Lésions traumatiques du rachis cervical supérieur

Anatomie pathologique et traitementPr Bernard Irthum

CHU Clermont FerrandFrance

Les moyens d’union cranio rachidienneCondyles, atlas, axis

Les moyens d’union cranio rachidienne

Système ligamentaire complexe

Les moyens d’union cranio rachidienne

Système ligamentaire complexe

Mobilité de la charnière cranio rachidienne(Mansat-Autissier 1980- étude goniométrique sur cadavre)

18°45°45°Ensemble O-C1-C2

3°25°20°ArticulationC1-C2

15°20°25°ArticulationO-C1

Inclinaison latérale

RotationFlexion-extension

Mécanismes lésionnelshyperflexion , hyper extension, compression,cisaillement

FE

C

Ci

Mécanismes lésionnelsCompression axiale, quelquefois latéralisée

Lésions osseuses, condyles, corps et articulaires de C2

Hyperextension, hyperflexionLésions du disque C2C3, de l’arc postérieur de C1 et C2

Cisaillement axial ou en rotationLésions ligamentaires et de la dent

Analyse des lésions osseuses et discoligamentaires

Lésions stables : traitement orthopédique

Lésions non stables traitementLésions neuro agressives chirurgical

Évolution des lésionsConsolidation normale : 3-6 moisPseudarthrose: absence de consolidation dans les délais normaux, fréquente avec les lésions de la dentInstabilité discale:quelquefois révélée dans les semaines suivant le traumatisme ;si elle est suspectée , les clichés dynamiques doivent être répétés

Lésions ligamentaires pures Luxation occipito-rachidienne

Très rare, souvent mortellerotation et cisaillementClassification de Traynelis(J Neurosurg.1986)

I= antérieure; II= longitudinale; III= postérieure;Latérales, rotatoires, multidirectionnelles

Signes cliniques associés:atteinte de nerfs crâniens, déficit mono- hémi-quadriparétique, troubles respiratoires = apnée,Signes radiologiques évocateurs: épaississement des parties molles rétro pharyngées, hémorragie sous arachnoïdienne, sous durale, contusion

Lésions ligamentaires pures Luxation occipito-rachidienne

>12mm

>(-4mm;+12mm)

Méthode de Harris

Lésions ligamentaires pures Luxation atloïdo-axoïdienneClassification de Fielding

et Hawkins(JBJS 1977)I = atlas pivotant autour de la dentII = atlas pivotant autour de la masse latérale controlatéraleIII = luxation antérieure bilatérale avec incompétence du ligament transverseIV = luxation postérieure sur hypoplasie ou absence de la dent

Mécanisme de rotation +/- cisaillementPlus fréquente chez l ’enfant

Luxation atloïdo-axoïdienneLésion très instableArrachement du ligament transverse de C1Traitement chirurgical

Stabilisateur cervical supérieur C1C2 ou C1C3Vissage trans articulaire C1C2Laçage et greffe sur les arcs postérieurs de C1C2

Cas B.JFemme victime d’un poly traumatisme ;

Découverte secondaire d’une luxation C1C2 avec lésion d’arrachement du ligament transverse à l’IRM

Cas B.J.Fixation postérieure par un stabilisateur cervical supérieur

Bonne évolution clinique et radiologique

Post op 1 an post op

Lésions osseuses Fractures des condyles occipitaux

Asymétriques,par compression très souvent unilatérales

1 à 3% des trauma crânio cervicaux ( contexte évocateur=Glasgow diminué, atteinte derniers nerfs crâniens, douleur occipito vertébrale,limitation en rotation,œdème des parties molles rétro pharyngées)Associée aux lésions de C1 et C2

Lésions osseuses Fractures des condyles occipitaux

Classification de Anderson et Montesano (Spine 1988)

I = fracture écrasement, comminutive du condyleII= fracture basilaire étendue au condyleIII= avulsion du condyle

+

Lésions osseusesFractures de l’atlas

Connue sous le nom de fracture de Jefferson, qui est en fait une burst fracture par compressionClassification de Landells (Spine 1988)

I = fracture isolée d’un arc antérieur ou postérieurII = fracture des deux arcs ( burst fracture)III = fracture d’une masse latérale

Instabilité C1/C2 si intervalle dent–arc antérieur de C1 >3mm; accentué sur clichés dynamiques

Lésions osseusesFractures de l’atlas

Rupture du ligament transverse si le déplacement des deux masses latérales de l’atlas est supérieur à 8mm (règle de Spence)Classification de Dickman, Neurosurgery 1996

Lésions des condyles et de l’atlasAvant tout un traitement orthopédique par minerve ou halo Fixation occipito cervicale si instabilité ligamentaire sévère occipito vertébraleFixation par vissage postérieur articulaire C1C2 si lésion du ligament transverse

Lésions osseusesFractures de la dent de C2

Mécanisme de cisaillement Classification de Anderson

et D’Alonzo (JBJS 1974)I = extrémité- trait oblique(ant.ou post) II = base IIA = base et comminutive de la dent- très instableIII = dent étendue au corps de C2

Fréquente chez le sujet âgé - pseudarthrose

Fractures de la dent

Prendre en compte Type de trait de fracture:

apex,base ou col,

horizontal ou oblique

Analyse du déplacement:antérieur ou postérieur en fonction du trait;bascule angulaire en avant ou arrière en fonction de la direction des forces

Age

Lésions osseusesFractures de la dent de C2

Associée à d’autres lésions : fractures arc postérieur de C2, fractures de C1, lésion du ligament transverse de l’atlas avec luxation C1C2

Fractures de la dent

Pas de déplacement: traitement orthopédique , mais possibilité de pseudarthrose conduisant à un traitement orthopédique secondaire; les lésions de type II sont souvent opérées chez le sujet âgé

Fractures avec déplacement:Traction crânienne première pour réduire le déplacement

Stabilisation selon le type de fracture• Oblique antéro –postérieure :vissage de la dent • Oblique postéro-antérieure: fixation postérieure • Horizontale: choix du traitement le plus approprié

Réduction du déplacement

Après traction crânienne

Cas S . E

Homme de 22 ans , accident de circulation

Fracture de la dent déplacée en avant, essai de traitement orthopédique ; pseudarthrose après 6 mois de minerve

Cas S.E

Vissage de la dent

Bonne évolution

clinique

à 3 mois post op

Cas P.VJeune homme de 16 ans, accident de circulation avec trauma crânio cervical

Traitement orthopédique

Cas P.VDéplacement secondaire et pseudarthrose

Cas P.V Traitement chirurgical avec un stabilisateur cervical supérieur- rééducation en extension

Post op 3 mois post-op 1 an post-op

Stabilisateur cervical supérieur

Lésions osseusesFractures de l’arc postérieur de C2

Hangman’s fracture (distraction et hyperextension) ou Accidents de traffic routier, plongeons, chutes (hyperextension, compression, possible rebond en flexion)

Fracture bi isthmique (spondylolisthésis traumatique)avec des traits de fractures asymétriquesAssociation possible avec fracture de C1 ou lésions sous jacentesLésions neurologiques assez rares

( 6% Francis; 26% Mirvis)

Lésions osseusesFractures de l’arc postérieur de C2

Classification de Effendi selon le mécanisme-JBJS 1981

I = (compression axiale et hyperextension) fracture isolée de l’arc postérieur sans déplacement du corps de C2II= (hyperextension et rebond en flexion) fracture associée à une lésion discale et un déplacement du fragment antérieurIII = ( flexion première et rebond en extension) fracture associée à un déplacement en flexion du corps de C2

Type I Type II Type III

Fracture de l’arc postérieur de C2Lésion discale avec bascule antérieure ou postérieure

Effendi IIEffendi III

Fracture de l’arc postérieur de C2

Traitement orthopédique pour les lésions de type Effendi I sans lésion du disque C2C3

Traitement chirurgical si lésion du disque C2C3

Abord antérieur: discectomie et arthrodèse et plaque vissée dans C2 et C3 Abord postérieur : vissage des isthmes ou stabilisateur cervical postérieur de C1 à C3

Cas G. FHomme de33 ans, chute à ski après un saut sur une bosse avec hyperextension du rachis

Cas G.FPas de déplacement sur les clichés dynamiques – Minerve pour 3mois

Contrôle à 1 an: pas de signe clinique et bonne fusion des fractures

Après 1 mois de minerve Contrôle à 1 an

Cas A.DFemme de 26 ans , accident de circulation , cervicalgie , pas de signe neurologique

Effendi III

Cas A.DDiscectomie –arthrodèse C2C3 et plaque vissée dans C2C3

Bonne fusion de l’arthrodèse et de la fracture à 1 an

Voie d’abord antérieure

Cas T.JF

Trauma cervical lors d’une chute en jouant au rugby

Cervicalgie

Vissage postérieur des isthmes

Fusion spontanée antérieure du disque C2C3

Voie d’abord

30°

Lésions osseusesLésions du corps de C2

Plus rares,Essai de classification selon le trait principal: coronal ,sagittal, transverse, burst Lésion du disque C2C3 possible

Lésions complexes de C2

Fractures corporéales associées à des lésions de l’arc postérieurAssociation à des lésions disco ligamentairesLésions non stables Traitement chirurgical

Cas M.M•Polytraumatisme avec hémothorax et hémorragie intra abdominale , trauma orbito frontal

•Fracture complexe de la dent et du corps étendue latéralement aux articulaires

•Déplacement antérieur de la dent

Cas M.M•Fixation C1C3 avec un stabilisateur cervical supérieur

•Clichés dynamiques stables à 3 mois

•Légère limitation en rotation

Lésions osseusesFractures combinées de C1C2

Fractures de C1 associées dans 24 à 53 % à une fracture de la dent

Fractures de l’arc postérieur de C2 associées dans 6 à 26% des cas à une fracture de C1Morbidité neurologique accrue Mortalité accrue( > 80%)

Conclusions 1L’anatomie pathologique des lésions procède d’une analyse osseuse par TDM axial et reconstructions dans les deux plans Les lésions ligamentaires sont analysées par les clichés dynamiques et l’IRM surtout pour le ligament transverse de l’atlasLes lésions associées sont fréquentes

Conclusions 2Le traitement sera décidé en fonction du degré d’instabilité des lésions La fixation antérieure ou postérieure des lésions a des indications spécifiquesLa consolidation normale des lésions osseuses peut prendre 6 moisLa pseudarthrose des fractures de la dent est fréquente