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TCCL et commotions cérébrales: Évolution des recommandations.
Pierre Frémont, MD, PhD, FCMF Dip Med Sport (ACMSE)
Mai 2017
∗ Honoraires de Janssen
∗ Ex-président (2013-2014), Académie canadienne de Médecine du Sport et de l’Exercice
∗ Membre, Groupe de Travail sur les Commotions Cérébrales, MELS, gouvernement du Québec (2014-2015)
∗ Président, Collaboration canadienne sur les Commotions Cérébrales
∗ Membre, Comité Fédéral-Territorial-Provincial de Sport Canada sur les commotions cérébrales dans le sport.
∗ Professeur titulaire, Département de réadaptation, Faculté de Médecine, Université Laval.
Affiliations / Conflit d’intérêts
Suite à cette session, le participant va…
∗ Avoir une compréhension harmonisée des construits de CC et de TCCL
∗ Pouvoir adapter un protocole de gestion des CC à la réalité de son milieu
∗ Comprendre le rôle du professionnel de santé en lien avec l’approche multidisciplinaire des CC
Objectifs:
∗ Est-ce que vous ou un de vos proches a déjà subi une commotion cérébrale?
∗ Typiquement, à quel stade d’évolution voyez-vous les enfants affectés par une commotion cérébrale?
Deux questions pour vous:
∗ Minimiser l’incidence des CC.
∗ Optimiser l’identification précoce des possibles CC
∗ Établir une prise en charge optimale des CC.
∗ Établir un accès optimal à l’expertise et aux outils
∗ Établir une stratégie de communication
∗ Établir un processus périodique de révision
La structure de cette présentation est inspirée des objectifs proposés par la CCC concernant la gestion des CC.
Source: Frémont et al. Brit J Sport Med 2015; 49: 88–89.
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Définitions et
notion de protocole
∗ Une blessure qui affecte le fonctionnement du cerveau.
∗ Elle est induite par la transmission directe ou indirecte d’une force traumatique à la tête
∗ Certaines caractéristiques communes: ∗ L’apparition rapide et la résolution spontanée de
perturbations des fonctions neurologiques, ∗ Des manifestations cliniques de sévérité variable
pouvant ou non inclure une perte de conscience.
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Commotion cérébrale
Adapté de Zurich 2013
Classification des traumatismes cranio-cérébraux (TCC)
La définition du TCCL inclut les valeurs normales pour: • État de conscience • Amnésie • Perte de
conscience
Source: Orientation ministérielle pour le TCCL 2005-2010 Le MD du Québec, 01-2016
Et pourtant…
La définition du TCCL (datant de 2005) exige la présence d’une composante anormale…
Source: Le MD du Québec, 01-2016
Qu’avons-nous appris depuis 2005?
Manifestation Fréquence
Mal de tête ou « pression dans la tête » 88 %
Étourdissement (problème d’équilibre) 65 %
Problème de concentration 45 %
Confusion / désorientation 34 %
Intolérance au bruit / à la lumière 31 %
Nausées 25 %
Problème de mémoire 20 %
Perte de conscience 5 %
Manifestations les plus fréquentes des CCs: Adapté de Castile et al. BJSM 2012; 46: 603-10
Les 3 éléments utilisés pour la classification
des TCC
∗ Amnésie, perte ou altération de l’état de conscience n’ont pas de valeur pronostique.
∗ Aucun critère isolé ne permet de prédire qui aura une évolution moins favorable.
Les critères de classification des TCC ont-ils une valeur pronostique pour le TCCL?
Zemek et al. JAMA. 2016; 315: 1014-25
Spectre des tableaux cliniques associés aux TCC
TCCL TCCM TCCS
CC
CC sans critère de TCCL
(majorité des cas)
???
CC avec critère de
TCCL
La définition de la CC tient compte de toutes
les manifestations possibles des TCC
Spectre des tableaux cliniques associés aux TCC
TCCL TCCM TCCS
CC
La définition à retenir en 2016 comporte une lecture inclusive du tableau des
TCC qui comporte les valeurs normales
Ainsi, bien qu’elles soient le résultat de 2 construits
différents, la CC et le TCCL correspondent au même
problème de santé
Les différents syndromes cliniques liés aux CC
La CC d’évolution favorable:
7-10 jours dans 80-90% des cas
La CC d’évolution
lente:
Peu / pas d’amélioration après 7-10 jours
BERLIN
Enfants: > 4 sem Adultes: > 2 sem
Le syndrome post-CC (SPC):
Sx persistent
après plusieurs semaines; souvent
compliqué de Sx anxio-dépressifs
L’ECT
Tableau neuro- dégénératif
plusieurs années après
une exposition répétée à des
TCC
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Définitions et
notion de protocole
∗ « Spearing » au football
∗ Limite d’âge pour la mise en échec au hockey
∗ Commotions cérébrales à l’entrainement
∗ Casques et protecteurs buccaux
Quelques exemples pour lesquels nous avons des données…
Un exemple d’intervention préventive déterminante: l’interdiction du contact initial avec
la tête au football (1976):
Source: Mueller and Colgate, Annual survey of football injury research 1931-2008, 2009
Dès 1975-1984, une réduction de 60% des décès
Une étude historique sur la mise en échec au hockey…
Québec Alberta
Âge d’introduction de la mise en échec
Niveau Bantam (14-15 ans)
Niveau Pee-Wee (12-13 ans)
Partie 1 de l’étude: Pee-Wee
Avec la mise en échec: 3x plus de blessures en général 3,8x plus de commotions cérébrales
Partie 2 de l’étude: Bantam
Une fois la mise en échec permise dans les 2 provinces: Pas de différence significative
Source: Emery et coll., 2010 et 2011
Depuis cette étude le hockey de niveau pee-wee se joue sans mise en échec à la grandeur de l’Amérique du Nord.
∗ « Incidence of Concussion During Practice and Games in Youth, High School, and Collegiate American Football Players » :
∗ Plus de 57 % des CC au football collégial et universitaire surviennent à l’entrainement… et non pendant les matchs.
∗ Chez les plus jeunes, approximativement 50% des CC surviennent à l’entrainement.
Les commotions cérébrales à l’entrainement au football…
Dompier et al. JAMA Pediatr. 2015; 169(7): 659-65
∗ Aucune évidence d’un effet protecteur des équipements sur l’incidence des CC,
∗ Cependant, les casques et les protecteurs buccaux préviennent les traumatismes crâniens, des tissus mous, dentaires et oro-faciaux.
∗ La « COMPENSATION DU RISQUE: ∗ L’amélioration des équipements protecteurs s’est
traduite par des techniques de jeu plus dangereuses… ∗ Ce qui s’est traduit par une augmentation de certaines
blessures dont les CC.
À propos des casques et des protecteurs buccaux…
Berlin!
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Définitions et
notion de protocole
∗ Suite à la transmission directe ou indirecte d’une force traumatique à la tête: ∗ Apparition rapide et la résolution spontanée
de perturbations des fonctions neurologiques, ∗ Des manifestations cliniques de sévérité
variable pouvant ou non inclure une perte de conscience…
∗ Les principales manifestations à rechercher sont…
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Tous les acteurs potentiels doivent savoir reconnaître une possible CC!!!
Adapté de Zurich 2013
Manifestations les plus fréquentes des CCs:
Adapté de Castile et al. BJSM 2012; 46: 603-10
• Mal de tête ou « pression dans la tête »• Étourdissement (problème d’équilibre)• Problème de concentration• Confusion / désorientation• Intolérance au bruit / à la lumière• Nausées• Problème de mémoire• Perte de conscience
En présence de manifestations d’une possible CC suite à une collision, une chute ou un contact il faut:
∗ Présumer de la présence d’une CC,
∗ Retirer la personne de toute activité à risque,
∗ Maintenir la personne en dehors de l’activité à risque (aucun retour le jour même)
∗ Surveiller l’apparition de manifestations sévères ou progressives.
Tous les acteurs potentiels doivent connaître la conduite initiale!
Qui doit aller à l’urgence?
Source: Concussion Recorgnition Tool (traduit par l’INESSS) http://fecst.inesss.qc.ca/fileadmin/documents/Publications/Scat3-pocket-FR.pdf
Est-ce que toutes les CC ont des manifestations immédiates?
Duhaime et coll, J Neurosurgery 2012
79,2
12,5 8,3
Apparition des manifestations d'une CC (%)
ImmédiateLe même jourLe lendemain
Suite à un traumatisme, les
manifestations d’une CC peuvent apparaître
tardivement!
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Définitions et
notion de protocole
Retirer - Maintenir hors du jeu - Surveiller
Repos avec surveillance des symptômes (48-72 heures)
Activité physique d’intensité légère sous le seuil des Sx
Reprise graduelle des activités mentales à domicile
Activité physique progressive jusqu’à une intensité modérée si
absence de symptômes
Retour progressif à l’école* avec ajustements pédagogiques
Retour complet à l’école* sans récidive de symptômes
Activités physiques d’intensité modérée avec introduction d’exercices techniques propres à l’activité pratiquée
Activité physique d’intensité élevée avec entrainement SANS CONTACT propre à l’activité pratiquée
* Note: Le terme « École » peut être substitué pour toute forme de travail mental qui caractérise l’occupation habituelle de l’individu affecté par une commotion cérébrale.
Autorisation médicale de retour à l’entrainement sans restriction
Protocole de repos et de retour graduel aux activités
Berlin: le repos initial devrait être de +/- 48 heures.
Berlin: l’activité cognitive ET
physique légère sous le seuil des
Sx peut être introduite
graduellement par la suite.
Berlin: Une autorisation
médicale reste la norme proposée!
Nous savons que l’exacerbation répétée des symptômes retarde la guérison.
Danger !!! Zone de symptômes
Inte
nsité
Temps
Seuil d’apparition ou d’exacerbation des symptômes
Activité
Adapté de: Lisa Fisher, http://fowlerkennedy.com/ and www.sjhc.london.on.ca
L’activité cognitive ou physique prématurée
dans cette zone perturbe la guérison
C’est le seuil d’exacerbation des symptômes qui doit guider la progression !
Danger !!! Zone de symptômes
Inte
nsité
Temps
Seuil d’apparition ou d’exacerbation des symptômes
L’activité précoce sous le seuil des
symptômes favorise la guérison
Adapté de: Lisa Fisher, http://fowlerkennedy.com/ and www.sjhc.london.on.ca
Le but est de graduellement augmenter l’intensité et la durée.
Danger !!! Zone de symptômes
Inte
nsité
Temps
Seuil d’apparition ou d’exacerbation des symptômes
Activité
Adapté de: Lisa Fisher, http://fowlerkennedy.com/ and www.sjhc.london.on.ca
∗ Critères initiaux d’évaluation en urgence. ∗ Retrait et observation. ∗ Gestion par protocole dans les milieux pour la période
initiale de 7-10 jours. ∗ Gestion idéalement appuyée par suivi cognitif en
présence d’histoire complexe ou co-morbidité. ∗ Faciliter un accès rapide à une évaluation en absence
d’amélioration après 7-10 jours.
La gestion initiale des CC en résumé:
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Définitions et
notion de protocole
Dans cette section, je vais traiter en particulier du rôle du
professionnel de santé pour:
• L’autorisation de retour au jeu (RAJ) • Les cas d’évolution moins favorable
3 questions clés: ∗ Est-ce que tous les symptômes
ayant initialement suggérés la présence d’une CC sont résolus ?
∗ Est-ce que le retour complet aux activités scolaires normales a été réalisé sans récidive de symptômes?
∗ Est-ce que des activités physiques d’intensité élevée en endurance et en force ont été réalisées sans récidive de symptômes?
Comment formuler une recommandation de retour au jeu?
Source: Rapport du GTCC, MEESR, 2015
Ensuite: Considérez les possibles facteurs aggravants
Enchaînement • CC multiples• CC rapprochées dans le temps• Date de la plus récente CC
Seuil • CC survenant avec des forces d’impact décroissantes.
Récupération • Récupération de plus en plus lenteComorbidité • Migraine
• Dépression ou autre trouble de santé mentale• TDA / TDAH ou autre difficulté d’apprentissage• Trouble du sommeil
Sport et comportement
• Activité à haut risque (sport de combat)• Style de jeu dangereux (ex: bagarreur)
Médication • Médication psychoactive, anticoagulants
Âge • Enfant ou adolescent (<18 ans)
Adapté de Zurich, 2012
Dans cette section, je vais traiter en particulier du rôle du
professionnel de santé pour:
• L’autorisation de retour au jeu (RAJ)• Les cas d’évolution moins favorable
∗ Notion de «symptômes post-commotionnels persistants»: ∗ > 2 semaines pour les adultes ∗ > 4 semaines pour les enfants.
∗ Au-delà de cette période: réévaluation et traitement individualisé. ∗ Porter une attention particulière aux conditions suivantes:
∗ dysfonction du système nerveux autonome ∗ déconditionnement physique ∗ problème du rachis cervical ∗ dysfonction vestibulaire ∗ troubles de l’humeur
Symptômes persistants: les messages de Berlin:
McCrory et al. Br J Sports Med Published Online First: [26/04/2017].
∗ Confirmez l’absence de signaux d’alerte.
∗ Vérifiez la conduite appliquée depuis l’incident.
∗ Est-ce que les étapes ont été respectées?
∗ Est-ce que le seuil de symptômes a été respecté?
∗ Le non-respect du protocole initial et l’entrée répétée en zone de symptômes sont des constats fréquents!
Étape 1:
Étape 2: documentez l’histoire personnelle et l’évolution des symptômes.
http://bjsm.bmj.com/content/47/5/259.full.pdf
Berlin: Au-delà de la phase aiguë (1-3 jours) le SCAT est peu utile, mais le suivi des Sx reste utile
∗ L’utilisation systématique de tests présaison (ou « baseline test ») n’est pas recommandée.
∗ Le SCAT5: ∗ Utile pour évaluer si une CC est présente dans la suite immédiate de la
blessure, ∗ Pas essentiel d’avoir une mesure présaison (« baseline test ») pour
interpréter le résultat de ce test. ∗ L’utilité du SCAT est réduite de façon significative 3-5 jours après la
blessure. ∗ De façon similaire, les tests neuropsychologiques présaison (incluant les
évaluations neurocognitives informatisées) ne sont pas recommandés de façon systématique pour l’ensemble des évaluations.
Outils de suivi: messages de Berlin
McCrory et al. Br J Sports Med Published Online First: [26/04/2017].
∗ Le meilleur indicateur d’une récupération lente suite à une CC est la sévérité des symptômes au cours des premières journées suite à la blessure.
∗ L’utilité de l’échelle des symptômes pour le suivi de l’évolution des CC est établie.
Outils de suivi: messages de Berlin (suite)
McCrory et al. Br J Sports Med Published Online First: [26/04/2017].
∗ Un examen neurologique normal! ∗ Signe neurologique = investigation
∗ La présence d’éléments anxieux ou dépressifs: ∗ L’anxiété est souvent présente de façon précoce. ∗ Éduquer sera un traitement souvent efficace!!!
∗ Une atteinte cervicale ou oculo-vestibulaire… ∗ Une intolérance à l’effort ∗ Des difficultés cognitives/scolaires
Étape 3 recherchez…
Schneider et coll. BJSM 2014; 48 (17): 1294-8
11/15 73%
1/14 7%
« Intention to treat »: 3/16 (18%) 3.91x plus de RAJ (IC95% 1.34 to 11.34)
∗ Dominance des symptômes vestibulaires: ∗ Augmenté en situation
d’information visuelle sur plusieurs plans (3D)
∗ Signes: ∗ Les tests sollicitant le réflexe
oculo-vestibulaire augmentent les symptômes
Dépistage de l’atteinte vestibulaire
∗ Test de saccade: ∗ L’examinateur génère les
mouvements. ∗ Positif si saccade de
correction.
∗ Test actif de ROV horizontal: ∗ Rotation active 20-30˚ D et G
à +/- 180 mouvements/min en fixant un point fixe à 1 mètre.
∗ Positif si reproduit les symptômes.
Tests sollicitant le réflexe oculo-vestibulaire (ROV)
Étape 4: individualisez l’approche
∗ Éduquez pour améliorer la compliance au protocole et le respect de la « Zone symptomatique ».
∗ Gérez l’anxiété précocement! ∗ Considérez l’impact des co-morbiditées (ex: TDA)
∗ Initiez un traitement de la douleur si nécessaire.
∗ Référez pour une réadaptation cervicale ou vestibulaire si nécessaire.
∗ Considérez une référence en clinique multidisciplinaire
L’approche multidisciplinaire individualisée des commotions cérébrales…
∗ Chiropraticien ∗ Ergothérapeute ∗ Kinésiologue ∗ Médecin (du sport) ∗ Neuropsychologue ∗ Physiothérapeute ∗ Psychologue ∗ Thérapeute athlétique
Oculo-vestibulaire
Système nerveux
autonome
Atteintes cervicales
Anxiété et troubles de
l’humeur
Céphalées post-traumatique
Symptômes persistants
Domaine cognitif
Adapté de Collins et al. 2014
∗ Rendez-vous disponible au bon moment: ∗ En présence d’ATCD pertinents (ex: CC multiples ou TDA) ∗ En absence d’amélioration 4 semaines.
∗ Gérez douleur, humeur et co-morbidités ∗ Composante cervicale ou symptômes vestibulaires: ∗ Référez en réadaptation cervico-vestibulaire.
∗ Symptômes persistants: ∗ Considérez une référence en clinique multidisciplinaire.
Accès aux soins: en résumé…
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Définitions et
notion de protocole
∗ Une approche centrée sur un intervenant pivot (ex: infirmière en GMF).
∗ Cette présentation comporte l’essentiel de l’information nécessaire à développer une approche adaptée à votre réalité et à vos ressources.
Pourquoi ne pas mettre en place un protocole dans votre milieu?
Dans la suite de ses recommandations, la CCC a développé un guide pour aider
les milieux à implanter un protocole de
gestion des CC.
Un guide maintenant disponible
Voir: http://casem-acmse.org/fr/ressources-proposees-par-la-ccc/
∗ En lien avec: ∗ L’évolution rapide des
connaissances et des recommandations.
∗ L’expérience acquise lors de l’utilisation du protocole.
Un processus périodique de révision doit être prévu à même le protocole!
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Berlin 2017!
∗ La gestion de la grande majorité des CC peut être effectuée sur la base d’une éducation et de protocoles fondés sur des principes simples et peu couteux.
∗ Les ressources et l’expertise devraient être centrées sur les cas n’évoluant pas de façon favorable après 10-14 jours en portant une attention aux conditions suivantes:
∗ Dysfonction du système nerveux autonome et déconditionnement ∗ Problème du rachis cervical ∗ Dysfonction oculo-vestibulaire ∗ Troubles de l’humeur ∗ Difficultés cognitives / scolaires
Conclusions générales
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