Semiologie Semio Neuroradio

Sémiologie Neuroradiologique

Pr Fabrice Bonneville

Service de neuroradiologie

Objectifs Connaître les différentes méthodes

d’exploration en Neuroradiologie

Rappeler des notions de radio-anatomie

Découvrir la sémiologie:

Ŕ Scanner :

• Hypodensité

• Hyperdensité

Ŕ IRM

• T1

• T2 / FLAIR

Imagerie du SNC

Principaux examens en Neuroradiologie

Ŕ Echo-doppler, Scanner, IRM, artériographie

Sémiologie élémentaire

Ŕ Hyper/hypo densité (TDM)

Ŕ hyper/hyposignal (IRM)

Ŕ Topographie

Ŕ effet de masse

Ŕ engagement

Principales pathologies

Ŕ Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique,maladies de la SB

Utilise les ultra-sons

Sonde émettrice-réceptrice

Image échographique en échelle de gris

Intérêt « vasculaire » en neuroradio

ECHOGRAPHIE-DOPPLER

ECHOGRAPHIE-DOPPLER

Examen non invasif

Aucune contre-indication

Morphologique et hémodynamique

Mais :

• Opérateur dépendant

• zones mal explorées

SCANNER

• Tube à rayons X émetteur et récepteur

• Imagerie basée sur l’absorption des RX/ tissus

• Informations sur densités des tissus

• Acquisition spiralée :• déplacement continu de la table d’examen associé à la

rotation concomitante du tube à rayons X

• La reconstruction en volume des coupes acquises

s’effectue sur une console indépendante

• Injection intra-veineuse d’iode

• Examen peu invasif (injection iode, RX)

• Respect des contre-indications• femme enceinte (RX)

• allergie à l’iode,

• insuffisance rénale,

• diabétique sous biguanide

• Temps d’examen rapide (5-10 minutes)

• Reconstruction volumique plus longue ( 20 minutes)

• Examen peu opérateur-dépendant

• Renseignements morphologiques

SCANNER

IRM

• Champ magnétique puissant

• Imagerie du proton (noyau d’hydrogène)

• Temps de relaxation et d’écho des spins

• T1, T2, imagerie fonctionnelle (IRMf, diffusion, Spectro)

• Etude multiplanaire (sagittal, coronal, axial)

• Séquences angiographiques utilisées• Phénomène de flux (pas d’injection de produit de contraste)

• Opacification vasculaire

(injection IV d’un produit de contraste paramagnétique)

• Examen non invasif (pas d’iode, pas de rayons X)

• Respect des contre-indications:

• Pace-makers,

• certaines valves cardiaques et clips vasculaires,

• certains corps étrangers ferromagnétiques

(oculaires, prothèses cochléaires)

• Claustrophobie

• Temps d’examen long (30 minutes: X séquences 5 min)

• Renseignements essentiellement morphologiques,

mais potentiellement fonctionnels

IRM

• Tube à rayons X + amplificateur de brillance

• Opacification des vaisseaux par

l’injection intra-artérielle de produit de contraste iodé

• Introduction d’une sonde dans l’artère fémorale

jusqu’aux vaisseaux du cou sous contrôle radioscopique.

• Examen dynamique:

•Etude artérielle, parenchymateuse puis veineuse

ANGIOGRAPHIE NUMERISEE

ANGIOGRAPHIE

NUMERISEE

Examen de référence• Excellente résolution spatiale

• Etude de l’origine des TSA jusqu’à leurs branches

terminales encéphaliques

Mais :• Examen invasif qui comporte des risques

locaux et généraux :

morbidité 1 à 5 %

complications neurologiques 2 % dont

0,3 à 1% AIConstitué

• Hospitalisation (24h)

• Sédation voire anesthésie

Angiographie vs ARM

Imagerie du SNC

Scanner cérébral

Ŕ Rayons X

Ŕ Imagerie en coupes

Ŕ Avec ou sans injection (IV -) de PDC iodé

IRM cérébrale

Ŕ Champ magnétique (1,5 ou 3 Tesla)

Ŕ Imagerie en coupes

Exploration des Vaisseaux

Ŕ Angioscanner, AngioIRM,

Ŕ Angiographie/artériographie : Invasif, Rayons X + injection PDC iodé

Analyse de l’image en TDM

Absorption des rayons X pour un élément chimique donné dépend :

Ŕ Du nombre atomique Z, de sa densité

Ŕ De l’énergie du rayonnement incident

Mesure de coefficients d’atténuation linéaire, rapportés à un coefficient de référence : eau

Echelle de coefficient d’atténuation : Unité Hounsfield (UH)

Définition d’un processus pathologique

Ŕ (isodense, hyperdense, hypodense) par rapport aux valeurs du cerveau normal

+1000 UHOS

AIR

- 1000 UH

EAU (LCS) 0 UH

S Blanche

Sang +100

GRAISSE -100 UH

S. GriseDte

Av

Gche

Arr

Scanner cérébral normal (IV -)

Etage sous tentoriel Etage sus tentoriel

Scanner cérébral normal IV+

Risques liés aux produits

de contraste iodés

Réaction allergique :

Réactions mineures : urticaire localisé

Réactions modérées : urticaire géant, vomissements, oedème

Réactions sévères : oedème laryngé, oedème pulmonaire, bronchospasme, collapsus, arrêt cardiaque,

Décès = 1/100 000 cas.

Nephrotoxicite des produits de contraste

Insuffisance Rénale Aigue : nécrose tubulaire ischémique

Facteurs de risque : IR préexistante, myélome, diabète, hypovolémie,

médicaments néphrotoxiques, volume de PCI, injections PCI répétées

SE T1 Aspect en échelle de gris SE T2

Blanc

(Hypersignal)

Graisse LCS

S Blanche Graisse

S Grise

S Grise Gris S Blanche

LCS

Calcium

Air

Calcium

Air

Noir

(Hyposignal)

Imagerie par Résonance Magnétique

T1 T2

T2 FLAIRFLuid Attenuated Inversion Recovery

Imagerie du SNC

Principaux examens en Neuroradiologie

Ŕ Scanner, IRM, artériographie

Sémiologie élémentaire : ou comment je lis un examen ?(et j’arrête de dire « Ya ça là »!)

Ŕ Le « ça »:

• hyper/hypo densité (TDM)

• hyper/hyposignal (IRM)

• la forme, la taille, le nombre

Ŕ Le « là »:

• topographie : intra / extra-axiale

• l’étendue

Ŕ Le retentissement:

• effet de masse

• engagement

Isodensité

Densité des NGC =

densité du cortex cérébral

L : noyau lenticulaire

Th : Thalamus

NC : Tête du noyau caudé

Densité s. grise > s. blanche

Hypodensité (noir)

Leucoaraiose

Encéphalite

AVCoedeme cytotoxique

TumeurOedeme vasogénique

Hyperdensité (blanc)Hématome

BallesLipiodol

Calcifications

Isosignal : comme cerveau (SG)

Iso T1

Hyper DiffusionIso FLAIR

Hyper FLAIR Iso T2Iso T1

Hypersignal T2 / hyposignal T1

(signal « liquidien »)

Abcès

Astrocytome

SEP

Hypersignal T1

Graisse

Sang

(méthémoglobine)

Gadolinium

Post-hypophyse

Protéine

Mélanine

T1 Fat Sat

Système ventriculaire

normal

Hydrocéphalie

hydrocéphalie

Hydrocéphalie active

Kyste

colloïdeSchwannome

vestibulaire

Contenu ventriculaire

Hémorragie

intraventriculaire

Abcès

Tumeur

Compression ventriculaire

Effet de masse

Processus expansifŔ Tumeur, abcès, hématome, kyste, etc...

Conséquences:Ŕ Déplacement: ligne médiane, ventricules, parenchyme

Ŕ Compression des espaces sous arachnoïdiens

Risque = engagement

Engagements cérébraux

Effet de masse :

engagement sous falcoriel

Engagement sous-falcoriel

Engagement temporal

Engagement occipital

Imagerie du SNC

Principaux examens en Neuroradiologie

Ŕ Scanner, IRM, artériographie

Sémiologie élémentaire

Ŕ Hyper/hypo densité, hyper/hyposignal, effet de masse, engagement

Principales pathologies

Ŕ Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique, maladies de la SB

Pathologie tumorale intracrânienne

Sémiologie

• Topographie lésionnelle

• Œdème/Infiltration

• Prise de contraste et rupture de la BHE

• Nécrose centro-tumorale

• Effet de masse

• Engagement

Topographie lésionnelle

Intra-axiale Extra-axiale

Intra ou extra-axiale ?

Possible

Ŕ Base d’implantation large

Ŕ Modifications osseuses

Ŕ Rehaussement méningé

Ŕ Éloignement du cerveau /

crâne

Certain

Ŕ LCS entre cerveau et tumeur

Ŕ Cortex entre lésion et SB

Ŕ Vaisseaux entre les 2

Œdème péri-tumoral (vasogénique)

Hyposignal T1 / hypersignal T2

Limité par le corps calleux et les fibres en U

Aspects en « doigts de gants »

Œdème ou

infiltration ?

Infiltration:

atteinte

corticale

Oedème:

Pas d’atteinte

corticale

Nécrose centro-tumorale

Tumeurs de haut grade

Nécrose non hémorragique : Hypo T1, Hyper T2

Prise de contraste

Traduit souvent la malignité des tumeurs intra-parenchymateuses

2 mécanismes

Ŕ Rupture de la BHE

Ŕ néovascularisation

Lymphome Glioblastome

Association éléments sémiologiques

Effet de masse

Oedéme péri-tumoral

Prise de contraste (rupture BHE)

Nécrose centro-tumorale

Tumeur de haut grade de malignité

Accidents vasculaires cérébraux

Hémorragiques et Ischémiques

Hématome sous et extra duraux

Hématome extra-dural (HED)

Ŕ sang entre dure-mère et table interne de la voûte

Ŕ fracture + plaie de l’artère méningée moyenne

Ŕ lentille biconvexe, hyperdense

Hématome sous-dural (HSD)

Ŕ sang entre arachnoïde et dure-mère

Ŕ plaie d’une veine corticale

Ŕ croissant hyperdense

Associations : 1HED + 1 HSD, 2 HSD

HED/HSD

HED HSD

Age du saignement

HSD aigu : hyperdense

HSD non opéré stade subaigu : isodense

HSD chronique : hypodense

Hémorragie Sous-Arachnoïdienne

(Hémorragie méningée)

Irruption de sang ESA

Céphalée soudaine, intense

«Coup de tonnerre dans un ciel serein»

Syndrome méningé sans fièvre

La cause la plus fréquente est la rupture d’un anévrisme intracrânien

Hémorragie méningée:

SCANNER en URGENCE !

Scanner sans injection = Examen de 1ère intention

Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens

HSA et Scanner

Visibilité diminue au fil des jours…

Persistance de l’hyperdensité fonction de l’abondance du saignement

HSA et scanner normal:

Ŕ 10% des cas

Ŕ Saignement minime

Ŕ Réalisation tardive

Diagnostic = Ponction lombaire

Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

= hémorragie méningée (HM)

Ŕ post-traumatique

Ŕ rupture d’anévrisme, de MAV

Ŕ hématome intra-cérébral

souvent associé

Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens:

citernes de la base et sillons corticaux

HM

HSA post traumatique

Hypersignal des ESA sur la séquence FLAIR

Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

Rupture d’anévrysme

ArtériographieAngioscanner

Hématome intracérébral

Hématome intracérébral et Scanner

Stade subaigu :

Ŕ 1 à 6 semaines

Ŕ Evolution de la périphérie vers le centre

Ŕ L’hyperdensité devient progressivement isodense

SEMIOLOGIE IRM

Sang non circulant et hématomes

Sémio IRM complexe, elle dépend :

. du siège de l'hématome : intra ou extra-cérébral

. du champ magnétique de la machine (1T – 3Teslas)

. du type de séquence : T1, T2, écho de gradient ou écho de spin

. de l’évolution dans le temps +++ : des produits de dégradation de l'hémoglobine

Hématome Intracérébral

Aigu Subaigu Chronique

T1 T2 T1 T2 T1 et T2

Z O R R O

Hématome au stade Hyperaigu :J0

Hématome à 1

jour

ZO(rro) : hématome < 2J

(zo)RR(o) :

Hématome subaigu = 2 sem.

T1

T2 Flair T2*

Hématome au stade séquellaire > 3 sem: (zorr)O

T1 T2*

Ischémie cérébrale et Scanner

Signes précoces:

Sémiologie de l’œdème cytotoxique :

Ŕ Hypodensité prédominant dans la substance grise

Ŕ Dédifférenciation substance grise-substance blanche

Dédifférenciation gris-blanc

Evolution de l’hypodensitéŔ Scanner le plus souvent normal au début

Ŕ Lésion visible après la 12ème heure

Ŕ Hypodensité systématisée à un territoire artériel

• Cortico-sous-corticale

• Triangulaire, à base périphérique

Ŕ S ’accentue franchement à partir de la 3ème semaine

Ŕ Hypodensité liquidienne séquellaire avec signes d ’atrophie

cérébrale localisée à partir de la 5ème semaine

Ischémie cérébrale et Scanner

Ischémie : J1 Ischémie > 5ème semaine

Signes associés :

Ŕ Thrombus intra-artériel : Hyperdensité spontanée

de l ’artère cérébrale moyenne au stade aigu

Ŕ Effet de masse : œdème vasogénique associée

Ŕ Rupture de la barrière hémato-encéphalique : Prise

de contraste corticale gyriforme au stade

intermédiaire (5j-5sem)

Ischémie cérébrale et Scanner

« Trop belle sylvienne »

Effet de masse

Prise de contraste gyriforme

• Hypodensité dans le territoire de l’artère cérébrale occluse,

• Positivité tardive du scanner +++

AVC ischémique

IRM plus sensible que le scanner :

Ŕ Diagnostic plus précoce

Ŕ Infarctus de petite taille

Ŕ Etendue et gravité de l’infarctus dès les premières

heures (diffusion, perfusion)

Thrombolyse si <4.5h

Nécessité d’établir un diagnostic positif

IRM et ischémie

IRM et ischémie

Séquence de diffusion+++

- positive précocement

- sensible

- spécifique

Principe :

Mesure la mobilité de la molécule d’eau dans un tissu

Dans le tissu ischémié, à la phase précoce, l’eau est

« piégée » dans les cellules : la mobilité des molécules

d’eau est moindre

Ischémie récente =

hypersignal en diffusion et

diminution du coefficient de diffusion

Coefficient de diffusionHypersignal diffusion

48 heures

TDM FLAIR Diffusion ADC

Accident

ischémique

à 3 heures

Flair Diffusion Perfusion

Accident

ischémique

à 3 heures

Evolution sans traitement

2 jours après

Pathologies de la substance blanche

Inflammatoires (SEP)

Dégénératives

Sclérose en plaque

Femme jeune ++

Hypersignaux T2 et FLAIR de la substance

blanche « disséminés dans le temps et l’espace »

Prédominance péri ventriculaire (grand axe

perpendiculaire au ventricule) et corps calleux++

Si ancien : hyposignal T1 (« trou noir »)

Savoir formuler une demande d'examen

Une demande d'examen :

Décrit un tableau neurologique, sa date d'installation et son mode de début,

brutal ou progressif, son mode évolutif, les antécédents du patient

Précise les traitements en cours, les pathologies associées, le terrain allergique,

la coopération prévisible du patient

Documente les contre-indications

Une demande d'examen correctement formulée pose une question

INDICATION : résume la demande d'examen

TECHNIQUE : principes de réalisation des examens d'imagerie

RESULTATS : connaissances d'anatomie et de pathologies

appliquées à l'imagerie

CONCLUSION : répond à la question posée

Savoir lire un compte-rendu d'examen

Conclusion

Scanner

Ŕ Sémiologie simple

(hypo/hyperdensité)

Ŕ Disponible

Ŕ Parfait pour l’urgence

IRM

Ŕ Plus complexe, plus précis+++

Ŕ Examen plus long

Ŕ Examen de choix neuroradiologie