VHC : aspects economiques cout-efficacite

Y.Yazdanpanah (yazdan.yazdanpanah@bch.aphp.fr)

Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Bichat Claude Bernard

Equipe ATIP/Avenir INSERM: "Modélisation, Aide à la Décision, et Coût-Efficacité en

Maladies Infectieuses"  Université Paris Diderot: site Bichat

Cout-efficace ?

Les etudes cout-efficacite

• Relient les coûts d’une stratégie à ses conséquences exprimées en unités physiques (cas de maladie évitée, années de vie gagnées) : couts en unites monetaires et benefices en unites non monetaires

Ratio cout-efficacite

• Si nouveau trt A que l’on veut comparer à un trt B (ou à ne rien faire)

coût A - coût B efficacité A - efficacité

BCoût-efficacité des traitements antirétroviraux : 21000 US$/année de vie gagnée

Les etudes cout-benefice

• Relient les coûts d’une stratégie à ses conséquences exprimées en unités monétaires : couts et benefices en unite monetaire (euros)

Le ratio cout-benefice d’une strategie A = benefice A (en euros) - cout A (en euros)

Les etudes cout-benefice

Quelle valeur monetaire attacher à un bien non marchand, un etat de sante ?

Cout-efficace ?

Les etudes cout-efficacite

• Quel supplément d'efficacité obtenu à travers un supplément de coût

• Déterminer la stratégie qui dégagera une efficacité maximale pour un coût donné

• Optimiser l’action médicale• Étudier les conditions optimales de

répartition des ressources

Exemple : benefice et cout de 10 strategies therapeutiques

Traitement Bénéfice* Coût† N patients Bénéfice Coût

1 9.5 3000 202 9.0 3800 153 8.6 23004 8.3 10005 7.5 52006 6.8 9507 5.4 30008 4.3 22009 4.0 875

10 3.8 300

*mois de vie sauvés†coût en Euro

Individu Population

d’après Eddy et al. JAMA 1992

Traitement Bénéfice* Coût† N patients Bénéfice Coût

1 9.5 3000 20 190 600002 9.0 3800 15 135 570003 8.6 2300 30 258 690004 8.3 1000 5 42 50005 7.5 5200 70 525 3640006 6.8 950 40 272 380007 5.4 3000 84 454 2520008 4.3 2200 18 77 396009 4.0 875 65 260 56875

10 3.8 300 50 190 15000Total 2403 956475

*mois de vie sauvés†coût en euros

Individu Population

Exemple : benefice et cout de 10 strategies therapeutiques

d’après Eddy et al. JAMA 1992

Vous êtes “un décideur” et vous avez un budget de 600 000 euros…..

Exemple : benefice et cout de 10 strategies therapeutiques

d’après Eddy et al. JAMA 1992

Traitement Bénéfice* Coût† N patients Bénéfice Coût

1 9.5 3000 20 190 600002 9.0 3800 15 135 570003 8.6 2300 30 258 690004 8.3 1000 5 42 50005 7.5 5200 70 525 3640006 6.8 950 40 272 38000 593000 euros7 5.4 3000 84 454 252000 1422 mois de vie8 4.3 2200 18 77 396009 4.0 875 65 260 56875

10 3.8 300 50 190 15000Total 2403 956475

*mois de vie sauvés†coût en euros

Individu Population

Exemple : benefice et cout de 10 strategies therapeutiques

d’après Eddy et al. JAMA 1992

mois de vie sauvésTraitement Bénéfice* Coût† N patients Bénéfice Coût avec 1000 euros

1 9.5 3000 20 190 60000 3.172 9.0 3800 15 135 57000 2.373 8.6 2300 30 258 69000 3.744 8.3 1000 5 42 5000 8.305 7.5 5200 70 525 364000 1.446 6.8 950 40 272 38000 7.167 5.4 3000 84 454 252000 1.808 4.3 2200 18 77 39600 1.959 4.0 875 65 260 56875 4.57

10 3.8 300 50 190 15000 12.67Total 2403 956475

*mois de vie sauvés†coût en euros

Individu Population

Exemple : benefice et cout de 10 strategies therapeutiques

d’après Eddy et al. JAMA 1992

mois de vie sauvésTraitement Bénéfice* Coût† N patients Bénéfice Coût avec 1000 euros

10 3.8 300 50 190 15000 12.674 8.3 1000 5 42 5000 8.306 6.8 950 40 272 38000 7.169 4.0 875 65 260 56875 4.573 8.6 2300 30 258 69000 3.741 9.5 3000 20 190 60000 3.172 9.0 3800 15 135 57000 2.378 4.3 2200 18 77 39600 1.957 5.4 3000 84 454 252000 1.80 593000 euros5 7.5 5200 70 525 364000 1.44 1878 mois de vie

Total 2403 956475

*mois de vie sauvés†coût en euros

Individu Population

Exemple : benefice et cout de 10 strategies therapeutiques

d’après Eddy et al. JAMA 1992

Intervention $/QALY

Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mmHg) 11 400Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200Trt d’une hypertension modérée (TAD 95-104 mmHg) 23 200Transplantation cardiaque 26 900Angioplastie coronarienne 49 000Hémodialyse 59 500Inhibiteurs d’HMG-CoA réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000Détection de l’Ag P24 lors des dons de sang 2 300 000

Ce que une etude cout-efficacite n’est pas• Peg Interferon alfa 2a 180µg/j € 816/mois• Peg Interferon alfa 2b 1.5µg/kg/j € 680 à 816/mois

65 kg à 80 kg

• Ribavirine 1000mg/j € 561/mois

• Epoetine alpha – Eprex 40 000 UI/Sem € 270/mois– Neorecormon 40 000 UI/Sem € 360/mois

Pharmacie de C.H.Toucoing; 10/12/2007

Quand pratiquer des etudes cout-efficacite ?

Estimer le ratio C/E

Estimer le ratio C/E

Non

Non

Efficacitéincrémentale

Coût incrémental +

-

+

-

Quel est l’horizon temporel

• L'impact du traitement :– pendant toute la vie de l'individu ?– pendant une période de temps plus

restreinte ?

déterminé par l'histoire naturelle de la pathologie +++

Paris, le 28/11/07

Paris, le 28/11/07

Quels couts ?• Coûts des soins médicaux

– Consommation médicamenteuse– Utilisation de ressources médicales

• hospitalisations• consultations et visites de médecins• examens de laboratoires et explorations• coût du traitement des effets secondaires

• Coûts non médicaux :• transport du patient • aides à domicile • soins fournis par des bénévoles

• Coûts liés à la perte de productivité (?)

Paris, le 28/11/07

Quelle efficacite?

• Marqueur clinique spécifique (cas de grippe évitée)

• Années de vie gagnées • QALY gagnés

Quality Adjusted Life Years (QALYs)

• Technique permettant de comparer des situations sur deux critères pris en compte simultanément :– Critères d’efficacité : années de vie– Critères de qualité : comment ces années

seront vécues

QALYs

0.70.3

0.91.0

0 2 3.5 4.5 7QALYs = (2)(1)+(1.5)(.7)+(1)(.3)+(2.5)(.9) = 5.6

Temps

Paris, le 28/11/07

QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITHOUT TREATMENT: REVIEW OF THE LITERATURE

• Chong et al., Am. J. of Gastro., 2003• Salomon et al., JAMA, 2003• Siebert et al., Pharmacoeconomics, 2009• Grieve et al., Eur J Health Econ, 2009• Sagmeister et al., Eur J of Gastro &Hepato, 2001• Wong et al., JAMA, 1998 28

(Utilities) EGYPT: M.S. thesis Chong et al.

Salomonet al.

Siebert et al.

Grieve et al.

Sagmeisteret al.

Wong et al.

Country   Canada USA     Switzerland Northern countries

CHC 0.8658 [0.336 ; 0.869]*

0.70 [0.63 ; 0.76]

0.931 to 0.874 (mild &

moderate)

0,95 to 0,92 (mild &

moderate)0.724 0.9

0.931 to 0.874 (mild &

moderate)CHC - compensated cirrhosis

0.7144 [0.624 ; 0.796]

0.65 [0.56 ; 0.73] 0.82 0.89 0.636 0.75 0.82

CHC - decompensated cirrhosis

0.6553 [0.573 ; 0.73]

0.57 [0.40 ; 0.73] 0.65 à 0.53 0.81   0.5 0.65 à 0.53

Hepatocarcinoma 0.5584 [0.514 ; 0.601]

0.55 [0.39 ; 0.70] 0.55 0.81   0.2 0.55

QUALITY OF LIFE IN TREATED PATIENTS: REVIEW OF THE LITERATURE

• Thein et al., HIV med. 2007• Chong et al., Am. J. of Gastro., 2003• Thein et al., Am. J. of Gastro., 2005• Salomon, et al. JAMA, 2003• Siebert et al., Pharmacoeconomics, 2009• Grieve et al., Eur J Health Econ, 2009• Wong et al., JAMA, 1998 29

(Utilities) Thein et al. Chong et al. Thein et al; Salomon et al. Siebert et al. Grieve et al. Wong et al.Country   Canada   USA Germany   Northern

countriesDuring treatment              CHC      

x 0.98 x 0.9

x 0.907 x 0.81CHC - compensated cirrhosis         x 0.56CHC - decompensated cirrhosis         x 0.54Hepatocarcinoma         x 0.27No details     x 0.96                       SVR              CHC           x 1.08  CHC - compensated cirrhosis              CHC - decompensated cirrhosis              Hepatocarcinoma              No details x 1.06 0.74 [0.68 ;

0.81] x 1.02                       Non SVR              CHC              CHC - compensated cirrhosis              CHC - decompensated cirrhosis              Hepatocarcinoma              No details x 1.02                           

COMMENTS        x 0.98 if HCV(+) = HCV

known(already included in the

results)   

Cout-efficacite de la prise en charge -Du VHC-De la co-infection VIH-VHC

Pharmacoeconomics 2006

Pharmacoeconomics 2006

Paris, le 28/11/07

Intervention $/ QALY

Streptokinase in acute myocardial infarction, age 60 1,300Neonatal intensive care, 1000-1499g 5,500Coronary artery bypass, three vessel 7,200Long-term beta-blockers post myocardial infarction 7,300Treatment of severe diastolic hypertension (>105 mmHg) 11,400Implantable defibrillator 17,400Treatment of mild diastolic hypertension (95-104 mmHg) 23,200Heart transplant 26,900Estrogen replacement therapy post-menopause 33,700Percutaneous coronary angioplasty, two vessel 49,000Hospital hemodialysis 59,500HMG-CoA reductase inhibitor for high cholesterol 93,000Annual mammography, age 40-49 94,500Prophylactic IV immune globulin in chronic leukemia 6,000,000

CE traitements antiretroviraux

Auteur Annee $/ QALY Sendi et al 1999 25 900Miners et al 2001 30 500Freedberg et al 2001 24 000Schackman et al 2002 25 000

Beck et al (si patient pas SIDA) 2004 14 600*Beck et al (si patient SIDA) 2004 12 800*

*cout par annee de vie gagnee

• Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace

• Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace

PIB par habitant France = 30 000 €

• « For patients with HCV, it is generally more cost effective to provide antiviral treatment at a mild rather than a moderate stage »

• « Antiviral treatment at a mild rather than a moderate stage is more cost effective for patients with Geno non-1 than for patients with Geno 1 »

• « For older patients (aged > 65 years) with Geno 1, antiviral treatment at a mild stage is not cost effective. » (US$83 099/QALY)

Paris, le 28/11/07

11. Talal AH, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:2802-2804.12. Gergely AE, et al. HEPATOLOGY 2002;35:1281-1282.13. Dieterich DT, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:2491-2499.14. Afdhal NH, et al. . Gastroenterology 2004;126:1302-1311.

Darbepoetin alpha = $34 793 Epoetin alpha = $60 600 Darbepoetin alpha = $33 832 Epoetin alpha = $64 311

Cout-efficacite de la prise en charge de la co-infection VIH-VHC

• Two published economic evaluations that focused on patients co-infected with HCV/HIV.

• Telaprevir• Boceprevir

En France en 2012-2013- 10 à 15000 patients mono-infectés VHC

supplémentaires seront traités (X 3 à 4)- Surcoût = 497 to 638 million Euros.

Deuffic Burban et al. Gut 2011

• Telaprevir• Boceprevir

• Approche medico-economique?

AASLD 2011

• S.A.Ferrante et al. Cost-Effectiveness of Boceprevir Based Regimens in Previously Untreated Adult Subjects with Chronic Hepatitis C Genotype 1

• J.Chhatwal et al. Cost - effectiveness of Boceprevir Use in Patients with Chronic Hepatitis C Genotype - 1 Who Failed Prior Treatment with Peginterferon/Ribavirin

• Z.F.Gellad. The Cost - Effectiveness of a Telaprevir - Inclusive Regimen as Initial Therapy for Genotype 1 Hepatitis C Infection in Individuals with the CC IL - 28B Polymorphism.  

AASLD 2011

• S.A.Ferrante et al. Cost-Effectiveness of Boceprevir Based Regimens in Previously Untreated Adult Subjects with Chronic Hepatitis C Genotype 1

• J.Chhatwal et al. Cost - effectiveness of Boceprevir Use in Patients with Chronic Hepatitis C Genotype - 1 Who Failed Prior Treatment with Peginterferon/Ribavirin

• Z.F.Gellad. The Cost - Effectiveness of a Telaprevir - Inclusive Regimen as Initial Therapy for Genotype 1 Hepatitis C Infection in Individuals with the CC IL - 28B Polymorphism.  

Les strategies

• Peg/RBV : 48 semaines• Peg/RBV RGT : Peg/RBV 24 semaines

si RVR • Telaprevir RGT : 12 semaines de

telaprevir et 24 ou 48 semaines de Peg/RBV en fonction de eRVR.

• « Telaprevir was less likely than Peg/RBV to be cost-effective across all levels of willingness to pay thresholds. »

• Telaprevir « coût-efficace » si – Coût < $1,640/semaine (vs. $3,321); – Si SVR chez les non-eRVR > 80% (vs 67%); – Si SVR chez les rechuteurs retraité avec

telaprevir < 62% (vs. 88%).

• Déterminer les stratégies les plus efficientes?– Quand commencer?– Quand arrêter?– Chez qui commencer?

Paris, le 28/11/07

Coffin et al. Clin Infect Dis 2012

Coffin et al. Clin Infect Dis 2012

• By targeting either birth cohorts or the general population, these screening strategies can only be successful if efforts are im- plemented to increase acceptability of screening by patients and clinicians and improve linkage to care.

61

Coût-efficacité de différentes stratégies de traitement antiviral chez les patients avec une hépatite chronique C en Egypte

Arnaud FONTANETMostafa MOHAMED

Dorothée OBACH; Yazdan YAZDANPANAH

Paris, le 12/04/06

1976 à 2001; n = 533 études

Br Med J 2006

1976 à 2001; n = 533 études

Br Med J 2006

Le clinicien et les approches médico-économique

Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (1)

• S’oppose à l’éthique hippocratique qui est de tout faire à tout moment pour tout malade

• Aspects individuels <> aspects collectifs

Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (2)

• Peut aller à l’encontre des considérations d’équité dans l’allocation des ressources

Une catégorie de la population pourrait tirer un plus grand bénéfice qu’une autre d’une stratégie donnée : – Ses caractéristiques personnelles– Ses caractéristiques environnementales

• La Médico-économie ne doivent pas être utilisés de façon mécanique mais stimuler la réflexion.

• D’autres éléments doivent être pris en compte comme les possibilités de choix, la justice ou l’équité.

68

Stratégies testées (1)• Strategies de debut de traitement

– Si ALAT élevées– Si ALAT élevées, ou si ALAT normales et

fibrose ≥ F2– Si ALAT élevées et fibrose ≥ F1, ou si ALAT

normales et fibrose ≥ F2 (recommandations nationales)

• Variation de la frequence des mesures des ALAT, de la fibrose et des tests pour déterminer stade de fibrose

69

Stratégies testées (2)

• Strategies de fin de traitement– Si ARN-VHC positif à 12 semaines avec

une baisse inférieure à 2 log, ou si ARN-VHC positif à 24 semaines (recommandations nationales)

– Si ARN-VHC positif à 12 semaines– Arrêt à 24 semaines si ARN-VHC négatif à

4 semaines