LITHIASE LITHIASE VESICULAIREVESICULAIRE

La lithiase vésiculaire est définie par la présence d’un La lithiase vésiculaire est définie par la présence d’un ou plusieurs ou plusieurs calculs dans la vésicule biliairecalculs dans la vésicule biliaire

Très fréquente, elle atteint Très fréquente, elle atteint 15% de la population 15% de la population adulteadulte

Le plus souvent asymptomatique et bénigne, son Le plus souvent asymptomatique et bénigne, son évolution peut être émaillée de complications (5%):évolution peut être émaillée de complications (5%):

- infection- infection- migration- migration- fistulisation- fistulisation- cancérisation- cancérisation

PHYSIOPATHOLOGIE PHYSIOPATHOLOGIE

Il existe 2 types de calculs biliaires:Il existe 2 types de calculs biliaires:1. 1. Les calculs Les calculs cholestéroliquescholestéroliques 80% (jaunes)80% (jaunes)- - dus à une sursaturation de la bile en cholestérol, la dus à une sursaturation de la bile en cholestérol, la bile devient LITHOGENEbile devient LITHOGENE

- ils sont - ils sont radio-transparentsradio-transparents 2. 2. Les calculs Les calculs pigmentaires pigmentaires 20%20% (bruns-noirs) (bruns-noirs)- consécutifs à une sécrétion en excès de bilirubine, - consécutifs à une sécrétion en excès de bilirubine, souvent mêles à du calcium, souvent mêles à du calcium, - ils sont - ils sont radio-opaquesradio-opaques

Les calculs ainsi formés dans la vésicule Les calculs ainsi formés dans la vésicule peuvent:peuvent: - soit y - soit y resterrester - soit - soit migrermigrer

Ainsi sont décrits 3 stades de formation:Ainsi sont décrits 3 stades de formation:

1. 1. Le stade chimique:Le stade chimique:

- sursaturation de la bile - sursaturation de la bile

2. 2. Le stade physique:Le stade physique:

- précipitation des cristaux - précipitation des cristaux

3. 3. Le stade de croissance:Le stade de croissance:

- formation de calculs- formation de calculs

FACTEURS DE FACTEURS DE RISQUERISQUE

1. 1. AgeAge élevé élevé2. 2. Sexe Sexe fémininféminin (x2) (x2)3. 3. Augmentation de la sécrétion biliaire de Augmentation de la sécrétion biliaire de

cholestérol:cholestérol:- obésité, régimes hypercaloriques- obésité, régimes hypercaloriques- les oestrogènes, clofibrate (LIPAVLON, - les oestrogènes, clofibrate (LIPAVLON, ciclosporines)ciclosporines)

4. 4. Diminution de la concentration en acides Diminution de la concentration en acides biliaires:biliaires:- par défaut de réabsorption des sels biliaires au - par défaut de réabsorption des sels biliaires au niveau de l’iléon terminalniveau de l’iléon terminal- résections iléales, Crohn- résections iléales, Crohn

5. 5. Hypotonicité vésiculaire:Hypotonicité vésiculaire:- somatostatine- somatostatine- nutrition parentérale exclusive- nutrition parentérale exclusive- grossesse- grossesse

ANATOMO -ANATOMO -PATHOLOGIEPATHOLOGIE

La paroi vésiculaire peut être:La paroi vésiculaire peut être:

- normale- normale

-- épaissie et violacée (cholécystite aigue)épaissie et violacée (cholécystite aigue)

-- épaissie et sclérotique( cholécystite chronique)épaissie et sclérotique( cholécystite chronique)

- rétractée sur un calcul (vésicule scléro-atrophique)- rétractée sur un calcul (vésicule scléro-atrophique)

- complètement calcifiée, rigide et radio-opaque, c’est la - complètement calcifiée, rigide et radio-opaque, c’est la vésicule « vésicule « porcelaineporcelaine » »

La bile peut être:La bile peut être:- - jaunejaune, verdâtre, limpide, verdâtre, limpide

- - foncéefoncée, noire épaisse (sludge échographique), noire épaisse (sludge échographique)

- - claireclaire, mucine sécrétée par la muqueuse d’une vésicule , mucine sécrétée par la muqueuse d’une vésicule exclue, non fonctionnelle (hydrocholécyste)exclue, non fonctionnelle (hydrocholécyste)

Vésicule porcelaine

LA LITHIASE LA LITHIASE VESICULAIRE VESICULAIRE SYMPTOMATIQUESYMPTOMATIQUE

… c’est la crise de … c’est la crise de COLIQUE HEPATIQUE COLIQUE HEPATIQUE

due à la distension vésiculaire sur l’obstacle lithiasiquedue à la distension vésiculaire sur l’obstacle lithiasique

1. LA DOULEUR BILIAIRE +++:1. LA DOULEUR BILIAIRE +++:- de - de l’hypochondre droit ou de l’épigastrel’hypochondre droit ou de l’épigastre

- début brutal parfois déclenchée par un repas copieux- début brutal parfois déclenchée par un repas copieux

- intense, - intense, irradiation postérieure, en hémi-ceinture vers irradiation postérieure, en hémi-ceinture vers la pointe de l’omoplate et l’épaule droite +++la pointe de l’omoplate et l’épaule droite +++

- coupant la respiration- coupant la respiration

- pendant quelques minutes à quelques heures- pendant quelques minutes à quelques heures

- - disparaissant spontanément +++disparaissant spontanément +++ (si plus de 6H penser (si plus de 6H penser à une complication)à une complication)

- elle s’accompagne de nausées ou vomissements- elle s’accompagne de nausées ou vomissements

2. LE SIGNE DE MURPHY +++:2. LE SIGNE DE MURPHY +++:douleur de l’hypochondre droit bloquant l’inspiration douleur de l’hypochondre droit bloquant l’inspiration profonde lors de la palpation douce de l’hypochondre droit, profonde lors de la palpation douce de l’hypochondre droit, en demandant au malade de respireren demandant au malade de respirer

……la la biologiebiologie est normale, l’ est normale, l’ASPASP peut montrer peut montrer quelques calcifications mobiles de l’hypochondre quelques calcifications mobiles de l’hypochondre droit…droit…

- un examen clé: - un examen clé:

l’ l’ ECHOGRAPHIE ABDOMINALEECHOGRAPHIE ABDOMINALE

- un traitement étiologique: - un traitement étiologique:

la la CHOLECYSTECTOMIECHOLECYSTECTOMIE

- un traitement symptomatique: - un traitement symptomatique:

antalgiques et antalgiques et antispasmodiquesantispasmodiques

L’ ECHOGRAPHIEL’ ECHOGRAPHIE

Précise l’aspect de la vésiculePrécise l’aspect de la vésicule: sa taille : sa taille inférieure à 10 cm, et son épaisseur: - de 4 mm inférieure à 10 cm, et son épaisseur: - de 4 mm L’aspect de la bileL’aspect de la bile: « sludge » si elle est : « sludge » si elle est épaisseépaisseLa présence des calculsLa présence des calculs::- - image hyperéchogène avec cône d’ombre image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieurpostérieur- mobile avec les changements de position - mobile avec les changements de position contrairement au polypecontrairement au polypeVérifie que les Vérifie que les voies biliaires intra et extra-voies biliaires intra et extra-hépatiques soient fines et régulièreshépatiques soient fines et régulièresL’aspect des organes de voisinageL’aspect des organes de voisinage: foie, : foie, pancréas, ADPpancréas, ADP

LE TRAITEMENTLE TRAITEMENT

- de la colique hépatique - de la colique hépatique etet

- de la lithiase vésiculaire- de la lithiase vésiculaire

Le traitement médicalLe traitement médical est symptomatique:est symptomatique:

- ANTISPASMODIQUES- ANTISPASMODIQUES

- Spasfon ou Viscéralgine- Spasfon ou Viscéralgine

La CHOLECYSTECTOMIE sous La CHOLECYSTECTOMIE sous LAPAROSCOPIE: LAPAROSCOPIE:

- avec cholangiographie per-opératoire- avec cholangiographie per-opératoire

- réalisable dans la plupart des cas (sauf poly-- réalisable dans la plupart des cas (sauf poly-opérés ou difficultés locales majeures opérés ou difficultés locales majeures nécessitant une conversion en laparotomie),nécessitant une conversion en laparotomie),

- hospitalisation de courte durée (2j)- hospitalisation de courte durée (2j)

En conclusion,En conclusion,

……la meilleure façon d’éviter les la meilleure façon d’éviter les complications est de proposer une complications est de proposer une cholécystectomie dès qu’une lithiase cholécystectomie dès qu’une lithiase vésiculaire devient symptomatiquevésiculaire devient symptomatique

En l’absence de traitement il faut redouter:En l’absence de traitement il faut redouter:

1.l’infection1.l’infection- Cholécystite aigue lithiasiqueCholécystite aigue lithiasique- La péritonite biliaireLa péritonite biliaire- Les fistules bilio-digestivesLes fistules bilio-digestives

2. La migration dans la voie biliaire 2. La migration dans la voie biliaire principaleprincipale

- AngiocholiteAngiocholite- Pancréatite aiguePancréatite aigue- Ictère cholestatiqueIctère cholestatique

3. La cancérisation3. La cancérisation