fixed, 95% CI-1.20 [-2.23, -0.17]

0.70 [-1.18, 2.58]-0.80 [-2.53, 0.93]

-16.30 [-36.89, 4.29]

-0.79 [-1.59, 0.01]

CPAP No CPAP Mean Difference Mean DifferenceIV, Fixed, 95% CI

-10 -5 0 5 10Favours [CPAP] Favours [no-CPAP]

CPAP vs. no-CPAP

4.0 ± 3.8 vs. 4.4 ± 8.2 days,P=0.05

Trend towards significance

Despite the poor compliance (50%)

12% risk reduction in the CPAP gp

Larger studies requiredto show a decrease in postop Cx favoring CPAP

use in OSA surgical pts.

Meta-analysis of CPAP in surgical pts.

Conclusions

Gravité des complications post opératoires chez patients SAOS non traités Nécessité d’un dépistage pré opératoire Intérêt du STOP-BANG Prise en charge spécifique péri-opératoireIntérêt de la PPC systématique (!!?)