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scintigraphies rénales
Gérard Maurel IFMEM Paris 2005
Plan
I introductionII scintigraphie statique au 99mTc-DMSAIII scintigraphie dynamique au 99mTc-MAG3
ou 99mTc-DTPAIV tests complémentaires à la scintigraphie dynamique V cystographieVI clairancesVII conclusion
Plan
I introduction A anatomieB radiopharmaceutiques
II scintigraphie statique au 99mTc-DMSAIII scintigraphie dynamique 99mTc- MAG3 ou DTPAIV tests complémentaires à la scintigraphie dynamique V cystographieVI clairancesVII conclusion
I introduction
- organe double : comparaison- distinction :
parenchyme : fonctioncavités, voies urinaires : dynamique
- adulte – enfant- rôle du manipulateur :
mise en œuvre rigoureusetraitement artisanal des données
- examen fonction du radiopharmaceutique
I introduction
IA anatomie
vessie
uretère
cortex
cavités
artère
veine
urètre
néphrons
I introduction IA anatomie
I introduction IB radiopharmaceutiquesIB1 99mTc-DMSAacide dimercaptosuccinique : fixation stable dans les cellules tubulaires
I introduction IB radiopharmaceutiquesIB2 99mTc-DTPA ou 51Cr-EDTApetites molécules filtrées à 20% par le glomérule (51Cr : pas d'image)acides Diethylène Triamine PentaAcétique, Ethylène Diamine TetraAcétique
I introduction IB radiopharmaceutiques
IB3 99mTc-MAG3 : Mercapto Acétyl Tri Glycinefiltration + sécrétion
I introduction IB radiopharmaceutiques
IB4 Autres radiopharmaceutiques :
- (bichlorure de mercure)- glucoheptonate-99mTc (USA)- hippuran – 123I ( hippuran – 131I)- EC-99mTc éthylène cystéine
Plan
I introduction
II scintigraphie statique au 99mTc-DMSAIII scintigraphie dynamique au 99mTc-MAG3 ou DTPAIV tests complémentaires à la scintigraphie dynamique V cystographieVI clairancesVII conclusion
Plan
II scintigraphie statique au 99mTc-DMSA1 marquage du DMSA2 Pharmacocinétique 3 préparation du patient4 administration 5 acquisition des images6 traitement d'image7 Tomographie8 indications9 discussion
1 marquage du DMSA
120 MBq 99mTcO4= en solution saline dans un flacon de DMSA lyophiliséagitation 5 min à température ambiantestable 6h, rendement de marquage : 98%
2 Pharmacocinétique :
3 préparation du patient :
non à jeun, hydraté per osÉventuellement : Emla crème anesthésique 1h avant injection
4 administration :
100 MBq en injection IV stricte chez l'adultechez l'enfant : en proportion de la surface corporelle(25 MBq chez le nourrisson)
5 acquisition des images :
- délai : > 2h après IVen cas de mesure de la fixation rénale : 6h après IV
- conditions :collimateur Haute Résolution Basse Energie(ou pinhole mais quantification impossible)caméra au contact du patientcontention
5 acquisition des images :
- délai : > 2h après IVen cas de mesure de la fixation rénale: 6h après IV- conditions :collimateur Haute Résolution Basse Energie(ou pinhole mais quantification impossible)caméra au contact du patientcontention
- enregistrement :matrice numérique >= 256 x 256 x 16prétemps: 5 à 10 mn par vue (10 mn avec pinhole)- incidences: Ant, Post, Obliques post(Profils pour mesure de la profondeur rénale)
6 traitement d'image
a édition des images : soustraction du bruit de fond limite de saturation
b quantification i relative Droite/Gauche
•méthode incidence post •Calcul :activité RG corrigée du bruit = RGcorr postRGcorr post = RG - BFG moyen/pixel x nb pixel du RG
RGcorr post = RG - pxRG x ( BFG - RG )( pxBFG - pxRG)
même calcul pour RDcorr post
6 traitement d'image
•Nécessité d’une correction de profondeurPb : différence de profondeur RG/RD
erreur due à l'absorption des rayons gamma : 15% par cm
i quantification relative Droite/Gauche *correction de profondeur par la méthode de la moyenne géométrique
en incidence antérieure mesurer :RGcorr ant et RGcorr post
moyenne géométrique :RGcorr moyen = (RGcorr ant x RGcorr post) 1/2
RDcorr moyen = (RDcorr ant x RDcorr post) 1/2
fixation relative du RG = RGcorr moyen x 100 RGcorr moy + RD corr moy
ant post g d g d
activité rein 12721 8311 10922 7049nb px rein 147 102 147 102activité BF 13992 11440 12217 8558nb px BF 224 189 224 189
résultat: RGcorr post = 12490RGcorr moy = 10273RDcorr moy = 4951% fixation RG = 67%
ii quantification absoluesujet normal, par rein : 25+/- 5% de la quantité injectée
Méthode : préparation-préparer 2 seringues: seringue pour IV à mesurer
seringue témoin à mesurer- injecter DMSA en IV stricte-mesurer le résidu de la seringue après injectionimages à 6h après IVimage postImage de la seringue témoin (prétemps)évaluer la profondeur moyenne des reins sur des profils
Calcul fixation absolue :
-RGpost corr bf idem méthode précédente
-correction de profondeur :RGcorr prof = RGpost corr bf x e x
= 0,15 cm-1
- fixation RG par rapport au témoin :fix absolue RG = RGpost corr bf x e x x témoin x 100
seringue IV - résidu
Variante : protocole corps entier de mesure de fixation
* Objectif : supprimer témoin, erreur correction absorption
• Méthode
• recueil des urines
enregistrement ant et post
double fenêtre pour correction du diffusé
* résultat actuel
bien corrélé avec mesure classique
soustraction point d'injection
problème de normalisation
* Évolution : suppression témoin et profils
7 Tomographie :
Matrice 128² si possible64 projections de 40 sec sur 360°Reconstruction : RP filtre Butterworth ou itératifRéorientation : idem myocardePeu efficace avant 5ans
Reconstruction : rétro-projection filtrée
réorientation
8 indications
Morphologie : pyélonéphrite aiguëcicatrices post-pyélonéphritebilan des reflux vésico-rénaux ectopie
Valeur fonctionnelle séparée
9 discussion
- intérêt de la fixation absolue ?- intérêt de la tomo ?- indication dans la pyélonéphrite aiguë ?- intérêt chez le nourrisson ?-= examen pédiatrique
Pyélonéphrite aiguë : évolution
Tomographie rein droit
Rein gauche
Plan
I introductionII scintigraphie statique au 99mTc-DMSA
III scintigraphie dynamique au 99mTc-MAG3 ou 99mTc-DTPA
IV tests complémentaires à la scintigraphie dynamique V cystographieVI clairancesVII conclusion
III scintigraphie dynamique au 99mTc-MAG3 ou 99mTc-DTPA
1 marquage2 pharmacocinétique 3 préparation du patient4 administration5 acquisition des images6 traitement des données7 Indications 8 Discussion
1 marquage
a DTPA400 MBq 99mTcO4= en solution saline dans un flacon de DTPA lyophiliséagitation 5 mn à température ambiantestable 6h, rendement de marquage : 95%
1 marquage
a DTPA400 MBq 99mTcO4= en solution saline dans un flacon de DTPA lyophiliséagitation 5 mn à température ambiantestable 6h, rendement de marquage : 95%
b MAG3300 MBq 99mTcO4= en solution saline dans un flacon de MAG3 10 mn à 100°C (bain marie)stable 6h (stocké à 4°C), rendement de marquage : 95%
2 pharmacocinétique :
3 préparation du patient
non à jeun, hydraté per osperfusion de sérum physiologique ou G5vessie vide
4 administration
chez l'adulte : 200 MBq en injection IV stricte (perfusion)chez l'enfant : en proportion de la surface corporelleadministration sous la caméra
4 administration
chez l'adulte : 200 MBq en injection IV stricte (perfusion)chez l'enfant : en proportion de la surface corporelleadministration sous la caméra
patient en decubitus, détecteur en postérieurContentionCouche pour nourrisson et petit enfant
5 acquisition des images
- conditions :collimateur Standard Basse Energie
- enregistrement :matrice numérique >= 64 x 64 x 16débute avec l'injection ou juste avantdouble séquence dynamique:images de 1-2 sec pendant 30 secimages de 20 sec pendant 30 mnAutre version : grande séquence de 600 images de 5 sec
5 acquisition des images- conditions :collimateur Standard Basse Energie- enregistrement :matrice numérique >= 64 x 64 x 16débute avec l'injection ou juste avantdouble séquence dynamique:images de 1-2 sec pendant 30 secimages de 20 sec pendant 30 mnAutre version : grande séquence de 600 images de 5 sec
cas particuliers :rein pelvien ou rein greffé : caméra en antérieurrein pelvien : idéal = double tête
6 traitement des données
a images : regroupement en images d'1 mn pour édition
b détermination du néphrogramme-zones d'intérêt sur reins, vessie, coeurdeux séries de courbes :- phase vasculaire initiale sur 30 sec- néphrogramme sur 30 mn-correction du bruit de fond pour DTPA, inutile pour MAG3
temps néphrographique
traitement des données
détermination du néphrogrammerégions d'intérêt sur - reins, - vessie
temps
activité
c analyse du néphrogramme
calcul de la valeur fonctionnelle relative :
l'accroissement d'activité rénale entre la 1ere et 2ème minute correspond à la captation du MAG3 (DTPA) par le rein (avant qu'il ne passe dans les voies excrétrices), cet accroissement dépend de la valeur du rein.
RG = RG 2-1 x 100 RG 2-1 + RD 2-1
Remarques : - correction de profondeur ?- Excrétion rapide du MAG3 > nécessite calcul entre 1-2 min- 2 méthodes : pente ou surface sous la courbe
autres paramètres :
- temps du maximum (MAG3 : 3mn, DTPA : 5mn)- temps de transit moyen: par déconvolution- analyse factorielle : sépare les différentes composantes
7 Indications :bilan préopératoire : valeur fonctionnelle?
8 Discussion
- choix du RP : MAG3, EC ?- calcul de la fonction relative : méthode des surfaces avec DTPA, indifférent avec MAG3- correction BF nécessaire avec DTPA- élimination biliaire du MAG3 : 2%- intérêt du temps angio : greffon
Attention ! Ce n’est pas fini
Plan
I introductionII scintigraphie statique au 99mTc-DMSAIII scintigraphie dynamique au 99mTc-MAG3 ou DTPA
IV tests complémentaires à la scintigraphie dynamique 1 cystographie isotopique indirecte2 Test au Lasilix3 Test au CaptoprilV cystographieVI clairancesVII conclusion
Tests complémentaires au 99mTc-DTPA ou 99mTc-MAG3
1 recherche indirecte de reflux vésico-urétéro-rénalcystographie isotopique indirecte
méthode:prolongation de la durée d'enregistrementimages rapides (5 ou 10 sec) pour détecter un reflux brefréplétion vésicale (hydratation ++)miction sous la caméra : probabilité maximum de refluxVoit surtout les reflux importants
2 Test au Lasilix : analyse d'obstacle
problème distinguer un obstacle mécanique des voies excrétrices d'un simple ralentissement de l'élimination d'urine levable par hyperdiurèse
méthode: 20' après IV, injection de Lasilix (0,5 mg/kg IV)
précautions:hydratation ++, vessie vidée ou miction
Test au Lasilix : interprétation
- % de l’activité restante dans le rein 20 min après Lasilix,Par rapport à l’activité maximum dans le rein-temps mis pour diviser par 2 l’activité maximum dans le rein
Résultats :Normal : < 50% et < 10 minIntermédiaire : compris entre 10 et 20 minPositif : > 50% et > 20 min
normal
Lasilix
anormal
Lasilix
3 Test au Captopril
Problème : l'HTA réno-vasculaire est diagnostiquée par l'artériographie qui révèle une sténose de l'artère rénalela question est de savoir si le traitement de la sténose va guérir l'HTA ?
mécanisme de l'HTA réno-vasculaire :souffrance rénale ---> sécrétion ++ angiotensineangiotensine ---> spasme de l'artère éfférente---> pression capillaire ++ ---> augmente la filtration urinemais également augmentation de la TA
Test au Captopril : inhibe la fabrication d'angiotensine---> suprime le spasme ---> diminue la pression ---> diminue la TA et la diurèse
Méthode du test au Captopril
a examen de base (DTPA ou MAG3)
b test identique (DTPA ou MAG3)1 h après 50 mg de Captoprilcontrôle de la TA (risque hypotension)perfusion pour voie d'abord
résultat sous Captopril :- DTPA : diminution de la valeur fonctionnelle relativeretard du temps du maximum- MAG : retard du temps du maximum diminution de la pente de sortie
Plan
I introductionII scintigraphie statique au 99mTc-DMSAIII scintigraphie dynamique au 99mTc-MAG3 ou DTPA
IV tests complémentaires à la scintigraphie dynamique V cystographieVI clairancesVII conclusion
cystographie isotopique : méthode directe
préparation du patient :
- ECBU < 48h (médico-légal)- sonde vésicale (asepsie++)- administration 30 MBq 99mTcO4= par la sonde- remplissage vésical par sérum physiologique à 37°C
acquisition dynamique 5 sec/image pendant le remplissage vésical et la miction indication : recherche de reflux
Discussion :
- examen sensible grâce à l’enregistrement continu
- discordance entre pyélonéphrite et reflux de faible grade
- problème de prévalence si demandé après une cystographie radiologique négative
Plan
I introductionII scintigraphie statique au 99mTc-DMSAIII scintigraphie dynamique au 99mTc-MAG3 ou DTPAIV tests complémentaires à la scintigraphie dynamique V cystographie
VI clairancesVII conclusion
Clairance du 51Cr-EDTA
Objectif :mesure de la fonction rénale globale
définition de la clairancevolume virtuel de plasma complètement épuré de 51Cr-EDTA par minutesujet normal 110 +/-20 ml/min
déterminée par mesure de la vitesse de disparition du 51Cr-EDTA dans le secteur vasculaire = clairance plasmatique
Remarque : en fait il s’agit d’un système multicompartimental
méthode (Russell) : 3 MBq IV de 51Cr-EDTAprélèvement à 2h et 4h, 6h si insuffisance rénale sévère
indicationcalcul de la clairance à reins séparés
exemple: MAG3 ---> valeur fonctionnelle RG = 60%clairance EDTA : 110 ml/min clairance du RG : 110 x 0,60 = 66 ml/min
Résultats- normal 110 +/- 20 ml/min - rein unique compensateur : 80 ml/min
Dosimétrie
mSv Corps entier ovaires
DTPA-Tc ou MAG3-Tc
0,5 0,5
DMSA-Tc 0,3 0,1
EDTA-51Cr 0,02
UIV 20
Dosimétrie
51Cr : durée de vie longue mais rapidement éliminé
99mTc-DMSA : dosimétrie rénale plus élevéepetit enfant: dose absorbée x 2
Conclusion :
Adulte : test au Captopril : problème de prévalence valeur fonctionnelle rénale séparée
Enfant : valeur fonctionnelle rénale séparée diagnostic de pyélonéphrite cicatrices post-infection obstacles, valves de l'urêtre reflux
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