Spondylarthrites : Diagnostic précoce Traitement Optimisation de la prise en charge

Spondylarthrites : Spondylarthrites : Diagnostic précoce Diagnostic précoce

TraitementTraitementOptimisation de la prise en Optimisation de la prise en

charge charge

P. ClaudepierreP. Claudepierre

Service de Rhumatologie Service de Rhumatologie

CHU Paris12 Créteil CHU Paris12 Créteil

Diagnostic précoceDiagnostic précoce

Diagnostic précoce : quels objectifs ?Diagnostic précoce : quels objectifs ?

Prise en charge précoce et adaptée des Prise en charge précoce et adaptée des

formes très actives évoluant vers une formes très actives évoluant vers une

progression structurale et un handicap progression structurale et un handicap

fonctionnel acquisfonctionnel acquis

Eviter le coût humain et collectif de Eviter le coût humain et collectif de

«l’errance diagnostique» dans les autres «l’errance diagnostique» dans les autres

formesformes

Existe-t-il un retard diagnostic ?

• Délai entre les premiers symptômes et le diagnostic : 7 ans

• Pourquoi ?

• Normalité des examens biologiques usuels et surtout : absence de sacroiliite radiologique

Problème du retard diagnostiqueProblème du retard diagnostique

Rachialgie inflammatoire

(SI ou spondylite)

A) OUI (10-30%)

B) NON OUI (50-70%)

(15-25%)

(10-15%)

C) NON

D) NON

0 5 10 15 20Temps(ans)

Rudwaleit M et al. A&R 2005

Début symptômes

1er avis Dg SI radiographique ?

Les Critères ?Les Critères ? Critères de New York modifiés ? Critères cliniques :

Lombalgies depuis plus de 3 mois, améliorées par l'exercice et non calmées par le repos Enraidissement lombaire dans les plans sagittal et frontal Diminution de l'ampliation thoracique compte-tenu de l'âge et du sexe

Critères radiologiques : Sacro-iliite bilatérale de stade ≥ 2 Sacro-iliite unilatérale de stade ≥ 3

Quels outils de diagnostic précoce ?Quels outils de diagnostic précoce ?

SPA certaine : 1 critère radio + 1 critère cliniqueSPA probable : 1 critère radio ou 3 critères cliniques

Les Critères ? Les Critères ?

New YorkNew YorkESSG ?ESSG ?Amor ?Amor ?

Besoin de critères diagnostiques Besoin de critères diagnostiques

Quels outils de diagnostic précoce?Quels outils de diagnostic précoce?

Autres outils du Autres outils du diagnostic précoce ?diagnostic précoce ?

T2 saturation de graisse

T1 gado

T9

T6

T2

STIR

Braun et al., Arthritis & Rheum 2006

Critères de classification pour les Critères de classification pour les SPA axiales :SPA axiales :

(chez les patients avec lombalgie (chez les patients avec lombalgie à trois mois et à trois mois etâge au début < 45 ans )âge au début < 45 ans )

n=649 patients lombalgiques

Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17.Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]

Critères de classification pour les Critères de classification pour les SPA axiales :SPA axiales :

(chez les patients avec lombalgie (chez les patients avec lombalgie à trois mois et à trois mois etâge au début < 45 ans )âge au début < 45 ans )

≥ ≥ 1 signe de SPA1 signe de SPA+ sacro iliite + sacro iliite ****

ou

** inflammation hautement compatible avec une sacro iliiteà l’IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivantles critères de New York modifiés

n=649 patients lombalgiques

Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17.Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]

Critères de classification pour les SPA Critères de classification pour les SPA axiales :axiales :

(chez les patients avec lombalgie (chez les patients avec lombalgie à trois mois et à trois mois etâge au début < 45 ans )âge au début < 45 ans )

≥ ≥ 1 signe de SPA*1 signe de SPA*+ sacro iliite + sacro iliite ****

ou

** inflammation hautement compatible avec une sacro iliiteà l’IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivantles critères de New York modifiés

n=649 patients lombalgiques

* Signes de spondylarthropathie

Rachialgie inflammatoireArthriteEnthésiteUveiteDactylitePsoriasisMaladie de Crohn Bonne réponse aux AINSHistoire familiale de SPAHLA-B27CRP augmentée Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]

Critères de classification pour les SPA Critères de classification pour les SPA axiales :axiales :

(chez les patients avec lombalgie (chez les patients avec lombalgie à trois mois et à trois mois etâge au début < 45 ans )âge au début < 45 ans )

≥ ≥ 1 signe de SPA*1 signe de SPA*+ sacro iliite + sacro iliite ****

HLA B 27 +HLA B 27 +Au moins deux autres signesAu moins deux autres signes

de SPA*de SPA*ou

** inflammation hautement compatible avec une sacro iliiteà l’IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivantles critères de New York modifiés

n=649 patients lombalgiques

* Signes de spondylarthropathie

Rachialgie inflammatoireArthriteEnthésiteUveiteDactylitePsoriasisMaladie de Crohn Bonne réponse aux AINSHistoire familiale de SPAHLA-B27CRP augmentée Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]

Critères de classification pour les SPA Critères de classification pour les SPA axiales :axiales :

(chez les patients avec lombalgie (chez les patients avec lombalgie à trois mois et à trois mois etâge au début < 45 ans )âge au début < 45 ans )

≥ ≥ 1 signe de SPA*1 signe de SPA*+ sacro iliite + sacro iliite ****

HLA B 27 +HLA B 27 +Au moins deux autres signesAu moins deux autres signes

de SPA*de SPA*ou

** inflammation hautement compatible avec une sacro iliiteà l’IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivantles critères de New York modifiés

Sensibilité 82.9%

Specificité 84.4%

n=649 patients lombalgiques

* Signes de spondylarthropathie

Rachialgie inflammatoireArthriteEnthésiteUveiteDactylitePsoriasisMaladie de Crohn Bonne réponse aux AINSHistoire familiale de SPAHLA-B27CRP augmentée. Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009 Mar 17. [Epub ahead of print]

Rudwaleit et al. OP-0168

Etude prospective internationale Etude prospective internationale Patients < 45 ans présentant Patients < 45 ans présentant

• arthrite ou enthésite ou dactylite arthrite ou enthésite ou dactylite • sans diagnostic établi sans diagnostic établi

Manifestations périphériques uniquement : Manifestations périphériques uniquement : 266 patients (sur 992 inclus)266 patients (sur 992 inclus)

Manifestations à l’inclusionManifestations à l’inclusion• 86,6% arthrite périphérique86,6% arthrite périphérique• 45,9% enthésite (25% au talon)45,9% enthésite (25% au talon)• 14,7% dactylite14,7% dactylite

Diagnostic de spondylarthrite

66,2%

Critères ASASCritères ASASpour les spondylarthrites à forme périphériquepour les spondylarthrites à forme périphérique

Critères ASASCritères ASASpour les spondylarthrites à forme périphériquepour les spondylarthrites à forme périphérique

Rudwaleit et al. OP-0168

Arthrite ou enthésite ou dactylite (< 45 ans)

+

Critères ASASCritères ASASpour les spondylarthrites à forme périphériquepour les spondylarthrites à forme périphérique

Rudwaleit et al. OP-0168

≥ 1 critère• Uvéite• Psoriasis• MICI• Infection (4 semaines précédentes)• HLA-B27• Sacro-iliite

Sensibilité 75%, Spécificité 82,2%

≥ 2 critères• Arthrite• Enthésite• Dactylite• Rachialgie inflammatoire (permanente)• ATCD familiaux de spondylarthrite

Arthrite ou enthésite ou dactylite (< 45 ans)

+

IRM sacro-iliaqueIRM sacro-iliaqueQuelle spécificité ?Quelle spécificité ?

Lambert et al. OP-0287

Evaluation des anomalies sacro-iliaques à l’IRM en dehors des SPAEvaluation des anomalies sacro-iliaques à l’IRM en dehors des SPA Population: 187 sujetsPopulation: 187 sujets

• 77 SPA77 SPA• 25 lombalgies inflammatoires ne remplissant pas les critères de 25 lombalgies inflammatoires ne remplissant pas les critères de NYNY• 26 lombalgies non spécifiques (<45 ans, évolution <10 ans) 26 lombalgies non spécifiques (<45 ans, évolution <10 ans) • 59 volontaires sains (<45 ans)59 volontaires sains (<45 ans)

Lecture par 3 rhumatologues et 2 radiologuesLecture par 3 rhumatologues et 2 radiologues IRM « semi-coronales » des sacro-iliaques séquences T1 et STIRIRM « semi-coronales » des sacro-iliaques séquences T1 et STIR

Oedème osseux Erosion Remplacement graisseux Ankylose SPA oui/non

IRM sacro-iliaqueIRM sacro-iliaqueQuelle spécificité ?Quelle spécificité ?

Lambert et al. OP-0287

« Lombalgies Non Spécifiques » & « Volontaires Sains »« Lombalgies Non Spécifiques » & « Volontaires Sains » ≈ ≈ 7% déclarés comme SPA par au moins un lecteur7% déclarés comme SPA par au moins un lecteur >1/3 ont une anomalie IRM>1/3 ont une anomalie IRM

19,2

3,8

11,513,6

5,8

11,9

oedeme érosion graisse

> 2 lecteurs

38,5 38,5 38,5

30,528,8

33,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

oedème érosion graisse

% I

RM

LNS VS

≤ 2 lecteurs

IRM dans le diagnostic précoceIRM dans le diagnostic précoceRappel des limites actuellesRappel des limites actuelles

Définition d’une sacro-iliite IRM (sensibilité/spécificité)Définition d’une sacro-iliite IRM (sensibilité/spécificité)

Définition d’une anomalie rachidienne « spécifique »Définition d’une anomalie rachidienne « spécifique »de SAde SA

A l’inverse, VPN de l’IRM ? Que fait-on en pratiqueA l’inverse, VPN de l’IRM ? Que fait-on en pratiqueavec une IRM « négative » ?avec une IRM « négative » ?

AccessibilitéAccessibilité

Pb: mettre en évidence des lésions caractéristiques des Pb: mettre en évidence des lésions caractéristiques des SpASpA

Enthèses ?Enthèses ?

• Supériorité de l’écho / ex clinique pour le dg Supériorité de l’écho / ex clinique pour le dg d’entésiopathie mais SpA avéréed’entésiopathie mais SpA avérée

Balint PVBalint PV Ann Rheum Dis. 2002 Ann Rheum Dis. 2002

• Intérêt de l’écho en mode B + doppler puissance Intérêt de l’écho en mode B + doppler puissance pour détection enthésiopathiespour détection enthésiopathies

D'Agostino MAD'Agostino MA Arthritis Rheum. Arthritis Rheum. 20032003

Apports de l’ échographie-dopplerApports de l’ échographie-doppler

Améliorer l’évaluationAméliorer l’évaluation

Améliorer l’outil de mesure de l’activité

BASDAI ASDAS

Améliorer l’évaluation : Améliorer l’évaluation :

ASDASASDASAnkylosing Spondylitis Disease Activity ScoreAnkylosing Spondylitis Disease Activity Score

Rachialgie = BASDAI question 2 Raideur matinale = BASDAI question 6Douleur & gonflement articulaire = BASDAI question 3CRP en mg/l

ASDAS =0,058xRaideurmatinale

0,121xRachialgie

0,110xEvaluation

patient

0,073xDouleur & gonflement articulaire

0,579xln(CRP+1)+ + + +

van der Heijde D, et al. Ann Rheum Dis. 2008 Dec 5. [Epub ahead of print]Lukas C, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:18-24.

ASDASASDASÀ l’épreuve RHAPSODYÀ l’épreuve RHAPSODY

Van Der Heijde et al. OP-0166

Essai international de SA traitées par ADA Objectif: tester la performance de l’ASDAS pour l’évaluation de la réponse au traitement en pratique clinique

1250 SPA Principales caractéristiques

• age 44±11 ans, 71%H• durée de la maladie : 11±10 ans• BASDAI : 6,3±1,4• précédent traitement par anti-TNF:26%

ASDASASDASEn fonction de la réponse ASAS40 à S12En fonction de la réponse ASAS40 à S12

Van Der Heijde et al. OP-0166

Sensibilité au changement équivalente au BASDAISeuils de réponse à déterminer

TraitementTraitement

Place et maniement des Place et maniement des Anti-TNF-Anti-TNF- dans la SA dans la SA

Chez quel patient ? Chez quel patient ?

Quand ? Quand ?

Comment évaluer le traitement ? Comment évaluer le traitement ?

Comment le mener sur le long terme ?Comment le mener sur le long terme ?

Les anti-TNF, chez quels patients ?Les anti-TNF, chez quels patients ?Quel diagnostic ?Quel diagnostic ?

AMM = Spondylarthrite Ankylosante

= sacro iliite radiologique

Problème du retard diagnostiqueProblème du retard diagnostique

Rachialgie inflammatoire

(SI ou spondylite)

A) OUI (10-30%)

B) NON OUI (50-70%)

(15-25%)

(10-15%)

C) NON

D) NON

0 5 10 15 20Temps(ans)

Rudwaleit M et al. A&R 2005

Début symptômes

1er avis Dg SI radiographique ?

Spondylarthrite ankylosante (New York)Spondylarthrite ankylosante (New York)

OU,

en leur absence, sur des atteintes caractéristiques des sacro iliaques, du rachis ou de sites périphériques mises en évidence sur les Rx ou le scanner (atteinte structurale) ou l’IRM (atteinte inflammatoire).

Recommandations CRI SFR 2007Recommandations CRI SFR 2007

Le traitement précoce ?

PlaceboAdalimumab

12,5

0

54,5

22,7

0

20

40

60

80

100

ASAS40 Remission partielle

% o

f p

atie

nts

12 sem (n=46)

p=0.004 p=0.019

Placebo --> ADA

5037,5

45,5

18,2

ASAS400

20

40

60

80

100

% o

f p

atie

nts

52 sem (n=38)

p=0.004 p=0.002

Remission partielle

Efficacité clinique de l’ADA dans les SpA Efficacité clinique de l’ADA dans les SpA

pré radiologiques axialespré radiologiques axiales Patients avec 2 des 3 paramètres: douleurs lombaires inflammatoires, Patients avec 2 des 3 paramètres: douleurs lombaires inflammatoires,

HLA-B27 + (59-75 %) et IRM positive plus 1 des 3 : bonne réponse aux HLA-B27 + (59-75 %) et IRM positive plus 1 des 3 : bonne réponse aux AINS,AINS,présence de manifestations extravertebrales, histoire familliale. présence de manifestations extravertebrales, histoire familliale.

Durée de la maladie : > 7ansDurée de la maladie : > 7ans

Haibel et al. Arthitis and Rheumatism 2008.

Anti-TNF dans les SPAAnti-TNF dans les SPAComparaison d’un traitement précoce et tardifComparaison d’un traitement précoce et tardif

Gu et al. OP-0017

Etude ouverte non randomiséeEtude ouverte non randomisée

2 groupes de patients avec BASDAI ≥ 42 groupes de patients avec BASDAI ≥ 4

• SpA (critères ESSG + sacro-iliite IRM score ≥ 4) SpA (critères ESSG + sacro-iliite IRM score ≥ 4)

récente (évoluant depuis 6 mois à 2 ans) récente (évoluant depuis 6 mois à 2 ans)

n=60n=60

• SA ancienne (critères de NY)SA ancienne (critères de NY)

n=40n=40

IFX 5mg/kg S0, S2, S6IFX 5mg/kg S0, S2, S6

Evaluation S12Evaluation S12

Gu et al. OP-0017

Facteurs prédictifs

• score IRM prédictif de la

réponse à S2

• S2 prédictif de S12

Efficacité dans les formes indifférenciées récentesEfficacité dans les formes indifférenciées récentes

Anti-TNF dans les SPAAnti-TNF dans les SPAComparaison d’un traitement précoce et tardifComparaison d’un traitement précoce et tardif

p=0,006

p=0,047ns

Barkham et al. OP-0016

Etude randomisée contrôlée contre placeboEtude randomisée contrôlée contre placebo Durée < 3 ans Durée < 3 ans Lombalgies inflammatoires, HLA B27+, sacro-iliite à Lombalgies inflammatoires, HLA B27+, sacro-iliite à l’IRMl’IRM IFX 5mg/kg S0, S2, S6, S12 IFX 5mg/kg S0, S2, S6, S12 vsvs placebo placebo Evaluation S16Evaluation S16 Phase ouverte S16-S40 avec possibilité de traitement Phase ouverte S16-S40 avec possibilité de traitement par IFXpar IFX

40 patients (20 IFX, 20 placebo)• H : 75% • age : 28,8 ans • durée d’évolution : 15,3 mois• 90% sous AINS

Anti-TNF dans les SpAAnti-TNF dans les SpAPeut-on induire une rémission en traitant tôt ?Peut-on induire une rémission en traitant tôt ?

Barkham et al. OP-0016 induction de rémission ?induction de rémission ?

BASDAI toujours significativement différent à S40 40 % sans rechute à S40 dans le groupe IFX

Anti-TNF dans les SPAAnti-TNF dans les SPAPeut-on induire une rémission en traitant tôt ?Peut-on induire une rémission en traitant tôt ?

-4

-3,5

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

-3,41

IFX

-0,75

Placebo

Réd

ucti

on

du

BA

SD

AI

0

10

20

30

40

50

60 56

IFX

13

Placebo% p

ati

en

ts e

n r

ém

issio

n

part

ielle A

SA

S

Résultat à S16

p=0,002 p=0,009

Anti-TNF dans les SPAAnti-TNF dans les SPAEfficacité de l’ETN sur la talalgie des SpAEfficacité de l’ETN sur la talalgie des SpA

Dougados et al. OP-0014

Etude randomisée contrôlée Etude randomisée contrôlée versusversus placeboplacebo SpA (critères d’Amor) avec talalgieSpA (critères d’Amor) avec talalgie Avec œdème osseux à l’IRM du talonAvec œdème osseux à l’IRM du talon Réfractaire aux AINS et traitements Réfractaire aux AINS et traitements locauxlocaux

ETN 50mg/sem. ETN 50mg/sem. vsvs Placebo Placebo Evaluation S12Evaluation S12

• évaluation globale du patient (EVA 0-100)• douleur (EVA 0-100)• fonction (domaine fonction du WOMAC normalisé 0-100)

Dougados et al. OP-0014

Intérêt dans les formes localisées, invalidantes, SA ou Intérêt dans les formes localisées, invalidantes, SA ou indifférenciéeindifférenciée

24 patients 24 patients

H 67%, age 37±12, H 67%, age 37±12,

B27+ = 71%B27+ = 71%

12 ETN, 12 Placebo12 ETN, 12 Placebo

5 sorties d’études5 sorties d’études

• 44 placebo pour inefficacitéplacebo pour inefficacité

• 1 ETN pour cellulite du pied 1 ETN pour cellulite du pied

Anti-TNF dans les SpAEfficacité de l’ETN sur la talagie des SpAEfficacité de l’ETN sur la talagie des SpA

-38±19 -37±22

-23±14

-12±19 -13±22

-8±14

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

éval. glob. douleur fonction

ETNPlacebop=0,007 p=0,022

p=0,024

∆ a

bsol

u

Traitement précoce….Traitement précoce….Et le traitement « tardif »?Et le traitement « tardif »?

Adalimumab is effective and well tolerated in treating patientsAdalimumab is effective and well tolerated in treating patients

with ankylosing spondylitis who have with ankylosing spondylitis who have advanced spinal fusionadvanced spinal fusion..

Rudwaleit M et al, Rudwaleit M et al, Rheumatology Rheumatology (Oxford) 2009 [Epub ahead of (Oxford) 2009 [Epub ahead of

print]print]

Infliximab in severe active ankylosing spondylitis Infliximab in severe active ankylosing spondylitis with spinalwith spinal

ankylosis. ankylosis. Cheung PP et al, Cheung PP et al, Intern Med J.Intern Med J. 2008;38:396-401 2008;38:396-401

Adalimumab effectively reduces the signs and symptoms ofAdalimumab effectively reduces the signs and symptoms of

active ankylosing spondylitis in patients with active ankylosing spondylitis in patients with total spinaltotal spinal

ankylosis.ankylosis. van der Heijde D et al, van der Heijde D et al, Ann Rheum Dis.Ann Rheum Dis. 2008;67:1218-21. 2008;67:1218-21.

Les anti-TNF, chez quels patients ?Les anti-TNF, chez quels patients ?Quelle activité de la maladie ?Quelle activité de la maladie ?

Les anti-TNFLes anti-TNF, , pour quelle activité de la maladie ?pour quelle activité de la maladie ?

Recommandations du CRI SFR 2007Recommandations du CRI SFR 2007

NAD* ≥ 3

NAG* ≥ 3

Forme à prédominance périphérique

Jugement global de l’activité par le médecin EN (0-10) > 4

ET

Forme à prédominance axiale

BASDAI ≥ 4

* Compte sur 76 articulations

Critères d’activité constatés depuis au moins 4 semaines à 2 visites d’intervalleCritères d’activité constatés depuis au moins 4 semaines à 2 visites d’intervalle

La définition BASDAI est-elle satisfaisante ?La définition BASDAI est-elle satisfaisante ?

Limites :Limites :- spécificité- spécificité

- corrélation avis médecin- corrélation avis médecin

Score ASDAS bientôt ? Quel seuil ?Score ASDAS bientôt ? Quel seuil ?

Les anti-TNF, Les anti-TNF, pour quelle activité de la maladie ?pour quelle activité de la maladie ?

Les anti-TNF, Les anti-TNF, pour quelle activité de la maladie ?pour quelle activité de la maladie ?

Place pour l’IRM ?Place pour l’IRM ?

Scores IRM (de Berlin, de Leeds, Canadien etc…)Scores IRM (de Berlin, de Leeds, Canadien etc…)

Pas de décision sur le score retenuPas de décision sur le score retenu

Intérêt pourtant : corrélation entre le score et la Intérêt pourtant : corrélation entre le score et la réponse anti-TNF à 3 mois réponse anti-TNF à 3 mois (Rudwaleit ARD 2008)(Rudwaleit ARD 2008)

Limite : IRM nle/anle non discriminanteLimite : IRM nle/anle non discriminante

Place pour l’échographie-doppler ?Place pour l’échographie-doppler ?

Les anti-TNF, Les anti-TNF, pour quelle activité de la maladie ?pour quelle activité de la maladie ?

Place pour la sévérité ?Place pour la sévérité ?

Efficacité structurale ?Efficacité structurale ?

Effet structural ?Effet structural ?

Quel outil de mesure ?

Score mSASSS(modified Stoke AnkylosingSpondylitis Spinal Score)

Rachis lombaire et cervicalde profil

Score de 0 à 72

Score mSASSS(modified Stoke AnkylosingSpondylitis Spinal Score)

Normal0

Érosion1

Sclérose1

Squaring1

Pont osseuxcomplet

33

Syndesmophyteévident2

2

Etanercept, 2 ans Etanercept, 2 ans vsvs OASIS, mSASSS OASIS, mSASSS

Groupe Groupe NbNb AgeAge

(ans)(ans)Durée Durée

SASA

(ans)(ans)

BASDAIBASDAI

initialinitialBASFIBASFI

initialinitialVariationVariation

mSASSS mSASSS

(ET) (ET)

EtanerceptEtanercept 257257 41,541,5 1010 6363 53530,91 NS 0,91 NS

(2,45)(2,45)

OASISOASIS 175175 43,643,6 1111 3434 3333 0,95 (3,18)0,95 (3,18)

Effet StructuralEffet StructuralÉtudes contrôléesÉtudes contrôlées

Van der Heijde, Arthritis Rheum 2008

Progression radiologiqueProgression radiologique(mSASSS) après 2 ans(mSASSS) après 2 ans

Van der Heijde, Arthritis Rheum 2008

0.95

1.27

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

Ch

ange

men

t m

oyen

du

sco

re m

SA

SS

S d

e B

L

Etanercept OASIS OASIS *

P >0.5

Caractéristiques de Baseline ETA et OASIS(*: comparables ETA)

Etanercept

0.91

n=257 n=175

1.00

1.20

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

Ch

ange

men

t m

oyen

du

sco

re m

SA

SS

S d

e B

LInfliximab OASIS OASIS *

P >0.5

Caractéristiques de Baseline IFX et OASIS(*: comparables IFX)

Infliximab

0.90

n=279 n=175 n=70

Effet structural ?Effet structural ?

Donc : absence d’effet structural ?Donc : absence d’effet structural ?

Attention : Attention :

Délai de suivi courtDélai de suivi court

Formes « anciennes » (10 ans)Formes « anciennes » (10 ans)

Que mesure le mSASSS ?Que mesure le mSASSS ?

Effet structural ?Effet structural ?

Baraliakos X, Listing J, Rudwaleit M, Haibel H, Brandt J, Sieper J, Braun J. Baraliakos X, Listing J, Rudwaleit M, Haibel H, Brandt J, Sieper J, Braun J. Progression of radiographic damage in patients with ankylosing spondylitis : Progression of radiographic damage in patients with ankylosing spondylitis : defining the defining the central role of syndesmophytescentral role of syndesmophytes.. Ann Rheum Dis. 2007;66:910-5 Ann Rheum Dis. 2007;66:910-5

Le mSASSSLe mSASSS

• Donc : « absence de ralentissement de l’ossification »Donc : « absence de ralentissement de l’ossification »

plutôt que « des lésions radiologiques » au sens largeplutôt que « des lésions radiologiques » au sens large

Effet structural ?Effet structural ?

Parallèlement à la progression de l’ossificationParallèlement à la progression de l’ossification bon contrôle en moyenne de l’inflammation en IRMbon contrôle en moyenne de l’inflammation en IRM

Notion de découplage inflammation/ossificationNotion de découplage inflammation/ossification(Claudepierre P, Wendling D, J Bone Spine 2008)(Claudepierre P, Wendling D, J Bone Spine 2008)

Si concept vérifié : intérêt de traiter les formes Si concept vérifié : intérêt de traiter les formes

précoces actives ?précoces actives ?

Mécanisme physiopathologiqueMécanisme physiopathologique

de l’atteinte structurale dans la SAde l’atteinte structurale dans la SA Séquence en 4 étapes :Séquence en 4 étapes :

découplage inflammation / ostéoformationdécouplage inflammation / ostéoformation

L’inflammation (TNF dépendante)

qui précède l’ostéoprolifération (TNF indépendante)

semble être un phénomène précurseur nécessaire

Sieper J et al. Arthritis Rheum 2008;58(3):649-656.

Etape 1 Etape 2 (a) Etape 3Etape 2 (b)

Prolifération osseuse(syndesmophytes)

Inflammation et

réparation osseuse

Inflammation(fluctuante)

Erosion osseuse

Pour les patients gardant une forme active Pour les patients gardant une forme active malgré un traitement conventionnel bien conduitmalgré un traitement conventionnel bien conduit

Patient : quelle maladie ? quelle forme ?Patient : quelle maladie ? quelle forme ?

Forme active : définition ?Forme active : définition ?

Bon traitement conventionnel : définition ?Bon traitement conventionnel : définition ?

LES ANTI TNFLES ANTI TNFPOUR QUELS PATIENTS ?POUR QUELS PATIENTS ?

Les anti-TNF, chez quels patients ?Les anti-TNF, chez quels patients ?Quel parcours thérapeutique ?Quel parcours thérapeutique ?

Recommandations du CRI SFR 2007Recommandations du CRI SFR 2007

Forme à prédominance axiale Forme à prédominance périphérique

Echec à

≥ 3 AINS à dose max

recommandée ou

tolérée sauf CI

pendant une période

de 3 mois

Echec à

≥ 1 traitement de fond parmi MTX,

SLZ, LEF à dose optimale**,

pendant au moins 4 mois

Si indiquées, ≥ 2 injections

locales de corticoïdes retard***

*** mono- ou oligo-arthrites, enthésites ** MTX ≥15 mg/sem, leflunomide 20 mg/j, SLZ ≥2 g/j

Anti-TNF :Anti-TNF :monothérapie ou association à un monothérapie ou association à un

immunosuppresseur ?immunosuppresseur ?

Etude SPA 3Etude SPA 3

multicentrique, françaisemulticentrique, française

247 patients247 patients

123 traités par infliximab 5 mg/kg « à la 123 traités par infliximab 5 mg/kg « à la

demande »demande »

avec (61) ou sans méthotrexate (62)avec (61) ou sans méthotrexate (62)

1 an1 an

Bréban M et al. Arthritis Rheum 2007

Conclusion Pas de différence en terme d’efficacité à un an Questions :

– effet sur le maintien à long terme ?– effet sur la tolérance ?

Bréban M et al. Arthritis Rheum 2007

Anti-TNF :Anti-TNF :monothérapie ou association à un monothérapie ou association à un

immunosuppresseur ?immunosuppresseur ?

Etude SPA 3 : résultats à S 58Etude SPA 3 : résultats à S 58 proportion de répondeurs ASAS 20proportion de répondeurs ASAS 20 proportion de patients en proportion de patients en

rémissionrémission auto-évaluation moyenneauto-évaluation moyenne nombre moyen de perfusionsnombre moyen de perfusionssans différence significative

Que faire en cas d’inefficacité ouQue faire en cas d’inefficacité ouéchappement à un traitement anti-TNF ?échappement à un traitement anti-TNF ?

Echec à trois mois Echec à trois mois ➜➜ arrêt arrêt

essai d’un 2essai d’un 2èè anti-TNF ? anti-TNF ?

Quelques données favorables dans la SA : Quelques données favorables dans la SA :

• quand switcher ?quand switcher ?

5 demi-vies5 demi-vies

Bonne réponse à 3 mois mais perte d’efficacité Bonne réponse à 3 mois mais perte d’efficacité ultérieureultérieure

possibilité de « switch »possibilité de « switch »

Que faire en cas d’intolérance Que faire en cas d’intolérance à un anti-TNF (efficace) ?à un anti-TNF (efficace) ?

En dehors des événements intercurrents ou effetsEn dehors des événements intercurrents ou effets

secondaires graves (cancer, infection grave, SEP, …)secondaires graves (cancer, infection grave, SEP, …)

Les autres problèmes de tolérance peuvent trouver leurLes autres problèmes de tolérance peuvent trouver leur

solution dans le switch : (à discuter selon le type d’EI)solution dans le switch : (à discuter selon le type d’EI)

données disponiblesdonnées disponibles

pas de preuve d’effets « croisés » ou « de classe »pas de preuve d’effets « croisés » ou « de classe »

Que faire devant une SA bien Que faire devant une SA bien contrôlée par l’anti-TNF ?contrôlée par l’anti-TNF ?

Arrêter le traitement ?Arrêter le traitement ? rechute quasi-systématique à l’arrêt dans les formesrechute quasi-systématique à l’arrêt dans les formes

chroniqueschroniques poussées intermittentes ?poussées intermittentes ?

Espacer les injections Espacer les injections permet de délivrer la dose minimale nécessaire à chacun permet de délivrer la dose minimale nécessaire à chacun permet de repérer les éventuels arrêts possiblespermet de repérer les éventuels arrêts possibles

Problème non résolu des traitements symptomatiques :Problème non résolu des traitements symptomatiques : les arrêter d’abord ?les arrêter d’abord ? les réintroduire ou augmenter pour espacer l’anti-TNF ? les réintroduire ou augmenter pour espacer l’anti-TNF ?

AU TOTALAU TOTAL

2000 – 2009 : révolution dans la prise en 2000 – 2009 : révolution dans la prise en charge des SAcharge des SA

Grands enjeux :Grands enjeux :

- - critères diagnostiques « précoces »critères diagnostiques « précoces »- bon outil de mesure de l’activité- bon outil de mesure de l’activité

- bonne évaluation de la progression - bonne évaluation de la progression structurale, ou compréhension du découplage structurale, ou compréhension du découplage inflammation /ossificationinflammation /ossification

AU TOTALAU TOTAL

2000 – 2009 : révolution dans la prise en 2000 – 2009 : révolution dans la prise en charge des SAcharge des SA

Grands enjeux :Grands enjeux :

- critères diagnostiques « précoces »- critères diagnostiques « précoces »

- bon outil de mesure de l’activité- bon outil de mesure de l’activité- bonne évaluation de la progression - bonne évaluation de la progression

structurale, ou compréhension du structurale, ou compréhension du découplage inflammation/ossificationdécouplage inflammation/ossification

Intérêts de la cohorte DESIRIntérêts de la cohorte DESIR

1. Étudier l’histoire naturelle des rachialgies inflammatoires récentes

2. Identifier les facteurs prédictifs de développement d’une spondylarthropathie

3. Identifier les facteurs prédictifs de progression de la maladie incluant les facteurs génétiques et environnementaux

4. Étudier les impacts humains et économiques des patients avec rachialgie inflammatoire récente

5. Explorer les bases génétiques et les autres mécanismes physiopathologiques de la maladie

ObjectifsObjectifs

Brest

Le Mans

Tours

Clermont-Ferrand

Bordeaux

Toulouse

Montpellier

Lille

Amiens

Nancy

Besançon

Dijon

Nice

Marseille

Les centres 25 investigateursLes centres 25 investigateurs

Paris + Ile de France :11 centres(dont 9 centres AP-HP)

Prospective, longitudinale, 5 ansProspective, longitudinale, 5 ans(ou plus si affinités…)(ou plus si affinités…)

Méthodologie : type d'étudeMéthodologie : type d'étude

Age : < 50 ansAge : < 50 ans

Durée des symptômes : > 3 mois et < 3 ansDurée des symptômes : > 3 mois et < 3 ans

Rachialgies inflammatoires :Rachialgies inflammatoires :• Fesses / rachis lombaire / rachis dorsalFesses / rachis lombaire / rachis dorsal

(pas le rachis cervical isolé)(pas le rachis cervical isolé)• Critères de Berlin ou CalinCritères de Berlin ou Calin

Diagnostic de spondylarthropathie d’après Diagnostic de spondylarthropathie d’après le médecin : > 5 sur une échelle de 0 à 10le médecin : > 5 sur une échelle de 0 à 10

Méthodologie : caractéristiques Méthodologie : caractéristiques des patientsdes patients

Coordination clinique : Jean-Marc TRELUYER

Centre de ressources biologiques: Joëlle BENESSIANO

Gestion de la base : Jean-Pierre DAURES

Cliniciens : Francis BERENBAUMPascal CLAUDEPIERREBernard COMBE,Maxime DOUGADOS,Philippe GOUPILLE, Alain SARAUX,Daniel WENDLING

INSERM : Patricia DARGENT

Invités permanents: Danièle GIRAULT (Wyeth)Isabelle LOGEART (Wyeth)

Comité de coordinationComité de coordination

Gestion de la base et analyse statistique : Jean-Pierre DAURES

Coordination biologique : Corinne MICELI, Joëlle BENESSIANO

Coordination radiologique : Pascal CLAUDEPIERRE, Anne COTTEN

Coordination densitométrique : Christian ROUX

Coordination échographique : Maria-Antonietta d’AGOSTINO

Coordination médico-économique : Bruno FAUTREL

Experts cliniciens :Francis BERENBAUM, Maxime BREBAN, Bernard COMBE, Maxime DOUGADOS, Philippe GOUPILLE, Philippe ORCEL, Thao PHAM, Alain SARAUX, Daniel WENDLING

Experts épidémiologistes : Patricia DARGENT

Experts internationaux : Désirée van der HEIJDE, Martin RUDWALEIT

Comité scientifiqueComité scientifique