Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale Mathilde BRASSEUR 8 Avril 2011

Traitement de la lithiase de la voie biliaire principale

Mathilde BRASSEUR

8 Avril 2011

Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte

vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?

● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

● Angiocholite

● Pancréatite aiguë biliaire

● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

● Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire : pas d’essai randomisé sur intérêt de

la recherche systématique de LVBP Recommandations (grade B) = recherche si facteurs prédictifs

de LVBP :● Cliniques: âge, atcd d’ictère● Biologiques: perturbation du BH● Echographiques: calcul VBP, dilatation VBP

AT, PAL, PAL, ɣGT, bili normaux et VBP<8mm = VPN 95%

Prat F et al, 1999. Sgourakis G et al, 2005. Pourseidi B et al, 2007. Yang MH et al, 2008

Cholécystectomie programmée pour atteinte vésiculaire et facteurs prédictifs de LVBP: quelle

méthode de recherche? (grade B)● Pré-opératoire: écho-endoscopie ou bili-IRM

Se 84, Sp 96 Se 71-100, Sp 60

● Per-opératoire: cholangiographie (si pas d'imagerie avant)

Choix selon la prise en charge ultérieure de l'éventuelle LVBP

Williams EJ et al, Gut 2008. British Society of Gastro Enterology

Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte

vésiculaire : faut-il rechercher une lithiase de la VBP et par quelle méthode?

● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

● Angiocholite

● Pancréatite aiguë biliaire

● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

● Complications de la sphinctérotomie endoscopique

LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

2 types de traitement:● Tout chirurgical: coelioscopie ou laparotomie● Combiné: chirurgical et ttt endoscopique

périopératoire (sphinctérotomie endoscopique)

2 méta-analyses (2006)

● Cochrane: TE vs laparo, TE pré-op vs coelio et TE post op vs coelio

● Clayton et al: TE vs chirurgie seule (coelio ou laparo)

Libération VBP :Cochrane: laparo > TE ; coelio=TE

Clayton: chirurgie=TE

Morbidité et mortalité: pas de différence significativeTE=ttt endoscopique

Martin Djet al , Cochrane Database Syst Rev 2006. Clayton E et al, 2006.

British society of gastroenterology (2008)

TE péri-op vs coelio seule:● Efficacité● Morbidité pas de différence significative● Mortalité

Recommandations (RPC SNFGE)

LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie par coelioscopie :

● Coelioscopie seule (desobstruction per-op de la VBP) ou TE péri-op (grade A)

● Tenir compte des compétences de chaque centre (grade C)

Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte

vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?

● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

● Angiocholite

● Pancréatite aiguë biliaire

● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

● Complications de la sphinctérotomie endoscopique

LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

Pas d'essai randomisé comparant TE vs coelio chez les cholécystectomisés

Recommandations (grade B): ttt endoscopique

Plan● Patient programmé pour une cholécystectomie: faut-il

rechercher une lithiase de la VBP et par quelle méthode?

● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel type de ttt de la LVBP?

● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

● Angiocholite

● Pancréatite aiguë biliaire

● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

● Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Angiocholite

Recommandations (grade A):● Drainage voies biliaires● ATB● Cholécystectomie à froid

F. Miura et al, Tokyo Guidelines 2007

Drainage des voies biliairesSpinctérotomie endoscopique en urgence au

cours d'une CPRELai et al, Ann Surg 1990

Extraction d'un calculaprès sphinctérotomie

Lithiase du cholédoque

Antibiothérapie

● Systématique● Empirique● IV● Dès le diagnostic suspecté● Secondairement adaptée au germe et à

l'antibiogramme (grade A)● Importance des prélèvements infectieux: bile et

hémocultures (grade C)A. Tanaka et al,Tokyo Guidelines 2007

Choix de l'antibiothérapie (grade B)

● Active sur les BGN de la flore intestinale: C3G ou quinolones (si non prescrite ds les 3 à 6 mois précédents)

● Couvrir les anaérobies (amoxicilline-acide clavulanique ou métronidazole): pas de consensus, probable intérêt si critères de sévérité

● Infection nosocomiale: élargir au Pseudomonas aeruginosa (piperacilline-tazobactam)

Tokyo Guidelines, SFAR, British Society of Gastro Enterology, SFED

Durée de l'antibiothérapie

● Pas de consensus sur la durée optimale● Durée « courte » possible (5 jours) si drainage

biliaire efficace et amendement du syndrome infectieux clinique (grade C)

Anja U. G. van Lent et al, Gastointest Endosc 2002

Cholécystectomie à froid

Selon le risque opératoire (âge physiologique et terrain) (grade A)

Williams EJ et al, Gut 2008. McAlister VC et al, Cochrane Database Syst Rev 2007

.

Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte

vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?

● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

● Angiocholite

● Pancréatite aiguë biliaire

● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

● Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Pancréatite aiguë biliaire

Objectif du ttt = prévention de la récidive

● Ttt d’urgence = la sphinctérotomie endoscopique● Ttt différé = la cholécystectomie ou la SE selon

terrain

Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007

Pancréatite aiguë biliaire: ttt d'urgence = la sphinctérotomie endoscopique

2 situations consensuelles:● Angiocholite et/ou ictère obstructif: SE en

urgence quels que soient gravité et durée d'évolution

● PA bénignes d’évolution favorable: pas de SE en urgence

Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007

2 situations non consensuelles:● PA grave: SE en urgence < H72, discutable (si

plateau technique adapté)● PA vue précocement (<H12): pas de

recommandations ( gravité de l’évolution difficilement prévisible)

Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007

Pancréatite aigüe biliaire: ttt différé● Terrain favorable = cholécystectomie: PA bénigne: par coelio, au cours de la même

hospitalisation (J7-J10) et après réalimentation orale; recherche pré ou per-op et ttt LVBP selon stratégie choisie (ttt en 1 tps préféré si expertise locale)

PA grave: par laparo, à distance avec explo per- op VBP

● Terrain à haut risque opératoire = SE seule

Consensus 2001; Ttt de la lithiase biliaire au cours de la pancréatite aiguë: F Maire 2007

Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte

vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?

● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

● Angiocholite

● Pancréatite aiguë biliaire

● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

● Complications de la sphinctérotomie endoscopique

LVBP de découverte fortuite en per-op: faut-il traiter?

● Patient asymptomatique et sans facteurs prédictifs de LVBP

● Prévalence<5%● Cholangiographie faite à titre systématique● Question du ttt se pose si extraction difficile:

voie biliaire fine+++, difficilement accessible, inflammatoire

● Faux positifs de la cholangiographie (16,7 à 35%)

● Migration spontanée et sans symptômes (30 à 50%)

Recommandations: laisser un drain transcystique pendant 6 semaines puis cholangiographie de contrôle et TE si persiste

Collins C at al, 2004 . Balandrau P et al, 2008

LVBP de découverte fortuite sur imagerie: faut-il traiter?

● Pas d'études comparatives● Recommandations anglaises: ttt de tout calcul

VBP

Avis d'experts (grade C): selon rapport bénéfice risque

Williams Ej et al ,Gut 2008.

.

Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte

vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?

● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

● Angiocholite

● Pancréatite aiguë biliaire

● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

● Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

● Symptômes ds les 17 mois à 5 ans: 15 à 37%● Surmortalité indépendante des FDR chirurgicaux

(RR 1,78)

Recommandations (grade A): oui selon risque chirurgical

Cochrane et al. 2007

Plan● Cholécystectomie programmée pour atteinte

vésiculaire: faut-il rechercher une lithiase de la VBP? par quelle méthode?

● LVBP chez un patient programmé pour une cholécystectomie: quel ttt?

● LVBP chez un patient cholécystectomisé: quel ttt?

● Angiocholite

● Pancréatite aiguë biliaire

● LVBP de découverte fortuite: faut-il traiter?

● Faut-il faire une cholécystectomie après ttt endoscopique d’une LVBP?

● Complications de la sphinctérotomie endoscopique

Complications de la sphinctérotomie endoscopique

● A court terme: perforation et hémorragie● A long terme (10 ans): 5% Physiopath: perte de la fonction sphinctérienne

et contamination bactérienne de la bile Sténose de la SE → récidive

symptomatique LVBP Reflux → angiocholite Cholangiocarcinome?: non (Mortensen FV et al, 2008. Stromberg

L et al 2008)

Prat F et al, 1996Mallery JS et al, 2003

Conclusion: recherche LVBP

Lithiase vésiculaire symptomatique; cholécystite aiguë

Facteurs prédictifs

Non = risque LVBP <5%

Cholécystéctomie sans explo pré ou per op

Oui =risque LVBP > 5%

Bili IRM ou EEH puis cholécystectomie

Cholécystectomie avec cholangio per op (si pas d’imagerie avt)

OU (selon centres)

Pas de pathologie vésiculaire: angiocholite, PA, perturbation BH

Écho abdo + ou –EEH ou bili IRM

• Cholécystectomie programmée: tout chirurgical ou combiné (selon centres)

• Cholécystectomisé: SE• Angiocholite: SE + ATB puis cholécystectomie selon

risque opératoire• PA: SE en urgence si angiocholite, ictère obstructif,

discutée si PA grave. Puis cholécystectomie selon risque opératoire

• Découverte fortuite: per-op=drain trans-cystique 6 sem puis cholangio + ou – SE; imagerie=selon rapport bénéfice risque

Conclusion: ttt LVBP

Bibliographie

● Prise en charge de la Lithiase Biliaire - Recommandations de Pratique Clinique - SNFGE 2011

● Post’U FMC HGE Mars 2011 J-L Payen, F-Muscari

● SFED● Pancréatite aiguë - Consensus 2001● Ttt de la lithiase biliaire au cours de la

pancréatite aiguë - F Maire 2007