Stratégies thérapeutiques des cancers du col...

Pr Isabelle Barillot

Centre Régional de cancérologie, H.S. Kaplan CHU Tours

Stratégies thérapeutiques des cancers du col et

l’endomètre

Cours d’été SFJRO

17-18 Juin 2016

Cancers du col utérin

Classification FIGO

• Carcinome in situ

• Ia: carcinome invasif non décelable cliniquement avec infiltration en profondeur de moins de 5 mm et de moins de 7 mm latéralement

• Ib : tumeur décelable cliniquement limitée au col, ou tumeur non decelable cliniquement mais plus étendue que les stades Ia

− Ib1 : ≤ 4 cm

− Ib2 : > 4 cm

• IIa : tumeur atteignant le vagin (pas le 1/3 inférieur) sans atteinte des paramètres

‾ IIa1 : ≤ 4 cm

‾ IIa2 : > 4 cm

• IIb tumeur s’étendant aux paramètres mais atteinte de la paroi pelvienne

• III: tumeur atteignant le 1/3 inférieur du vagin ou la paroi pelvienne ou responsible d’une urétéro-hydronéphrose

‾ IIIa : atteinte du 1/3 inférieur du vagin

‾ IIIb : atteinte de la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose

• IV: tumeur s’étendant aux orgnes pelviens adjacents ou extension à distance

‾ IVa : atteinte des organes pelviens

‾ IVb : métastases à distance

Stade Ia

• Chirurgie

− Conisation in sano, Hystérectomie simple ou

hystérectomie élargie Piver II

− Lymphadénectomie si embolies néoplasiques

Stades Ib1, IIa, IIb proximaux < 4 cm N-

• Chirurgie exclusive

− Colpohystérectomie élargie

− Trachélectomie pouvant être discutée chez la jeune

femme

• Radiothérapie exclusive

• Association radiochirurgicales (Curiethérapie-

colpohystérectomie)

• Association radiochimiothérapie

− Radiothérapie externe + chimiothérapie concomitante

− Curiethérapie utéro-vaginale

• Questions

− Irradiation lombo-aortique quelles indications en

l’absence de curage

− Hystérectomie de clotûre si reliquat tumoral ?

Stades Ib1, IIa, IIb proximaux < 4 cm N+

Stades Ib2, II > 4 cm, III, IVa

• Radio-chimiothérapie concomitante : Méta-analyse sur

données individuelles de 3452 patientes

− Inclusion des essais publiés et non publiés

− Sélection des seuls essais ou la radiothérapie était identique dans les

2 bras.

− Regroupement des essais en fonction

• des protocoles de chimiothérapie

• de la dose de radiothérapie

• de la dose intensité des chimiothérapie avec sels de platine

Les avancées des années 2000

Traitement : RT-CT concomitante

Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration J Clin Oncol 2008;26:5802–12.

Résultats de la méta-analyse (1)

• RR décès = 0,8

Résultats de la méta-analyse (2)

• Bénéfice retrouvé quelque soit le protocole de chimiothérapie utilisé

• Pas d’effet dose pour les schémas utilisant du platine

• Pas de supériorité de la polychimiothérapie sur la monochimiothérapie

• Pas d’effet dose pour la radiothérapie

Résultats de la méta-analyse (3)

• Ajout d’une chimiothérapie adjuvante : Diminution de 54% du risque de décès et bénéfice absolu de 19% à 5 ans.

Résultats de la méta-analyse (4)

• Faibles effectifs

• Suivi court, et résultats non matures à 5 ans

• Nécessité de comparer ce schéma à un schéma de radio-chimiothérapie

seule.

• Essai de phase II sur 78 patients de stade Ib2-III comparant

– Bras A : Radiothérapie- CDDP 40 mg/m2-Cetuximab hebdomadaire (40

patientes)

– Bras B : Radiothérapie- CDDP 40 mg/m2 (38 patientes)

• Interruption de traitement : 13 dans le bras A, 14 dans le bras B pour

toxicité hématologique ou rénale.

• Réponse complète à 6 semaines sur IRM : 18% bras A, 8% bras B

• Toxicité cutanée plus importante avec le cétuximab. Toxicité digestive

également un peu plus élevée mais non significative.

RT-CT et thérapies ciblées:

Etude CETUXICOL

Scholl SME. J Clin Oncol 2012;30:e15535

Cancers de l’endomètre

Classification FIGO

• I : tumeur confinée au corps utérin

- Ia: infiltration de moins de 50% de l’épaisseur du myomètre

- Ib : infiltration de plus de 50% de l’épaisseur du myomètre

• II : infiltration du stroma cervical, mais d’extension au delà du col

• III : extension loco-régionale

- IIIa : extension à la séreuse utérine ou aux annexes

- IIIb : atteinte du vagin et/ou des paramètres

- IIIc : atteinte ganglionnaire

• IIIc1 : ganglions pelviens seuls

• IIIc2 : ganglions lombo-aortiques

• IV: tumeur s’étendant aux orgnes pelviens adjacents ou extension à distance

- IVa : atteinte des organes pelviens

- IVb : métastases à distance

• Hystérectomie extrafaciale + lymphadénectomie chez les

patientes pouvant la recevoir.

• Pas de traitement adjuvant après la chirugie

Carcinomes localisés à l’utérus à faible risque

de récidive : stade Ia G1,G2

• Hystérectomie extrafaciale + lymphadénectomie chez les

patientes pouvant la recevoir.

• Curiethérapie de la voute vaginale après la chirurgie

Carcinomes localisés à l’utérus à risque

intermédiaire de récidive : stade Ia G3, stade Ib

G1,G2

• Hystérectomie extrafaciale + lymphadénectomie chez les

patientes pouvant la recevoir.

• Radiothérapie externe +/- Curiethérapie de la voute

vaginale

• Place de la chimiothérapie : résultats de l’essai PORTEC 3

en attente

Carcinomes localisés à l’utérus à risque élevé

: stade Ia G3 Ib G1,G2 avec embolies

vasculaires, stade Ib G3, Stade II

• Hystérectomie extrafaciale (voire élargie) +

lymphadénectomie chez les patientes pouvant la recevoir.

• Radio-chimiothérapie concomitante suivie de Curiethérapie

suivie de chimiothérapie adjuvante.

• Radio-chimiothérapie exclusive

• Chimiothérapie exclusive

Carcinomes localement évolués et/ou avec

envahissement ganglionnaire stade III et IVa