Traitement des hépatites B et C et des co-infections VIH-VHB/VHC Dr Sylvia Males SMIT Hôpital...

Traitement des hépatites Traitement des hépatites B et CB et Cet des co-infectionset des co-infectionsVIH-VHB/VHCVIH-VHB/VHC

Dr Sylvia MalesDr Sylvia MalesSMIT Hôpital Bichat – ParisSMIT Hôpital Bichat – Parissylvia.males@bch.aphp.frsylvia.males@bch.aphp.fr

I.I. VHB VHB chez le mono-chez le mono-

infectéinfecté

Quelques rappels…Quelques rappels…

2 milliards de sujets infectés

350 millions de porteurs chroniques

25% mourront de complications hépatiques

500.000-1.000.000 morts/an

75% des cas de CHC

5-10% des transplantations hépatiques

Epidémiologie

Prévalence de l’AgHBs

8% - High

2-7% - Intermediate

<2% - Low

Source: CDC

Distribution géographique de l’infectionchronique par le VHB

Prévalence variablePrévalence variable Prévalence élevée (>8% porteurs AgHBs) Prévalence élevée (>8% porteurs AgHBs)

– 45% de la population mondiale45% de la population mondiale– Afrique sub-saharienne, Asie du Sud-EstAfrique sub-saharienne, Asie du Sud-Est-> -> infection pendant l’enfance: nouveaux nés et infection pendant l’enfance: nouveaux nés et

enfants (transmissions verticale et horizontale)enfants (transmissions verticale et horizontale)

Prévalence intermédiaire (2-7%)Prévalence intermédiaire (2-7%)– 43% de la population mondiale43% de la population mondiale– Afrique du Nord, Europe Est et SudAfrique du Nord, Europe Est et Sud

Prévalence faible (Ag HBs < 2 %)Prévalence faible (Ag HBs < 2 %)– 1212% de la population mondiale% de la population mondiale– USA, Europe de l’OuestUSA, Europe de l’Ouest-> -> infection dans les groupes à risque, adolescents et infection dans les groupes à risque, adolescents et

adultes (transmission sexuelle, toxicomanie IV, adultes (transmission sexuelle, toxicomanie IV, professionnelle)professionnelle)

Epidémiologie de l ’hépatite BEpidémiologie de l ’hépatite B en France en France

100 à 150 000 porteurs chroniques du virus100 à 150 000 porteurs chroniques du virus5 – 10 % de la population générale ont rencontré le 5 – 10 % de la population générale ont rencontré le

virusvirus

Taux de portage chronique du virus (Taux de portage chronique du virus (Portage de Portage de l’Ag HBs)l’Ag HBs) : 0,2- 0,5 % : 0,2- 0,5 %

1990-94 : 1990-94 : 8000 nouvelles contaminations par an 8000 nouvelles contaminations par an (Réseaux sentinelles) (Réseaux sentinelles)

1000 nouveaux infectés chroniques par an 1000 nouveaux infectés chroniques par an

100 à 1000 décès par an liés à l’hépatite B 100 à 1000 décès par an liés à l’hépatite B

• Sexuelle

• Parentérale

• Perinatale

HBV: Modes de Transmission

Endémicité et transmission du VHBEndémicité et transmission du VHB

Endémicité Basse Intermédiaire Elevée

Prévalence de l’infection chronique

0.1 – 1% 2 - 7% 8 - 15%

Prévalence de l’infection

4 - 15% 16 – 55% 40 – 90%

Age à l’infection Adolescence / adulte

Enfance / adolescence / adulte

Naissance (Asie)

Petite enfance

Mode de transmission

Parentéral / sexuel

Parentéral / sexuel

Périnatal* / ? / parentéral

*Risque de transmission: 70% si mère AgHBe +

0-10% si mère AgHBe-

Prévalence de l’AgHBe: 20-30% des mères en Asie, 5-10% en Afrique / Moyen Orient

POPULATIONS A RISQUE POPULATIONS A RISQUE

D ’INFECTION PAR LE D ’INFECTION PAR LE VHBVHB

Personnel de santéPersonnel de santé Nouveaux-nés de mères Ag HBs positifNouveaux-nés de mères Ag HBs positif Toxicomanes Toxicomanes Sujets à partenaires sexuels multiplesSujets à partenaires sexuels multiples Immunodéprimés, candidats à Immunodéprimés, candidats à

transplantationtransplantation Entourage porteur VHBEntourage porteur VHB

Histoire naturelleHistoire naturelle– IncubationIncubation: 6 semaines à 6 mois: 6 semaines à 6 mois

– Hépatites aiguës plus fréquentes chez les adultes:Hépatites aiguës plus fréquentes chez les adultes: Rares chez les enfants d’âge ≤ 5 ansRares chez les enfants d’âge ≤ 5 ans 10% des enfants d’âge > 5 ans10% des enfants d’âge > 5 ans 30% des adultes30% des adultes Hépatite fulminante: 1 /1000Hépatite fulminante: 1 /1000

– Evolution vers la chronicité plus fréquentes chez Evolution vers la chronicité plus fréquentes chez les sujets infectés tôt dans leur vieles sujets infectés tôt dans leur vie

90% si infection à la naissance90% si infection à la naissance 30% si infection avant l’âge de 5 ans30% si infection avant l’âge de 5 ans 2 à 10% par la suite2 à 10% par la suite Risque: cirrhose et carcinome hépatocellulaire (RR=94 Risque: cirrhose et carcinome hépatocellulaire (RR=94

si AgHBs+)si AgHBs+)

Infection symptomatique

Infection chronique

Age à l’infection

Infe

ctio

n c

hro

niq

ue

(%)

Infe

ctio

n s

ymp

tom

atiq

ue

(%)

Naissance 1-6 mois 7-12 mois 1-4 ans Enfants - adultes

0

20

40

60

80

100100

80

60

40

20

0

Devenir des hépatites B selon l’âge à l’infection

Symptômes

AgHBe anti-HBe

anti-HBc

IgM anti-HBc anti-HBsAgHBs

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Titres

Semaines après exposition

Hépatite B aiguë suivie de guérison

IgM anti-HBc

anti-HBc

AgHBs

Aiguë(6 mois)

AgHBe

Chronique(Années)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52

Années

Progression vers l’hépatite B chronique

Titre

Semaines après exposition

Formes chroniquesFormes chroniques

Portage asymptomatique Ag HBsPortage asymptomatique Ag HBs– 30 % des porteurs chroniques30 % des porteurs chroniques– Transa normalesTransa normales– Pas de réplication virale: Ag HBe-, DNA Pas de réplication virale: Ag HBe-, DNA

––

Hépatite chroniqueHépatite chronique– Persistance Ag HBs et Persistance Ag HBs et transa > 6mois transa > 6mois– Si Ag HBe- : mutant pré-coreSi Ag HBe- : mutant pré-core

Figure 1. Acquisition and natural history of HBV.

Traitement de Traitement de l’hépatite Bl’hépatite B

Evolution de l’hépatite chronique BRéplication(ADN VHB)

Activité(ALT, histologie)

Réactivation

Immunotolérance

Fréquente si contamination tôt

Durée variable

Activité immunitaire

Fréquente si contamination adulte

Evolution de la fibrose

3ème phase

Séroconversion HBe (Ac)

Faible réplication

Réactivations possibles

Evolution et marqueurs Evolution et marqueurs sériques des hépatites sériques des hépatites chroniqueschroniques

Phase 1 :tolérancePhase 1 :tolérance

Ag HBe +Ag HBe +

DNA ++++DNA ++++

ALAT normalesALAT normales

Très contagieuxTrès contagieux

Pas de biopsiePas de biopsie

Pas de traitementPas de traitement

Phase 2 : clearance Phase 2 : clearance immuneimmune

Ag HBe +Ag HBe +

DNA +DNA +

ALAT +++ALAT +++

Hépatite chronique, lyse Hépatite chronique, lyse des hépatocytesdes hépatocytes

TRTTRT

Phase 3 : Phase 3 :

Ag HBe –Ag HBe –

Ac HBe +Ac HBe +

DNA < 10DNA < 1044/ml/ml

ALAT normalesALAT normales

rémission, portage inactifrémission, portage inactif

Cas particuliers « virus Cas particuliers « virus variant » variant » Mutants HBV (core ou pré-core) chez Mutants HBV (core ou pré-core) chez

20 à 30 % des patients20 à 30 % des patients Pas d’expression de l’Ag HBe (= Pas d’expression de l’Ag HBe (=

hépatites chroniques Ag HBe négatif)hépatites chroniques Ag HBe négatif) DNA élevé malgré AcHBeDNA élevé malgré AcHBe Taux faible de rémission spontanéeTaux faible de rémission spontanée

Pourquoi traiter?Pourquoi traiter?

Buts (théoriques) du Buts (théoriques) du traitementtraitement

Suppression virale (arret sinon Suppression virale (arret sinon diminution de la réplication du VHB)diminution de la réplication du VHB)

Limitation des lésions hépatiques et Limitation des lésions hépatiques et de la progression de la fibrosede la progression de la fibrose

Limitation des complications (CHC), de Limitation des complications (CHC), de la morbidité et de la mortalité.la morbidité et de la mortalité.

Buts du traitement (en Buts du traitement (en pratique)pratique)

Diminution de l’ADN VHBDiminution de l’ADN VHB

Normalisation des transaminasesNormalisation des transaminases

Stabilisation, voire régression des lésions Stabilisation, voire régression des lésions histologiqueshistologiques

Obtention d’une séroconversion HBe si Obtention d’une séroconversion HBe si hépatite Ag HBe positif, et (plus rare) d’une hépatite Ag HBe positif, et (plus rare) d’une séroconversion HBs.séroconversion HBs.

Comment traiter?Comment traiter?

Traitements Traitements disponiblesdisponibles

– Interféron (INF)– Interféron pégylé (Peg-INF)– Lamivudine– Adéfovir– Entécavir

2 stratégies thérapeutiques 2 stratégies thérapeutiques différentesdifférentes1. Traitement de durée limitée + réponse prolongée après

la fin du traitement

= interféron

effet antiviral et effet immunomodulateur

2. Traitement de longue durée + réponse maintenue= analogues nucléosidiques ou nucléotidiques effet antiviral sans effet immunomodulateur

2 problèmes : le risque de développement d’une résistance avec un phénomène d’“échappement” et le risque de réactivation rapide après l’arrêt du traitement

Les molécules Les molécules disponiblesdisponibles

1- INF standard1- INF standard

Effet antiviral et immuno modulateur INF a2a: 2.5-5 MU/m2 x 3 /semaine en SC

(ROFERON A®: 26 € dose 3MU, 71 € dose 9MU)

INF a2b: 5-10 MU x 3 semaine en SC(INTRONA ®: 138 € 18MU)

Durée– 24 semaines (AgHBe+)– 48 à 72 semaines (AgHBe-)

Intérêt de poursuivre le TTT 2 à 3 mois après la séroconversion pour limiter les réactivations ?

INF/ Hépatite chronique AgHBe+ (virus sauvage)

Taux de réponse prolongée (séroconversion HBe, 24 semaines après l’arrêt du traitement) et ADN VHB indetectable = 20 à 40 %

Wong et al. Ann Intern Med. 1993

(Méta-analyse incluant 15 études randomisées contrôlées, comparant l’interféron en monothérapieà un placebototal de 837 patients atteints d’hépatite chronique B AgHBe+)

INF/ Hépatite chronique AgHBe-

Taux de réponse prolongée équivalents

(20 à 40 %)

NB: seul facteur prédictif de réponse connu = durée de traitement– réponse 20 % pour TTT 1 an– 40 % pour TTT de 2 ans

2-INF pégylé2-INF pégylé

= IFN standard conjugué à du polyéthylène glycol (PEG)

diminuant ainsi la clairance rénale de l’IFN aboutissant à une augmentation de sa

demi-vie concentration plasmatique d’IFN plus stable

et prolongée permettant une injection par semaine

INF pégylé INF pégylé 2a : 2a : Dose de 180 μg/semaine en SC, 48 semaines

PegINF/ Hépatite chronique AgHBe+

Etude chez des malades asiatiques montrant une supériorité de l’IFN-PEG α-2a par rapport à l’IFN standard (37 % de séroconversion HBe contre 25 %) – Cooksley et al. , Journal of Viral Hepatitis,

2003

Large étude contrôlée (800 malades) avec un taux de séroconversion HBe de 33 %– Lau et al, NEJM, 2005

PegINF/ Hépatite chronique AgHBe-

Etude contrôlée randomisée récente incluant 537 malades (Marcellin, NEJM, 2004)

– IFN-PEG α-2a 180 μg/semaine en monothérapie sur une durée de 48 semaines.

– Résultats: 24 semaines après la fin du traitement 59 % : normalisation des transaminases 43 % : réponse virologique (définie par un ADN

viral < 20000 copies/mL) 5 % en termes de négativation de l’AgHBs

Worldwide Distribution of Worldwide Distribution of HBV GenotypesHBV Genotypes

Genotype A

Genotype B

Genotype C

Genotype D

Genotype E

Genotype F

Genotype G

1 Westland, Gastroenterology 2003; 2 Chu, Gastroenterology 2003

Asia 1

Europe 1

USA 2Mediterranean 1

42%

46%

9%83%

14%

35%40%

15% 22%

35%

31%

10%

Afrique: D et E

PEG alpha 2a: Effect HBV Genotype PEG alpha 2a: Effect HBV Genotype on HBeAg seroconversion Week 52on HBeAg seroconversion Week 52

52

30 31

22

0

10

20

30

40

50

60

70

A B C D

Genotype

Cooksley G et al EASL 2005

Effets secondaires INF et Peg Effets secondaires INF et Peg INFINF

Sd pseudo-grippal, asthénie, anorexie, Sd pseudo-grippal, asthénie, anorexie, diarrhées, rashs,…(40-85%)diarrhées, rashs,…(40-85%)

ttt syptomatique et poursuite du tttttt syptomatique et poursuite du ttt Troubles psy : irritabilité à Sd dépressif Troubles psy : irritabilité à Sd dépressif

sévère (30%)sévère (30%) Avis spécialisé, ttt antidépresseurAvis spécialisé, ttt antidépresseur

DysthyroïdieDysthyroïdie TSH/ 3 moisTSH/ 3 mois

Hématologiques: neutropénie, thrombopénieHématologiques: neutropénie, thrombopénie NFS x2 /mois, puis 1x/moisNFS x2 /mois, puis 1x/mois Ttt symptomatique: GSFTtt symptomatique: GSF

INF contre-indiqué si grossesse !INF contre-indiqué si grossesse !

3. LAMIVUDINE 3. LAMIVUDINE ((ZeffixZeffix® et Epivir® )® et Epivir® )

analogue nucléosidique qui inhibe directement l’ADN polymérase du VHB

d’abord développée comme inhibiteur de la reverse transcriptase du VIH

agit à faible concentration sur le VHB

Avantages– administration per os– 100 mg/j=1 gelule/j– excellente tolérance– effet antiviral rapide

Inconvénient: fréquence de la résistance liée à des mutations (dans le motif YMDD du gène de l’ADN polymérase)

– fréquence d’apparition du virus résistant augmente avec le temps: 24 % à un an, 38 % à 2 ans, 50 % à 3 ans et 67 % à 4 ans (= élévation de l’ADN VHB de 1 log)

– FDR de mutation: CV initiale élevée

– retour progressif de l’activité de l’hépatite chronique rendant inutile la poursuite du traitement.

Efficacité de la Efficacité de la LAMIVUDINELAMIVUDINEHépatite chronique B AgHBe+ou AgHBe-

Après un an de traitement– taux de séroconversion HBe de l’ordre de 20 % (pb

des rechutes à l’arrêt-> ttt de durée illimitée)

Même en l’absence de séroconversion= bénéfices la majorité des patients >70% = réponse

virologique avec diminution ou disparition prolongée de l’ADN VHB

diminution de l’activité histologique chez environ la moitié des patients traités diminution de la fibrose

4. ADEFOVIR 4. ADEFOVIR (Hepsera(Hepsera®)®)

analogue nucléotidique de l’adénosine monophosphate, bloque la synthèse de l’ADN VHB

10mg/jour per os Bonne tolérance

Efficace chez les patients naïfs– hépatite chronique AgHBe+ ou –

Diminution de – 4log après 48 S de ttt Séroconversion HBe dans 12%

– incidence faible de la résistance à l’adéfovirnulle à 1 an de traitement, faible à 2

ans (2,5 %) et 3 ans (5,9 %), atteint 18 % à 4 ans (AgHBe-)

Efficace chez les patients avec résistance à la lamivudine

Attention risque de rechute à l’arrêt !

5. ENTECAVIR 5. ENTECAVIR (Baraclude(Baraclude®)®)

analogue structural de la guanosine nucléoside , inhibe l’ADN polymérase

efficacité supérieure à la lamivudine efficace chez les malades AgHBe+ et AgHBe- moins efficace si virus résistant à la lamivudine posologie PO:

– 0,5 mg/J pour les malades naifs – 1 mg/J pour les malades ayant développé une

résistance à la lamivudine molécule bien tolérée Risque d’émergence d’une résistance du VHB à

l’entécavir ?

Qui traiter ?Qui traiter ?

Indications du traitement:Indications du traitement:sévérité de la maladie sévérité de la maladie hépatiquehépatique

Hépatite chronique histologiquement Hépatite chronique histologiquement prouvée: Ponction biopsie hépatique +++prouvée: Ponction biopsie hépatique +++– Score METAVIR: activité (A0-> A3) et Score METAVIR: activité (A0-> A3) et

fibrose (F0-> F4)fibrose (F0-> F4)– Traitement recommandé si Traitement recommandé si >A1 et/ou F1>A1 et/ou F1

Multiplication virale détectableMultiplication virale détectable– ADN VHB >20 000 IU/ml pour les patients

AgHBe positif (20.000 UI <=> 100.000 cp)– et >2000 IU/ml les patients AgHBe negatif

Transaminases:Transaminases: mauvaise corrélation entre mauvaise corrélation entre transa et degré des lésions hépatiquestransa et degré des lésions hépatiques

Facteurs prédictifs de Facteurs prédictifs de réponseréponse

surtout été étudiés pour l’INF meilleure réponse dans la phase de réaction

immunitaire probabilité de réponse plus élevée en cas de

maladie active (transaminases > 3N, score d’activité histologique A ≥ 2) avec une charge virale relativement faible (< 107 copies/mL)

Réponse mauvaise si : infection pendant l’enfance, homme, VIH+, VHD+, mutants VHB

En pratique: bilan de En pratique: bilan de base avant de traiterbase avant de traiter

Diagnostic du portage chronique du VHB et de la positivité Ag HBe– Ag HBs persistant plus de 6 mois.– Ac IgM HBc pour distinguer une hépatite aiguë

(IgM HBc positifs) d’une hépatite chronique (IgM HBc négatifs).

– Ag HBe, Ac anti-HBe

Évaluation de l’activité virale de l’infection– ADN du VHB

Activité de l’hépatite chronique– Transaminases (ASAT, ALAT).– PBH avec établissement du score METAVIR.

Diagnostic des co-infections– Sérologies VIH, VHC, VHD – Sérologie VHA

Autres examens biologiques et paracliniques– Gamma-GT, phosphatases alcalines,

bilirubine, taux de prothrombine (TP), NFS, Alpha-foetoprotéine.

– Échographie abdominale.

Recherche de comorbidités– Dosage de la TSH et recherche d’auto-anticorps

antithyropéroxydase, d’autoanticorps antinucléaires, antimuscle lisse et anti-LKM1

– Créatininémie, protéinurie, clairance de la créatinine, albuminémie.

– Glycémie.– Cholestérol total, triglycérides, HDL-cholestérol– Mesure du coefficient de saturation de la

transferrine pour le dépistage de l'hémochromatose.

Recherche de contre-indications à l’INF– Diagnostic biologique de grossesse.– ECG chez les patients de plus de 40 ans

ou en cas de cardiopathie connue.– Examen ophtalmologique à la recherche

d'une xérophtalmie en cas de symptomatologie évocatrice.

– Avis psychiatrique

Choix du traitementChoix du traitement

Choix du traitementChoix du traitement

Selon la Selon la forme d’hépatite chronique B (AgHBe+ ou AgHBe-), l’efficacité, les chances de réponse, le risque de résistance, la tolérance, le coût, le terrain..

IFN standard ou Peg INF– Patient jeune, fibrose modérée, ALAT élevés,

Genotype A (?)

Adéfovir ou lamivudine si contre-indication à l’IFN-PEG ou en cas d’échec – durée du traitement pas clairement établie

Proper Patient SelectionProper Patient SelectionProper Patient SelectionProper Patient Selection

Age < 60, otherwise healthyAge < 60, otherwise healthy Any age adultAny age adult

Baseline HBV DNA Baseline HBV DNA << 10 109 9

copies/mLcopies/mLBaseline HBV DNA > 10Baseline HBV DNA > 101010

copies/mLcopies/mL

Baseline ALT at least 2-3 x Baseline ALT at least 2-3 x ULNULN

Baseline ALT > 5 x ULNBaseline ALT > 5 x ULN

Genotype A or B Genotype A or B preferentiallypreferentially

Any genotypeAny genotype

Non-cirrhoticNon-cirrhotic Cirrhosis, w/wo Cirrhosis, w/wo decompensationdecompensation

ChemotherapyChemotherapy

Perrillo, Hepatology, 2006

Pegylated Interferon Nucleoside

Choix du traitementChoix du traitement

En cas de séroconversion HBe– poursuivre le traitement pendant 3 à 6 mois

pour diminuer le risque de réactivation à l’arrêt du traitement.

En l’absence de séroconversion HBe dans l’hépatite chronique AgHBe+ et dans l’hépatite chronique AgHBe-– poursuivre le traitement tant qu’il est efficace

(absence de réactivation liée à l’apparition d’une résistance) puisque l’on sait qu’en cas d’arrêt la réactivation est de règle.

Exemple d’Algorithme

IFN pegyléà M6 réponse virooui

non 3TC/ADV

(âge, origine) plaquettes, TP, ASAT/ALAT, ADNVHB, écho

TP, plaquettes, transa : N, ADN VHB <2 103 UI/ml

TP, plaquettes, transa : aN, et/ou ADN VHB > 2 103 UI/ml

SurveillanceHistologie ?

ImmunotolérantALAT = N, F0/1ADN VHB >108

Réponse ImmuneALAT >2 N

ADN VHB < 108

AgHBe +1 an

Ac HBe +2 ans

Suivi sous tttSuivi sous ttt

Suivi biochimique pour les patients traités par IFN– Transaminases, NFS J15 , à M1 puis tous les mois.– TSH tous les 3 mois.

Suivi biochimique pour la lamivudine– Transaminases tous les 3 mois.

Suivi biochimique pour l’adéfovir– Transaminases, tous les 3 mois.– Créatininémie tous les 3 mois

Suivi virologique du patient quel que soit le statut de l’Ag HBe– ADN du VHB tous les 3 mois.

Suivi sérologique– Si diminution de l’ADN du VHB < 100 000

copies/ml chez le patient initialement Ag HBe + :

Ag HBe tous les 6 mois ; si négativation de l’Ag HBe, recherche d’Ac anti-HBe

tous les 6 mois si Ac anti-HBe positif (séroconversion HBe), recherche

Ag HBs tous les 6 mois ; si négativation de l’Ag HBs, recherche d’Ac anti-HBs

tous les 6 mois si Ac anti-HBs positif (séroconversion HBs), cette

séroconversion doit être contrôlée tous les 3 mois la première année

– Si diminution de l’ADN du VHB < 10 000 copies/ml chez le patient Ag HBe négatif (Ac anti-HBe positif) :

Ag HBs tous les 6 mois ; si négativation de l’Ag HBs, recherche

d’Ac anti-HBs tous les 6 mois ; si Ac anti-HBs positif (séroconversion

HBs), cette séroconversion doit être contrôlée tous les 3 mois la première année

TTT de l’hépatite B:TTT de l’hépatite B:l’avenirl’avenir

Nouvelles stratégies de combinaison??Nouvelles stratégies de combinaison?? Place de l’entécavirPlace de l’entécavir Analyses de cinétiques virales sous tttAnalyses de cinétiques virales sous ttt ……..

En conclusionEn conclusion

TTT PREVENTIF +++TTT PREVENTIF +++ Limiter facteur aggravant: Limiter facteur aggravant:

ALCOOLALCOOL Choix de la stratégie Choix de la stratégie

thérapeutique en fonction de thérapeutique en fonction de l’hôte et du virusl’hôte et du virus

II. Co-infection VHB-II. Co-infection VHB-VIHVIH

1ère Conférence Européenne de 1ère Conférence Européenne de consensus sur le traitement des co-consensus sur le traitement des co-infections VIH/VHC/VHB infections VIH/VHC/VHB (mars 2005)(mars 2005)

VIH VIH VHB et/ou VHC VHB et/ou VHC

Passage à la chronicité, charge virale = infectiosité

Evolution plus rapide de l'hépatite (cirrhose, hépatocarcinome)

Cofacteurs de gravité (stéatose, diabète, médicaments)

Interactions traitement antiVHC/B et antiVIH

Prise en charge spécifique de la cirrhose (surveillance,

antirétroviraux)

Prévention du VHC et VHB chez les patients VIH

– Mettre tout en œuvre pour l’arrêt de Mettre tout en œuvre pour l’arrêt de l’intoxication alcoolique si elle existe et l’intoxication alcoolique si elle existe et toxicomanie intra-veineuse active toxicomanie intra-veineuse active

– Tous les patients VIH doivent avoir un contrôle Tous les patients VIH doivent avoir un contrôle sérologique régulier vis-à-vis de VHB et VHA sérologique régulier vis-à-vis de VHB et VHA afin de les vacciner si les sérologies sont afin de les vacciner si les sérologies sont négativesnégatives

– Les patients doivent être testés vis-à-vis du Les patients doivent être testés vis-à-vis du VHDVHD

– Jamais de ttt ARV sans sérologies Jamais de ttt ARV sans sérologies VHC/VHB (inverse valable)VHC/VHB (inverse valable)

Recommandations Recommandations généralesgénérales

Vaccination VHBVaccination VHB

CD4 > 500/mm3 = meilleure CD4 > 500/mm3 = meilleure réponseréponse

Contrôle sérologique 4 semaines Contrôle sérologique 4 semaines après la vaccinationaprès la vaccination

indication de vaccinationindication de vaccination– Sérologie négative Sérologie négative – Ac anti HBs < 10 UI/l => re-Ac anti HBs < 10 UI/l => re-

vaccinationvaccination

Pour tous les patients Pour tous les patients

Examen clinique pour rechercher des Examen clinique pour rechercher des symptômes d’atteinte hépatique sévère symptômes d’atteinte hépatique sévère

Ag HBe , AcHBe, DNA VHBAg HBe , AcHBe, DNA VHB PBH (stade de fibrose et activité nécrotico-PBH (stade de fibrose et activité nécrotico-

inflammatoire) et échographie hépatique inflammatoire) et échographie hépatique (cirrhose, stéatose et surveillance HCC)(cirrhose, stéatose et surveillance HCC)

Traitement du VHBTraitement du VHB But du traitementBut du traitement

– Clearance Ag HBs et séroconversion Ac anti-HBs Clearance Ag HBs et séroconversion Ac anti-HBs (obtenue chez < 10% mono-infectés VHB)(obtenue chez < 10% mono-infectés VHB)

– Suppression de la réplication viraleSuppression de la réplication virale– Arrêt ou ralentissement de la progression de la Arrêt ou ralentissement de la progression de la

fibrosefibrose

Les médicamentsLes médicaments – IFN-IFN-αα 2a et 2b 2a et 2b– Peg IFN-Peg IFN-αα2a2a– Lamivudine=3TC (ZeffixLamivudine=3TC (Zeffix® et ® et EpivirEpivir®)®)– Adefovir (HepseraAdefovir (Hepsera®)®)– TenofovirTenofovir (Viread (Viread®) ®) et emtricitabine (Emtrivaet emtricitabine (Emtriva®)®)– En développement : entecavir, clevudine, telbivudine En développement : entecavir, clevudine, telbivudine

……

Qui et comment traiter ?Qui et comment traiter ?

Pas d’indication de HAARTPas d’indication de HAART

Indication de HAARTIndication de HAART

11èreère situation: situation:

VHB/VIH sans indication de VHB/VIH sans indication de traitement du VIH= traitement du VIH= CD4>500/mm3CD4>500/mm3

Hépatite modérée, non ou peu progresseurHépatite modérée, non ou peu progresseur– SURVEILLANCESURVEILLANCE

TRAITEMENTTRAITEMENT sisi– HBV-DNA > 20 000 UI si Ag HBe + (ou 2000 si HBV-DNA > 20 000 UI si Ag HBe + (ou 2000 si

Ag HBe –)Ag HBe –)– Score Metavir A Score Metavir A ≥ 2 et/ou F ≥ 2≥ 2 et/ou F ≥ 2– Transaminases élevéesTransaminases élevéespar Peg-IFNpar Peg-IFNαα 2a (180µg/s, 48s) 2a (180µg/s, 48s)Par IFN standard Par IFN standard

5-6MU/j ou 10MU/3x/s 4 à 6 mois si AgHBe 5-6MU/j ou 10MU/3x/s 4 à 6 mois si AgHBe ++

3-6MU/j 3x/s 12 mois si AgHBe -3-6MU/j 3x/s 12 mois si AgHBe -AgHBe + et ALAT élevées => meilleure réponse à AgHBe + et ALAT élevées => meilleure réponse à

l’IFN l’IFN

Pas d’indication immédiate au Pas d’indication immédiate au traitement VIHtraitement VIH

SurveillanceSurveillance

évaluation évaluation hépatiquehépatique

F<2 et A<2F<2 et A<2 F>1 et/ ou A>1F>1 et/ ou A>1

INF/ Peg IFN / AdefovirINF/ Peg IFN / Adefovir

ADN VHB basADN VHB basADN VHB élevé ADN VHB élevé > 20.000 (2000) > 20.000 (2000)

UIUI

transa/3moisADN VHB

22èmeème situation: situation:HBV/HIV avec indication de HBV/HIV avec indication de traitement du VIH = CD4< traitement du VIH = CD4< 350/mm3350/mm3

Débuter précocement une HAART Débuter précocement une HAART incluant incluant ténofovirténofovir et et lamivudine lamivudine (3TC)/emtricitabine (FTC): interêt du (3TC)/emtricitabine (FTC): interêt du TRUVADATRUVADA

Eviter d’utiliser seules les drogues ayant Eviter d’utiliser seules les drogues ayant une activité anti-VIH (risque de une activité anti-VIH (risque de résistance)résistance)

Si HBV résistant à la lamivudine Si HBV résistant à la lamivudine introduire le ténofovirintroduire le ténofovir

Ne pas arrêter les antiviraux efficaces sur Ne pas arrêter les antiviraux efficaces sur le VHB = risque d’hépatite fatalele VHB = risque d’hépatite fatale

indication immédiate au traitement indication immédiate au traitement anti-VIHanti-VIH

pas pas teno/3Tc/FTc si teno/3Tc/FTc si

possiblepossible

sensb 3TCsensb 3TCR à 3TCR à 3TC

inclure tenofovir et inclure tenofovir et 3Tc ou FTc3Tc ou FTc

ADN VHB basADN VHB bas ADN VHB élevéADN VHB élevé

ajouter ajouter tenofovirtenofovir

cirrhosecirrhose

transa/3moisADNVHB

Réponse au tttRéponse au ttt

Séroconversion Ac HBeSéroconversion Ac HBe Normalisation des Normalisation des

transaminasestransaminases Suppression de l’ADN VHBSuppression de l’ADN VHB

Peut on arrêter le Peut on arrêter le traitement ?traitement ? Si ttt mixte VIH/VHBSi ttt mixte VIH/VHB Interruption de TTT non Interruption de TTT non

recommandée !!recommandée !!

Prévention

Alcool, dépister le VHD

Informations transmission sexuelle, partage

petit matériel, dépistage annuel VHC ?

Vaccination VHB

Traitement de Traitement de l’hépatite C chez l’hépatite C chez le mono-infectéle mono-infecté

Buts du traitementButs du traitement

Eradiquer le virus.Eradiquer le virus.

Limiter les lésions hépatiques.Limiter les lésions hépatiques.

Limiter les complications, la Limiter les complications, la morbidité et la mortalité.morbidité et la mortalité.

Critère d’efficacité du Critère d’efficacité du tttttt Plusieurs types de réponse au traitement antiviral Plusieurs types de réponse au traitement antiviral

– réponse biochimique (normalisation de l’activité des réponse biochimique (normalisation de l’activité des transaminases)transaminases)

– réponse histologique (diminution des scores histologiques)réponse histologique (diminution des scores histologiques)– réponse virologiqueréponse virologique

critère principal de jugement de l’efficacité du critère principal de jugement de l’efficacité du traitement = réponse virologique prolongée (RVP)traitement = réponse virologique prolongée (RVP)– absence de détection de l’ARN du VHC dans le sérum par absence de détection de l’ARN du VHC dans le sérum par

PCR qualitative 6 mois après la fin du traitement PCR qualitative 6 mois après la fin du traitement

Une RVP est considérée comme un critère de Une RVP est considérée comme un critère de guérison de l’infection chronique.guérison de l’infection chronique.– associée à long terme à une amélioration clinique, à la associée à long terme à une amélioration clinique, à la

stabilisation ou l’amélioration des lésions histologiques, et stabilisation ou l’amélioration des lésions histologiques, et à un taux de rechute très faibleà un taux de rechute très faible

Traitement: HistoriqueTraitement: Historique 1990: INF α standard :antiviral et immunomodulateur1990: INF α standard :antiviral et immunomodulateur

– monothérapie pendant 12 moismonothérapie pendant 12 mois– RVP 15 à 20 % RVP 15 à 20 %

1996: la ribavirine, analogue nucléosidique de la 1996: la ribavirine, analogue nucléosidique de la guanosine et antiviral à large spectre, en association avec guanosine et antiviral à large spectre, en association avec l’interféron. l’interféron. – RVP 35 à 45 % RVP 35 à 45 %

2000: Peg-INF: 2000: Peg-INF: le peginterféron α (Peg-IFN α)-2b (Peg-Intronle peginterféron α (Peg-IFN α)-2b (Peg-Intron, ,

Schering-Plough)Schering-Plough) le Peg-IFN α-2a (PEGASYSle Peg-IFN α-2a (PEGASYS, Roche). , Roche). l’interféron pégylé (Peg-INF) en monothérapie s’est l’interféron pégylé (Peg-INF) en monothérapie s’est

révélé deux fois plus efficace que l’INF standardrévélé deux fois plus efficace que l’INF standard

Actuellement recommandé : Actuellement recommandé : – association Peg-INF et ribavirineassociation Peg-INF et ribavirine– RVP 50 à 60% RVP 50 à 60%

Efficacité des différents schémas Efficacité des différents schémas thérapeutiques dans le traitement de thérapeutiques dans le traitement de l’hépatite C chronique l’hépatite C chronique Proportion des patients présentant une RVP Proportion des patients présentant une RVP en fonction du génotype. en fonction du génotype.

D’après Poynard , Lancet 2003

Facteurs influençant la réponse Facteurs influençant la réponse au traitementau traitement

facteurs liés au virusfacteurs liés au virus– génotype viral 2 et 3génotype viral 2 et 3

SVR 80% pour les génotypes 2 et 3SVR 80% pour les génotypes 2 et 3 SVR 40% génotype 1 SVR 40% génotype 1 SVR 60 genotype 4SVR 60 genotype 4

– virémie initiale bassevirémie initiale basse

facteurs liés au patientfacteurs liés au patient– âge inférieur à 40 ansâge inférieur à 40 ans– sexe fémininsexe féminin– absence d’obésitéabsence d’obésité

facteurs liés à la maladiefacteurs liés à la maladie– une valeur élevée des transaminases (> 3N)une valeur élevée des transaminases (> 3N)– absence de fibrose ou de cirrhose absence de fibrose ou de cirrhose 

Meilleure réponse au traitement

Comment traiter ?

Génotype 1 et 4 : 48 semaines

Génotype 2 et 3 : 24 semaines

MAIS si VIH 48 semaines (voire 72)

Qui traiter ?

Indications du ttt reposent sur:Indications du ttt reposent sur:– Lésions histologiquesLésions histologiques– Facteurs individuels: comorbidités, Facteurs individuels: comorbidités,

manif° extra-hépatiques…manif° extra-hépatiques…– VirologiquesVirologiques

-> bénéfice / risque du ttt-> bénéfice / risque du ttt

Hépatite chronique modérée ou sévère: F>1– TTT CI si cirrhose décompensée

Femme avant procréation

Manifestations extrahépatiques (vascularites) du VHC

Rechute ou non-réponse après monothérapie INF

Qui traiter ?

Cas particuliersCas particuliers

Consommation chronique d’alcoolConsommation chronique d’alcool

– Diminution de l’efficacité, de la Diminution de l’efficacité, de la tolérance et de l’observancetolérance et de l’observance

– Arrêt de l’alcool 6 mois avant début Arrêt de l’alcool 6 mois avant début tttttt

Cas particuliersCas particuliers• Patients toxicomanes :Patients toxicomanes :

– Toxicomanes substitués : Toxicomanes substitués : • Ne pas différer le traitementNe pas différer le traitement• Soutien psychologique et socialSoutien psychologique et social

– Toxicomanes actifs : au cas par cas Toxicomanes actifs : au cas par cas

• Patients avec des troubles psychiatriques :Patients avec des troubles psychiatriques :– IFN-a peut révéler ou aggraver une dépressionIFN-a peut révéler ou aggraver une dépression– Différer le traitement anti-VHC si dépressionDifférer le traitement anti-VHC si dépression– En cas de troubles psychiatriques légersEn cas de troubles psychiatriques légers

Ne pas différer le traitement, proposer soutien Ne pas différer le traitement, proposer soutien psychiatriquepsychiatrique

• Patients toxicomanes :Patients toxicomanes : – Toxicomanes substitués : Toxicomanes substitués :

• Ne pas différer le traitementNe pas différer le traitement• Soutien psychologique et socialSoutien psychologique et social

– Toxicomanes actifs : au cas par cas Toxicomanes actifs : au cas par cas

• Patients avec des troubles psychiatriques :Patients avec des troubles psychiatriques :– IFN-a peut révéler ou aggraver une dépressionIFN-a peut révéler ou aggraver une dépression– Différer le traitement anti-VHC si dépressionDifférer le traitement anti-VHC si dépression– En cas de troubles psychiatriques légersEn cas de troubles psychiatriques légers

Ne pas différer le traitement, proposer soutien Ne pas différer le traitement, proposer soutien psychiatriquepsychiatrique

Bilan pré-Bilan pré-thérapeutiquethérapeutique

Enquête clinique: ATCD, contexte social, psy, Enquête clinique: ATCD, contexte social, psy, addictions, grossesse…addictions, grossesse…

Recherche comorbidités: VIH, VHB, TSH…Recherche comorbidités: VIH, VHB, TSH… Bilan bio: BHC, NFSBilan bio: BHC, NFS Génotype viral (stratégie thérapeutique)Génotype viral (stratégie thérapeutique) Charge virale initiale si G1Charge virale initiale si G1

PBH sauf si pas d’indication au TTT (cirrhose PBH sauf si pas d’indication au TTT (cirrhose décompensée, transa N..) ou génotype 2 ou 3décompensée, transa N..) ou génotype 2 ou 3

Comment traiter ?

PegIFN -2a (180 g/sem) + ribavirine (800mg/j < 65 kg, 1000mg entre 65 et 85 kg et 1200 mg > 85kg)

PegIFN -2b (1,5 g/kg/sem)+ribavirine

Génotype 1: 48 semaines– Faire ARN VHC quantitatif à S12

– Si diminution de 2 log ou CV=0->Poursuite du TTT, si objectif du TTT est l’éradication

virale

– Sinon: forte pba d’échec viro! Poursuite si objectif= histologique

Génotype 2 et 3 : 24 semaines Génotype 4: 48 semaines

Durée du traitement ?

Autres schémas Autres schémas thérapeutiquesthérapeutiques Monothérapie PEG INFMonothérapie PEG INF

– Si CI ribavirine (thalassémie)Si CI ribavirine (thalassémie)– TTT d’entretien en cas de NR virologiqueTTT d’entretien en cas de NR virologique

BUT= ralentissement de la fibroseBUT= ralentissement de la fibrose Durée en fonction de la réponse bioch et de Durée en fonction de la réponse bioch et de

la tolérancela tolérance

HCV= 20% des indications de HCV= 20% des indications de transplantations hépatiques en Francetransplantations hépatiques en France

Indiquée si cirrhose décompensée ou CHCIndiquée si cirrhose décompensée ou CHC Réinfection du greffon dans la majorité des Réinfection du greffon dans la majorité des

cascas Modalités du ttt antiviral post-transplantation Modalités du ttt antiviral post-transplantation

en cours d’évaluationen cours d’évaluation

Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique

Mesures Mesures d’accompagnementd’accompagnement Alcool: abstentionAlcool: abstention Lutte contre l’obésitéLutte contre l’obésité Arrêt du tabacArrêt du tabac Vaccin VHBVaccin VHB

Surveillance du ttt: Surveillance du ttt: efficacitéefficacité

Suivi biochimique: transaminasesSuivi biochimique: transaminases– Normalisation ou diminutionNormalisation ou diminution– 1 fois/mois pdt ttt puis 1fois/ 2mois dans les 6 1 fois/mois pdt ttt puis 1fois/ 2mois dans les 6

mois après tttmois après ttt

Suivi virologique: ARN VHCSuivi virologique: ARN VHC– A la fin du TTTA la fin du TTT– Et 6 mois après la fin du TTT (RVP= guérison)Et 6 mois après la fin du TTT (RVP= guérison)– A S12 dans G1 (prédiction RVP)A S12 dans G1 (prédiction RVP)

Surveillance du ttt: Surveillance du ttt: tolérancetolérance

Effets secondaires INFEffets secondaires INF– Sd pseudo-grippal, asthénie, anorexie, diarrhées, Sd pseudo-grippal, asthénie, anorexie, diarrhées,

rashs, …rashs, … ttt syptomatique et poursuite du tttttt syptomatique et poursuite du ttt

– Troubles psy : irritabilité à Sd dépressif sévèreTroubles psy : irritabilité à Sd dépressif sévère Avis spécialisé, ttt antidépresseur, poursuite du ttt discutéAvis spécialisé, ttt antidépresseur, poursuite du ttt discuté

– Dysthyroïdie:Dysthyroïdie: TSH/ 3 moisTSH/ 3 mois

– Hématologiques: neutropénie, thrombopénieHématologiques: neutropénie, thrombopénie NFS x2 /mois, puis 1x/moisNFS x2 /mois, puis 1x/mois Ttt symptomatique: GSFTtt symptomatique: GSF

– INF contre-indiqué si grossesse ! INF contre-indiqué si grossesse !

Surveillance du ttt: Surveillance du ttt: tolérancetolérance

Effets secondaires ribavirineEffets secondaires ribavirine– Anémie hémolytiqueAnémie hémolytique

Diminution de la posologieDiminution de la posologie TTT symptomatique: EPOTTT symptomatique: EPO

– Autres ES: prurit, toux, sécheresse cutanée…Autres ES: prurit, toux, sécheresse cutanée…

– Contre-indiquée si grossesse !Contre-indiquée si grossesse ! BHCG /moisBHCG /mois Poursuite CO 4 mois apres fin ttt (femme) et 7 mois Poursuite CO 4 mois apres fin ttt (femme) et 7 mois

(homme)(homme)

Conférence de consensus 1-2 mars 2005- Traiter après M3- Peg IFN pour mono infectés- + ribavirine pour coinfectés VIH-VHC - Durée du traitement ? 24 semaines?

Hépatite aigue C : traitementHépatite aigue C : traitement

Traitement de l’hépatite Traitement de l’hépatite C chez les patients co-C chez les patients co-infectés par le VIHinfectés par le VIH

GénéralitésGénéralités

Modes de transmission communsModes de transmission communs Prévalence de la co-infection élevéePrévalence de la co-infection élevée En Europe: 40% des VIH + sont co-En Europe: 40% des VIH + sont co-

infectés par le VHCinfectés par le VHC

Si Ac VHC- : pas d’hépatite C, sauf :Si Ac VHC- : pas d’hépatite C, sauf :– Hépatite C aigüeHépatite C aigüe– Déficit immunitaire -> faire PCRDéficit immunitaire -> faire PCR

Effet du VIH sur le VHCEffet du VIH sur le VHC Aggravation du pronostic de l’infection VHC par le VIHAggravation du pronostic de l’infection VHC par le VIH

Progression de la fibrose plus rapideProgression de la fibrose plus rapide

Taux de cirrhose x 2 à 5 Taux de cirrhose x 2 à 5

Délai d’apparition de la cirrhose inférieur de moitié Délai d’apparition de la cirrhose inférieur de moitié

(7à 14 ans)(7à 14 ans)

CD4<200/mmCD4<200/mm33 : facteur de progression rapide : facteur de progression rapide

Cofacteurs d’aggravationCofacteurs d’aggravation

Déficit immunitaire, Charge virale élevéeDéficit immunitaire, Charge virale élevée

Surconsommation d’alcoolSurconsommation d’alcool

Traiter d’abord le VIH ou l’hépatite C ?Traiter d’abord le VIH ou l’hépatite C ?

– Chez les co-infectés, non immunodéprimés, Chez les co-infectés, non immunodéprimés, traitement du VHC est souhaitabletraitement du VHC est souhaitable

– Chez les patients traités, le traitement anti-VHC Chez les patients traités, le traitement anti-VHC mêmes bases histologiques que celles retenues pour mêmes bases histologiques que celles retenues pour les mono-infectés VHCles mono-infectés VHC

– Chez les immunodéprimés: ttt du VIH prioritaire Chez les immunodéprimés: ttt du VIH prioritaire (ID=>diminution de la réponse viro et de la tolérance)(ID=>diminution de la réponse viro et de la tolérance)

– Traitement anti-VHC doit être envisagé chez Traitement anti-VHC doit être envisagé chez toustous patients co-infectés VIH-VHC (lorsque bénéfice > patients co-infectés VIH-VHC (lorsque bénéfice > risque)risque)

– Si pas d’indication au ttt VIH ni VHC: évaluation de la Si pas d’indication au ttt VIH ni VHC: évaluation de la fibrose / 3 ansfibrose / 3 ans

Quand traiter l’hépatite chronique ?Quand traiter l’hépatite chronique ? – Si le traitement pour le VIH n’est pas Si le traitement pour le VIH n’est pas

nécessairenécessaire le traitement anti VHC est recommandéle traitement anti VHC est recommandé

– Si taux de CD4 < 200/mmSi taux de CD4 < 200/mm3 3

débuter ARV avant d’initier un traitement anti-VHCdébuter ARV avant d’initier un traitement anti-VHC

Facteurs prédictifs de Facteurs prédictifs de RVP chez les co-RVP chez les co-infectésinfectés

Génotype 2-3Génotype 2-3 CV HCV basse (<800.000 UI/mL)CV HCV basse (<800.000 UI/mL) Absence de cirrhoseAbsence de cirrhose Age< 40 ansAge< 40 ans ALAT >3 NALAT >3 N

Comment traiter ?Comment traiter ? Traitement de choix :Traitement de choix : Peg-IFN Peg-IFN + RBV + RBV

Doses :Doses :– Peg-IFN-alfa 2a = 180 Peg-IFN-alfa 2a = 180 µµg/ semaine, g/ semaine,

ou Peg-IFN-alfa 2b = 1,5 ou Peg-IFN-alfa 2b = 1,5 µg/µg/kg/ semainekg/ semaine

– RBV :RBV : G 1 et 4 avec ARN VHC élevé : 1000 - 1200 mg/j G 1 et 4 avec ARN VHC élevé : 1000 - 1200 mg/j Pour tous les autres génotypes : 800 mg/jourPour tous les autres génotypes : 800 mg/jour

Durée de traitement quelque soit le génotypeDurée de traitement quelque soit le génotype– 48 semaines48 semaines

Gestion des effets indésirablesGestion des effets indésirables

L’observance du traitement anti-VHC améliore la RVPL’observance du traitement anti-VHC améliore la RVP

Des efforts doivent être faits pour :Des efforts doivent être faits pour :– Maintenir des doses optimales de PegIFN et de RBVMaintenir des doses optimales de PegIFN et de RBV– Gérer les effets indésirablesGérer les effets indésirables

Paracétamol (+/- AINS) pour syndrôme pseudo-grippal Paracétamol (+/- AINS) pour syndrôme pseudo-grippal EPO pour anémie sévère EPO pour anémie sévère Facteurs de croissance pour neutropénies sévères Facteurs de croissance pour neutropénies sévères Antidépresseurs en cas de dépressionAntidépresseurs en cas de dépression Hormones thyroïdiennes de substitution en cas d’hypothyroïdieHormones thyroïdiennes de substitution en cas d’hypothyroïdie Bétabloquants pour symptômes d’hyperthyroïdieBétabloquants pour symptômes d’hyperthyroïdie

Attention à la prescription du TTT ARVAttention à la prescription du TTT ARV

Antirétroviraux- Cirrhose child C : pas INNTI, ABC, IP/r- Cirrhose child B : prudence- Suivi "rapproché" des fonctions hépatiques- Dosage pharmacologiques

Avant traitement anti VHC- proscrire ddI, d4T: acidoses lactiques- éviter AZT: anémie, neutropénie

Algorithme ttt VHC/VIHAlgorithme ttt VHC/VIH

S4S4 S12S12 S24S24 S48S48 S72S72

ARN VHC -

ARN VHC +

Geno 2/3

Geno 1/4 TTT 48S

TTT 24S ? Si CV initiale basse, fibrose minime

>2 log

<2 log STOP

ARN VHC -Geno 2/3

ARN VHC +

Geno 1/4

TTT 48S

TTT 72S

STOP

Monitoring pendant le traitement

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

NFS plaq S1, S2, S4

X X X X X X X X X X X

CD4 X X X X X X X X X X X X

TSH X X X X

ARN VHC X X X X X