TOUX CHRONIQUE DE L'ADULTE: Démarchemedicartois.free.fr/presentations/pneumo/2015-8Toux 2015...

TOUX CHRONIQUE DE

L'ADULTE:

Démarche

diagnostique

B. Wallaert, Lille

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

DE LA TOUX

La toux est un acte réflexe où se succèdent uneinspiration profonde, une fermeture brève de laglotte, la mise en pression de la cage thoraciqueimmédiatement suivie de l’ouverture de la glotte

ce qui conduit à la secousse de touxqui correspond à une EXPIRATION BRUTALEA DEBIT RAPIDE

Dans cet ACTE REFLEXE interviennent

1/ des récepteurs d’irritation : “ irritant receptors “

qui sont présents

- sphère ORL (larynx, fosses nasales)

- trachée et grosses bronches- plèvre (*) et diaphragme- (péricardite, estomac)- conduit auditif externe

2/ des centres nerveux

- centre de la toux (bulbe) TOUX REFLEXE

- cortex cérébral TOUX VOLONTAIRE

3/ des voies efférentes

nerf phrénique, nerfs intercostaux

mais aussi V, VII, XII

Grande richesse des terminaisons nerveusessensitives au niveau des VRS, trachée, grossesbronches et plèvre

Véhiculées par le nerf vague : le système cholinergique

Une toux chronique dure au moins 2 mois 2 années de suite

DEFINITION D'UNE TOUX CHRONIQUE

• La toux est considérée comme

CHRONIQUE

• quand elle dure plus de 8 semaines,

• sans tendance à l’amélioration

• Aigue < 3 semaines

• Sub aigue de 3 à 8 semaines

La toux est le 5ème motif de consultation tout venant en

médecine générale

DEFINITION D'UNE TOUX CHRONIQUE

• La toux est considérée comme CHRONIQUE quand elle dure plus de 8

semaines, sans tendance à l’amélioration

• La toux CHRONIQUE représente un problème médical et économique

important

• 5ème motif de consultation en médecine praticienne (30 millions de

consultations et visites par an aux États-Unis)

Enquête européenne : 18 277 personnes (20-48 ans, 16 pays)

Toux non productive : 10%

Toux productive : 10 %

Toux nocturne : 30 %

La toux chronique augmente avec l’âge

15-34 ans : 6,4 % / 35-54 ans : 7,9 % / 55-74 ans : 15,8 %

6 % nouveaux consultants MG

10 % centres de santé respiratoire

10 à 30 % consultations pneumologie

Algorithme décisionnel devant une toux chronique

Toux évoluant dans un contexte pathologique connu

Toux native

La place du tabagisme

1) Deux hantises : le cancer et la BPCO

2) Données chiffrées:

15 à 20 Millions de Fumeurs

4 à 7 Millions de Tousseurs

ANALYSE SEMEIOLOGIQUE DE LA TOUX CHRONIQUE

Toux sèche et productive

• expectoration muqueuse ou purulente (bronchopathies)

• expectoration séreuse (IVG)

Toux nocturne

• évocatrice d’un asthme ou RGO

Toux de primo-décubitus

• RGO

Toux de décubitus et d’effort. Cardiaque

Toux d’effort

• asthme ou manifestations d’origine cardiaque

Toux per-prandiale

• troubles de déglutition, fistule, etc

Toux et sibilants >>> Asthme

Toux et crépitants >>> Pneumopathie interstitielle

Algorithme décisionnel devant une toux chronique

toux chronique native

signes de gravité, réels ou potentielsExplorations ciblées

Toux chronique: signes de gravité

Altération de l’état général,

Syndrome infectieux (fièvre, sueurs nocturnes…),

Dyspnée d’effort,

Hémoptysie,

Apparition ou modification de la toux chez un fumeur,

Dysphonie, dysphagie,

Fausses routes,

Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s),

Anomalies suspectes de la sphère ORL.

La toux chronique est souvent d’origine iatrogène

Algorithme décisionnel devant une toux chronique

toux chronique native

signes de gravité, réels ou potentiels

suspicion d’origine médicamenteuse

Explorations ciblées

Test d’éviction(-)

Toux Iatrogène

1) Inhibiteurs de l'enzyme de conversion

- Toux sèche

- Prévalence variable 10 à 20 %

- Disparition 2 à 15 jours après l'arrêt

2) Antagonistes de l’angiotensine 2 (sartans)

3) Interféron a

4) Béta-bloquants (y compris collyres)

5) Traitements inhalés

4) Morphine et dérivés, méthotrexate, mucolytiques

La coqueluche de l’adulte n’existe pas chez les gens qui ont été vaccinés

Algorithme décisionnel devant une toux chronique

toux chronique native

signes de gravité, réels ou potentiels

suspicion d’origine médicamenteuse

suspicion de coqueluche

Explorations ciblées

Test d’éviction

Tests diagnostiques

(-)

(-)

Notion de contage

Toux quinteuse et émétisante

Spasmes laryngés

Toux post-infectieuse, banale mais croissante sans

tendance à l’amélioration

Sero diagnostic

PCR ?

Algorithme décisionnel devant une toux chronique

toux chronique native

signes de gravité, réels ou potentiels

suspicion d’origine médicamenteuse

suspicion de coqueluche

radiographie de thorax

systématique

Explorations ciblées

Test d’éviction

Tests diagnostiques

(-)

(-)

(-)

La radiographie de thorax

1. Indication systématique +++(sauf contexte infectieux ou médicamenteux)

2. Réalisation de face et de profil

3. Analyse systématique du cliché(parenchyme, plèvre, médiastin)

4. Des limites à connaître(vaisseau, bronche, parenchyme)

Pourquoi un thorax?

Anomalies LIMITEES:

▫ cancer bronchique

▫ tumeur médiastinale

▫ dilatations de bronches

▫ infections pulmonaires (tuberculose,…)

Dilatations

de

bronches

Homme de 50 ans, immigré d’origine Marocaine

Fièvre, baisse de l’état général.

*

Pneumonie excavée du LSD (*). Mais avez-vous remarqué autre chose ?

Opacité arrondie de l’apex gauche

Réactivation d’une tuberculose du poumon droit Tuberculome du sommet gauche.

Homme de 63 ans - Toux persistante.

Opacité anormale sus-diaphragmatique droite, facilement visible sur le profil.

Opacité du lobe inférieur droit

Adénocarcinome bronchique

Femme de 54 ans

Elargissement du médiastin supérieur, sans déviation de la trachée

Goitre thyroïdien

se développant

dans la loge

thymique

Jeune fille de 14 ans - Toux depuis 2 mois

Tuberculose bronchique et parenchymateuse

Anomalies DIFFUSES:

▫ pneumopathies interstitielles(toux, dyspnée, râles crépitants)

▫ cardiopathies avec signes d’I.V.G

- cardiomégalie

- lignes de Kerley

- scissurite

▫ infections opportunistes

Pneumopathie interstitielle: sarcoïdose

Lignes

de

Kerley

Lignes de Kerley

Dans tous les cas, même si la radio est normale je demande un scanner car la

radio ne voit pas tout

Algorithme décisionnel devant une toux chronique

toux chronique native

signes de gravité, réels ou potentiels

suspicion d’origine médicamenteuse

suspicion de coqueluche

radiographie de thorax

systématique

Explorations ciblées

Test d’éviction

Tests diagnostiques

Bilan spécialisé adapté

normale

Présence de signes

d’orientation diagnostique

anormale

(-)

(-)

(-)

Présence de signes d’orientation diagnostique

ORL Bronchopulmonaire Cardiaque Gastroentérol Psychiatr, neurol

symptômes évocateurs d’IVG

avis cardiologue

symptômes évocateurs de RGO

traitement IPP

pas de signes d’organicité

avis spécialisé

symptômes évocateurs asthme

ou BPCO

EFR avec tests pharmaco-dynamiques

bilan allergique

traitement rhinite ou asthme

allergique

TVO réversible: asthme certainTVO irréversible: BPCOHRB+: asthme probable, test tttHRB-: asthme exclu

autres dysf nasal chr

transit phar-

oeso si Zenker

symptômes pharyngolar rhinosinus

syndrome rhinorrhée post-toux chronique

traitement épreuve 3S

avis ORL

Algorithme décisionnel devant une toux chronique

toux chronique native

signes de gravité, réels ou potentiels

suspicion d’origine médicamenteuse

suspicion de coqueluche

radiographie de thorax

systématique

Explorations ciblées

Test d’éviction

Tests diagnostiques

Bilan spécialisé adapté

normale

Absence de signes

d’orientation diagnostique

anormale

(-)

(-)

(-)

La rhinorrhée postérieure (post nasal drip syndrome) est la cause la plus fréquente

de toux chronique à thorax normal

5 grandes étiologies

d'une toux chronique à thorax normal

I

II

III

IV

V

Tabagisme

Rhinorrhée postérieure

HRBNS

± Asthme

Reflux GO

Toux iatrogène

86%

0

25

50

75

100

PND ASTHMA GERCHRONIC

BRONCH

BRON

CHIECTMISC

PND

ASTHMA

+ for GER

41%

24%21%

5%4% 5%

Absence de signes d’orientation diagnostique

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique

Le meilleur traitement du post nasal drip syndrome est la corticothérapie nasale et

générale en cure courte de 10 jours

Traitement d’épreuve du syndrome

rhinorrhée postérieure (Irwin)

Syndrome parfois évoqué devant des symptômes

associés, non spécifiques, souvent latentsExamen de la paroi pharyngée postérieure

Traitement en première intention (hors AMM)

Pseudoéphédrine/Bromphéniramine: 3 semaines

Actifed Rhume ® 1cl le matin Dimegan ® 1 cp le soir (2,63 € la boite de 10)

Si efficace, stéroïdes locaux 3 mois

Imagerie des sinus: jamais systématiquePas de radiographie des sinusTDM (ORL+++)

Pas de corticoïdes par voie générale

Absence de signes d’orientation diagnostique

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (1)

succès

consolidation

traitement

corticoïdes

locaux 3M

Absence de signes d’orientation diagnostique

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (1)

échec succès

consolidation

traitement

corticoïdes

locaux 3M

EFR avec tests pharmaco- dynamiques

Place des EFR

1. Examen de première ligne

2. Après test thérapeutique ORL

3. Recherche d’une toux équivalent d’asthme

4. Spirométrie avec test pharmacodynamique

- Spirométrie : trouble ventilatoire obstructif (TVO) ?

- Test : si TVO (+) test de bronchodilatationsi TVO (-) test de bronchoconstriction

Si positif bilan allergologique

Débit

VolumeCVF

DEP

DEM75

DEM 50

DEM 25

TROUBLE VENTILATOIRE OBSTRUCTIF

Test de REVERSIBILITE par

BRONCHODILATATEUR

Recherche HYPERREACTIVITE BRONCHIQUE

NON SPECIFIQUE par

TEST A LA METACHOLINE

B.P.C.O.PAS D’ ASTHME

ASTHME PAS D’ ASTHME ASTHME POSSIBLE

+

+/- ++ +-

-

TESTS CUTANES ALLERGOLOGIQUES

Allergène + Ig E spécifique de la surface des mastocytes

réaction d’activation cellulaire libération médiateurs

réaction immédiate:

. triade de Lewis: papule, érythème, prurit

. maximale après 2 heures infiltration inflammatoire cellulaire

. rôle polynucléaires éosinophiles

. peut persister 4 à 8 H

Absence de signes d’orientation diagnostique

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (1)

échec succès

consolidation

traitement

corticoïdes

locaux 3M

EFR avec tests pharmaco- dynamiques

EFR +

traitement

asthmesuccès

prise en

charge

asthme

S’il n’y a pas de signes cliniques de RGO c’est que la toux n’est pas due à un RGO

Pour le RGO ce n’est pas la peine de demander des examens complémentaires, c’est plus simple de traiter tout de suite

TOUX CHRONIQUE

REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

• Traitement d’épreuve par IPP double dose de celle

recommandée dans le traitement des oesophagites

Sans documentation (pH métrie oesophagienne)

Endoscopie si signes d’alarme

Absence de signes d’orientation diagnostique

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (1)

échec succès

consolidation

traitement

corticoïdes

locaux 3M

EFR avec tests pharmaco- dynamiques

EFR - EFR +

traitement

asthmesuccès

prise en

charge

asthme

échec

traitement

d’épreuve

IPP

Absence de signes d’orientation diagnostique

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (1)

échec succès

consolidation

traitement

corticoïdes

locaux 3M

EFR avec tests pharmaco- dynamiques

EFR - EFR +

traitement

asthmesuccès

prise en

charge

asthme

échec

traitement

d’épreuve

IPP

succès

prise en

charge

RGO

Absence de signes d’orientation diagnostique

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique (1)

échec succès

consolidation

traitement

corticoïdes

locaux 3M

EFR avec tests pharmaco- dynamiques

EFR - EFR +

traitement

asthmesuccès

prise en

charge

asthme

échec

traitement

d’épreuve

IPP

succès

prise en

charge

RGO

échec

explorations seconde ligne

Place des Investigations spécialisées(Scanner thoracique, fibroscopie bronchique…)

Indications de seconde ligne +++

Recherche d’une pathologie respiratoire chronique, àradiographie thoracique normale, et autre que l’asthme.

• Pathologies trachéobronchiques primitives ou

secondaires

(DDB, bronchite à éosinophiles, Trachéobronchomalacie, Trachéobronchopathie

ostéoplastique, Maladies de système…)

• Pathologies interstitielles diffuses

Apport du Scanner thoracique.

- anomalie de l’architecture trachéobronchique.

- anomalie du parenchyme ou du médiastin.

Le cas

du TABAGIQUE +++

Indications du scanner thoracique et/ou de la fibroscopie bronchique chez le tabagique (si la radiographie thoracique est normale)

Facteurs de risque

Symptômes associés (Hémoptysie, douleur)

Signes associés (Stridor, Wheezing)

Apport du Scanner thoracique.

- anomalie de l’architecture trachéobronchique.

- anomalie du parenchyme ou du médiastin.

Apport de l’endoscopie bronchique.

- anomalie macroscopique (bourgeon, ulcération).

- anomalie microscopique (granulome).

- anomalie cytologique

(alvéolites).

Expectoration induite …

Test de schirmer +++

Exemple = fibroscopie bronchique

ATTENTION = le cliché de thorax peut être faussement « rassurant »

Jeune Homme 19 ans

Toux depuis 6 mois

Un crachat Hémoptoique

Carcinome Muco-Epidermoide

Pourquoi une fibroscopie bronchique?

Jeune patient de 16 ans

Asthme résistant au

traitement inhalé

Tabagisme

Histoire clinique caractéristique

S. Pierre, 64 ans

Toux irritative depuis 4 à 5 ans

Expectoration difficile

Surinfections bronchiques répétées

Tabac = 0

Exposition professionnelle = 0

Clinique: xérophtalmie

Biologie RAS

EFR: CV:78%

VEMS: 81%

BGSA: Chisholm stade IV

Fibroscopie: trachée inflammatoire

LBA

130 000 cellules

Lc: 24%

Efficacité spectaculaire des nébulisations

de serum physiologique isotonique

biopsie : infiltration lymphocytaire du chorion

En fin de compte beaucoup de toux sont psychogène, ça se voit à la tête des gens!

Place des Investigations spécialiséesBilan Négatif

>>> Toux IdiopathiqueSyndrome d’hypersensibilité Tussigène

Place des Investigations spécialisées

Si Bilan totalement négatif

Et toux uniquement DIURNE

Evoquer Toux « Psychogène » (10-15% des toux Chroniques

Prise en charge symptomatiquePrise en charge Psy (pas si simple…)

Absence de signes d’orientation diagnostique

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique

échec succès

consolidation

traitement

corticoïdes

locaux 3M

EFR avec tests pharmaco- dynamiques

EFR - EFR +

traitement

asthmesuccès

prise en

charge

asthme

échec

traitement

d’épreuve

IPP

succès

prise en

charge

RGO

échec

explorations seconde ligne

traitement

toux

idiopathique

traitement

psychiatrique

(-)

CONCLUSIONS

1°) Fréquence du symptôme TOUX CHRONIQUE

( 8 semaines)

2°) Nécessité d’un cliché de THORAX INITIAL

3°) En l’absence d’anomalie radiologique chez un

patient immunocompétent et non fumeur les

étiologies les plus FREQUENTES sont :

- la rhinorrhée postérieure

- le reflux gastro-oesophagien

- l’asthme (allergique ou non allergique)

- les causes iatrogènes (I.E.C)

4°) Une obsession chez le fumeur : le cancer

bronchique et la BPCO

5°) Fréquence des étiologies COMBINEES

6°) Intérêt des traitements d’épreuve

7°) La toux idiopathique, neuropathie +++